UNIVERSIDAD DEL ROSARIO

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

Nº de HC o Cama Fecha y Hora

I. Datos de Identificación
Nombre Completo Hemoclasificación
Doc. Identidad Edad Sexo M F
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento
Procedencia Raza
Estado Civil Religión
Escolaridad Lateralidad
Sist. de Vinculación EPS Sanitas
Domicilio Teléfono
Ocupación Profesión
Paren
Acompañante
tesco

II. Motivo de Consulta

III. Enfermedad Actual

IV. Antecedentes

Patológicos
(Hace cuánto)

Farmacológicos
(dosis y tiempos de
consumo)

Familiares
(Hace cuánto y si la
familia sigue viva)

Traumáticos
(Hace cuanto)

Toxico alérgicos

Hospitalarios

Gineco-obstétricos

Preventivos
(Inmunizaciones)

Transfusiones

Quirúrgicos
 Alimentación:

Apetito:

Catarsis intestinal:

Diuresis:
Hábitos: (Preguntar si
es normal para la
Sueño:
persona)
Bebidas:

Tabaco:

Actividad física:

V. Revisión Por Sistemas

Cabeza
Visión:
Audición:
Órganos De Los
Gusto:
Sentidos
Olfato:
Tacto:
Disnea, tos, expectoración, hemoptisis, respiraciones patológicas Ej: Kussmaul
Aparato
Respiratorio

Ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema, dolor precordial

Sistema
Cardiovascular

Nauseas, emesis, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena

Sistema
Digestivo
 Disuria. Polaquiuria, poliuria, nicturia, hematuria
Sistema
Genitourinario

Artralgias, mialgias, edema

Sistema
Músculo
Esquelético

Cefalea, mareos, ataxia, parresias, parestesias

Sistema
Neurológico

Fiebre, cambios en el peso, astenia, adinamia, sudoración, fatiga

Síntomas
Generales

VI. Examen Físico

T.A. F.C. F.R. Tº DOLOR

Peso
Talla cm IMC S O2
Kg
General

Cabeza y Cuello

Tórax

Abdomen
 Genitourinario

Extremidades

Piel y Faneras

VII. Examen Neurológico

A. Estado de
Conciencia

B. Funciones
Mentales
Superiores

C. Valoración de Pares Craneanos

Rotuliano Der.: Rotuliano Izq.:

Aquiliano Der.: Aquiliano Izq.:

D. Sensibilidad

SUPERFICIAL
Tacto
Dolor
Temperatura
PROFUNDA

Vibración
CORTICAL
Grafestesia
Estereognosia
Prosopagnosia
E. Marcha

F. Fuerza:

VIII. Diagnostico

IX. HALLAZGOS PARACLÍNICOS

X. Tratamiento

XI. Evolución y Epicrisis

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