5

Dolor Crnico en la
Garganta

Amgdalas
Infectadas

17%

Siempre vete por

lo ms grande y
despus por el
80% de las races

Polvo
31%

Alergia

Ambiente
Externo

57%

Grmenes

8%

69%

Polen
18%

Escurrimiento
Nasal

Ambiente
Interno

83%

Catarro
Crnico

12%

14%

RBOL DE FALLAS DEL SELLO DE LA BOMBA

DE AMONACO
EMISIONES DE AMONACO NO
ACEPTABLES EN BOMBA

Probabilidad
Relativa

Prdida en sello de
bomba.

1
Prdidas en
Tuberas.

Prdida en Vlvulas.

Diseo del sello y

Sistema de Venteo

Falla del Sello

1
Sello debe
ser venteado
para no
perder.

Limites
Ambientales
no
entendidos

rea acepta
las prdidas
de los sellos

Causa Humana

Carbn
Deteriorado
3

Desgaste
normal

Causa Fsica

Sello no tiene
compresin en el
collar de Mando

Shock
Trmico

Falla del Sello

Esttico.

0
Falta de
Lavado

1
Desgaste
de Cojinete

Falta de
Meta comn
de reducir
emisiones

Causa de
Sistema

Lquido Fro
toca el Sello
caliente

Causa Fsica

Personal no
entrenado en
el procedimiento

Procedimiento
inadecuado

Causa de
Sistema

Causa de
Sistema

DIAGRAMA DE FLUJO: SOLUCIN TRADICIONAL DE

PROBLEMAS

SI

TRABAJA LA
PORQUERA
ESTA

SI

NO TE
ENREDES CON
ESTO

YA LO SABE
ALGUIEN?

BUEY
HABEMUS

YA TE
AGARRARON?
NO

SI
POBRE
BUEY

NO

PUEDEN
ACUSARTE?
NO

NO
PUEDES CULPAR
A ALGUIEN MS?

ESCNDELO

NO

SI

NO HAY
PROBLEMA

ENTIRRALO

EJEMPLOS DE UN ANLISIS DE CAUSA RAZ

EJEMPLO # 1
INCIDENTE: Un empleado se resbala en un rea hmeda
del piso y se lastima la rodilla.
PREGUNTAS HECHAS POR EL EQUIPO / RESPUESTA
HALLADA:
Por qu estaba el piso mojado? / Goteo de tubera.
Por qu goteaba la tubera? / Corrosin.
Por qu se
equivocado.

corroy?

/ Material

de Fabricacin

Cundo se instal el material equivocado? / Instalacin

original.
Por qu se instal el material equivocado? / Los
procedimientos de Aseguramiento de Calidad (AC) no
eran los adecuados. No hay un requerimiento de
inspeccin por personal calificado.
El equipo recomend entonces modificar el Procedimiento
de Aseguramiento de Calidad para requerir inspeccin y
documentacin de la inspeccin de todos los equipos
nuevos / modificados para asegurar que la fabricacin
concuerde con las especificaciones de diseo. Adems, el
protocolo de auditora de la ASP (Administracin de la
Seguridad de los Procesos) de la planta debera ser
modificado para verificar que los requerimientos AC sean
implantados.

EJEMPLO # 2
OTRO INCIDENTE: Un montacargas comienza a gotear
aceite. El equipo de investigacin encontr lo siguiente:
Por qu reg aceite el montacargas? / Haba un sello
defectuoso.
El sello acababa de remplazarse; por qu gote el nuevo
sello? / Se utiliz un sello equivocado.
De dnde vino el sello incorrecto? / Fue ordenado por el rea
de Compras.
Por qu compras orden un sello incorrecto? / Su
especificacin estaba incorrecta.
Por qu estaba la especificacin incorrecta? / Slo tenan
una especificacin para todos los montacargas y esta marca
de montacargas necesitaba un sello distinto al de los otros.

El equipo recomend que fueran requeridas especificaciones

adicionales para las diferentes marcas de montacargas.
Adicionalmente, cuando un nuevo equipo es trado a la planta,
se requiere una verificacin de las especificaciones correctas
para las partes de repuesto. El equipo tambin hizo notar que
aunque ste no era un incidente de proceso, los elementos de
Administracin de la Seguridad de los Procesos que aplicaban
eran Tecnologa de los Procesos y Aseguramiento de la
Calidad.