Referenciado de: DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012

>> Criterios diagnsticos: -- A1C > 6.5% -- Glucemia en ayunas > 126 mg/dL. -- Glucemia 2 horas despus de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl -- Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL

>> A quines deben realizrsele pruebas diagnsticas para diabetes: -- Aquellos con sobrepeso u obesidad (ndice de Masa Corporal > 25 kg/m2) -- Aquellos con uno ms de los siguientes factores de riesgo adicionales: * Parientes en primer grado con diabetes. * Etnia raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos... * Gestacin con peso de beb mayor a 9 libras con diagnstico previo de diabetes gestacional. * Hipertensos (>140/90) * Dislipidemia: HDL<35 y/o TG >250. * Ovario poliqustico * A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos. * Obesidad grave, acantosis nigricans. * Enfermedad cardiovascular.

-- Aquellos pacientes sin los factores anteriores, mayores de 45 aos. Si tienen glucemia normal, repetir prueba en 3 aos.

>> Deteccin y diagnstico de diabetes mellitus gestacional. -- Realizar tamizacin en la primera visita prenatal, en aquellas pacientes con factores de riesgo. Se realiza a las 24-28 semanas de gestacin usando la prueba de tolerancia oral con 75 gms de glucosa, midiendo glucemia 1 y 2 h despus de la misma, en mujeres NO diagnosticadas.

-- Se establece * Glucemia en * Glucemia 1h * Glucemia 2h

el diagnstico si: ayunas >92 mg/dl pos-carga >180 mg/dl pos-carga >153 mg/dl

-- Realizar tamizacin para diabetes gestacional persistente a las 6-12 semanas pos-

parto usando otras pruebas distintas a A1C.

-- Mujeres con historia de DG deben tener tamizacin de por vida para DM prediabetes al menos cada 3 aos. Es aceptado usar Metformina para prevenir la diabetes.

>> Prevencin/retraso de DM2 -- Categoras de alto riesgo para diabetes (tambin llamada pre-diabetes): * Glucemia en ayunas "afectada" = glucemia en ayunas entre 100 a 125. * Tolerancia a la glucosa "afectada" = glucemia 2 h pos-carga de glucosa de 140 a 199 * HbA1C = 5,7 a 6,4%

-- En pacientes con pre-diabetes se recomienda una prdida del peso corporal de al menos 7%; actividad fsica de al menos 150 min/semana y uso de Metformina (especialmente en pacientes con IMC > 35 kg/m2, mayores de 60 aos con antecedentes de DG).

-- Cada ao debe realizrsele a estos pacientes una glucemia en ayunas.

>> Monitoreo de glucosa. -- Llevar a cabo 3 ms veces al da. -- El monitoreo continuo y el uso de insulina intensiva debe realizarse en mayores de 25 aos con DM1. Otros pacientes que se benefician de monitoreo de glucosa continuo son aquellos con episodios de hipoglucemia frecuentes con temor a la hipoglucemia.

-- Est indicada la realizacin de A1C dos veces al ao en pacientes dentro de metas metablicas 4 veces al ao en aquellos con cambio en su terapia quienes no cumplen metas glucmicas.

>> Metas glucmicas en adultos. -- Cercanas menores al 7%, han mostrado reduccin de complicaciones microvasculares y si se implementan tiempo despus del diagnstico de diabetes se asocia a reduccin a largo plazo de complicaciones macrovasculares.

-- Es aceptable buscar A1C < 6,5% en aquellos pacientes que no presenten hipoglucemia significativa, con corta duracin de la diabetes, larga expectativa de vida y sin enfermedad cardiovascular significativa.

-- Es aceptable buscar A1C < 8% en pacientes que han experimentado hipoglucemias graves, limitada expectativa de vida, complicaciones macro y microvasculares avanzadas y condiciones comrbidas extensas, as como en pacientes con diabetes de larga data en quienes el logro de metas es difcil a pesar de una ptima educacin.

Jan 11 GUIAS AMERICANAS RECIENTES. ASOCIACIN AMERICANA DE DIABETES (ADA) 2012. SEGUNDA PARTE.
>> Terapia para DM2. -- Al momento del diagnstico de DM2, iniciar Metformina junto con intervenciones en el estilo de vida. En pacientes con DM2 recientemente diagnosticada, marcadamente sintomticos y con glucemia elevada AC1, considerar terapia insulnica con sin agentes adicionales. -- Si la monoterapia con agente no insulnico a las dosis mximas toleradas no alcanzan mantienen la meta de A1C sobre 3 a 6 meses, aada un segundo agente, un agonista del receptor GLP-1 insulina. Clase Biguanidas Compuest os Metformina Mecanis mo AMP kinasa Acciones Disminuye la produccin de glucosa heptica Disminuye la absorcin intestinal de glucosa Aumenta la accin de la Insulina. Ventajas No provoca aumento de peso No produce hipoglucemia s. Reduce eventos cardiovascul ares y mortalidad Desventajas Tiene efectos gastrointestin ales como diarrea y dolor abdominal. Rara vez provoca acidosis lctica Puede provocar deficiencia de vitamina B12. Contraindicad a en disfuncin renal. Relativamente independiente para la estimulacin de la secrecin de

Sulfonil ureas de segunda generacin

Glibenclami da, Gliburide, Glipizide, Gliclazide, Glimepiride

Cierra los canales de potasio, dependien tes de ATP en la

Aumenta la secrecin de Insulina

Generalment e bien tolerada. Reduce eventos

membrana celular de la clula Beta

cardiovascul ares y mortalidad.

insulina dependiente de glucosa: hipoglucemias que incluyen episodios que requieren admisin hospitalaria. Ganancia de peso. Puede disminuir el precondicionamie nto isqumico miocrdico Baja durabilidad Hipoglucemia. Ganancia de peso. Puede disminuir el precondicionamie nto isqumico miocrdico. Frecuencia de la dosis. Ganancia de peso Edemas Descompensa cin de la falla cardaca Fracturas seas Aumenta el colesterol LDL Efectos gastrointestin ales acentuados (meteorismo, dolor

Meglitinidas

Repaglinide Nateglinide

Cierra los canales de potasio, dependien tes de ATP en la membrana celular de la clula Beta

Aumenta la secrecin de Insulina

Efectos acentuados cercano a la ingesta alimentaria.

Tiazolidinedio nas

Pioglitazon a

Activa la transcripci n del factor nuclear PPAR gamma

Aumenta la sensibilidad perifrica a la Insulina

No provoca hipoglucemia . Aumenta HDL y disminuye TG.

Inhibidores de la alfa glucosidasa

Acarbosa Miglitol

Inhibicin de la alfa glucosidas a intestinal

Digestin y absorcin enlentecida de los carbohidrat os en el

Efecto no sistmico. Disminuye la glucemia post prandial.

tracto gastrointesti nal Agonistas del receptor GLP-1 (mimticos de incretinas). GLP-1 = pptido relacionado al glucagn tipo 1. Exenatide Liraglutide Activa los receptores GLP-1 (clulas Beta, pncreas endocrino; cerebro y sistema nervioso autnomo) Aumenta la secrecin de Insulina dependiente de glucosa. Disminuye la secrecin de glucagn (dependient e de glucosa) Enlentece el vaciamiento gstrico. Aumenta la saciedad. Reduccin de peso Potencial aumento tanto de la masa como la funcin de las clulas Beta del Pncreas.

abdominal, diarrea). Frecuencia de la dosis. Efectos gastrointestin ales (nuseas, vmito, diarrea) Se han reportado casos de pancreatitis Hiperplasia de las clulas C (casos de cncer medular de tiroides con Liraglutide) Inyectable Seguridad a largo plazo desconocida. Reportes ocasionales de angioedema urticaria. Se han observado casos de pancreatitis. Seguridad a largo plazo desconocida.

Inhibidores de DPP4 (reforzadore s de la accin de incretinas)

Sitagliptina Vildagliptin a Saxagliptin a Linagliptina

Inhibe la actividad DDP4, prolongan do la superviven cia de las incretinas endgenas .

Activa el aumento de GLP-1 y GIP (polipptido insulinotrpi co dependiente de glucosa). Aumenta la secrecin de Insulina y disminuye la de Glucagn

No produce hipoglucemia s. Neutralidad con el peso corporal.

>> Recomendaciones para la prevencin primaria de diabetes:

-- Prdida de peso moderada (7% del peso corporal) -- Actividad fsica regular (150 min/semana) -- Reduccin de la ingesta de caloras y reduccin en la ingesta de grasa. Limitar la ingesta de bebidas azucaradas.

>> Tratamiento de la hipoglucemia.

-- 15 a 20 gms de glucosa es el tratamiento preferido en el pacente consciente con hipoglucemia. Se debe realizar glucometra 15 minutos despus del tratamiento. Si la hipoglucemia persiste, debe repetirse el tratamiento. Posteriormente consumir un alimento para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia. -- El uso de Glucagn est indicado en todo paciente con riesgo de hipoglucemia grave, paciente con temor a la hipoglucemia uno ms episodios de hipoglucemia grave. -- Considerar metas glucmicas ms laxas, por algunas semanas, en pacientes con episodios de hipoglucemias para prevenir parcialmente el miedo a hipoglucemias y reducir eventos futuros.

>> Ciruga baritrica: indicada en pacientes con IMC > 35 kg/m2 en especial
en aquellos con DM2 comorbilidades asociadas de difcil control. >> Inmunizacin: vacuna contra influenza y contra pneumococo, una vez, si el paciente es mayor de 64 aos y ya haban sido vacunados anteriormente en menores de 65 aos si la vacuna fue administrada hace ms de 5 aos. Otras indicaciones para repetir la vacunacin: sndrome nefrtico, falla renal crnica y otras condiciones de inmunosupresin (como en pacientes trasplantados). >> Hipertensin: -- Se establece con una presin mayor de 130/80 -- La meta en diabticos: <130 y <80. Metas de presin sistlica ms altas ms bajas pueden ser apropiadas de acuerdo al contexto clnico y la tolerancia del paciente. -- Si la presin est entre 130-139 u 80-89, puede darse un lapso de 3 meses para alcanzar con cambios en el estilo de vida, la meta de presin arterial. De lo contrario, iniciar terapia farmacolgica. -- Si la presin arterial al momento del diagnstico durante el seguimiento se encuentra >140 >90, debe iniciarse terapia farmacolgica en adicin a los cambios en el estilo de vida. -- El frmaco de eleccin para el paciente diabtico e hipertenso es el Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) bloqueador de receptores de angiotensina II (ARA2). -- El uso de cualquiera de los frmacos anteriores obliga al seguimiento peridico de la funcin renal y los electrolitos. -- En mujeres gestantes con diabetes e hipertensin crnica, la meta de presin est entre 110-130/65-79. Recordar que tanto los IECAs como los ARA2 estn contraindicados en el embarazo.

>> Dislipidemia/manejo de lpidos.

-- Se recomiendan como medidas para la mejora del perfil lipdico la reduccin de grasas saturadas, grasas trans y la ingesta de colesterol; incrementar los cidos omega-3, la fibra viscosa y los esteroles (derivados vegetales); adems, prdida de peso (si est indicado) y el incremento de la actividad fsica. -- La terapia con estatinas debe ser aadida al estilo de vida en pacientes con enfermedad cardiovascular, independiente del nivel de LDL en pacientes diabticos: * Con enfermedad cardiovascular

* Sin enfermedad cardiovascular, pero mayores de 40 aos y que tienen uno o ms factores de riesgo. -- En pacientes sin enfermedad cardiovascular y menores de 40 aos, iniciar estatina si los cambios en el estilo de vida no son suficientes para disminuir LDL por debajo de 100 mg/dl. -- Las metas de LDL son menores a 100 en pacientes sin enfermedad cardiovascular y menores de 70 en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. -- Una meta aceptable contempla la disminucin de al menos 30-40% del LDL basal, sino es posible conseguir la meta con las dosis mximas toleradas de la estatina. -- Son deseables los niveles de triglicridos menores a 150 mg/dl y HDL > 40 mg/dl y >50 en hombres y mujeres respectivamente. Sin embargo la meta primaria es LDL.

Jan 12 GUIAS AMERICANAS RECIENTES. ASOCIACIN AMERICANA DE DIABETES (ADA) 2012. TERCERA (y ltima) PARTE
>> Terapia anti-plaquetaria. -- En prevencin primaria, indicado en pacientes con diabetes con riesgo cardiovascular intermedio (en general hombres mayores de 50 aos mujeres mayores de 60 aos con al menos otro factores de riesgo cardiovascular como historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensin, tabaquismo, dislipidemia albuminuria). -- Es razonable la combinacin de ASA y Clopidogrel ms de un ao despus de un sndrome coronario agudo. >> Enfermedad Coronaria isqumica: tamizacin y tratamiento. -- No se recomienda la tamizacin de rutina para enfermedad cardiovascular en pacientes asintomticos. -- Si hay enfermedad cardiovascular conocida considere IECA, aspirina y estatina. Si hubo infarto previo: beta bloqueadores an por ms de 2 aos despus del evento. El uso a largo plazo de beta bloqueadores en ausencia de hipertensin es razonable, pero no hay evidencia disponible de la utilidad de sta conducta. -- Evitar tiazolidinedionas en pacientes con falla cardaca sintomtica. -- La Metformina debe usarse en pacientes con falla cardaca congestiva estable, si la funcin renal es normal. No debe usarse en pacientes inestables con falla cardaca descompensada.

>> Deteccin y tratamiento de nefropata diabtica. -- Para reducir y enlentecer la progresin de nefropata, debe optimizarse el control metablico y tensional. -- Se indica la realizacin de un test anual para evaluar excrecin de albmina al diagnstico de DM2 a los 5 aos de DM1. -- El tratamiento de micro macro-albuminuria en paciente diabtico se realiza con IECAs ARAII. -- Esta indicada la reduccin de la ingesta protica en individuos con diabetes tanto en estados tempranos, como en estados ms avanzados de falla renal. >> Deteccin y tratamiento de retinopata diabtica. -- Recomendaciones generales: la reduccin del riesgo de retinopata se logra con un control ptimo de presin arterial y glucemia. -- Tamizacin: meticulosa fundoscopia con pupila dilatada por un oftalmlogo u optmetra suficientemente entrenado. -- En diabetes tipo 1 al llevar al menos 5 aos de diagnstico. -- En diabetes tipo 2 al momento del diagnstico. -- Posteriormente la evaluacin debe continuar anualmente en ms tiempo, si mltiples fundoscopias son normales menos frecuentemente si la retinopata est progresando. -- En mujeres con diabetes pre-existentes que estn planeando embarazo quienes estn en gestacin deben ser instruidas acerca del riesgo de desarrollo y progresin de retinopata. El examen ocular debe ocurrir en el primer trimestre con seguimiento estrecho durante el embarazo y hasta el primer ao pos-parto. -- Tratamiento: la terapia de fotocoagulacin con lser est indicada para reducir el riesgo de prdida de visin en pacientes con Retinopata Proliferativa Diabtica de alto riesgo, edema macular clnicamente significativo y algunos casos de Retinopata No Proliferativa. La presencia de retinopata no es una contraindicacin para la terapia con aspirina para cardioproteccin, dado que sta terapia no incrementa el riesgo de hemorragia retinal. >>Deteccin y tratamiento de la neuropata diabtica. -- Todos los pacientes deben ser tamizados para polineuropata simtrica distal, al inicio del diagnstico en DM2 y 5 aos despus del diagnstico de DM1 y al menos anualmente despus de sta primera evaluacin usando pruebas clnicas simples. Rara vez son necesarias las pruebas electrofisiolgicas, excepto en situaciones donde las caractersticas clnicas son atpicas.

-- Las pruebas que confieren alta sensibilidad para el diagnstico de polineuropata sensitivo-motora son la percepcin vibratoria (usando un diapasn de 128 Hz), prueba de monofilamento y evaluacin del reflejo aquiliano. La prdida de la percepcin al monofilamento y la reduccin de la percepcin vibratoria predice las lceras en miembros inferiores. -- Es importante considerar, cuando la severidad de la polineuropata es grande, otras causas de neuropata como las medicaciones neuro-txicas, la intoxicacin por metales pesados, el abuso de alcohol, la deficiencia de vitamina B12 (especialmente en aquellos que consumen metformina por largos perodos), enfermedad renal, neuropata crnica demielinizante inflamatoria, neuropata hereditarias y vasculitis. * Neuropata autonmica diabtica: la tamizacin para signos y sntomas de neuropata autonmica cardiovascular debe instituirse al diagnstico de DM2 y 5 aos despus del diagnstico de DM1. Las manifestaciones clnicas mayores de neuropata autonmica en diabticos son la taquicardia en reposo, la intolerancia al ejercicio, la hipotensin ortosttica, la constipacin, gastroparesia, disfuncin erctil, disfuncin sudo-motora, deterioro de la funcin neurovascular y la falla en la respuesta autonmica a la hipoglucemia. * La neuropata autonmica cardiovascular frecuentemente cursa con FC > 100/min en reposo u ortostatismo (cada en la presin sistlica > 20 al ponerse de pie el paciente sin una apropiada respuesta en la frecuencia cardaca). * Las neuropatas gastrointestinales (enteropata esofgica, gastroparesia, constipacin, diarrea e incontinencia fecal) son comunes. La constipacin es el sntoma ms comn y a menudo alterna con episodios de diarrea. * En aquellos pacientes que presentan infecciones urinarias a repeticin, incontinencia vejiga palpable, debe considerarse la presencia de neuropata autonmica del tracto genito-urinario. -- El primer paso en el tratamiento sintomtico de la polineuropata distal del diabtico, es el control metablico. >> Cuidado de los Pies. -- La realizacin de un exhaustivo examen anual del pie, identifica factores de riesgo que predicen la ocurrencia de lceras y amputaciones. -- El examen del pie incluye: inspeccin, evaluacin de los pulsos y prueba para la prdida de sensacin protectora (prueba del monofilamento ms cualquier otra prueba como uso del diapasn, reflejos aquilianos...). -- La tamizacin inicial para la enfermedad arterial oclusiva crnica incluye historia de

claudicacin intermitente y evaluacin de los pulsos pedios. Considerar la obtencin del ndice tobillo-brazo en pacientes asintomticos. Si sta ltima prueba es positiva, est indicada la evaluacin vascular con doppler, la prescripcin de ejercicio, uso de medicamentos y an opciones quirrgicas. >> Cuidado pre-concepcional: -- El nivel de HbA1C debe ser lo ms bajo posible (<7%) previo a la concepcin. -- Mujeres con diabetes que estn contemplando la posibilidad de una gestacin, deben ser evaluadas y, si est indicado, tratadas para retinopata diabtica, nefropata, neuropata y enfermedad cardiovascular. >> Adultos mayores. -- Adultos mayores funcionales, cognitivamente intactos y con significativa expectativa de vida, deben recibir el manejo de diabetes que recibira un adulto ms joven. -- Las metas glucmicas para adultos mayores que no cumplen con las condiciones mencionadas en la lnea anterior, deben ser flexibilizadas usando criterio individual, siempre y cuando pueda evitarse sntomas riesgos de complicaciones hiperglucmicas agudas. >> Diabetes en el hospital. -- Metas glucmicas en crticamente enfermos: 140-180 mg/dl. Para pacientes seleccionados pueden tenerse metas ms estrictas (110-140 mg/dl). El manejo en estos pacientes es con insulina intravenosa. -- Pacientes no crticamente enfermos. * Pre-prandial: <140 mg/dl; glucemia en cualquier momento <180. Pueden buscarse metas ms estrictas en pacientes estables con control ambulatorio ptimo. Pueden perseguirse metas ms laxas en pacientes con graves comorbilidades. * El esquema de tratamiento ms adecuado del diabtico hospitalizado es la dosificacin subcutnea de Insulina con dosificacin basal, nutricional y de correccin. -- La monitorizacin glucmica debe ser iniciada en cualquier paciente cuyo diagnstico de diabetes no sea conocido, en especial, en aquellos con riesgo para desarrollar la enfermedad como pacientes con altas dosis de terapia glucocorticoide, nutricin enteral parenteral y medicaciones como octreotide u otros inmunosupresores. Si ste grupo de pacientes presenta hiperglucemia documentada y persistente, considerar tratamiento con metas similares a los pacientes diabticos.