IDENTIFICACIÓN

Nombre Ocupación Entidad Aseguradora

Edad ECivil Informante
Genero Religión Calidad Información
Fecha Nac No HCL Fecha toma de datos
Lugar Nac Dirección Entrevistador
Lugar Proc Teléfono fijo
Escolaridad Fecha Ingreso
MC
¿Qué lo trae por aquí?
EA
Inicio
- Qué hacía - Extensión moco, pus, alimentos no
- Hace cuánto comenzó - Número digeridos, grasa
- Cómo inició - Tipo de molestia - Síntomas acompañantes
- Qué hizo - Duración - Incapacitante
- Localización - Irradiación - Factores precipitantes
- Intensidad - Color, olor, consistencia, - Factores agravantes
- Frecuencia contenido de sangre, - Factores aliviantes
- Volumen - Tratamiento recibido
Evolución Actual/
- Frecuencia - Hoy
- Episódica - Últimos días
ANTECEDENTES
Patológicos - Órganos de los sentidos - Osteo-musculares
Infancia - Respiratorias - Inmunológicas
Adolescencia - CV - Articulares
Adultez - Digestivas - Endocrinas
- Tropicales - Renales - Psiquiátricas
- Infecciosas - Hematológicas - De transmisión sexual
- De la Piel - Neurológicas - Alérgicas
Qx Vida obstétrica: GPACMEV, FUP, Dieta, activ sex, deportes, sueño,
Hospitalarios Planif, FUCit viajes, culturales, pasatiempos
Traumatológicos Fcológicos y transfusionales Socioeconómicos
Gineco Tipo de sangre Ccas vivienda, nivel
Vida Ginecológica: menarquía, Tóxicos socioeconómico, laboral, dia
menstruación, FUR Alcohol, cigarrillo, drogas cotidiano
Vida sexual: IRS, NCS Tiempo libre
Familiares

RXS
General Ojos, nariz, oídos (tinitus, vértigo), Hepático
Anorexia, peso, astenia, adinamia, boca (orofaringe: tialismo, Urológico
fiebre, diaforesis, escalofrio gingivorragia, sialofagia, asialia, Quiluria, enuresis, impotencia,
Piel y faneras ageusia, sens de cuerpo extraño, spermia, tenesmo vesical
Prurito, anestesia, ardor- prótesis dental, sarcofobia, Ginecologico
quemaduras, manchas, ampollas, gasodinia) Músculo esquelético
escamas, pústulas, costras, CV Hematopoyético
alopecia, cambios textura, eritema, Cianosis, disnea, várices Neuro-Psiquiátrico
úlcera, cicatrices, tumor, cambio Respiratorio Linforreticular
aspecto lunares GI Articular
Órganos de los sentidos Endocrino

EF