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UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA ESCUELA

DE MEDICINA
PRACTICA QUIRURGICA
TAREA # 2
PREPARACION MECANICA EN CIRUGIA DE COLON
DOCENTES

DR. DR. GERARDO GIL HERNANDEZ


DR. JOSE MANUEL CORTES MENDOZA
ALUMNAS

BRAVO SANCHEZ ALMA YUTSIL


MARTINEZ CRUZ ANA BRENDA

GRUPO: 437- B

N.L: 5 Y 17
CUARTO SEMESTRE

CICLO ESCOLAR
2016-2

UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA


ESCUELA DE MEDICINA.
CICLO ESCOLAR 2016-2
NOMBRE DEL PROFESOR: DR. GERARDO GIL HERNANDEZ
ASIGNATURA: TECNICA QUIRURGICA
SEMESTRE: CUARTO

CLAVE: 316

GRUPO(S): 437_B__

NOMBRE DE ALUMNO: BRAVO SANCHEZ ALMA YUTSIL Y MARTINEZ CRUZ ANA BRENDA
PARCIAL:____1___

ACTIVIDAD : PREPARACION MECANICA EN CIRUGIA DE COLON

REPORTE DE PRACTICA:___ ESTUDIO AUTODIRIGIDO__X_ RAZONAMIENTO CRITICO____


ELEMENTOS DISEO DE ACTIVIDAD
ELEMENTO
CARATULA
(Universidad,carrera,semestre,profesor,nombre de
alumnos,titulo del trabajo, grupo, parcial fecha,firma
alumno)
MARCO TEORICO(aspectos integradores de anatomia
fisiologia,embriologia,histologia,etiologia, cuadro
clinico)
INDICACIONES (describir las indicaciones Del manejo
quirurgico)
DESARROLLO DE TECNICA(descripcion detallada del
procedimiento quirurgico)
ELABORACION DE ESQUEMAS (FOTOGRAFIAS O
DIBUJOS)
COMENTARIO CIENTIFICO, AVANCE TECNOLOGICO (se
citara algun articulo con respecto a algun avanze
relacionado a la practica a realizar)
COMPLICACIONES y CUESTIONARIO
( del o los procedimientos)
COMENTARIOS DE INTEGRANTES DE EQUIPO( aplicar
sentido critico
BIBLIOGRAFIA

PORCENTAJE
5%

25%
5%
15%
10%
15%
10%
10%
5%

FIRMA DE ALUMNO____________________________________
FIRMA DE PROFESOR___________________________________

EVALUACION

MARCO TEORICO
El colon o intestino grueso tiene una longitud aproximada de 1,50 mts, formando
un marco alrededor del intestino delgado. Se diferencia de este por su mayor
calibre, a nivel del ciego tiene un ancho de 5 a 7,5 cm y a medida que se hace
muy distal, el mismo va disminuyendo. Presenta 3 cintillas longitudinales,
bandeletas o tenias que son un engrosamiento de la capa de las fibras musculares
externas de 0,6 cm de ancho que convergen a nivel de la base de implantacin del
apndice. el apndice cecal, el recto y el conducto anal no las presentan. Sobre
las bandeletas se acumulan los llamados apendices epiploicos, pequeas
formaciones peritoneales que penden como borlas de su superficie y encierran
grasa, vasos y en ocasiones, en el adulto, contienen formaciones diverticulares
que provienen de la luz intestinal, debido a la herniacin exclusiva de la capa
mucosa. Presentan, adems, como diferencia del intestino delgado, abolladuras o
haustras, que sobresalen entre las bandeletas.
Divisin y relaciones
Desde la anatoma descriptiva se lo divide en las siguientes porciones: ciego,
apndice cecal, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon
sigmoideo y recto. Desde la anatoma quirrgica es conveniente dividirlo en los
siguientes sectores:
a) Colon derecho: es el sector que se extiende desde el ngulo ileocecal hasta
que el colon transverso cruza la 2 porcin del duodeno, en el que se incluye el
cecoapendice, colon ascendente, ngulo heptico, y la porcin del colon
transverso que llega hasta el lmite determinado.
b) Colon izquierdo: se extiende desde el borde izquierdo de la segunda porcin del
duodeno hasta la cresta ilaca, este sector incluye, el resto del transverso, el
ngulo esplnico y el colon descendente.
c) Colon pelviano: desde la cresta iliaca llega a la altura de la 3 vrtebra sacra,
donde se hace fijo, incluye el colon sigmoideo que conforma una figura omega
siguiendo el borde izquierdo del psoasilaco izquierdo. d) recto: se extiende desde
la tercera sacra hasta el anillo anorectal (punto de confluencia del msculo
elevador del ano con el borde superior de los esfnteres externo e interno del ano)
y se contina con el conducto anal, que se extiende desde el anillo anorectal,
hasta el margen cutneo mucoso del ano.

Imagen #1.- Partes anatmicas


Imagen #1.- Configuracin interna
del colon
y externa

El ciego, como ya
dijimos
anteriormente, tiene
una anchura que va
de los 5 a los 7,5 cm
y se extiende desde
la vlvula ileocecal
hasta su extremo
ms inferior. en el
feto, el ciego es
cnico y el apndice esta ubicado en su punta, en el lactante presenta abolladuras
que son sim-tricas. en cambio, en el adulto, las mismas son asimtricas y la de
mayor tamao se encuentra a la derecha, encontrndose la base del apndice
generalmente atrs y a la izquierda. l mismo se encuentra posicionado en la fosa
iliaca derecha, la mayora de las veces por detrs y afuera del arco crural, por
delante del msculo psoasilaco, los nervios femorocutneo y genitocrural, pero
tambin puede ubicarse en el hipocondrio derecho, o llegar hasta el interior de la
cavidad plvica, y estar en contacto con los rganos contenidos en la misma.
El apndice cecal constituye un divertculo alargado de 7,5 a 10 cm y de un
dimetro de 0,6 cm, nace de la cara posterointerna del ciego, a 2,5 cm de la
vlvula ileocecal en la convergencia de las 3 bandeletas longitudinales del ciego.
Se proyecta su base sobre la superficie abdominal en el llamado punto de
McBurney (ubicado en el tercio externo de una lnea que va desde la espina ilaca
anterosuperior al ombligo). en el 65% se ubica detrs del ciego o del colon, en el
30% se encuentra dentro de la pelvis, y en el resto se presenta por debajo del
ciego, o por delante y por detrs del leon. Tanto el ciego como el apndice son
generalmente mviles, pero en ocasiones la coalescencia del peritoneo, en forma
caprichosa puede determinar la formacin de diferentes fositas cecales. A veces
se constituye la fosita retrocecal entre el ciego y la pared posterior del abdomen,
donde se puede alojar el apndice.
El colon ascendente se proyecta en el flanco y parte del hipocondrio derecho,
siguiendo un trayecto vertical llega hasta ponerse en contacto con la cara inferior
del lbulo derecho del hgado, formando el ngulo derecho que se encuentra fijado
y suspendido por diferentes formaciones que por su importancia las describiremos
en conjunto cuando describamos las que corresponden al ngulo izquierdo del
colon. Su anchura corresponde a dos tercios de la del ciego y las cintillas
longitudinales tienen la misma ubicacin. Los vasos ileocolicos y clicos se

encuentran a nivel de la cintilla longitudinal posterointerna, que se corresponde


con el sitio de insercin del mesenterio clico primitivo.
Vascularizacin Arterial
El ciego, apndice, colon ascendente, ngulo heptico y mitad proximal del colon
transverso, estn irrigados por las ramas colaterales derechas que se
desprenden de la arteria mesentrica superior. esta nace generalmente a nivel
de la cara anterior de la aorta a la altura de la 12 dorsal o 1 lumbar, y se introduce
entre el borde inferior del pncreas y el duodeno al que cruza y lo divide marcando
el limite entre la 3 y 4 porcin para descender en el espesor de la raz del
mesenterio y conformar el comps aortomesenterico.
Las ramas que irrigan el colon derecho son variables, pero generalmente emite la
clica superior derecha, la clica media, y la clica inferior o
(iliobicecoapendiculocolica). stas arterias cuando se dirigen hacia el colon se
bifurcan como una "T" uniendo sus respectivos ramos las que ascienden con las
que descienden, a 2 cm. del borde mesentrico del colon y constituyen a manera
de arcada la arteria marginal de Sudeck .De esta arteria marginal se desprende
los vasos rectos que suelen ser ms largos, ms separados y ms rectos que los
vasos rectos del intestino delgado. Los colonicos son de dos tipos, largos y cortos.
Los primeros se dividen en dos y atravesando la pared intestinal, forman plexos
intramurales (subseroso, muscular, submucoso y mucoso, terminan
anastomosndose entre si a nivel de su borde antimesenterico, tambin dan
ramas que irrigan a los apndices epiploicos. Los segundos en mayor nmero (2 a
3 por cada ramo largo) penetran en la tenia mesocolonica irrigando solamente los
2/3 de la circunferencia colonica. La rama marginal ascendente que se forma a
partir de la clica superior y que se encuentra ubicada en el espesor derecho del
mesocolon transverso, se anastomosa con la rama marginal descendente que
proviene de la clica superior izquierda, colateral de la mesentrica inferior, para
constituir la arcada de riolano que nutre el colon transverso. La clica inferior
termina unindose a travs de la arcada marginal o por si misma con la rama
terminal de la mesentrica superior, irrigando el ciego el apndice, y muy
pobremente los ltimos 10 cm. del ileon. el colon izquierdo y la porcin superior
del recto estn irrigados por la arteria mesentrica inferior.

Sistema Venoso
El drenaje venoso se realiza acompaando las arterias respectivas. La vena
mesentrica superior discurre a la derecha de su arteria para terminar
anastomosndose por detrs del pncreas para constituir el origen de la vena
porta con el tronco esplenomesaraico, la gastroepiploica derecha, la coronaria
estomaquica y la pilorica. en un 60% de los casos las 3 ltimas ramas se unen en
un tronco comn (Tronco de Henle) que desemboca en la vena mesentrica
superior cerca del origen de la vena porta. La vena mesentrica inferior resume la
circulacin procedente de las venas clicas izquierdas y las sigmoideas, se coloca

a la izquierda de su arteria homnima a la que excede por arriba unos 5 a 8 cm de


su origen para desembocar detrs del pncreas en la vena esplenica, y formar el
tronco esplenomesaraico. es de destacar que la circulacin venosa del conducto
anal por encima de la lnea pectinea, (plexo hemorroidario superior) a travs de la
vena dorsal del recto tambin desemboca en la vena mesentrica inferior y parte
integrante del sistema porta, al mismo tiempo a travs de la anastomosis del plexo
hemorroidario superior con los plexos hemorroidarios medios e inferior constituyen
un sistema de derivacin portocava utilizando el trayecto de las venas iliacas
internas y pudendas internas.
Inervacin
Desde el plexo mesentrico superior se desprenden fibras simpticas
posganglionares y vagales (parasimpticos) preganglionares que se dirigen al
colon derecho y al ileon, en cambio el colon descendente y el recto las fibras
simpticas siguen las ramas de la arteria mesentrica inferior y hemorroidal que
provienen del plexo celaco, en cambio la inervacin parasimptico emerge a
travs de la columna intermedio lateral del 2, 3, 4 segmentos sacros de la mdula
espinal y sus fibras preganglionares siguen a los nervios raqudeos
correspondientes que luego abandonan y constituyen los nervios viscerales
plvicos que se entremezclan con fibras simpticas constituyendo junto con los
ramos vasculares pelvianos el tabique sacrorectogenitopubiano. Los filetes
preganglionares al llegar a las vsceras hacen sinapsis en los ganglios terminales
parietales.

Indicaciones

Un bloqueo en el intestino debido a tejido cicatricial


Cncer de colon
Enfermedad diverticular (enfermedad del intestino grueso)

Otras razones para una reseccin del intestino son:

Poliposis familiar.
Lesiones que causan dao al intestino grueso.
Intususcepcin (cuando una parte del intestino se introduce dentro de otra).
Plipos precancerosos.
Sangrado gastrointestinal intenso.
Retorcimiento del intestino (vlvulo).
Colitis ulcerativa.

Desarrollo de tcnica
La ciruga colo-rectal es por lo tanto una situacin que, al romper la integridad de
la mucosa colnica, aumenta el riesgo de infeccin intrabdominal as como
tambin del sitio operatorio.
La preparacin pre-operatoria del colon se lleva a cabo mediante el uso de
antibiticos orales y/o endovenosos y mediante la preparacin mecnica del coln
utilizando diversas sustancias con el fin de disminuir la concentracin bacteriana
intraluminal y eliminar la mayor cantidad de materia fecal, disminuyendo con ello,
el riesgo de dehiscencia de la anastomosis por aumento de la presin intraluminal.
El rol del uso de antibiticos ha quedado perfectamente demostrado mientras que
el papel de la preparacin mecnica es an cuestionado.
La preparacin mecnica del colon con polietilenglicol y ms recientemente con
fosfato de sodio es una prctica generalizada y normatizada entre los cirujanos
colorrectales para las cirugas electivas del intestino grueso5-6- 14-49-68-84 . La
preparacin mecnica del colon con agentes por va oral se realiza el da previo a
la ciruga con fosfosoda o polietilenglicol, los dos son igual de efectivos y tolerados
con escasas complicaciones, pero tiene mayor aceptacin por parte del paciente.
En el caso de la cirugia electiva colorrectal, se a constitiido como una practica
rutinaria utilizada por la mayora de los cirujanos, siendo el fundamento teorico
para su uso, se encuentra en el dao potencial de la carga fecal sobre la
anastomosis y en la contaminacin del campo quirrgico. Siendo que una menor
carga fecal podra disminuir la concentracin bacteriana y evitar las
complicaciones infecciosas asociadas con la cirugia de colon.
Existen diversas experiencias en que no se ha logrado ser demostrada esta
hiptesis, como en la cirugioa de trauma con resecciones y anastomosisprimaria
en un colon no preparado, con tasas de dehiscencia e infeccin en elk sitio
quirugico, que es semejante a la cirugia electiva .
Por otro lado existe evidencia suficiente acerca de la estabilidad de la flora fecal
despus de la preparacin mecnica anterograda, durante los ltimos aos varios
autores han demostrado la factibilidad de la cirugia electiva colorrectal en ausencia
de la preparacin mecnica anterograda, con esto resulta discutible su utilizacin
de rutina.
Profilaxis Antibiotica
Es de consenso general que la profilaxis antibitica dentro de las dos horas antes
de la laparotoma disminuye las tasas de infeccin del sitio quirrgico . El rgimen
actual es administrar en la induccin anestsica 500mg de metronidazol y 200mg
de ciprofloxacina de forma endovenosa. Si la operacin se prolonga por ms de 4
horas se reaoza una segunda dosis en el intraoperatorio.

PREPARACION MECANICA DE COLON?


La preparacin mecnica del colon es un componente tradicional del preoperatorio
de los pacientes sometidos a ciruga colorrectal dirigido a reducir sus
complicaciones infecciosas, ya que clsicamente la presencia de heces en el
colon se ha asociado a contaminacin intraoperatoria y dehiscencias anastomticas. Sin embargo, en la actualidad, estudios tanto experimentales como de
observaciones clnicas, trabajos prospectivos y revisiones sistemticas de la
literatura cuestionan su utilidad.
Pese a la disminucin de la morbimortalidad de la ciruga colorrectal durante los
ltimos 50 aos, se contina temiendo sus complicaciones spticas, tales como
infecciones del sitio quirrgico (ISQ) y fundamentalmente las dehiscencias
anastomticas (DA), que no slo pueden comprometer la supervivencia, sino que
tambin implican costes notables en estancias y consumo de recursos. La
preparacin mecnica del colon (PMC) es, para muchos cirujanos condicin sine
qua non previa a la ciruga colorrectal electiva. Se trata de un dogma aprendido
durante nuestra formacin, y su asociacin a profilaxis antibitica (PAB) parece
inevitablemente ligada a cualquier acto quirrgico.
Por qu se emplea la preparacin mecnica del colon en ciruga
programada?
La ciruga colorrectal estaba gravada con una importante morbimortalidad
infecciosa en la primera mitad del pasado siglo. Las revisiones sobre
preparacin del colon y etiologa de los fallos de sutura de Nichols et al6 e Irvin et
al7, respectivamente, a principios de los aos setenta, fueron claves en la difusin
de la PMC, al considerarse que reduca la tasa de ISQ y DA.

Prestigiosos autores han afirmado que un colon limpio disminuye la


incidencia de complicaciones infecciosas y dehiscencia de sutura, simplifica
la intervencin y ciertamente satisface al cirujano, al ser ms esttica. por
un lado, parece disminuir el contenido bacteriano intraluminal, lo cual se
supone que debera reducir la contaminacin intraoperatoria y hacer ms
efectiva la PAB
Por otra parte, la sepsis intraabdominal suele relacionarse con un fallo
anastomtico, y la carga fecal en el colon ha sido incriminada en su
etiologa, al poder impactar en la zona y producir tensin e isquemia de la
sutura, lo que se subsanara tericamente si el colon estuviese libre de
heces. Adems, un colon limpio se maneja y se explora ms cmodamente
en quirfano, puede permitir una colonoscopia intraoperatoria si se
requiere, y debera simplificar la tcnica en ciruga laparoscpica. Incluso se
ha afirmado, gratuitamente, que la PMC facilita el trnsito intestinal en el
postoperatorio.

las ventajas que presuntamente tiene la preparacion mecanica de clon es la de


dismunuir el contenido bacteriano intraluminal, prevenir la disrupcion anastomotica

por el pasaje de heces duras y disminuir el tiempo operatorio al mejorar el manejo


manual o laparoscopico del colon vacio de heces.
sin embargo en la preparacion mecanica de colon no altera la concentracion
bacteriana y solo modifica ligeramente la composicion relativa de la flora fecal,
tampoco disminuye la carga bacteriana se no se asocia a profilaxis antibiotica,
siendo una indicacion universal aceptada.
Conclusiones
Tras una revisin de conjunto de la literatura sobre el tema, se puede afirmar que
no hay evidencias de una aportacin beneficiosa especfica de la PMC en
ciruga colorrectal electiva. A la luz de las publicaciones existentes, no slo es
innecesaria, sino perniciosa, ya que aumenta el riesgo de DA e incluso de las
ISQ. Posiblemente, fenmenos inflamatorios locales inducidos por el lavado,
con alteracin de la perfusin tisular, sean causa de estas complicaciones
relacionadas con las alteraciones sistmicas secundarias a la preparacin. Se
puede argumentar que algunos tumores pequeos pueden ser difciles de
localizar, fundamentalmente con un acceso laparoscpico, y que en ciertos casos
se requiere una colonoscopia intraoperatoria. Preparar a estos pacientes
exclusivamente parece una actitud lgica. De otra parte, no se puede asegurar
que los resultados sean aplicables a la ciruga rectal. Habr que esperar a nuevos
estudios orientados especficamente, pero en la actualidad no es necesario ni
siquiera aconsejable efectuar una PMC tanto en las anastomosis ileoclicas como
en las coloc- licas.
CONDICIONES IDEALES PARA LA REALIZACION:

Causar una limpieza colonica sin dejar heces liquidas


No producir trastornos ni lesiones a el paciente.

*** Por lo general no llega a ser asi.


Por otro lado la preparacin mecnica de colon provoca cambios inflamatorios
severos en la mucosa, con perdida muy significativos del moco superficial y
perdido de clulas epiteliales de la mucosa. Estos factores son de riesgo, ya que
la alteracin de la barrera mucosa puede favorecer la dehiscencia anastomotica.
Pautas de preparacin
La tendencia actual es realizar preparaciones cortas de 2-3 das, preferiblemente
en el domicilio del paciente, en base a la eficacia de las soluciones actuales
(evacuante/fosfosoda) (nivel de evidencia 2; Grado A).
La preparacin de 5 das (pauta larga) debe, por tanto, abandonarse. y tiene solo
aplicacin en pacientes con megacolon crnico, dolicosigma, estreimiento
crnico severo y en obstrucciones parciales.

Da 1: * Enema de limpieza. * Dieta pobre en fibra


Da 2: * Enema de limpieza * Dieta pobre en fibra
Da 3 (da previo a la intervencin): * Enema de limpieza cada 12 horas Dieta
lquida Solucin evacuante (4 litros) o fosfosoda Se prohibe la ingesta oral 12
horas antes de la ciruga. En aquellos pacientes con preparacin domiciliaria la
dieta sin residuos puede sustituirse mediante el empleo de preparados de
absorcin alta.
Para los pacientes con Obstruccin intestinal susceptibles de intervencin urgente
no pueden recibir el tratamiento preparatorio anterior. En ellos, se realizar
profilaxis antibitica. La tendencia actual en estos pacientes es realizar la limpieza
mecnica en la mesa de operaciones.

ESQUEMAS

Imagen #3.- Tipo de reseccin


de colon

Imagen #4.- Tipo de cirugas de


colon

Bibliografia

Jos V. Roiga, Juan Garca-Armengol. (2006). Preparar el colon para la


ciruga. Necesidad real o nada ms (y nada menos) que el peso de la
tradicin?. 2005, de Hospital General Universitario de Valencia Sitio
web: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet
JAiMe szereszwski. (2015). AnAtoMA quirrGicA del colon. 2013, de
Facultad
de
Medicina
(U.B.A.)
Sitio
web:
http://www.sacd.org.ar/tcero.pdf
Dres. K, Vicaut E, Launay-Savary M-V (2009) Preparacin mecnica del
colon antes de la ciruga colorrectal, intramed . sitio web:
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=60155.
Dr. ALEJANDRO BARRERA (2012)Utilidad de la preparacin mecnica
antergrada en ciruga colorrectal electiva. Resultados de una serie
prospectiva y aleatoria, Rev Chil Cir vol.64 no.4 Santiago ago. 2012.