LICENCIATURA EN ENFERMERA Y OBSTETRICIA

PROCESO DE ATENCIN ENFERMERA

PARCIAL MARZO, ABRIL

LIC. EDITH CARDENAS HERNANDEZ

CONCEPCIN BAUTISTA JAIMES

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA (PAE)

Consiste en la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera,
tambin es conocido como Proceso de Enfermera (PE) o Proceso de Cuidados de
Enfermera. Es un mtodo sistemtico y organizado para administrar cuidados
individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o grupo
de ellas responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud.
Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional,
lgica y sistemtica. El proceso de Atencin de Enfermera tiene sus orgenes
cuando por primera vez, fue considerado como un proceso, esto ocurri con Hall
(1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y algunos autores ms.
Como todo mtodo, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos que se
relacionan entre s. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado,
solo tiene un carcter metodolgico, ya en la puesta en prctica las etapas se
superponen.
CARACTERSTICAS DEL PAE
Tiene una finalidad: se dirige a un objetivo.
Es sistemtico: implica partir de un planteamiento organizado para lograr su
objetivo.
Es dinmico: responde a un cambio continuo.
Es interactivo: basado en las relaciones recprocas que se establece entre la
enfermera y el paciente.
Es flexible: Se puede adaptar a la prctica de enfermera en cualquier lugar o rea
de especializacin que se ocupe de individuos o comunidades. Sus fases pueden
utilizarse sucesiva o conjuntamente.
Tiene una base terica: sustentada en una amplia variedad de conocimientos que
incluyen ciencias y humanidades, y es aplicable a cualquier modelo terico de
enfermera.
OBJETIVOS DEL PAE
Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermera.
Imprimir a la profesin un carcter cientfico.
Favorecer que los cuidados de enfermera se realicen de manera dinmica,
deliberada, consciente, ordenada y sistematizada.
Traza objetivos y actividades evaluables.
Mantener una investigacin constante sobre los cuidados.
Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonoma para
la enfermera y un reconocimiento social.

HABILIDADES NECESARIAS PARA APLICAR EL PAE

El proceso enfermero implica habilidades que un profesional de enfermera debe
poseer cuando l o ella tenga que comenzar la fase inicial del proceso. Tener
estas habilidades contribuye a la mejora de la atencin del profesional de
enfermera al cuidado de la salud del paciente, incluyendo el nivel de salud del
mismo, o su estado de salud.
- Habilidades Cognitivas o Intelectuales, tales como el anlisis del problema,
resolucin de problemas, pensamiento crtico y realizar juicios concernientes a las
necesidades del cliente. Incluidas entre estas habilidades estn las de identificar y
diferenciar los problemas de salud actuales y potenciales a travs de la
observacin y la toma de decisiones, al sintetizar el conocimiento de enfermera
previamente adquirido.
- Habilidades Interpersonales, que incluyen la comunicacin teraputica, la
escucha activa, el compartir conocimiento e informacin, el desarrollo de confianza
o la creacin de lazos de buena comunicacin con el cliente, as como la
obtencin tica de informacin necesaria y relevante del cliente la cual ser luego
empleada en la formulacin de problemas de salud y su anlisis.
- Habilidades Tcnicas, que incluyen el conocimiento y las habilidades necesarias
para manipular y maniobrar con propiedad y seguridad el equipo apropiado
necesitado por el cliente al realizar procedimientos mdicos o diagnsticos, tales
como la valoracin de los signos vitales, y la administracin de medicamentos.
VENTAJAS DEL PAE
La aplicacin del Proceso de Enfermera tiene repercusiones sobre la profesin, el
paciente, y sobre la enfermera. Profesionalmente define el campo del ejercicio
profesional y contiene las normas de calidad, el paciente es beneficiado, ya que
mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermera y
para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfaccin, as como
de la profesionalidad.
Para la Profesin:
Mayor rigor cientfico.
Define el campo del ejercicio profesional.
Mayor organizacin para proporcionar los cuidados.
Para el Paciente:
Participacin en su propio cuidado.
Continuidad en la atencin.
Mejora la calidad de la atencin.
Para el Profesional de Enfermera:
Se convierte en experta.
Satisfaccin en el trabajo.
Crecimiento profesional.

FASES O ETAPAS DEL PAE

Valoracin: Es la primera fase del Proceso de Enfermera que consiste en la

recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y
entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. La valoracin
consiste en recolectar y organizar los datos con el fin de identificar las respuestas
humanas y fisiopatolgicas. Son la base para las decisiones y actuaciones
posteriores.
El profesional debe llevar a cabo una valoracin de Enfermera completa y
holstica de cada una de las necesidades del paciente, sin tener en cuenta la
razn del encuentro. Usualmente, se emplea un marco de valoracin basado en
una Teora de Enfermera o en la Escala de Glasgow. En dicha valoracin se
contemplan problemas que pueden ser tanto reales como potenciales.
Los siguientes modelos de Enfermera son utilizados para reunir la informacin
necesaria y relevante del paciente para brindar efectivamente calidad en el
cuidado de Enfermera.
Patrones funcionales de salud de Gordon
Modelo de adaptacin de ROY
Modelos de sistemas corporales
Modelo de Necesidades de Virgina Henderson
Jerarqua de necesidades de Maslow

Los datos los podemos obtener de dos fuentes:

Fuentes primarias: observacin, exploracin fsica, interrogatorio (directo o
indirecto), estudios de laboratorio y gabinete.
Fuentes secundarias: expediente clnico, referencias bibliogrficas (artculos,
revistas, guas de prctica clnica, etc.)
La entrevista es una conversacin planificada con el paciente para conocer su
historia sanitaria. Por otra parte, es un proceso diseado para permitir que tanto la
enfermera como el paciente den y reciban informacin; adems exige capacidades
de comunicacin e interaccin; va enfocada a la identificacin de las respuestas.
Objetivos de la entrevista:
Permite adquirir la informacin especfica necesaria para el diagnstico.
Facilita la relacin enfermera/paciente creando una oportunidad para el dilogo.
Permite el paciente recibir informacin y participar en la identificacin de
problemas y establecer los objetivos.
Ayuda a determinar reas de investigacin concretas durante los otros
componentes del proceso de valoracin.
Diagnstico de Enfermera: Es el jucio o conclusin que se produce como
resultado de la valoracin de Enfermera. Los diagnsticos de Enfermera son
parte de un movimiento en enfermera para estandarizar la terminologa que
incluye descripciones estndar de diagnsticos, intervenciones y resultados.
Aquellos que apoyan la terminologa estandarizada creen que ser de ayuda a la
enfermera en tener ms rango cientfico y basado en evidencias. El propsito de
esta fase es identificar los problemas de Enfermera del paciente.
Los diagnsticos de Enfermera estn siempre referidos a respuestas humanas
que originan dficit de autocuidado en la persona y que son responsabilidad de la
enfermera, aunque es necesario tener en cuenta que el que la enfermera sea el
profesional de referencia en un diagnstico de enfermera, no quiere decir que no
puedan intervenir otros profesionales de la salud en el proceso. Existen 5 tipos de
diagnsticos de Enfermera: Reales, de riesgo, posibles, de bienestar y de
sndrome.
Planificacin: Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los
problemas, as como para promocionar la salud. La planificacin consiste en la
elaboracin de estrategias diseadas para reforzar las respuestas del cliente sano
o para evitar, reducir o corregir las respuestas del cliente enfermo, identificadas en
el diagnstico de Enfermera. Esta fase comienza despus de la formulacin del
diagnstico y concluye con la documentacin real del plan de cuidados. Consta de
cuatro etapas:
* Establecimiento de prioridades, con base en la jerarqua de Kalish o la de
Maslow.
* Elaboracin de objetivos.

* Desarrollo de intervenciones de enfermera.

* Documentacin del plan.
El Plan de Cuidados de Enfermera es un instrumento para documentar y
comunicar la situacin del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las
estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluacin de todo ello. Existen
diferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan los siguientes:
Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los objetivos del
plan de cuidados y las acciones de enfermera para un paciente concreto. Se tarda
ms tiempo en elaborar.
Estandarizado: Segn Mayers, es un protocolo especfico de cuidados, apropiado
para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles
relacionados con el diagnstico concreto o una enfermedad.
Estandarizado con modificaciones: Permite la individualizacin al dejar abiertas
opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las
acciones de enfermera.
Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informtico de los
diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, son tiles si permiten la
individualizacin a un paciente concreto.
Ejecucin: Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados. En
esta fase se ejecuta el plan de enfermera descrito anteriormente, realizando las
intervenciones definidas en el proceso de diagnstico. Los mtodos de
implementacin deben ser registrados en un formato explcito y tangible de una
forma que el paciente pueda entender si deseara leerlo. La claridad es esencial ya
que ayudar a la comunicacin entre aquellos que se les asigna llevar a cabo los
Cuidados de Enfermera.
Evaluacin: Comparar las respuestas de la persona, determinar si se han
conseguido los objetivos establecidos. El propsito de esta etapa es evaluar el
progreso hacia las metas identificadas en los estadios previos. Si el progreso
hacia la meta es lento, o si ha ocurrido regresin, el profesional de Enfermera
deber cambiar el plan de cuidados de acuerdo a ello. En cambio, si la meta ha
sido alcanzada, entonces el cuidado puede cesar. Se pueden identificar nuevos
problemas en esta etapa, y as el proceso se reiniciar otra vez. Es parte de esta
etapa el que se deba establecer metas mensurables, el fallo al establecer metas
mensurables resultar en evaluaciones pobres.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A UNA PACIENTE CON

EMBARAZO DE 5.5 SEMANAS DE GESTACION + HIPEREMESIS GRAVIDICA +
INFECCION DE VIAS URINARIAS + CERVICOVAGINITIS
1 DATOS GENERALES
FECHA: 05/04/2016
NOMBRE: Moreno Vzquez Jovita

SEXO: Femenino

EDAD: 31 aos

FECHA DE NACIMIENTO: 03/09/1984

CLAVE DE ISSEMYM: 0621065

FECHA DE INGRESO: 04/04/16

HORA DE INGRESO: 23:55hrs

N DE CAMA: 25

NACIONALIDAD: Mexicana

LUGAR DE NACIMIENTO: San Cristbal

de los Baos Ixtlahuaca

ESTADO CIVIL: Casada

RELIGIN: Catlica

LUGAR DE ORIGEN: San Cristbal de los Baos Ixtlahuaca

LENGUA:

Castellano
OCUPACIN: Hogar

ESCOLARIDAD: Primaria completa

ALERGIAS CONOCIDAS. Negadas

DIAGNOSTICO MEDICO: Embarazo de 5.5 semanas de gestacin, Hipermesis
Gravdica, Infeccin de Vas Urinarias, Cervicovaginitis
TRATAMIENTO MDICO: Dieta lquida clara y progresar a tolerancia, solucin
fisiolgica 1000cc para 8 horas, Cefuroxima 750mgs IV cada 8 horas, Omeprazol
40mgs IV cada 24 horas, Metoclopramida 10mgs IV cada 8 horas, Clotrimazol
vulos. Aplicar 1 ovulo via vaginal cada 24 horas hasta completar 10 das,
cuidados generales de enfermera y signos vitales por turno, bao y
deambulacin.
2 PERFIL DEL PACIENTE (VALORACIN)
AMBIENTE FSICO: Actualmente vive con su esposo y 2 de sus hijos. Su casa es
de concreto de 2 pisos con buena ventilacin e iluminacin. Cuenta con 2 cuartos
que funcionan como dormitorio, 1 cocina y 1 bao. La higiene de la casa es diario
con ventilacin y limpieza de polvo en muebles y pisos.

SERVICIO SANITARIO: Cuenta con los servicios bsicos como luz, agua potable
y drenaje. Cocina con gas. La basura la desechan en el carro municipal.

HBITOS HIGIENES- DIETTICOS

ASEO:
Bao: diario
Lavado de manos: a diario antes de comer y despus de defecar
Bucal: regular hbito de cepillado dental
Cambio de ropa: Realiza cambio de ropa diario
ALIMENTACIN:
HORARIOS DE ALIMENTACIN:
Desayuno: 8:00 Comida: 15:00 Cena: 20:00
Carne: 2 veces a la semana
Pastas: 2-3 veces a la semana
Huevo: 2 veces a la semana
Verdura: 4 veces a la semana (zanahoria, chayote, calabaza, quelites, nopales,
etc.)
Leche: 7 veces a la semana
Fruta: 2-3 veces a la semana
Pan: 5 veces a la semana
Leguminosas: 1 vez a la semana
Tortillas: 7 veces a la semana (5-6 piezas)
Agua: 7 veces a la semana menos de 2 litros al da
Otros alimentos: te, jugos enlatados, embutidos, alimentos enlatados.
ELIMINACION:
MICCION: Paciente que refiere presentar de 5 a 6 micciones al dia de color
amarillo oscuro con olor sui generis penetrante.
EVACUACIONES: Refiere evacuar 2 vez al da con caractersticas normales.

a),- ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Padres y hermanos vivos sin

patologas aparentes.
b).- ANTECEDENTES PERSONALES: Niega enfermedades exantemticas de la
infancia, solo con infecciones respiratorias y gastrointestinales ocasionales sin
complicaciones.
VALORACION FISICA INICIAL
1.- SIGNOS VITALES:
T/A: 102/67mmHg

F.C: 88 x min. F.R: 22 x min.

TEM: 36.1C

SatO 2 98%

2.- SOMATOMETRIA:
PESO: 70 KG

TALLA: 1.55 CM

IMC 29.14 Sup. Corporal 1.74m 2

Al ingreso se encuentra con datos de emesis gravdica y deshidratacin por lo que

es ingresada a servicio urgencias y luego enva a hospitalizacin.
3.- EXPLORACION FISICA:
CABEZA Y CUELLO: crneo normo cfalo sin hundimintos, ni hematomas,
pabellones

auriculares

normales,

escucha

bien,

ojos

simtricos

pupilas

normorreflexivas, sin problemas de visin, presentado hundimiento de ojos, nariz

central con narinas permeables, boca con mucosa oral semihidratada, piezas
dentales con caries sin problemas de masticacin ni de deglucin. Cuello sin
presencia de ganglios con buena movilidad.
TORAX: Simtrico, con mamas simtricas sin presencia de cambios de coloracin
o de textura, con ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, campos
pulmonares bien ventilados, con murmullo vesicular audible sin estertores ni
sibilancias.
ABDOMEN: Blando depresible, no se palpa fondo uterino, sin megalias, ni datos
de irritacin peritoneal, con puntos ureterales dolorosos.
PERINE: Genitales ntegros de acuerdo a edad y sexo, con presencia de
leucorrea. Con dolor al miccionar.
EXTREMIDADES SUPERIORES: Integras, con buena movilidad, con buen tono
muscular y adecuado tejido adiposo, reflejos normales, y fuerza conservada.
EXTREMIDADES INFERIORES: Integras, con buena movilidad, con buen tono
muscular y adecuado tejido adiposo, reflejos normales, y fuerza conservada.

PIEL: Piel reseca, uas cortas y aseadas, cabello negro, largo bien aseado, con
llenado capilar de 2.
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA.
05 de Abril de 2016
Se encuentra paciente en cama 25 del rea de hospitalizacin del Hospital
Regional de Atlacomulco del ISSEMYM, en reposo relativo, con indicacin de bao
y deambulacin, se encuentra bien aliada, integra, consiente, orientada en las 3
esferas, con buena coloracin y regular estado de hidratacin, tranquila,
acompaada de su familiar, accesible y amable, se le toman signos vitales a lo
cual es cooperadora, se interroga refirindose con mejora, iniciando a tolerar via
oral con dieta lquida clara, refiere que llego el da anterior (04-04-16) por
presentar vmitos cada 30 minutos, sin tolerar via oral, por lo que es ingresada a
vigilancia y tratamiento adems de diagnosticarle infeccin de vas urinarias y
cervicovaginitis de probable etiologa micotica, inicindole tratamiento con
antibitico via intravenoso, procinetico intravenoso y antimictico local, tena un
ultrasonido en medio particular donde referan presencia de saco gestacional sin
evidencia de saco vitelino, con espera de estudios de laboratorio.
Vive en casa propia, con su esposo y 2 hijos, cuenta con 3 embarazos con el que
cursa actualmente, 2 cesreas, con mtodo de planificacin familiar a base de
Dispositivo Intrauterino retirado en enero de 2015.

VALORACIN
Paciente presenta
vmitos explosivos.

DIAGNOSTICO
1.- Desequilibrio
hidroelectroltico r/c
perdida de Na y K
evidenciado por nuseas y
vmitos repetitivos

PLANEACIN
ACCIONES DE ENFERMERIA
1. Valorar el estado general de
la paciente:
Piel y mucosas
Signos de deshidratacin
Signos de desnutricin
2.

3.

4.

5.

Canalizacin de va
perifrica de buen calibre
para perfundir Dx 5% a
chorro.

PRINCIPIO CIENTIFICO
1. Valorar adecuadamente el
estado general de la
paciente permite saber que
acciones se tomaran para
mejorar su estado.

2.

La canalizacin en vena
permite la entrada y la
administracin de lquidos
y medicamentos por va
endovenosa.
La administracin de
soluciones por va EV
evitaran la perdida de
lquidos y electrolitos en el
organismo.
3. La administracin de
medicamentos
antiemticos evita la
xtasis gstrica y evita los
vmitos.

Administrar medicamentos
antiemticos :
dimenhidrinato
Control de signos vitales

Control de peso diario en las

maanas.

6.
7.

4.

Control de balance hdrico.

Ofrecer una dieta blanda.
NPO

EJECUCION

Valorar el estado gen

la paciente:
Piel y mucosas
Signos de deshidrat
Signos de desnutr
Canalizacin de
perifrica de buen c
para perfundir Dx 5
chorro.
Administrar medicam
antiemticos :
dimenhidrinato
Control de signos v
Control de peso diario
maanas.
Control de balance h
Ofrecer una dieta bl
NPO

El controlar los signos

vitales favorecen mantener
dentro de los parmetros
normales.

5.

El control de peso diario

ayuda a determinar si hay
perdida o aumento de
peso.
6. Controlar los lquidos
ingeridos y eliminados
permiten saber y cuantificar
los ingresos y egresos.
7. La dieta adecuada que se
ofrezca permitir la
tolerancia de los alimentos
slidos y lquidos.
Paciente presenta
intolerancia a los
alimentos.

2.- Deterioro de la
deglucin relacionado con
intolerancia de alimentos
solidos y liquidos
evidenciado por prdida
de apetito.

1.

Ofrecer una dieta blanda

2.

Ofrecer alimentos lquidos

3.

Ofrecer alimentos slidos

comidas de poco columen.
4. Brindar a la paciente
alimentos de agrado.
5. Pedir a la nutricionista que
evite traer alimentos con
olores fuertes.
6. Brindarle alimentos con
aporte vitamnico sobretodo
vit: c y vit: d

1.

La dieta de NPO el primer

da es recomendada en
pacientes con diagnostico
de hipermesis gravdica.
2. La dieta lquida es el primer
paso que se debe ofrecer.
3. Los alimentos slidos pero
pequeos son ms fciles
de deglutir.
4. Los alimentos de agrado
para la paciente van a ser
mejor aceptados por la
paciente.
5. Los olores fuertes de los
alimentos pueden provocar
nauseas.
6.

Los alimentos con

vitaminas y protenas
favorecen a la buena
recuperacin de la
paciente.

Ofrecer una dieta b

Ofrecer alimentos lq
Ofrecer alimentos s
comidas de poco col
Brindar a la pacie
alimentos de agra
Pedir a la nutricionis
evite traer alimento
olores fuertes.
Brindarle alimentos
aporte vitamnico sob
vit: c y vit: d

Paciente refiere tener

dolor y ardor al orinar
y frecuentemente.

1.
1.

Valorar la intensidad del

dolor.

2.

3.- Deterioro de la
eliminacin urinaria
relacionado con la
presencia de
microorganismos
invasores en el tracto
urinario evidenciado por
disuria y polaquiuria.

3.

Administrar medicamentos
iniciar el esquema de
tratamiento para
infecciones

4.

Valorar las caractersticas

de la orina; densidad del
pH.

5.

Paciente refiere tener

sed

Paciente no tiene
conocimientos de una
adecuada higiene
perineal.

Ofrecer abundante
liquidos.

Nos proporciona valorar

el avance de la
disfuncin.

2.

Fomentar la dilucin de
la orina y la eliminacin
de microorganismos.

3.

Los medicamentos del

esquema de tratamiento
para infecciones ayuda a
disminuir el dolor.

4.

5.

Nos ayuda a determinar

si las concentraciones de
pH en la orina se
encuentra dentro de los
valores normales.

Valorar la intensida
dolor.

Ofrecer abundante liq

Administrar medicam
iniciar el esquema
tratamiento para infec

Valorar las caracter

de la orina; densidad

Ensear a la pacie
acerca de los cuidado
limpieza de su r
perineal.

La educacin adecuada
a la paciente permite que
practiquemos la limpieza
y evitemos las
infecciones.

Ensear a la paciente
acerca de los cuidados de
la limpieza de su rea
perineal.

1.

4.- Dficit de volumen

liquidos relacionado con
dficit de lquidos y
electrolitos evidenciado
por piel seca y sed

1.

Valorar el estado general

de la piel: seca y
escamosa
2. Administrar liquidos VO:
si las tolera.
3. Lubricacin de la piel
mediante cremas ,
hidratantes y lociones.
4. Ensear a la paciente
sobre cuidado de la piel,
higiene personal.
5. Valorar las caractersticas
de la orina: densidad y pH.
6. Ensear a la paciente
acerca de los cuidados de
la limpieza en la zona
perianal.

5.- Riesgo de infeccin

relacionado con dficit de
higiene perianal.

Generalmente la piel
debe estar siempre
hidratada.
2. Los liquidos
administrados mantienen
la piel hidratada sin
resequedad.
3. Las cremas y lesiones
ayudan a mantener la
piel suave.
4. Los cuidados que se da
al paciente acerca de la
piel son muy necesarios.
5.

6.

Nos ayudan a determinar

si las concentraciones de
orina se encuentran
normales.
La educacin adecuada
a la paciente permite que
practiquemos la limpieza
y evitemos las
infecciones.
1.
Valorar los signos
vitales es de mucha
importancia para
determinar si estn
alterados.
3. Favorece saber si
presenta infeccin.

Valorar el estado gen

la piel: seca y esca
Administrar liquidos
las tolera.
Lubricacin de la
mediante crema
hidratantes y locio
Ensear a la paciente
cuidado de la piel, h
personal.
Valorar las caracter
de la orina: densidad
Ensear a la pacie
acerca de los cuidado
limpieza en la zona p

2.

1.

Valorar el estado del

rea genital: escozor
y ardor

2.

Control de funciones
vitales
3.

Valorar las

4. Los lquidos
administrados va oral
favorecen a la salida

Valorar el estado de
genital: escozor y a

Control de funciones

Valorar las caracter

de la orina: cantidad

caractersticas de la
orina: cantidad, olor y
olor.
4.

5.

Administracin de
lquidos por va oral
depende de la
tolerancia.
Educacin de la
paciente sobre
adecuada higiene
perineal.

de microorganismos
invasores.
5.

La buena educacin a
la paciente fomenta
una prctica eficaz.

olor.

Administracin de lq
por va oral depende
tolerancia.

Educacin de la pac
sobre adecuada hig
perineal