Historia Clínica

Nombre: Genero: Edad:

Identificación: Estado Civil: Fecha de Nacimiento:

Natural de: Procedente de:

Dirección: Teléfono: EPS:

Escolaridad: Ocupación: Religión:

Motivo de Consulta:

Enfermedad Actual:

Dolor:

- Antigüedad:
- Localización:
- Intensidad:
- Concomitantes:
- Irradiación:
- Alivio:

Antecedentes

1) Personales

Patológicos

Quirúrgicos

Hospitalarios
Toxico – alérgicos

Transfusionales

Farmacológicos

Traumáticos

Venéreos

Alimentarios

Psicosociales

2) Ginecobstetricos

Menarquia

Cómo es el ciclo

Fecha Última Menstruación

Vida Sexual Activa

Planificación

Formula Obstétrica

- Gestaciones:
- Partos:
- Cesáreas:
- Abortos:
- Nacidos Vivos:
- Nacidos Muertos:

Citologías

Mamografía

3) Familiares

Enfermedades Familiares

Revisión Por Sistemas

- Síntomas Generales

- Neurológico

- Órganos de los Sentidos

- Cardiovascular

- Respiratorio

- Digestivo

- Genitourinario

- Extremidades

- Piel y Faneras

- Endocrino

- Psiquis

- Hematopoyético
Examen Físico

- Signos Vitales
o Tensión Arterial:
o Pulso:
o Frecuencia Respiratoria:
o Temperatura:
- Estado General

- Signos y Síntomas

Signos Síntomas

- Examen de cabeza
Inspección:

Palpación:

Palpación senos paranasales:

Examen ocular (parpados, reflejos, movimientos):

Inspección oral:
- Inspección de cuello
Inspección:

Palpación:

-tráquea:

-tiroides:

-ganglios:

Auscultación:

- Tórax y pulmón
Inspección: (simetría, forma, color, irregularidades, deformidades)

Palpación: (simetría, masas, irregularidades)

Percusión: (anterior y posterior)

Auscultación: (anterior y posterior)