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Ao de la Integracin Nacional y el Reconocimiento de Nuestra Diversidad

UNIVERSIDAD

NACIONAL

FEDERICO VILLARREAL

Facultad de Tecnologa Mdica Escuela de Radioimagen


Especialidad Radiologa
TEMA CURSO DOCENTES ALUMNO S : Ecografa De Pncreas Y Bazo

: Ultrasonografa : Dra. Isabel M. Contreras Ubaldo : Hernn Evangelista Gmez Jasn Estrada Mattos Renzo Garca Gonzales

AO

tercero

2012

Ecografa del bazo y pncreas Radiologa - UNFV

ANATOMA DEL PANCREAS


Es una glndula voluminosa anexa al duodeno, situado en el abdomen superior, detrs del estomago, entre el bazo y el duodeno. La cabeza esta fija por la asa duodenal. Su direccin es horizontal a la derecha y oblicua hacia arriba en la mitad izquierda, es ligeramente curco, su concavidad mira hacia columna vertebral. Tiene un peso medio de 70 gramos. Su coloracin es blanco grisceo. Podemos dividir el pncreas en cuatro porciones: Cabeza: Es el seguimiento ms voluminoso. Ocupa la asa duodenal. La cara anterior esta excavada inferiormente por un semiconductor vertical para los vasos mesentricos superiores. Est cubierta por el peritoneo parietal, en el cual a este nivel se inserta el mesocolon transverso, cuya lnea de insercin determina dos porciones: supramesoclica que esta en relacin a cara posterior del estomago y del piloro y lasubmesoclica esta en relacin con las asas del intestino delgado. En la primera porcin se nota el origen de la gastroepiploica derecha y la pancretico duodenal inferior derecha; por debajo de la raz del mesocolon circulan la arteria clica superior derecha y las venas de la parte derecha del colon transverso y las asas del intestino delgado. La Cara Posterior, esta reforzada por la lamina de Treitz, presenta relaciones vasculares importantes. Adems de las ramas arteriales y venosas de los vasos pancretico duodenales aplicados contra el tejido pancretico, se ven en primer plano: vena porta, terminacin de la vena esplnica y de la mesentrica superior, arteria mesentrica superior; en el segundo plano, la vena cava inferior, las dos arterias y las dos venas renales, sobre todo la vena renal derecha. En su parte extrema inferior la cabeza del pncreas emite una prolongacin o apndice retorcido a que se llama processusuncinatrus. Istmo: El istmo o cuello es muy aplanado de delante atrs, presenta en su cara posterior un semiconducto destinado a la vena mesentrica superior y a la vena porta que la continua. La cara anterior corresponde a la cavidad posterior de los epiplones. El borde superior presenta una escotadura, la escotadura duodenal superior, y una prominencia, el tuberometale; esta en relacin con la arteria heptica y la vena porta. El borde inferior cubre los vasos mesentricos superiores, que a su paso determinan una especie de escotadura, la escotadura duodenal inferior. Cuerpo: El Cuerpo corresponde a la primera y segunda lumbares. Su cara posterior est en relacin, de derecha a izquierda con la Aorta, la vena mesentrica inferior, la cpsula suprarrenal y el rin izquierdo. La cara anterior es cruzada oblicuamente por el ngulo duodenoyeyunal y corresponde en todos sus puntos a la cara posterior del estomago, la cual determina en ella una verdadera marca o impresin, la impresin gstrica. El borde superior se pone en contacto con el tronco celiaco en la lnea media, y lateralmente con el pilar izquierdo del diafragma, el rin y la cpsula suprarrenal izquierdos. Va acompaado de la vena esplnica, que a este nivel se
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labra un semiconducto, y la arteria esplnica, ms elevada y ms flexuosa. El borde inferior, ms grueso que el precedente, corresponde a la insercin del mesocolon transverso. Cola: la cola, afilada y redondeada segn los individuos, entra en contacto con el hileo del bazo o est unida al mismo por un repliegue peritoneal, en cuyo espesor se alojan los vasos esplnicos: es el epipln pancreaticoesplnico. APARATO EXCRETORIO Esta constituido por dos conductos; un conducto principal (conducto de Wirsung) y un conducto accesorio. Conducto de Wirsung: se extiende de una a otra extremidad del rgano, cuyo eje ocupa. A nivel de la cabeza, tuerce hacia abajo, y atrs, se pone en contacto con el conducto coldoco y va a abrirse junto con este en la ampolla de Vater, para verter su producto en el duodeno por la carncula mayor de Santorini. El conducto Accesorio toma su origen en la propia cavidad del conducto principal, a este nivel del punto en que este ltimo cambia de direccin; desde all atraviesa la cabeza del pncreas y va a desembocar en el duodeno, a nivel de un tubrculo cnico, la caruncula menor de Santorini. El dimetro de este conducto de este conducto crece de derecha a izquierda y la circulacin se verifica en el mismo sentido; es avalvular y puede ser considerado como una simple via de derivacin. CONSTITUCIN ANATMICA El pncreas es una glndula arracimada, y por esta razn se le puede descomponer sucesivamente en lobulillos secundarios, lobulillos primitivos y cinos. Estos elementos estn separados por tejido conjuntivo, en cuyo interior se encuentran repartidos unos corpsculos especiales, las islotes de Langerhans o puntos foliculares de RENAUT. VASOS Y NERVIOS Las arterias de la esplnica, de la pancreatoduodenal superior (rama de la heptica) y de la pancreaticoduodenal inferior (rama de la mesentrica superior). La anastomosis de las diversas ramas rodean la glndula formando el circulo peripancretico. Las venas terminan unas en las venas mesentrica superior y esplnica, y otras directamente en el propio tronco de la vena porta. Los linfticos nacen en el seno de las redes perilobulares y alcanzan la superficie exterior de la glndula para terminar en unos grupos ganglionares situados a lo largo de los vasos esplnicos y mesentricos superiores, junto a la segunda porcin del duodeno, en el epipln pancreaticoesplnico. Los nervios emanan del plexo solar, acompaan a los vasos y vienen a constituir, en la glndula, un plexo interlobulillar y plexos periacinosos, provistos de clulas ganglionares MORFOLOGA GENERAL El pncreas es una glndula de secrecin mixta porque vierte su contenido a la sangre (secrecin interna) y al tubo digestivo (secrecin externa). Debido a esto podemos diferenciar entre la porcin endocrina y la exocrina.
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Por sus caracteres exteriores y por su estructura interna presenta la mayor analoga con las glndulas salivales*, de ah el nombre de glndula salival abdominal. Esta glndula est situada en la porcin superior del abdomen, delante de la columna vertebral, detrs del estmago, entre el bazo* (que corresponde a su extremo izquierdo) y el asa duodenal*, que engloba en su concavidad todo su extremo derecho. El pncreas es un rgano prolongado en sentido transversal y mucho ms voluminoso en su extremo derecho que en el izquierdo.

El tamao del pncreas es de entre 16 y 20 centmetros de longitud y entre 4 y 5 de altura. Tiene un grosor de 2 a 3 centmetros y su peso medio es de unos 70 gramos en el hombre y 60 en la mujer, aunque se han dado pncreas de 35 gramos y de 180. En estado de reposo el pncreas presenta un color blancogrisceo, pero durante el trabajo digestivo, se congestiona, tomando un color ms o menos rosado. Con fines puramente didcticos se ha dividido el rgano en tres partes: la cabeza, el cuerpo y la cola. La cabeza es la parte ms voluminosa y se encuentra rodeada por el asa duodenal, que la sujeta firmemente. El cuerpo es la continuacin del pncreas hacia la izquierda que contacta con la primera vrtebra lumbar y con la aorta. La cola es la parte con menos sujecin y se encuentra por encima del bazo, los vasos del cual pasan por encima de la glndula. ESTRUCTURA DEL PNCREAS EXOCRINO La glndula pancretica exocrina tiene un aspecto ramificado que permite la subdivisin en lbulos, a su vez formados de cinos secretores ms pequeos. Cada cino pancretico est constituido por una fila de clulas acinaressecretoras de jugo pancretico, ms bien altas y dispuestas circularmente. De estos cinos parten conductos excretores de muy reducidas dimensiones que desembocan en otros mayores hasta llegar al conducto principal o de Wirsung. El conducto de Wirsung tiene su origen en la cola del pncreas, recorre el cuerpo y recibe sus vasos colectores (que recogen el jugo pancretico para conducirlo al duodeno), atraviesa la cabeza y se introduce en la pared posterior del duodeno unindose al

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coldoco. En la unin del conducto principal con el duodeno encontramos el esfnter de Oddi, que controla el paso de los jugos pancreticos y de la bilis hacia el duodeno. Existe otro conducto importante, el conducto accesorio o de Santorini. Este conducto discurre nicamente por la parte superior de la cabeza del pncreas y alcanza el duodeno un poco por encima del conducto de Wirsung formando la papila accesoria. Su funcin es recoger el jugo pancretico segregado por las clulas de la parte superior de la cabeza del pncreas. ESTRUCTURA DEL PNCREAS ENDOCRINO El pncreas endocrino est formado por acumulaciones de clulas dispuestas desordenadamente en la cabeza, el cuerpo y la cola, los islotes de Langerhans o pancreticos. En algunos lugares, estn unidos a clulas glandulares exocrinas. Se pueden contabilizar entre 0,5 y 1,5 millones de islotes pero no se distribuyen uniformemente, son ms numerosos en el cuerpo y en la cola que en la cabeza. Estos islotes son denominados porcin endocrina debido a que tienen la capacidad de introducir directamente en la sangre su secrecin. Esta capacidad se debe a que estn ricamente irrigados y atravesados por un sistema de vasos. La sangre que sale de los islotes va a mezclarse con la intestinal a travs de la vena porta. En los islotes distinguimos distintos tipos de clulas: alfa, beta y delta que tienen diversas funciones (ver fisiologa endocrina). FISIOLOGA Debido a la doble funcin del pncreas, su fisiologa puede dividirse en dos partes: la exocrina y la endocrina. FISIOLOGA DEL PNCREAS EXOCRINO l pncreas secreta jugo pancretico en gran cantidad: unos dos litros diarios. Su funcin es colaborar en la digestin de grasas, protenas e hidratos de carbono y por su alcalinidad (pH entre 8.1 y 8.5) tambin neutraliza el quimo* cido procedente del estmago. El jugo es un lquido incoloro, inodoro y es rico en bicarbonato sdico, cloro, calcio, potasio y enzimas* como la tripsina, la quimiotripsina, la lipasa pancretica y la amilasa pancretica. Estas enzimas contribuyen a la digestin de grasas, protenas e hidratos de carbono.

FISIOLOGA DEL PNCREAS ENDOCRINO La parte endocrina del pncreas es la que slo secreta hormonas directamente a la sangre como la insulina o el glucagn. Las hormonas son sustancias qumicas producidas por las glndulas endocrinas que actan como mensajeros qumicos en concentraciones plasmticas muy reducidas y lejos del punto de secrecin. La accin de las hormonas sobre los distintos tejidos depende de su naturaleza qumica y de la capacidad de fijacin de las clulas receptoras de los rganos. Las hormonas pueden
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ser de naturaleza lipdica, peptdica o mixta. La insulina y el glucagn son de naturaleza peptdica. La insulina est constituida por dos cadenas de aminocidos, denominadas A y B, unidas por dos puentes disulfuro. El pncreas endocrino est formado por los islotes de Langerhans, que a su vez estn formados por distintos tipos de clulas. Las clulas que forman los islotes de Langerhans pueden ser:

Beta: Estas clulas representan el 80% de las clulas totales en los islotes y fabrican insulina, hormona que permite el paso de la glucosa de la sangre al interior de la clula, estimula la formacin de glucgeno* en el hgado (glucogenognesis) e impide la glucogenolisis*. De igual modo acta sobre los aminocidos que ingresan en nuestro organismo: de una parte, facilitando su utilizacin por las clulas y, de otra, favoreciendo en el hgado su transformacin en glucosa. De una forma similar, la insulina acta tambin sobre las grasas, sea favoreciendo su utilizacin por las clulas, sea transformando los cidos grasos en glucosa para su almacenamiento. Las clulas beta predominan en el centro del islote. Alfa: Estas clulas representan el 20% del total de las clulas en los islotes y predominan en su periferia. Estas clulas secretan una hormona responsable del aumento de la glucemia*, el glucagn. La secrecin de esta hormona es estimulada por la ingesta de protenas, el ejercicio y la hipoglucemia mientras que la ingesta de hidratos de carbono, la somatostatina* y la hiperglucemia la inhiben. El glucagn aumenta la glucemia porque estimula la formacin de glucosa en el hgado a partir del glucgeno heptico*. Por esta razn decimos que el glucagn es una hormona antagnica a la insulina. Delta: Estas clulas, que aparecen en muy poca proporcin, son muy desconocidas y no se sabe cual es su funcin pero se ha comprobado que contienen somatostatina, la cual inhibe la liberacin de insulina y otras hormonas.

ANATOMA DEL BAZO


El desarrollo embrionario del bazo se inicia alrededor de la quinta semana, por diferenciacin mesenquimatosa del meso-gastrio dorsal entre el estmago y pncreas, migran y se fusionan estos remanentes mesenquimatosos dando lugar al bazo, sin embargo algunos de ellos en ocasiones no se llegan a fusionar con la masa principal dando lugar a la presencia de bazos accesorios hasta en un 30% de casos, en lugares cercanos a l y hasta tan distantes como en la pelvis. El bazo es una glndula vascular sangunea, segundo rgano ms grande del sistema retculo endotelial, es de color rojo vinoso, con forma de un gran grano de caf, su direccin es oblicua, eje mayor se inclina de arriba abajo, de atrs adelante y de dentro afuera. Con una cisura medial en su cara interna, su dimensin es de 11 cm de largo, 7 de ancho y 4 de espesor, pese de 100 a 150 gramos. Se encuentra situado en el cuadrante superior izquierdo y posterior del abdomen (regin supramesocolica del abdomen) cubierto por la caja torcica. Es pues un organotoracoabdominal. Con una cara convexa en contacto con el hemidiafragma
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izquierda y una cara cncava en relacin con la curvatura mayor del estmago, conserva su posicin por 5 ligamentos suspensorios: Ligamento esplenodiafragmtico: une el bazo al diafragma; Ligamento esplenoclico: une al bazo con el ngulo esplnico del colon;

Ligamento preesplnico: une el bazo (polo inferior e hilio) al ligamento gastroclico, estos tres ligamentos son muy poco vascularizados; Ligamento esplenogstrico, doble pliegue peritoneal que une la curvatura mayor del estmago al hilio esplnico por donde transcurren los vasos cortos del estmago; y Ligamento esplenorenal, doble pliegue peritoneal que va de la cola del pncreas al hilio esplnico conteniendo la arteria y vena esplnica as como la cola del pncreas. CELDA ESPLNICA El bazo est alojado en un intersticio constituido en tres de sus lados por el diafragma, especie de un nicho cncavo. Hacia dentro, la celda frnica no esta cerrada; corresponde a la cara posterior del estmago y a la cola del pncreas. ARTERIA ESPLNICA Rama mayor del tronco celaco, tortuosa, transcurre por el borde posterosuperior del pncreas, da la arteria gastroepiploica izquierda y luego se divide en 5 a 6 ramas, dos que alimentan la curvatura mayor gstrica, la polar superior que da los vasos cortos al estmago e irriga el polo superior del bazo, las restantes van directamente al bazo. VENA ESPLNICA Resulta de la confluencia de 5 a 6 vasos venosos esplnicos y transcurre por el borde posterosuperior del pncreas al que le forma un surco, es ms lineal que la arteria y recibe la vena gastroepiploica izquierda, vasos gstricos, pancreticos y duodenales, se une a la vena mesentrica inferior a nivel del cuerpo del pncreas y a nivel del cuello del mismo rgano a la mesentrica superior formando la vena porta. LINFTICOS Transcurren paralelos a los vasos esplnicos, a lo largo de ellos existen numerosos ganglios linfticos. CONFIGURACIN INTERNA El bazo est constituido por una cpsula de 1 a 2 mm de espesor que rodea la pulpa, de su superficie externa se prolonga dentro de ella en un entramado de tejido conjuntivo trabecular que subdivide al rgano en pequeos compartimentos y le da la armazn.

FISIOLOGA

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El bazo se define como lecho capilar especializado y su importancia radica en ser parte importante del sistema retculo endotelial y su posicin en la circulacin venosa portal.La funcin normal del bazo es menos importante que su hiperfuncin. Se le reconocen funciones como: Eritropoytica: Durante el quinto al octavo mes de gestacin cumple una funcin activa en la formacin de eritrocitos y leucocitos. De reservorio. Por su microcirculacin este rgano es un filtro complicado y vigilante de las clulas de la sangre. Los eritrocitos, cuya vida dura l20 das, transcurren 2 das dentro de la pulpa esplnica, el bazo normal contiene 25 cc de eritrocitos pero relativamente pocos se eliminan durante su paso por l. Las plaquetas y leucocitos recubiertos con anticuerpos tambin son eliminados por el bazo. Las plaquetas en circunstancias normales viven unos l0 das en la circulacin, en estado normal se secuestra en el bazo un tercio del fondo comn de plaquetas. La accin del bazo que origina la reduccin patolgica de elementos celulares circulantes sanguneos es por tres mecanismos: a. Destruccin esplnica excesiva de elementos celulares. b. Produccin en el bazo de un anticuerpo que origina la destruccin de clulas sanguneas, c. Inhibicin esplnica de la mdula sea que causa insuficiente maduracin y liberacin celulares, esta ltima en la mayor parte de los casos es la menos importante. ELABORACIN DE ANTICUERPOS El bazo participa en respuestas inmunitarias especficas e inespecficas. La properdina y la tufsina sintetizadas en el bazo son opsoninas. La properdina puede iniciar la va alternativa de activacin del complemento para estimular la destruccin bacteriana y de clulas extraas o anormales.

La tufsina se une a los granulocitos para promover la fagocitosis. En los centros germinales del bazo se produce inmunoglobulina M IgM.

CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS El bazo normalmente no es palpable, para hacerlo debe haber aumentado un tercio de su tamao, ocasionalmente es percutible y se har en la lnea axilar interna, a nivel de la 9a., 10a., y 11a. costillas.

El estudio radiolgico simple de abdomen nos permite observarlo cuando ha aumentado su tamao, como una sombra en hipocondrio izquierdo. La TAC, la resonancia magntica, y la gammagrafa definen el bazo y nos pueden

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precisar anormalidades en su tamao, forma y patologas como formaciones qusticas, tumorales o abscesos. El estudio angiogrfico, como la arteriografa esplnica o la esplenoportografa nos dan informacin de patologas arteriales y venosas, as como las causas de una hipertensin portal. La valoracin de la funcin en hiperesplenismo es efectuada en la sangre perifrica, con el recuento de hemates, leucocitos y plaquetas, los que pueden estar disminuidos exclusivamente o todos ellos. La destruccin eritroctica importante se manifiesta con ictericia por aumento de la bilirrubina indirecta (liposoluble), por consiguiente sin coluria. Puede medirse la vida media del eritrocito con Cr51, para conocer la magnitud de la hemlisis. La valoracin de la supervivencia de leucocitos y plaquetas no tiene un mtodo clnicamente prctico. Para valorar la trombocitopenia, un aspirado de mdula sea indicar con la abundancia de megacariocitos una produccin adecuada de plaquetas.

PROCEDIMIENTO
PNCREAS

PREPARACIN La ecografa es una tcnica no invasora de gran utilidad para el estudio del pncreas, aunque presenta algunas limitaciones derivadas fundamentalmente de la superposicin de gas abdominal. El estudio ecogrfico del pncreas debe efectuarse en tiempo real con transductores sectoriales con una frecuencia de 3 a 5 Megahertzios El paciente deber estar entre 8 y 12 horas en ayunas para evitar la interposicin del gas intestinal. Con ello se consigue evaluar correctamente la ecoestructura del pncreas.

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Se deben incluir cortes longitudinales, axiales, oblicuos y coronales, usando la ventana acstica ms adecuada que suelen ser el lbulo heptico izquierdo, el rin izquierdo y el bazo. Se puede emplear varias maniobras para mejorar la visualizacin pancretica, la ms utilizada consiste en llenar el estmago de lquidos sin gas, para conseguir una ventana acstica adecuada. Tambin pueden aportar datos de inters el uso de DopplerColor y de los potenciadores de seal. ECOANATOMIA PANCRETICA El pncreas est localizado retroperitonealmente al nivel de la primera y segunda vrtebras lumbares. Las porciones en que se divide son:

cabeza cuello cuerpo cola

RELACIONES Por su cara anterior con la cavidad posterior de los epiplones, cara posterior del estmago, cara inferior del lbulo heptico izquierdo, epiplon mayor y colon transverso. Por su cara posterior las relaciones son bsicamente vasculares, con la vena esplnica en sentido transversal, la cava, vena y arteria mesentrica superior y la aorta en sentido longitudinal. Lateralmente, la cabeza se encuentra en relacin con el duodeno, el coldoco, la vescula, el lbulo caudado y el hilio heptico; la cola se relaciona con el rin izquierdo, el bazo y el colon descendente.

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MEDIDAS Mide entre 16 y 20 cm en su eje mayor, tiene una anchura de unos 3,8 cm y un grosor de 1,3 a 2,5 cm; con un peso de 70 gramos. Los dimetros pancreticos han sido estudiados en diferentes trabajos, los cuales han mostrado una gran disparidad entre ellos, por lo que su utilidad real en la prctica es muy limitada. Su textura es variable, similar a la del hgado normal, salvo en los nios, en que es menos ecognico, y en los ancianos que puede ser de mayor ecogenicidad. En el rastreo diario, se pueden encontrar variantes normales del tamao y ecogenicidad del pncreas, tales como: Cola prominente. Tiene mayor tamao que el cuerpo y se presta a confusin con una masa tumoral. En estos casos deben realizarse cortes en diferentes posiciones buscando otras enfermedades asociadas. Infiltracin grasa focal. Provoca un pncreas ms ecognico, y es propia de los ancianos y obesos. ipomatosis asimtrica. Hay reas focales hipoecognicas comparadas con el resto de la glndula que es muy ecognica. El conducto pancretico normal se puede visualizar en la ecografa, donde aparece como una estructura lineal hipoecoica que surca a todo el rgano paralelo a la vena esplnica, nunca mayor de 2 mm, y termina en el mpula de Vter.

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FORMA DE EXPLORACIN

Paciente en decbito supino. La forma ms adecuada no siempre ser en inspiracin, sino que puede ser en espiracin superficial, abombamiento abdominal o incluso en bipedestacin. En ocasiones la ingesta de agua favorece la visualizacin al ofrecer, por la repleccin gstrica, una mejor ventana acstica.

PLANOS DE CORTES 1. Longitudinal Paramediana Derecha (Vena Cava Inferior)

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2. Longitudinal Oblicuado (Vena Porta)

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3. Transversal Bajo (Vena Esplnica Borde Inferior del Pncreas)

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4. Transversal Alto (Arteria Esplnica Borde Superior del Pncreas)

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5. Longitudinal Paramediana Izquierda (Aorta)

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BAZO
TAMAO DEL BAZO Se puede calcular de dos maneras:

Calculo del ndice volumtrico Se calculan los dimetros sagital, transversal y anteroposterior, se multiplican entre si y se divide por 27. El ndice se oscila entre 8 y 34 en el 95% de los individuos normales. Y pesa aproximadamente 200 gramos.

Medida longitudinal Por su sencillez, la ms utilizada es la medicin del eje longitudinal que, en general, es igual o inferior a 11 cm pasando por el hilio y se considera esplenomegalia cuando es superior a 13 cm.

PATRN ECOGRFICO El bazo es homogneo con una ecogenicidad interna discretamente menor o igual respecto al hgado. PREPARACIN Y TCNICA

El paciente no precisa ninguna preparacin especial para realizar la ecografa. Se puede explorar al paciente en varias posiciones: o En decbito supino: en esta postura se ver bien si el bazo est aumentado de tamao. o Decbito lateral derecho: esta es la postura ideal para observar bazos normales o ligeramente aumentado de tamao. Se deben obtener cortes sagitales y transversales en inspiracin mantenida para que le bazo descienda y pueda ser mejor visto. Transductor en espacio intercostal izquierdo bajo y en un plano coronal y posterior. Examen con varios grados de inspiracin para maximizar la ventana esplnica. El plano de seccin debe entonces desplazarse posterior y anteriormente para ver la totalidad del volumen del bazo. Se deben obtener cortes sagitales y transversales en inspiracin mantenida para que el bazo descienda y pueda ser mejor visto.

COMPONENTES Superomedial Inferolateral ESTRUCTURAS ANATMICAS RELACIONADAS Diafragma


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Hgado Fundus gstrico y saco menor Cola del pncreas Rin izquierdo

CORTES Oblicuo

sagital

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Coronal

Tamao del bazo

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ANOMALAS DEL BAZO


ESPLENOMEGALIA El US, adems de valorar el tamao del bazo, en cuanto a la causa de

esplenomegalia, se demuestra los desplazamientos y compresiones de rganos vecinos, como el rin izquierdo. A pesar de la inespecificidad de la imagen ecogrfica, e cuanto a la causa de la esplenogemalia, pueden verse signos que la sugieran, como un hgado pequeo, contrado con borde nodular y ecogenicidad difusa amentada, que sugiere cirrosis heptica, sobre todo s, adems se ve dilatacin de la vena esplnica, porta y sus ramas, todo ello sugerente de hipertensin portal.

ENFERMEDAD DE GAUCHER Fue descrita en 1882, por el dermatlogo Charles Gaucher, sta enfermedad es producida por el dficit de la enzima lisosmica beta-glucosidasa cida o cerebrosidasa, responsable de la hidrlisis intracelular de la glucosilceramida y otros esfingolpidos a fines

Esplenomegalia con estructura ecognica homognea debido a la enfermedad edGaucher.

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LESIONES FOCALES Las lesiones qusticas se detectan como reas anecoicas, redondeadas, con buena transmisin de sonido. Los tumores primarios o secundarios pueden afectar al bazo de forma focal, multifocal o difusa. Generalmente se detectan como reas de diferente ecogenicidad que el bazo normal, sin presentar patrn especfico, pudiendo ser hipocoicas o hipercoicas. MASAS Se resumen as: MASAS ESPLNICAS LESINES FOCALES 1. Quistes Epidermoides Hidatdicos Seudoquistes

2. Tumores benignos Linfagiomatosis Hemagiomas Hamartomas

3. Tumores malignos Sarcomas Linfomas: no Hodgkin, Hodgkin Metstasis (melanoma, mama, pulmn)

4. Abscesos 5. Infartos

QUISTES Los quistes epidermoides suelen encontrarse en pacientes jvenes, se considera congnitos, son esfricos y raramente calcifican su pared. Los quistes hidatdicos son raros, pueden ser uni o multiloculares, ocurriendo la calcificacin de la pared con cierta frecuencia. Los seudoquistes carecen de pared verdadera, son esfricos y bien

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delimitados y pueden calcificar. Se piensan que corresponden a estadios finales en la evolucin de un hematoma esplnico. La diferenciacin entre los distintos tipos de quiste puede ser imposible, a menos que se trate de quiste hidatdico multivesicular, con su aspecto ecogrfico caracterstico, al igual que en cualquier otra localiazcin.

Quistes postraumticos: imagen ms ecognica

HAMARTOMAS Tambin denominados esplenomas, esplenoadenomas o hiperplasia nodular de bazo, son ndulos solitarios o mltiples formados por una mezcla anormal de canales vasculares desorganizados con pulpa roja o a veces con pulpa blanca. Con los US
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suelen apreciarse como imgenes bien delimitadas hipoecoicas o hiperecoicas. La importancia de los hamartomas radican en que entran al diagnstico diferencial de la patologa focal esplnica, fundamentalmente el linfoma y las metstasis, para lo que suelen necesitrsela conjuncin de los datos clnicos.

El lipoma, el fibroma y el angiomiolipoma son tumores raros que se suelen diagnosticar casualmente en pacientes asintomticos. Ecogrficamente se trata habitualmente de lesiones redondeadas bien definidas e hiperecoicas, sin caractersticas diferenciales entre s.

NEOPLASIAS MALIGNAS Las neoplasias primarias del bazo pueden ser linfomas en ms frecuencia y suele aparecer como masas que pueden extenderse fuera del bazo. La afectacin secundaria esplnica es mucho ms frecuente, generalmente se produce en el linfoma no Hodgkin; pero, tambin ocurre en la enfermedad de Hodgkin. Se puede manifestar tanto por una infiltracin difusa que ocasiona esplenomegalia como originando ndulos mltiples miliares y masas de tamao medio a grande, mltiples o nicas.

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En la ecografa, la mayor parte de las ocasiones los linfomas se presentan como una o varias masas hipoecoicas.

En la enfermedad de Hodgkin es frecuente la afectacin del bazo, generalmente en forma difusa, y menos frecuente, en forma nodular. En caso de afectacin difusa, el US y el TAC detectan como nica anomala la existencia de esplenomegalia en dos tercios de los casos, siendo el bazo de tamao normal en el tercio restante.

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Las neoplasias vasculares son la mayora de los tumores primarios esplnicos de estirpe no linfoide. Aqu se incluye a angiosarcoma, el angioma de clulas litorales, el hemangiopericitoma y el hemagioendotelioma.

BIOPSIA PERCUTNEA CON GUA ECOGRFICA Esta tcnica es muy til y tiene elevado ndice de acierto de diagnstico definitivo, mediante la subsecuente citologa. Los riesgos de la puncin son muy escasos. Ya hemos visto que cuando el pncreas es visible, sus contornos son ntidos y suaves; y slo el nivel de ecogenicidad es alto , puede confundirse con la grasa peripancretica y sus lmites no detectarse adecuadamente.

ANOMALAS DEL PNCREAS


ANOMALAS CONGNITAS Las anomalas del desarrollo embriolgico del pncreas: pncreas divisum, pncreas anular y pncreas aberrante; son infrecuentes y difcil de ser detectadas por US.Recientemente se ha descrito el sndrome de poliesplenia, en el que a diversas anomalas se asocia a un pncreas congnitamente corto por agenesia del esbozo dorsal.

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QUISTES PANCRETICOS Dejando a un lado las formaciones qusticas asociadas a pancreatitis (pseudoquistes) y las neoplasias qusticas, los quistes pancreticos congnitos, asociados a poliquistosis y la hidatidosis. pueden ser

Quiste pancretico congnito. Enfermedad poliqustica adulto. Obsrvese el refuerzo de la pared posterior.

Pequeo quiste pancretico congnito (flecha) en un caso depoliquistosishepatorrenal. H: hgado. P:pncreas

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PANCREATITIS AGUDA La respuesta del pncreas a diversos estmulos patolgicos es muy variable. La mayor parte de los casos de pancreatitis aguda cursan con edema e inflamacin de la glndula de carcter transitorio, existiendo recuperacin clnica y morfologa del pncreas tras unos das de evolucin, slo un porcentaje pequeo obedece a una forma grave, a menudo mortal, que se caracteriza por necrosis y/o hemorragia

intrapancretica. La litiasis biliar y la ingesta abusiva de alcohol son los responsables en nuestro medio de ms del 90% de los casos. Hallazgos sonogrficos Se basa en el aumento de tamao del rgano, la prdida de la nitidez de sus contornos y en la disminucin de su nivel de ecogenicidad, en ocasiones con refuerzo acstico posterior. Estos cambios traducen la existencia de edema, necrsis y fenmenos hemorrgicos. Es el aumento del contenido lquido pancretico lo que explica la disminucin de la reflectividad y el aumento de la transmisin del sonido a su travs.

Pancreatitis aguda edetematosa. El aumento del volumen pancretico es especialmente notable a nivel de la cabeza (flechas). Obsrvese la ecoestructura relativamente homognea en todas las regiones del pncreas (P). VMS: vena mesentrica superior.

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Pancreatitis aguda edetematosa. El aumento del volumen pancretico y la disminucin de su ecogenicidad son consecuencia del aumento en el componente lquido del pncreas (P).

Pancreatitis aguda necrtica. Ntese la prdida relativa de los contornos del pncreas (P), el aumento de sus dimetros y la heterogenicidad del parnquima.

El aumento del tamao pancretico es, por lo general, y ms rara vez localizado en una zona del pncreas (pancreatitis focal) generalmente la cabeza. Cuando existe una pancreatitis localizada en la cabeza del pncreas, la diferenciacin con una neoplasia puede ser imposible desde el punto de vista semiolgico.

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El diagnstico de las formas morfolgicamente severas ofrece ecografista por lo abigarrado aparte de de los los signos ya ecogrficos. mencionados, En

dudas al formas gran

estas

necrohemorrgicas,

signos

existe

una

heterogeneidad del parnquima, con formacin de imgenes complejas: Lesiones focales intraparenquimatosas, mal definidas y confluentes, pobres en ecos o francamente qusticas por necrosis y hemorragia. En la pancreatitis de origen alcohlico, el posible aumento de reflectividad por esteatosis y/o fibrosis heptica, puede dificultar an ms la valoracin del comportamiento acstico del pncreas.

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COLECCIONES LQUIDAS Se han encontrado lquidas asociadas a pancreatitis en el 40% de los casos. El fluido que se como consecuencia de la lesin vascular y ductal, puede originar

pequeos focos intrapancreticos o situarse por debajo de la cpsula que envuelve el pncreas. El exudado, puede tambin sobrepasar dicha cpsula y originar colecciones lquidas extrapancreticas. Cuando existen formas leves, se observa una pequea cantidad de lquido en la cavidad abdominal, en la cercana del pncreas (lecho subheptico, saco menor, etc). La aparicin de ascitis pancretica masiva se observa en las formas graves de pancreatitis.

Indicaciones de la ecografa Es importante realizar lo antes posible la exploracin para evitar la fase de leo paraltico, ya que el cmulo excesivo de gas puede entorpecer la identificacin correcta del pncreas. La utilidad de la ecografa en la pancreatitis viene apoyada de los siguientes hechos: 1. Puede corroborar el diagnstico clnico de la enfermedad. 2. Puede orientar su gravedad 3. Es rpido y no produce efectos secundarios, permite la monitorizacin de los cambios pancreticos: flemn, abscesos, etc) 4. Puede establecer la causa etiolgica (litiasis biliar).

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COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS AGUDA PSEUDOQUISTES Las colecciones lquidas postpancreatitis, llamadas por algunos pseudoquistes precoz, tiene tendencia a la reabsorcin completa. En ocasiones, sin embargo, se convierten en verdaderos pseudoquistes. Un aspecto sonogrfico es el de toda la coleccin lquida, una estructura anecognica, esferoide con refuerzo snico posterior.

FLEMN Y ABSCESO Un flemn es una coleccin indurada de una porcin de una porcin del pncreas, debida a edema e infiltracin del propio rgano y de las estructuras vecinas, especialmente el retroperitoneo. El flemn pancretico puede ser muy extenso, afectando adems al mesenterio, epipln y retroperitoneo (pancreatitis flemonosa). Absceso significa infeccin secundaria de una zona necrosada y desvitalizada del pncreas o de los tejidos vecinos, que puede originarse de un flemn o un pseudoquiste.

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FIBROSIS QUSTICA Existen hallazgos similares a la pancreatitis crnica, suele existir una disminucin del volumen del pncreas y la alta atenuacin del sonido en parnquima que ocasiona un pncreas hipercognico. Esta hiperreflectividad se debe a fibrosis y depsito de grasa (lipomatosis). La disminucin del volumen de la glndula se debe a atrofia progresiva.

NEOPLASIA Adencarcinoma ductal Es la principal neoplasia del pncreas y representa ms del 90% de los tumores pancreticos. La neoplasia localizada en la cabeza del pncreas se comporta como una tumoracin de tamao variable, bien o mal definida, con una ecogenicidad inferior a la del resto del pncreas.

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Los tumores de cabeza y cuerpo de pncreas pueden causar obstruccin del conducto pancretico principal; pero, los de cuerpo y cola causan menos alarmas clnicas por lo que no provocan ictericia. Otros posibles signos asociados son: Afectaciones difusas del pncreas y calcificacin, por necrosis tumoral previa o pancreatitis crnica concomitante. La sospecha de un tumor de cola de pncreas puede aconsejar el llenado del estmago con agua o bien, la exploracin en decbito prono utilizando el rin izquierdo como ventana acstica.

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Los tumores ampulares o periampulares tienen mejor pronstico debido a que con un pequeo tamao pueden producir ictericia precoz. Las neoplasias de la cabeza del pncreas producen casi constantemente dilatacin de la va biliar y signo ecogrfico de Courvoisier. Cuando existe dilatacin de la va biliar y del conducto pancretico, puede observarse a veces un signo del doble conducto. El cncer de cabeza de pncreas tiende a invadir la va biliar, la pared duodenal y el retroperitoneo, mientras que los carcinomas de cuerpo y cola invaden los ganglios regionales, el estmago, el peritoneo (ascitis), colon y glndula suprarrenal izquierda.

TUMORES QUSTICOS Estos raros tumores incluyen el cistoadenoma (adenoma macrocstico), con tendencia a la malignidad, el microcstico de carcter benigno y el cistoadenocarcinoma (adenocarcinoma macroqustico), forma maligna del cistoadenoma. En el cistoadenoma y en el cistoadenocarcinoma los quistes son superiores a los dos centmetros y pueden presentar un aspecto multilocular caracterstico, por septacin interna. Son ms frecuentes en la cola de pncreas y pueden mostrar calcificacin. Sus metstasis, en el hgado, reproducen el mismo aspecto morfolgico que el tumor primitivo.

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TUMORES ENDOCRINOS Los insulinomas son los tumores ms frecuentes. Su localizacin preoperatoria es importante debido a su pequeo tamao, a su multiplicidad y a la posible existencia de metstasis que puede hacer obviar la ciruga. Se solicita como ayuda diagnstica la angiografa y la TC. El gastrinoma, segundo en frecuencia de los tumores funcionales del pncreas, puede ser tambin mltiple. Los restantes son excepcionales como el somatostinoma, glucagonoma y el tumor carcinoide.

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ALGORITMOS PARA LA INTERPRETACIN DE LA SEMIOLOGA ECOGRFICA DEL PNCREAS Gracias a la tecnologa actual, es posible una aproximacin racional al estudio de la enfermedad pancretica inflamatoria. sospecha frente la actitud diagnstica. A continuacin vemos un flujograma de

A pesar de las dificultades ya mencionadas, puede ser aconsejable una sistemtica para la valoracin de las imgenes aparentemente anormales. Estos protocolos se presentan en forma de algoritmos, esto nos va a permitir un punto de partida para diferencia a los pacientes en dos grupos: aquellos pacientes con pncreas ecognicamente homogneos y otros cuya estructura es heterognea.

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