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Anato Pancreas PDF
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HUGO ZANDALAZINI
Fig. 1. Divisin anatmica del pncreas en cabeza, cuerpo y cola de acuerdo a la a.m.s.:
arteria mesentrica superior, v.m.s.: vena mesentrica superior.
El pncreas esta dispuesto transversalmente en el retroperitoneo entre el duodeno a la derecha y el bazo a la izquierda, a la altura de L1 -L2. Se relaciona con la trascavidad de los epiplones por arriba, el mesocolon transverso
por adelante y el epipln mayor por abajo. La glndula pancretica pesa entre 85 a 100 gr y mide entre 14 a 18 cm. Su
peso esta constituido por agua en el 71% y por protenas
en el 13%, mientras que su composicin grasa es variable y
puede oscilar entre 3 y 20%.
Anatmicamente esta dividido en 4 porciones, la cabeza
(la porcin hacia la derecha de los vasos mesentricos) el
cuello (por delante de los vasos mesentricos) y el cuerpo y
la cola a la izquierda de los vasos mesentricos). (Fig. 1)
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hasta la aorta. Cuando ya se ha liberado la cabeza y seccionado el istmo, la pieza de exresis esta todava fija por una
lmina conjuntiva densa que fija al pncreas a la arteria mesentrica superior y a la aorta. En dicha lamina transcurren
elementos nerviosos y linfticos y el segmento inicial de las
arterias pancreaticoduodenales posterior y las casi totalidad
de las laminas nerviosos procedentes del ganglio semilunar,
del plexo preartico y del plexo mesentrico. Durante la
pancreatectoma ceflica, hay que prestar especial atencin
a esta lmina ya que por su espesor transcurre la arteria
heptica aberrante rama de la arteria mesentrica superior.
Cuerpo: El cuerpo de pncreas es completamente supramesocolnico. Anteriormente, esta cubiertos por el estmago, el ligamento gastroclico y el colon transverso. Su cara
anterior se transparenta a travs de la hojilla peritoneal que
constituye la pared posterior de la bolsa retrogstrica de la
tras cavidad. Esta fijo al plano posterior por la fascia de coalescencia retropancretica de Toldt. Por mediacin de esta
fascia la cara posterior se corresponde con el pilar izquierdo
del diafragma, el rin izquierdo y su pedculo y con la cara
anterior de la vena suprarrenal. El mesocolon transverso se
fija a la porcin inferior del cuerpo y cola del pncreas. En
contacto con la cara posterior del cuerpo discurre la vena
esplnica, la misma tiene un recorrido rectilneo y esta ntimamente adherido a la cara posterior del cuerpo pncreas.
Por detrs del istmo del pncreas se une a la vena mesentrica superior para formar la vena porta. A partir del istmo del
pncreas, el borde superior del cuerpo esta en relacin con
la arteria esplnica, la misma finaliza en el hilio esplnico dividindose en ramas esplnicas, vasos cortos y vasos gastroepiplicos izquierdos.
ANATOMIA ARTeRIAL
El pncreas recibe su irrigacin del tronco celiaco y la arteria mesentrica superior.
Una vez que han penetrado las arterias en el pncreas las
mismas se interconectan a travs de una rica red de anastomosis arteriales que hacen del pncreas un rgano particularmente resistente a la isquemia. Aproximadamente 1025% de la irrigacin vascular total del pncreas va hacia los
islotes, por lo tanto estas clulas que constituyen el 1 al 2%
de la masa pancretica son irrigadas de 10 a 20 veces ms
que la secrecin exocrina.
Cabeza: La cabeza esta irrigada por las arterias pancretico duodenales superior rama de la arteria gastroduodenal
y por las arterias pancreaticoduodenal inferior rama de la
arteria mesentrica superior. Ambas arterias pancreaticoduodenales se dividen en ramas anteriores y posteriores para anastomosarse y formar las arcadas arteriales anterior y
posterior.
Las arterias pancreaticoduodenales superiores anterior y
posterior son casi constantes en su origen, mientras que las
arterias pancreaticoduodnelanel inferiores anterior y posterior pueden nacer en forma separada o de un tronco
comn de la arteria mesentrica superior.
La arcada posterior generalmente discurre por detrs del
coldoco retroduodenal y luego detrs de la cabeza del
pncreas, en el espesor de la fascia de coalescencia de
Treitz. La arcada anterior que es la rama terminal de la arteria gastroduodenal discurre a 1,5 cm de distancia de la pared interna del duodeno. La irrigacin de la porcin terminal del coldoco y la ampolla de Vater es provista por las
ramas de la arcad posterior.
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Fig. 2. Esquema que muestra la irrigacion arterial del pncreas. a.h.:arteria heptica, a.e.:arteria esplnica, a.gd.:arteria gastroduodenal, a.p.s.a.:arteria pancreaticoduodenal superior
anterior, a.p.s.p.: arteria pancreaticoduodenal supeiror posterior, a.p.i.a.:arteria pancreaticoduodenal inferior anterior, a.p.i.p.:arteria pancreaticoduodenal inferior posterior,
a.p.d:arteria pancreatica dorsal, a.p.t:arteria pancretica transversa
Fig. 3. Esquema que muestra la distribucin del sistema venoso del pncreas. v.p: vena
porta, v.e.:vena esplnica, v.m.i.:vena mesentrica inferior, v.m.s.:vena mesentrica superior, v.p.d.p: vena pancreaticoduodenal posterior, v.p.d.a: vena pancreaticoduodenal anterior.
enva ramas para irrigar la cabeza y el gancho anastomosndose con la arterias pancreaticoduodenales superiores. La arteria pancretica transversa tambin puede ser rama de la arteria gastroduodenal, la gastroepiplica derecha
o la arteria pancreaticoduodenal superior. Discurre por la
parte inferior y posterior del pncreas para anastomosarse
con la arteria pancretica magna. La arteria pancretica
magna es la colateral mas grande de entre 2 a 10 colaterales que emite la arteria esplnica a lo largo de su recorrido
por la porcin superior del pncreas. Generalmente nace
entre el cuerpo y la cola de pncreas y desciende hacia el
borde inferior del pncreas y emite ramas derecha e izquierda para anastomosarse con la arteria pancretica
transversa. (Fig. 2)
Anomalas arteriales: La mayora de las anomalas arteriales que tiene importancia en la ciruga pancretica involucran
la arteria heptica comn y sus ramas. Una heptica comn
aberrante o una arteria heptica derecha naciendo directamente de la arteria mesentrica superior se encuentra en
4,5% y 25% de los casos respectivamente.4-6
ramas anteriores y posteriores. La rama posterior de la vena pancreaticoduodenal superior es casi constante y pasa el
coldoco por detrs y termina en la cara lateral derecha de
la vena porta. Las venas anterior y posterior de la vena pancreaticupduodenales inferior drena en la primera vena yeyunal en forma separada o por un tronco comn, pasando
por detrs de la vena mesentrica superior. La vena pancreaticoduodenal anterior y superior drena en la vena mesentrica superior a travs del tronco venoso gastroclico o
tronco venoso de Henle. Dicho tronco esta formado por la
unin de tres venas, la mencionada vena pancreaticoduodenal anterior y superior, la vena gastroepiplica derecha y
la vena clica media. El cuerpo y la cola de pncreas esta
drenado por la vena esplnica arriba y la vena transversa
por debajo. En su recorrido la vena esplnica recibe de 3 a
13 vasos cortos del pncreas.4
ANATOMIA LINFATICA
El tejido intralobular del pncreas esta desprovisto de tejido linftico, el mismo comienza a partir de capilares linfticos en el tejido interlobular. Estos linfticos capilares se
conectan por anastomosis para formar conductos linfticos mayores que trascurren por la superficie del pncreas
generalmente alrededor de los vasos sanguneos.
Los linfticos del pncreas vacan su contenido en ganglios
linfticos regionales. Se han propuesto varias clasificaciones
de los ganglios regionales del pncreas. Drenaje linftico de
la cabeza: El drenaje linftico principal de la cabeza se hace
a travs de los ndulos pancreaticoduodenales anterior17 y
posterior.13 Algunos linfticos de la cabeza drenan directamente en los ndulos de la porcin inferior de la cabeza
(14b,cd,v), los yuxtaarticos (9,14a) y los paraarticos.16 Los
linfticos eferentes de los ndulos pancreaticoduodenales
anteriores drenan en los ndulos de la porcin inferior de la
ANATOMIA VeNOSA
El drenaje venoso del pncreas drena en el sistema portal
a travs de la vena esplnica, la vena mesentrica superior,
la vena mesentrica inferior y la propia vena porta (Fig. 3).
La vena esplnica, discurre por debajo de la arteria esplnica en la porcin posterior del cuerpo y cola del pncreas,
y se une por detrs del cuello del pncreas con la vena mesentrica superior para forma la vena porta. La vena mesentrica inferior puede drenar en la vena esplnica (60%)
o en la vena mesentrica superior (40%).
En general, las venas pancreticas corren paralela a las arterias. La cabeza del pncreas es drenada por las venas pancreaticoduodenales superior e inferior con sus respectivas
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cabeza, en los yuxta y pararticos. Los linfticos eferentes de
los ndulos pancreaticoduodenales posteriores drenan en
los ndulos yuxta y pararticos.
Los ndulos linfticos paraarticos16, reciben en forma
directa o indirecta el drenaje linfticos del pncreas, este
grupo ganglionar esta localizado en las regiones bilaterales
y anteriores de la aorta desde el tronco celiaco hasta el origen de la mesentrica inferior.
Drenaje linftico del cuerpo y cola de pncreas: La mayora
de los linfticos del cuerpo y cola de pncreas drenan en los
ganglios esplnicos.10 Algunos linfticos tambin drenan directamente en ndulos de la porcin inferior de la cabeza o
paraarticos. Los linfticos eferentes de los ndulos esplnicos drenan en los ganglios yuxta y paraarticos.
ANATOMIA MICROSCOPICA
Las clulas exocrinas del pncreas constituyen la mayor
proporcin de la masa pancretica, aproximadamente el 85
% corresponde a clulas acinares, el 11% al epitelio ductal,
y slo el 1 al 2% a clulas insulares.
El pncreas esta dividido tanto funcional como estructuralmente en una porcin exocrina (acinos y clulas ductales) y una porcin endocrina (los islotes de Langerhans). La
unidad anatmica y funcional del pncreas exocrina es el
acino. La estructura acinar esta formada por mltiples conductos pequeos interconectados entre si. Cada clula acinar esta equipada con importantes elementos ultraestructurales asociado con la sntesis, transporte, almacenamiento y
secrecin de enzimas pancreticas. Fundamentalmente un
abundante retculo endoplasmtico, vesculas trancisionales,
un buen desarrollado aparato de Golgi y grnulos cimgenos localizados en forma apical.
Composicin de la secrecin pancretica: El pncreas excreta diariamente alrededor de 15 gr. de enzimas diversas en aproximadamente 2000 ml de liquido. La composicin del jugo pancretico es una mezcla de dos
diferentes fluidos. Uno de ellos es una solucin de alto volumen de bicarbonato de sodio. El otro es una solucin de
cloruro de sodio que contiene altas concentraciones de enzimas digestivas. Todas las enzimas digestivas son secretadas del citoplasma de la clula acinar dentro de membranas
y en forma de cimgenos inactivos, la activacin de estos
cimgenos ocurren normalmente en la luz del intestino. El
bicarbonato secretado neutraliza el cido gstrico y mantiene el ph intraluminal arriba de 6 principalmente en los primeros 15cm del intestino delgado. El mantenimiento del
ph por arriba de 6 es importante para: 1) previene el dao
de la mucosa duodenal por el cido gstrico y la pepsina, 2)
provee un ambiente qumico optimo para la accin de las
enzimas pancreticas y 3) mantiene determinadas sales biliares en su forma soluble.
ANATOMIA SeCCIONAL
Para visualizar radiolgicamente el pncreas es necesario
reconocer estructuras vasculares adyacentes al mismo. La
cabeza de pncreas esta localizado en el espacio pararrenal
anterior, por delante de la aorta y la vena cava inferior. El
tronco celaco es la primer rama anterior de la aorta abdominal y esta ubicada en el margen superior del cuello de
pncreas. La arteria esplnica, rama del tronco celiaco, se
dirige a la izquierda y se localiza en el margen superior y
posterior del pncreas. Debido a su trayecto tortuoso solo
se ven pequeos segmentos de la misma en los cortes tomogrficos. Ocasionalmente, calcificaciones de la arteria
esplnica pueden ser confundidas con litiasis ductal o cal4
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Fig. 4. A: Corte tomogrfico que uestra el cuerpo de pncreas (p) por delante de la vena
esplnica (v.e.).
Fig. 6. Corte tomogrfico que muestra el gancho del opncreas por detrs de los vasos
mesentricos. h: hgado, b:bazo.
Fig. 5. Corte tomogrfico que muestra la cabeza de pncreas (cp) a la derecha de los vasos mesentricos, v.m.s:vena mesentrica superior, a.m.s.:arteria mesentrica superior.
cificaciones glandulares, resultando en un diagnostico incorrecto de pancreatitis crnica. La arteria heptica se dirige
hacia la derecha y su primer rama es usualmente la arteria
gastroduodenal que transcurre en direccin caudal a travs
de la superficie anterior y lateral de la cabeza de pncreas.
Las anomalas arteriales del nacimiento de la arteria heptica pueden ser identificadas en los cortes tomogrficos. La
arteria mesentrica superior nace de la cara anterior de la
aorta a 1 o 2 cm del nacimiento del tronco celiaco. Esta en
relacin con la cara inferior del cuerpo de pncreas y sirve
como reparo importante para la localizacin del mismo. El
sistema venoso del pncreas es bastante constante y sirve
como reparo fundamental en la identificacin radiolgica
del pncreas. Debido a su recorrido ligeramente oblicuo
hacia arriba y a la izquierda, largos segmentos del recorrido
de la vena esplnica son visualizados en los cortes tomogrficos. (Fig. 4) El cuerpo de pncreas esta localizado
por delante de la vena esplnica en prcticamente todos los
pacientes. La unin de la vena esplnica y la vena mesentrica superior es vista como una dilatacin redondeada u
oval a la derecha de la lnea media, inmediatamente por
detrs del cuello del pncreas. La cabeza de pncreas se localiza a la derecha de la vena mesentrica superior y por delante de la unin de la vena renal izquierda y la vena cava
inferior (Fig. 5). El proceso uncinado se extiende por detrs
de la vena mesentrica superior, entre la vena y arteria mesentrica superior y la aorta y la vana cava inferior. A excepcin del gancho del pncreas y la arteria gastroduode-
Fig. 7. Esquema que muestra los lmites de los diferentes tipos de reseccin pancretica.
A: duodenopancreatectoma, B: duodenopancreatectoma ampliada, C: pancreatectoma
central, D: pancreatectoma izquierda, E: pancreatectoma izquierda ampliada, F: pancreatectoma total
nal, el pncreas esta localizado en forma ventral a las estructuras vasculares de reparo (Fig. 6). Los reparos anatmicos vasculares antes mencionados son de utilidad en la
visualizacin del pncreas tanto en los exmenes ecogrficos como en los tomogrficos.
La morfologa tomogrfica del pncreas puede ser lisa y
homognea o irregular y lobulada. Estas dos apariencias
depende de la cantidad de grasa dentro de los septos intralobulares que separan los acinos. Los pncreas con alto
contenido en grasa pueden aparecer con aspectos lobulados e irregular, y con reas hipodensas en el parnquima
que pueden confundirse con ectasias ductales. El conducto
de Wirsung puede visualizarse normalmente y su dimetro
normal oscila entre 2 y 3 mm.
CONOCIMIeNTO ANATOMICO
IMPReSCINDIBLe PARA LA CIRUGIA
PANCReATICA
1) La arteria gastroduodenal, la vena mesentrica superior
y el ngulo duodenoyeyunal son los principales reparos
anatmicos para determinar la extensin de la reseccin
pancretica. (Fig. 7)
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2) La vena porta no recibe ramas del pncreas por su cara anterior, esto permite realizar sin dificultad el tnel entre el cuello y la vena porta. Dicha maniobra es de fundamental importancia para definir la resecabilidad de los
tumores ceflicos de pncreas.
3) Inmediatamente antes del borde inferior del pncreas
la vena porta recibe por su cara anterior o lateral derecha el
tronco venoso de Henle. Dicho tronco esta formado por la
vena pancreaticoduodenal superior, la vena gastroepiplica
derecha y la vena clica media. La ligadura de las dos primeras ramas permite acceder a la vena mesentrica superior y constituye el primer paso en la realizacin del tnel
retropancretico. .
4) En el cuerpo y cola de pncreas el mesocolon esta adherido a su borde inferior, la liberacin del mismo permite
la reseccin de estos segmentos del pncreas.
BIBLIOGRAFA
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