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Protocolo Parto Pretermino
Protocolo Parto Pretermino
PARTO
PRETERMINO
PROTOCOLO
PARTO PRETERMINO.
Elaborado por: DR. GUILLERMO VERGARA SAGBINI.
Sub Gerencia Científica ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo.
TRABAJO DE PARTO PRETERMINO
INTRODUCCIÓN
El Parto prematuro (PP) afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los nacimientos.
La prematurez continúa siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la
responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de secuelas neurológicas del
recién nacido.
El PP espontáneo y la rotura prematura de membranas (RPM) son los responsables de
aproximadamente del 80% de los nacimientos pretérmino; el 20% restante se deben a
causas maternas o fetales.
Las complicaciones neonatales tales como enfermedad de membranas hialinas,
hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante suelen ser graves y en muchos
casos invalidantes. (1, 2, 3)
Definiciones:
Amenaza de Parto Pretérmino (A.P.P.): Presencia de contracciones uterinas después de la
semana 20 y antes de la 37 semanas de gestación cumplidas, con membranas intactas,
más una actividad uterina documentada consistente en contracciones uterinas con una
frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, de 30 segundos de duración, con
borramiento del cervix de 50% o menos y una dilatación igual o menor a 2 cm. (1, 4, 5, 6)
Trabajo parto pretérmino (T.P.P.): Dinámica uterina igual o mayor a la descrita para la
definición de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como
borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o más, o un borramiento de
80% con dilatación de 2 cm o más. (1, 4. 6)
Los escores tradicionalmente aplicados para establecer el riesgo de parto pretérmino han
mostrado detección del PP de 38%, con una tasa de falsos positivos del 17%, mostrándose
inefectivos en un programa de prevención (2).
La cervicometría entre las semanas 20-24 de gestación se ha empleado como predictor de
parto pretérmino en mujeres asintomáticas y de alto riesgo, determinando así cuales son
las que están en mayor riesgo de desarrollar esta patología en el embarazo actual. La
longitud cervical es un mejor predictor del trabajo de parto pretérmino que la historia
obstétrica previa; con una medida < 15mm, hay un riesgo de aproximadamente 50% de
parto pretérmino antes de la semana 32 (3, 6).
En mujeres asintomáticas con alto riesgo de parto pretérmino por historia clínica o
cervicometria, la fibronectina fetal es un buen predictor de PP espontáneo antes de las 30
semanas (3, 6).
Se ha visto que el control prenatal intensivo de las mujeres de bajo riesgo y el monitoreo
de la actividad uterina no es útil para evaluar el riesgo. Como medidas preventivas se
podría incluir eliminar el tabaquismo y abuso de sustancias, disminuir la fatiga laboral
(estar más de 3 h de pie, uso de maquinaria industrial, cargar más de 10 Kg., estrés mental
o ambiental. (3)
Diagnostico:
Para diagnosticar APP y TPP, se deben tener en cuenta las definiciones ya establecidas;
tradicionalmente el diagnóstico clínico se ha hecho teniendo en cuenta 1) Pacientes entre
20 y 37 semanas de gestación cumplidas, 2) Contracciones uterinas con una frecuencia de
4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y 3) Dilatación cervical >3 cm., borramiento cervical
del 50%, o progreso de los cambios cervicales detectados durante la observación de la
gestante. Durante mucho tiempo la prueba de referencia para el diagnóstico de TPP inicial
fue la documentación de los cambios cervicales por medio del examen digital en presencia
de contracciones uterinas regulares (1) La dificultad diagnostica reside en tratar de
establecer cuales son las mujeres que están en un verdadero TPP y cuales no; con el fin de
subsanar este inconveniente se han tratado de adicionar al diagnostico pruebas
adicionales que ayuden a establecer pautas de manejo.
La especificidad de los métodos microbiológicos, bioquímicos y biofísicos para la
detección del PP es pobre, comparada con su sensibilidad. Por esto es más útil una prueba
negativa para identificar las mujeres que no están en riesgo de PP que una prueba positiva
para las que lo están. Con este fin se han desarrollado pruebas como la Cervicometria y la
Fibronectina fetal. Sin embargo se debe tener en cuenta que para el momento en que se
identifica una alteración en la longitud cervical o la Fibronectina fetal, las intervenciones
que se pueden realizar son limitadas, y suele ser muy tarde para revertir el proceso.(6)
Cervicometría
En las últimas décadas se ha afianzado el uso de la cervicometria (medición de la longitud
cervical), como prueba de evaluación tanto de las mujeres con factores de riesgo para PP
(como predictor), como en aquellos casos de PP espontáneo instaurado (como
diagnostico).
TRATAMIENTO DE ATAQUE
El manejo inicial comprende unas medidas generales inespecíficas y otra de tipo
farmacológico que comprende 2 grandes grupos: Los agentes tocolíticos y los Inductores
de la Madurez Pulmonar Fetal.
REPOSO
A pesar de que el reposo es ampliamente usado, no existe evidencia convincente de que
reduzca el número de partos pretérmino. Se prefiere el decúbito lateral izquierdo.
Incluso se ha comentado como posible resultados adversos asociados a la intervención del
reposo como la aparición de trombosis venosas profunda.
Dada la poca evidencia existente tanto a favor como en contra, por la forma generalizada
de su uso e incorporación en todos los esquemas de tratamiento y por la baja
probabilidad de efectos adversos,
se plantea continuar la indicación de reposo hasta la existencia de trabajos que definan su
utilidad.
La internación hospitalaria solo con el fin de realizar reposo podría elevar notablemente
los costos requeridos. Recomendación 2C
HIDRATACIÓN
El uso de hidratación para controlar la actividad uterina está basado en que la rápida
administración de fluidos bloqueaba la liberación de ADH y de oxitocina, a través de la
expansión del volumen sanguíneo. Siempre se prescribirán soluciones isoosmolares. El uso
de hidratación no está exenta de riesgos, puesto que si ésta es seguida y /o asociada con
uso de tocolíticos, incrementa la posibilidad de edema pulmonar.
Sin embargo investigaciones disponibles no son concluyentes en demostrar su eficacia. No
se discute el beneficio general a que conduce esta intervención en aquellas pacientes con
evidencia de deshidratación. La recomendación inicial sería su utilización en forma
adecuada y breve, y en un contexto de ensayo clínico con el fin de poder ampliar la
evidencia existente. Recomendación 1C.
UTEROINHIBIDORES.
TOCOLÍTICOS:
Su función básica es prolongar el embarazo para permitir el uso de corticoides prenatales,
además disminuir la morbimortaliadad asociada a prematuridad al permitir al producto
estar mas tiempo en el útero. Históricamente los beta agonistas han sido los mas
ampliamente usados, pero se han detectado en ellos efectos adversos. Nifedipino,
atosiban y betaagonistas, son igualmente efectivos y eficaces. Se deben tener en cuenta
los tocolíticos que provean estos beneficios con el menor espectro de efectos secundarios.
(3, 4, 5)
CALCIOANTAGONISTAS: Los más usados en uteroinhibición son las dihidropiridinas, como
la Nifedipina (Tabletas o cápsulas por 10 mg) se suministra vía oral 10 o 20 mg como dosis
inicial, seguido de 10 mg cada 4 – 6 horas. Otro régimen recomendado para el tratamiento
de APP-PP es administrar oralmente 10 mg cada 20 minutos 3 dosis, seguida de 20 mg vía
oral cada 4-8 hs. La dosis máxima es de 120 mg/d, lo que permitiría adaptar la dosis a la
respuesta de cada paciente. Se da por vía oral y es rápidamente absorbido por la mucosa
gastrointestinal. Disminuye el calcio intracelular, inhibiendo su ingreso trasmembrana de
la célula muscular y diminuyendo la resistencia vascular. La concentración plasmática
máxima ocurre a los 15 a 90 minutos de su administración. La vida media es de 81 minutos
y la duración de su acción de alrededor de 6 horas. En un meta-análisis que comparó el
efecto tocolítico de la nifedipina vs. agonistas beta adrenérgicos, Tsatsaris y col.
concluyeron que la nifedipina era más efectiva que los beta-agonistas en retrasar el
nacimiento pretérmino más allá de las 48 hs (OR 1,52; IC 95% 1,03-2,23). El tratamiento
debió ser interrumpido menos frecuentemente a causa de efectos secundarios (OR 0,12;
IC 95% 0,05-0,29), observándose menor tasa de distress respiratorio en el producto (OR
0,57, IC 95% 0,37- 0,89) y menor internación en unidades de cuidado intensivo neonatal
(OR 0,65; IC 95% 0,43-0,97) (1) Tiene una eficacia de 48 horas del 77.9% al 88.46% según
varios estudios. Después de una semana el 62.1%, causando menos efectos adversos en la
madre y menor morbilidad neonatal. (9, 3)
Las evidencias clínicas avalan que los betamiméticos reducen de manera significativa el
número de embarazadas que tiene el parto en las 24-48 hs posteriores al inicio del
tratamiento, no observándose
este impacto cuando el resultado medido es el parto prematuro antes de las 37 semanas.
Su uso no se asocia con variaciones de la morbilidad y mortalidad prenatales (No tienen
ningún impacto en mortalidad perinatal, síndrome de distress respiratorio, hemorragia
intraventricular y enterocolitis necrotizante).
Los betamiméticos se utilizan con el fin de prolongar el embarazo por un corto tiempo (24-
48 hs) utilizando este período para implementar otras intervenciones que mejoran los
resultados neonatales (utilización de corticoides o bien traslado a un centro de mayor
complejidad).
Recomendación: para retraso del nacimiento 24-48 hs: Ib para disminuir prematurez y
bajo peso al nacer: Ic
Ritrodina: Dosis inicial de 50-100 mcg/min, con incremento gradual de 50 mcg c/15 min
(dosis máxima 300 mcg/min) hasta que se obtengan los efectos deseados o aparezcan los
no deseados. La infusión debe continuarse hasta por lo menos 12 h después del cese de
las contracciones uterinas. 30 min. antes de finalizar la infusión IV de ritodrina deberá
iniciarse tratamiento de mantenimiento por vía oral a dosis de 10 mg c/6 hs por hasta 3
días. Dosis máxima de 120 mg/d. La solución deberá prepararse en dextrosa al 5 %, salvo
que esté contraindicada. No esta disponible (9)
Terbutalina: No está aprobada por la FDA para su uso específico en amenaza de parto
pretérmino, pero existe significativa evidencia de su seguridad y eficacia. La infusión IV
comienza generalmente con 2,5 a 5 µg/min y se incrementa 5 µg cada 20 minutos hasta
un máximo de 25 µg/min. Una vez que las contracciones han sido inhibidas, el goteo se
mantiene 60 minutos y luego se comienza la reducción de la dosis en 2,5 µg/min cada 30
minutos hasta que se establezca la menor dosis efectiva. Esta dosis es mantenida por 12
horas. (1, 3, 9). (Los incrementos deben contemplarse son FC maternas < 120 lat/min). Por
vía intramuscular 0,5 mg (1 amp) dosis única inicial, para luego continuar vía oral dando
2,5 mg (1 tableta) cada 6 – 8 horas. Salbutamol tabletas de 4 mg, disponible, poco
utilizado.
SULFATO DE MAGNESIO:
Varios estudios han encontrado que el sulfato de magnesio es inefectivo para detener TPP
y que incluso puede ser lesivo para el producto. (3, 11, 12). En nuestra institución no se
utiliza para tal fin.
GLUCOCORTICOIDES:
El uso de estos medicamentos se ha traducido en una marcada disminución de la
morbimortalidad de los productos pretérmino. (3)
Una revisión sistemática encontró que los corticosteroides prenatales reducen en forma
significativa el síndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia intraventricular
(principalmente en los recién nacidos pretérmino extremos) y la mortalidad neonatal, en
comparación a dar placebo o a ningún tratamiento. (2)
Los National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) recomiendan el
uso de corticosteroides entre las 24-34 semanas de gestación cuando hay riesgo de parto
pretérmino. Un curso completo de corticoides se ha asociado mas fuertemente a un
riesgo disminuido que un curso parcial; también se ha relacionado con menor riesgo de
lesiones de la sustancia blanca y de parálisis cerebral.
La dexametasona y la betametasona son los dos corticosteroides fluorinados
recomendados en este caso; las dosis recomendadas son de 12 mg de Betametasona I.M.
en dos dosis con una diferencia de 24 horas, y aunque se considere que el parto es
inminente; y Dexametasona 4 dosis de 6 mg I.M. cada 12 horas, por 48 horas. Los
esquemas acelerados o ampliados no están recomendados. La evidencia apoya el
beneficio de los corticosteroides antenatales entre las 24 horas y los 7 días después del
tratamiento.
La evidencia reciente sugiere que la betametasona puede ser mejor que la dexametasona
como terapia antenatal. La primera ha mostrado mayor disminución de la
morbimortalidad neonatal que la dexametasona; además la Betametasona tiene mayor
vida media por ser metabolizada más lentamente, mayor afinidad por receptores de
corticoides, madura mas rápidamente los pulmones y se relaciona con mejores resultados
cognitivos. Los NICHD, teniendo en cuenta todo esto han sugerido a la betametasona en
lugar de la dexametasona para la prevención de las afecciones del neurodesarrollo
asociadas a la prematurez extrema. No hay evidencia de que el uso de cursos múltiples de
corticoides sea más beneficioso que el uso de un solo curso. (13)
Prevención PP
No existe evidencia clara del beneficio del uso de antibióticos en prevención del PP, por lo
cual no deben ser usados rutinariamente en mujeres asintomáticas sin evidencia de
infección... (3, 4, 16, 17)
Los antibióticos no deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con amenaza de
parto pretérmino sin evidencia clínica de infección. NE Ia.
PERÍODO DE DILATACIÓN
1.-Deberá recibir profilaxis antibiótica para estreptococo betahemolítico del grupo B,
cuando comience el trabajo de parto.
2.- Adopción de la posición horizontal, preferentemente en decúbito lateral izquierdo.
3- Evitar la amniotomía, ya que el efecto protector de las membranas es mayor en el
prematuro
4.- Traslado a sala de atención de partos con mayor antelación que en el parto de término
(alrededor de 6 a 7 cm de dilatación)
5.- Presencia de neonatologo para la recepción del recién nacido en sala de partos a partir
del traslado a la misma.
6.- Evitar medicaciones depresoras del sistema nervioso central u otras innecesarias.
PERÍODO EXPULSIVO
1.- Evitar la amniotomía hasta el momento de desprendimiento de la cabeza fetal.
2.- No se deberá efectuar la episiotomía en forma sistemática, evaluando cada caso en
particular.
PERÍODO PLACENTARIO.
Siempre se aplicará el Manejo Activo del Alumbramiento.
1. Realizar una anamnesis e historia clínica completa de las pacientes que refieran
actividad uterina entre la semana 20 y la 36 con 6 días.
2. Diagnosticar según las definiciones los casos de verdadera APP y TPP. Si es
necesario, observar a la paciente por 2 horas y verificar persistencia de actividad y
progresión de cambios cervicales.
3. Descartar cualquier causa susceptible de intervención que este desencadenando
APP o TPP (factores de riesgo, enfermedades intercurrentes), e iniciar manejo
especifico. Para ello realizar Hemograma completo, urianalisis, urocultivo,
Ecografía obstétrica.
4. Dentro del diagnostico de APP y TPP realizar Cervicometria y Fibronectina fetales.(
NE Ia CR A)
5. El manejo de la Amenaza de Parto Pretérmino va dirigido a: (NE Ia, CR A)
a. Reducir las contracciones uterinas (administración tocolíticos).
b. Inducir la maduración pulmonar fetal (corticoides).
c. Identificar y tratar la causa de la amenaza de parto prematuro.
6. Si persiste sintomatología (actividad uterina regular, cambios cervicales), y los
Paraclínicos se asocian con riesgo de parto en los siguientes 7 días (cervicometria
menor de 30 mm, fibronectina > 50 ng/ml) hospitalizar y realizar manejo con
tocolíticos tipo Calcioantagonistas e inductores de la maduración pulmonar en
embarazos menores de 32 semanas o de 34 si se comprueba falta de maduración
pulmonar por Paraclínicos. (NE Ia, CR A).
7. Las pacientes que no cumplan ninguno de estos criterios serán dadas de alta, con
indicaciones precisas y claras, signos de alarma y recomendaciones
8. El calcioantagonista recomendado es Nifedipino para dar una dosis de ataque
entre 20 y 40 mg inicialmente y luego de 10 a 20 mg cada 4 a 8 horas, con una
dosis diaria máxima de 120 mg. (NE Ib, CR A).
9. No se recomienda terapia tocolítica de mantenimiento más allá de las 48 horas.
(NE Ia. CR A).
10. El corticoide de elección es la Betametasona a dosis de 12 mg I.M. cada 24 horas
por 2 dosis. (NE Ia. CR A).
11. Para la prevención del PP en las pacientes asintomáticas, con factores de riesgo
se recomienda Progesterona( Caproato de Progesterona a 250 mg I.M. por
semana, inicio entre la 16ª y 20ª semana y hasta el parto o la 36ª semana); si se
diagnostica incompetencia cervical, se recomienda cerclaje.
12. Si es inminente el PP, se debe contar con pediatra y Unidad de cuidados Intensivos
Neonatales. Si se calcula que el producto pesa menos de 1500 g, se realizara
cesárea, de lo contrario parto vaginal, a menos que haya una contraindicación
obstétrica.
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