Acute and Chronic Pancreatitis - ESPEN - 20-2

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Nutrición Clínica 39 (2020) 612e631
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Nutrición Clínica
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Guía ESPEN
Guía ESPEN sobre nutrición clínica en pancreatitis aguda y crónica
* b C d
Marianna Arvanitakis , , Johan Ockenga , Mihailo Bezmarevic y , luca gianotti ,
mi h €
Zeljko Krznaric , Dileep N. Lobo f, g , perdedor

c ristiano
l , cristian
m adl , Remy Meier j , ,
k norte
maria phillips , Henrik Hojgaard Rasmussen Jeanin E. Van Hooft m, Stephan C. Bischoff

a
Departamento de Gastroenterología, Hospital Universitario Erasme ULB, Bruselas, Bélgica Departamento de
b
Gastroenterología, Endocrinología y Nutrición Clínica, Klinikum Bremen Mitte, Bremen, Alemania Departamento de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática, Clínica de
C
Cirugía General, Academia Médica Militar, Universidad de Defensa, Belgrado, Facultad de Medicina y Cirugía de Serbia, Universidad de MilanoBicocca y Departamento de Cirugía, Hospital San Gerardo, Monza,
d
Italia Departamento de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, Centro Hospitalario Clínico y Facultad de Medicina, Zagreb, Croacia Cirugía Gastrointestinal, Centro de
mi
Enfermedades Digestivas de Nottingham , Instituto Nacional de Investigaciones Sanitarias. (NIHR) Nottingham Biomedical Research Centre, Nottingham University Hospitals
F
NHS Trust, University of Nottingham, Queen's Medical Center, Nottingham, NG7 2UH, Reino Unido g MRC Versus Arthritis Center for Musculoskeletal Aging Research, School of Life Sciences, University of Nottingham,
Queen's Medical Center , Nottingham NG7 2UH, Reino Unido h
Clínica médica, DRKKliniken Nordhessen, Kassel, Alemania
i
División de Gastroenterología y Hepatología, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Krankenanstaltenverbund Wien (KAV), Viena, Austria
j
AMBPraxisMagenDarm Basilea, Basilea, Suiza k
Departamento de Nutrición y Dietética, Royal Surrey County Hospital NHS Foundation Trust, Guildford, Reino Unido
Centro de Nutrición y Enfermedades Intestinales, Departamento de Gastroenterología, Hospital Universitario de Aalborg, Facultad de Salud, Universidad de Aalborg, Aalborg,
yo
Dinamarca
Departamento de Gastroenterología y Hepatología, Amsterdam Gastroenterología y Metabolismo, Amsterdam UMC, Universidad de Amsterdam, Amsterdam,
metro
Los países bajos
Instituto de Medicina Nutricional, Universidad de Hohenheim, Stuttgart, Alemania
norte
información del artículo resumen
Historial del artículo: Tanto la pancreatitis aguda como la crónica son enfermedades frecuentes del páncreas que, a pesar de ser de
Recibido el 29 de diciembre de 2019
carácter benigno, se relacionan con un importante riesgo de desnutrición y pueden requerir soporte nutricional. La
Aceptado el 8 de enero de 2020
pancreatitis necrotizante aguda se encuentra en el 20% de los pacientes con pancreatitis aguda, se asocia con una
mayor morbilidad y mortalidad y puede requerir nutrición artificial por vía enteral o parenteral, así como intervenciones
Palabras clave:
endoscópicas, radiológicas o quirúrgicas adicionales. La pancreatitis crónica representa una inflamación crónica de
Pancreatitis aguda
la glándula pancreática con desarrollo de fibrosis. El dolor abdominal que conduce a una disminución de la ingesta
Pancreatitis crónica
Enfermedades del páncreas
oral, así como la insuficiencia exocrina y endocrina son complicaciones frecuentes de la enfermedad.
Nutrición Todos los anteriores representan factores de riesgo relacionados con la desnutrición. Por lo tanto, los pacientes
Soporte nutricional con pancreatitis crónica deben ser considerados en riesgo, examinados y suplementados en consecuencia. Además,
nutrición médica se debe reconocer la osteoporosis y el aumento del riesgo de fractura en pacientes con pancreatitis crónica, y se
deben considerar medidas preventivas.
© 2020 Elsevier Ltd y Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo. Reservados todos los derechos.
1. Introducción pilares de la gestión [3]. Una cantidad significativa de investigación ha demostrado la
superioridad de la nutrición enteral sobre la parenteral en ANP, creando un cambio de
La pancreatitis aguda (PA) es la enfermedad gastrointestinal aguda más frecuente paradigma hace una década y modificando la estrategia de manejo [3]. Sin embargo,
que requiere ingreso hospitalario [1], con evolución favorable en la mayoría de los casos cuestiones adicionales sobre el momento, la vía y el tipo de nutrición enteral (NE), así
(80%) [2]. Sin embargo, la pancreatitis necrotizante aguda (PAN) puede desarrollarse como el lugar de la realimentación oral, siguen siendo objeto de investigaciones clínicas.
hasta en un 20 % de los pacientes y se asocia con tasas significativas de insuficiencia
orgánica temprana (38 %), necesidad de intervención (38 %) y muerte (15 %) [2] . El
catabolismo es muy alto en este entorno; por lo tanto, el soporte nutricional es uno de los La pancreatitis crónica (PC) es una enfermedad en la que los episodios inflamatorios
recurrentes conducen al reemplazo del parénquima pancreático por tejido conectivo
* Autor correspondiente. fibroso [4]. La principal consecuencia de la parálisis cerebral es la pérdida de funciones
Dirección de correo electrónico: Marianna.arvanitaki@erasme.ulb.ac.be (M. Arvanitakis). pancreáticas exocrinas y endocrinas.
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.01.004
02615614/© 2020 Elsevier Ltd y Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo. Reservados todos los derechos.
M. Arvanitakis et al. / Nutrición Clínica 39 (2020) 612e631 613
abreviaturas Herramienta universal de detección de desnutrición MUST
NAFLD Enfermedad del hígado graso no alcohólico
ACS Síndrome Compartimental Abdominal ONS Suplementos Nutricionales Orales
ANP Pancreatitis aguda necrosante PEGJ Gastrostomía endoscópica percutánea con yeyuno
punto de acceso Pancreatitis aguda Extensión
IMC Índice de masa corporal PEI Insuficiencia pancreática exocrina
PC Pancreatitis crónica IMPERTINENTE
Terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas
DPEJ Yeyunostomía endoscópica percutánea directa NP Nutrición parenteral
DXA Absorciometría dual de rayos X IPP Inhibidor de la bomba de protones
ES Nutrición enteral ECA Ensayo controlado aleatorizado
IAH Hipertensión intraabdominal SIBO Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
PAI Presión intraabdominal Desbridamiento retroperitoneal asistido por video VARD
MCT Triglicéridos de cadena media
tejido, lo que resulta en insuficiencia tanto exocrina como endocrina [4]. El dolor también punto de práctica (GPP) se basa en opiniones de expertos debido a la falta de estudios,
se encuentra con frecuencia en pacientes con parálisis cerebral y parece estar aquí, la redacción se puede elegir deliberadamente.
relacionado con una multitud de factores, como remodelación neural pancreática y La votación en línea sobre las recomendaciones se realizó en guidelineservices.com
neuropatía, aumento de la presión intraductal y parenquimatosa, isquemia pancreática plataforma. Todos los miembros de ESPEN fueron invitados a estar de acuerdo o en
e inflamación aguda durante una recaída aguda [5] . Tanto el dolor como la pérdida de desacuerdo con las recomendaciones y comentarlas. También se puso a disposición de
la función pancreática pueden provocar desnutrición en pacientes con PC [4]. Además, los participantes un primer borrador de la guía; en esa ocasión 36 recomendaciones y
con frecuencia se pasan por alto otras consecuencias a largo plazo, como la osteoporosis, las siete afirmaciones alcanzaron un acuerdo de >90%, seis recomendaciones
a pesar de su potencial impacto en la calidad de vida de los pacientes con PC. Por lo alcanzaron un acuerdo de 7590% y ninguna recomendación un acuerdo de <75%.
tanto, el cribado de la desnutrición y el soporte nutricional juegan un papel crucial en el Aquellas recomendaciones con un acuerdo > 90%, lo que significa un fuerte consenso
manejo multimodal requerido en este entorno. (Tabla 3) fueron aprobadas directamente; todas las demás se revisaron de acuerdo con
los comentarios y se votaron nuevamente durante una conferencia de consenso, que
tuvo lugar el 29 de abril de 2019. Todas las recomendaciones recibieron un acuerdo de
Aunque se han publicado directrices recientes para AP [2] y CP [4] , falta un > 90 %. Durante la conferencia de consenso, una de las recomendaciones originales se
consenso específico sobre el soporte nutricional en las enfermedades pancreáticas. consideró redundante y una declaración se transformó en una recomendación. Por lo
tanto, la guía comprende 42 recomendaciones y seis declaraciones. Para respaldar las
recomendaciones y los grados de recomendación asignados, la oficina de directrices de
2. Métodos ESPEN creó tablas de evidencia de metanálisis relevantes, revisiones sistemáticas y
ensayos controlados aleatorios (ECA). Estas tablas de evidencia están disponibles en
La presente guía se desarrolló de acuerdo con el procedimiento operativo estándar línea como material complementario a esta guía.
de las guías ESPEN [6]. La guía fue desarrollada por un grupo de expertos de 13
autores de once países europeos.
2.1. Metodología de desarrollo de la guía
2.2. Estrategia de búsqueda
Con base en los procedimientos operativos estándar para las guías y documentos
de consenso de ESPEN, el primer paso del desarrollo de la guía fue la formulación de Se realizó una investigación bibliográfica exhaustiva que incluyó revisiones
las llamadas preguntas PICO que abordan grupos de pacientes o problemas específicos, sistemáticas, ensayos clínicos controlados y estudios de cohortes, con las palabras
intervenciones, comparan diferentes terapias y están relacionadas con los resultados clave y los filtros presentados en la Tabla 4 . Inicialmente buscamos en Pubmed,
[ 6]. En total, se crearon 31 preguntas PICO y se dividieron en dos capítulos principales, Cochrane Library y EMBASE revisiones sistemáticas y metanálisis recientes y rigurosos
“Pancreatitis aguda” y “Pancreatitis crónica”. Para responder a estas preguntas PICO, que respondieran a nuestras preguntas clínicas. En ausencia de estos, se buscaron
se realizó una búsqueda bibliográfica para identificar metanálisis, revisiones sistemáticas estudios comparativos, aleatorios o no. Las frases de búsqueda incluían los siguientes
y estudios primarios adecuados, publicados desde 1977 hasta diciembre de 2018. Las términos: (pancreatitis aguda OR pancreatitis necrosante aguda OR pancreatitis crónica
preguntas PICO se asignaron a subgrupos/expertos para los diferentes temas que OR pancreatitis OR pancreatitis hipertrigliceridémica OR pancreatitis hiperlipidémica)
crearon 42 recomendaciones y siete declaraciones. Para calificar la literatura, se utilizó
el sistema de calificación de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) [7].
La asignación de estudios a los diferentes niveles de evidencia se muestra en la Tabla Y (estado nutricional O evaluación nutricional O examen nutricional O desnutrición O
1. En apoyo de las recomendaciones, el grupo de trabajo agregó comentarios a las alimentación oral O nutrición enteral O alimentación por sonda O nutrición parenteral O
recomendaciones donde se explican las bases de las recomendaciones. nutrición intravenosa O tiempo O fórmula O fórmula O sonda nasogástrica O sonda
nasoyeyunal O intolerancia digestiva O necrosectomía O mínimamente invasiva O
aumento de la presión intraabdominal O síndrome compartimental abdominal O
abdomen abierto O inmunonutrición O glutamina O antioxidantes O probióticos O
suplementos enzimáticos O terapia de reemplazo enzimático O micronutrientes O
Las recomendaciones se calificaron de acuerdo con los niveles de evidencia macronutrientes O deficiencia de nutrientes O dieta O grasas O nitrógeno O proteínas
asignados (tabla 2). La redacción de las recomendaciones refleja los grados de las dietéticas O carbohidratos orales
recomendaciones, el nivel A se indica con "deberá", el nivel B con "debería" y el nivel 0
con "puede/puede". El bueno
614 M. Arvanitakis et al. / Nutrición Clínica 39 (2020) 612e631
tabla 1
Niveles de evidencia.
1þþ Metanálisis, revisiones sistemáticas de ECA o ECA de alta calidad con un riesgo de sesgo muy bajo Metanálisis,
1þ revisiones sistemáticas o ECA bien realizados con un riesgo de sesgo bajo Metanálisis, revisiones
1 sistemáticas o ECA con un riesgo de sesgo alto riesgo de sesgo Revisiones
2þþ sistemáticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes. Estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con un riesgo
muy bajo de confusión o sesgo y una alta probabilidad de que la relación sea causal Estudios de cohortes
2þ o de casos y controles bien realizados con un riesgo bajo de confusión o sesgo y una probabilidad moderada de que la relación sea causal Estudios de cohortes o de casos y
2 controles con un alto riesgo de confusión o sesgo y un riesgo significativo de que la relación no sea causal Estudios no analíticos, p. ej., informes de casos,
series de casos Opinión de expertos
3 4
Según el sistema de calificación de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Fuente: SIGN 50: Manual del desarrollador de una guía. Guía de referencia rápida Octubre 2014 [SIGN 50]. ECA ¼ ensayo
controlado aleatorizado.
Tabla 2
Grados de recomendación [6].
A Al menos un metanálisis, revisión sistemática o ECA calificado como 1++, y directamente aplicable a la población objetivo; o Un
cuerpo de evidencia que consiste principalmente en estudios calificados como 1þ, directamente aplicable a la población objetivo, y que demuestra la
consistencia general de los resultados.
B Un cuerpo de evidencia que incluye estudios calificados como 2++, directamente aplicables a la población objetivo; o Un cuerpo de evidencia que
incluya estudios clasificados como 2þ, directamente aplicable a la población objetivo y que demuestre la consistencia general de los resultados;
o Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1þþ o 1þ
0 nivel de evidencia 3 o 4; o Evidencia extrapolada de estudios calificados como 2þþ o 2þ
GPP Puntos de buenas prácticas/consenso de expertos: Mejores prácticas recomendadas basadas en la experiencia clínica del grupo de desarrollo de la guía
ECA ¼ ensayo controlado aleatorizado.
Tabla 3
Recomendación 1
Clasificación de la fuerza del consenso.
Fuerte consenso Acuerdo de >90% de los participantes
Consenso Acuerdo de >75e90% de los participantes
acuerdo mayoritario Acuerdo del 50e75% de los participantes
sin consenso
Todos los pacientes con PA predicha de leve a moderada deben someterse a
Acuerdo de <50% de los participantes
exámenes de detección utilizando métodos de detección validados, como el
Según la metodología AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medi zinischen
Detección de riesgos nutricionales e 2002 (NRS2002); sin embargo, los
Fachgesellschaften, Association of the Scientific Medical Societies in Germany) [8].
pacientes con PA severa prevista siempre deben considerarse en riesgo
nutricional.
Grado de recomendación B e Fuerte consenso (100% de acuerdo).
Tabla 4
Criterios para la búsqueda sistemática de literatura y bases de datos, filtros y palabras clave.
Fecha de publicación De 1977 a diciembre de 2018
Idioma Inglés
bases de datos Pubmed, EMBASE, biblioteca Cochrane
filtros humana Comentario
Tipo de publicación Estudio de cohorte, ensayo controlado, revisión sistemática
Palabras clave pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, nutrición
Afortunadamente, la mayoría de los pacientes con PA han predicho formas leves
o moderadamente graves de la enfermedad que son autolimitadas con una
recuperación total en menos de una semana, en quienes se puede iniciar la
suplementación O triglicéridos de cadena media O osteoporosis U osteopenia).
alimentación oral pocos días después del inicio de la PA [9] . . La disfunción de la
barrera intestinal puede ocurrir hasta en el 60% de los pacientes con PA; sobre todo
Finalmente, se seleccionaron 88 artículos para el capítulo AP y 111 artículos
en PA grave y se cree que conduce a la translocación bacteriana y la infección de la
para el capítulo CP.
necrosis [10]. Junto con el aumento del estado catabólico relacionado con la
enfermedad, los pacientes con PA grave predicha se consideran en riesgo nutricional
3. Resultados
[11]. No obstante, los pacientes desnutridos también deben ser considerados de
riesgo nutricional, aunque tengan prevista una PA leve, por su condición preexistente.
3.1. Pancreatitis aguda
Del mismo modo, los pacientes con un mayor consumo de alcohol suelen estar
1. ¿Qué pacientes con PA se consideran de riesgo nutricional? desnutridos [12]. Los sistemas de puntuación, como el NRS 2002 [13], pueden ser
Declaración 1
útiles para identificar a estos pacientes [14e17].
Estos puntajes han sido validados en pacientes hospitalizados y en estado crítico.
Sin embargo, ningún estudio ha validado estos sistemas de puntuación en una
población específica de pacientes con PA [18].
Los pacientes con PA deben considerarse de riesgo nutricional moderado a
Un índice de masa corporal (IMC) bajo también puede identificar a los pacientes que
alto, debido a la naturaleza catabólica de la enfermedad y al impacto del
están en riesgo nutricional. Sin embargo, la obesidad es un factor de riesgo conocido para
estado nutricional para el desarrollo de la enfermedad.
la PA grave y, por lo tanto, es un riesgo nutricional relacionado con la gravedad de la
enfermedad [19].
Fuerte consenso (97% de acuerdo).
2. ¿Es factible la alimentación oral temprana en pacientes con PA prevista leve?
Recomendación 2 Recomendación 4
La alimentación oral se ofrecerá tan pronto como se tolere clínicamente e En pacientes con PA e incapacidad para la alimentación por vía oral, se
independientemente de las concentraciones de lipasa sérica en pacientes preferirá la NE a la nutrición parenteral (NP).
con PA leve prevista.
Grado de recomendación A e Fuerte consenso (97% de acuerdo).
Comentario
Recomendación 3
Se supone que la NE preserva la integridad de la mucosa intestinal, estimula
la motilidad intestinal, previene el crecimiento excesivo de bacterias y aumenta
el flujo sanguíneo esplácnico [10]. Actualmente hay doce ECA y once revisiones/
Se utilizará una dieta oral blanda baja en grasas cuando se reinicie la metaanálisis sistemáticos, incluido un metanálisis estándar de Cochrane, que
alimentación oral en pacientes con PA leve. prueban claramente que en pacientes con PA grave, la NE es segura y bien
tolerada, con reducciones significativas en las tasas de complicaciones,
enfermedades multiorgánicas. fracaso y mortalidad, en comparación con NP
[3141]. El metanálisis de AlOmran et al. se realizó según los estándares
Cochrane sobre la base de ocho ECA con 348 pacientes y muestra claramente
que la NE temprana, en comparación con la NP total inicial, reduce
significativamente la mortalidad en un 50 % (OR 0,50 [IC del 95 %: 0,28 a 0,91]),
Comentario la tasa de infección (OR 0,39 [IC 95 % 0,23 a 0,65]), insuficiencia multiorgánica
(0,55 [IC 95 % 0,37 a 0,81]), así como la necesidad de operación (OR 0,44 [IC
La mayoría de los pacientes con PA sufren una enfermedad de gravedad 95 % 0,29 a 0,67]) [35 ] .
leve a moderada, de tipo no necrotizante y con un curso clínico sin complicaciones. Además, si solo se incluyeran pacientes con PA grave en este metanálisis, la
Cuatro ECA han demostrado que los pacientes con PA de leve a moderada mortalidad se reduciría aún más en más del 80 % [0,18 [IC del 95 %: 0,006 a
pueden tolerar la alimentación oral temprana y esta estrategia se relaciona con 0,58]) [35] . Estos resultados fueron confirmados por metanálisis más recientes,
una estancia hospitalaria más corta en comparación con la alimentación oral incluida una publicación más reciente que incluye solo pacientes en estado
convencional (introducida después de la disminución de las enzimas, la crítico con PA [39]. En comparación con la NP, la NE se asoció con una
resolución del dolor y la defecación) [9,20e23] . Además, uno de estos ensayos reducción significativa de la mortalidad general (RR 0,36, IC del 95 %: 0,20 a
reveló que la ingesta de alimentos por vía oral es segura y bien tolerada 0,65, p = 0,001) y de la tasa de insuficiencia multiorgánica (RR 0,39, IC del 95
independientemente del curso y la normalización de la lipasa sérica [20]. La %: 0,21 a 0,73, p = 0,003). ).
alimentación oral inmediata con una dieta blanda parece ser más beneficiosa en
cuanto a la ingesta calórica e igualmente tolerada en comparación con las dietas 4. ¿Cuál es el momento óptimo para iniciar la NE en pacientes con PA?
de líquidos claros [2325]. Un metanálisis confirmó que la alimentación oral Recomendación 5
temprana era factible en pacientes con PA prevista leve y estancia hospitalaria
reducida [26]. Un metaanálisis reciente que incluyó 17 estudios identificó que el
16,3 % de los pacientes con PA presentará posteriormente intolerancia a la
alimentación oral [27]. Los factores predictivos incluyeron la presencia de La NE debe iniciarse precozmente, dentro de las 2472 h del ingreso, en
derrames y/o colecciones pleurales y la gravedad (puntuaciones más altas de Ranson/Glasgow y B
caso de althazar). a la alimentación oral.
intolerancia
La hiperlipidemia es la tercera causa más frecuente de PA y representa del
4 al 10% de los casos [28]. Se informó que la hiperlipidemia se asocia con un Grado de recomendación B e Fuerte consenso (92% de acuerdo).
peor pronóstico de PA que otros factores etiológicos [2830]. El manejo inicial
de la PA hiperlipidémica es el mismo que para todas las demás causas de la
enfermedad, pero el manejo posterior, además de las medidas de apoyo
generalizadas, puede incluir terapias dirigidas específicas de la etiología. Estos
incluyen poner al paciente en régimen nulo por boca inicialmente durante 2448 Comentario
h, modificaciones dietéticas posteriores, manejo médico con las diferentes
clases de agentes antihiperlipidémicos, tratamiento farmacológico Varios metanálisis han investigado los efectos clínicos y la tolerancia de la
intrahospitalario con insulina y/o heparina y plasmaféresis. Si bien estas medidas NE temprana en pacientes con PA dentro de las 24 h [4244] o 48 h [4547] de
son efectivas para reducir las concentraciones de triglicéridos, no parecen la admisión. Todos estos metanálisis revelan claramente que la NE temprana es
afectar el resultado de la PA [28,29]. Sin embargo, se encontró que la regulación factible, segura y bien tolerada, y se asocia con beneficios clínicos sustanciales
estricta de la concentración de triglicéridos después de la presentación con PA con respecto a la mortalidad, la insuficiencia orgánica y las complicaciones
reduce el riesgo de recurrencia. Estos incluyen una dieta baja en grasas, el infecciosas para ambos puntos de tiempo en comparación con la NE tardía. Sin
fomento de la pérdida de peso y el tratamiento con un fibrato, con la adición de embargo, un sesgo potencial podría ser que cinco de estos metanálisis incluyeron
una estatina si la hipercolesterolemia está presente además de la estudios que tenían pacientes que recibían NP en sus grupos de control [4246].
hipertrigliceridemia [28]. Un metanálisis comparó la nutrición enteral temprana (dentro de las 24 h) con la
tardía (después de las 72 h), pero no se hizo ninguna comparación entre las 24
y las 48 h [44].
3. Si se requiere, ¿qué tipo de nutrición médica (enteral o parenteral) es En contraste con estos datos de los metanálisis antes mencionados que
preferible en pacientes con PA? proporcionaron una fuerte evidencia de EN temprana dentro de
2448 h, un ECA multicéntrico (208 pacientes con PA grave predicha) no Comentario
encontró diferencias en la tasa de infección grave o muerte entre la NE temprana,
iniciada dentro de las 24 h posteriores al ingreso, y una dieta oral iniciada 72 h Tres ECA que compararon la vía de soporte nasoyeyunal con la nasogástrica
después del ingreso [48] . Un segundo ECA (214 pacientes con PA) confirmó en pacientes con PA grave [5456] no mostraron diferencias con respecto a la
estos resultados y no mostró una reducción significativa de la insuficiencia tolerancia, las tasas de complicaciones y la mortalidad. Cuatro metanálisis
orgánica persistente ni de la mortalidad en los pacientes que recibieron NE [5760] concluyen que la alimentación por sonda nasogástrica es factible, segura
precoz en comparación con los pacientes que no recibieron apoyo nutricional y bien tolerada y, en comparación con la alimentación por sonda nasoyeyunal,
[49]. Una explicación plausible podría ser que estos ensayos incluyeron en su no aumenta la tasa de complicaciones, la mortalidad, la recurrencia del dolor de
mayoría pacientes con PA leve o moderada (en el ensayo de Bakker solo hubo realimentación ni prolonga la estancia hospitalaria en pacientes con PA grave.
un 63 % de casos con PA necrosante [48]); por lo tanto, el efecto beneficioso de En comparación con las sondas nasoyeyunales, las sondas nasogástricas son
la NE temprana podría ser menos pronunciado. mucho más fáciles de colocar, más convenientes y más económicas. Sin
embargo, alrededor del 15% de los pacientes experimentarán intolerancia
Finalmente, un estudio de cohortes prospectivo de 105 pacientes con PA digestiva, principalmente debido al vaciamiento gástrico retardado y al síndrome
concluyó que el tercer día tras el ingreso hospitalario era el mejor momento de de salida gástrica [57,58] y, en esta situación, se requiere alimentación por sonda nasoyeyuna
corte para la NE precoz (con un área bajo la curva de 0,744), al reducir el riesgo Además, el sesgo potencial surge del pequeño número de pacientes incluidos
de infección secundaria y mejorar la estado nutricional de los pacientes, con una en los ensayos antes mencionados y del uso de diferentes criterios para definir
mejor tolerancia [50]. la PA grave.
7. En pacientes con PA, ¿cuándo se debe iniciar NP?
5. ¿Qué tipo de EN está indicado? Recomendación 8
Recomendación 6
La NP debe administrarse en pacientes con PA que no toleran la NE o
En pacientes con PA se utilizará una dieta polimérica estándar. que no pueden tolerar los requisitos nutricionales específicos, o si existen
contraindicaciones para la NE.
Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (97% de acuerdo).
Comentario
La mayoría de los estudios que evaluaron los beneficios clínicos de la NE
Comentario
temprana en comparación con la NP total utilizaron fórmulas semielementales,
mientras que los estudios recientes se realizaron con fórmulas poliméricas. En
La ruta nutricional principal en todos los pacientes con PA grave debe ser
todos los estudios se demostró que ambos tipos de fórmulas son viables, enteral, ya que se ha demostrado que esta ruta tiene beneficios sobre otros
seguras y bien toleradas. Un pequeño ECA en 30 pacientes encontró que
regímenes. Sin embargo, la NP está indicada en pacientes con PA grave que no
ambas fórmulas eran seguras y bien toleradas (según una escala analógica toleran la NE o que no pueden tolerar los requisitos específicos, o si existe una
visual y el número de deposiciones por día) con algunos beneficios clínicos para
contraindicación para la NE en general. Las complicaciones de la PA grave, que
las dietas semielementales, incluida la duración de la estancia (23 ± 2 vs. 27 ± 1
pueden ocurrir y representar una contraindicación para la NE, incluyen
día, p ¼ 0,006) y mantenimiento del peso [51]. Por otro lado, un metanálisis obstrucción intestinal, síndrome compartimental abdominal, íleo paralítico
indirecto ajustado de Petrov et al. sobre 428 pacientes que utilizaron NP como
prolongado e isquemia mesentérica [61]. Al igual que los pacientes en estado
tratamiento de referencia no mostró diferencias en cuanto a tolerancia, tasa de
crítico con otras enfermedades, aproximadamente el 20 % de los pacientes con
infección y mortalidad entre ambas fórmulas [52]. Finalmente, un segundo
PA grave tienen complicaciones, que se asocian con contraindicaciones
metanálisis más reciente, que incluyó 15 ensayos (1376 participantes), no absolutas o relativas para la NE (fig. 1) [17].
mostró evidencia para respaldar una fórmula enteral específica [53]. No obstante,
un subgrupo de pacientes con PA grave puede tener malabsorción y, por tanto,
las dietas semielementales pueden ser de interés.
8. ¿Cómo se debe proporcionar la nutrición médica en caso de necrosectomía
(por vía endoscópica o por cirugía mínimamente invasiva) en pacientes con
PA severa?
6. ¿Qué vía se debe utilizar para la NE en pacientes con PA? Recomendación 9
Recomendación 7
La ingesta de alimentos por vía oral en pacientes sometidos a
Si se requiere NE en pacientes con PA, debe administrarse a través de necrosectomía mínimamente invasiva es segura y factible y debe iniciarse
una sonda nasogástrica. Se debe preferir la administración a través de en las primeras 24 h posteriores al procedimiento, si el estado clínico
un tubo nasoje junal en caso de trastornos digestivos. (estabilidad hemodinámica, parámetros sépticos, vaciamiento gástrico)
intolerancia. del paciente lo permite.
Grado de recomendación B e Fuerte consenso (95% de acuerdo). Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (95% de acuerdo).
Recomendación 10 desbridamiento retroperitoneal asistido por video (VARD) se informó el
régimen de alimentación pero sin especificar el momento de inicio y las
razones para cambiar la nutrición oral a NE o NP [67]. Cuarenta pacientes
en ese estudio fueron alimentados por sonda nasoyeyunal como la ruta
En pacientes sometidos a necrosectomía mínimamente invasiva que
preferida cuando la toleraron; de lo contrario, se administró NP [67]. Por lo
no pueden alimentarse por vía oral, la NE está indicada por vía
tanto, en base a series pequeñas, la alimentación nasoyeyunal parece
nasoyeyunal como vía preferida.
segura en pacientes sometidos a necrosectomía mínimamente invasiva.
Grado de recomendación B e Fuerte consenso (91% de acuerdo). Sin embargo, faltan datos definitivos.
9. ¿Cómo se debe proporcionar nutrición médica (NE y NP) en pacientes
críticos con PA grave (hipertensión intraabdominal (HIA), síndrome
compartimental abdominal (SCA) con necesidad de abdomen abierto)?
Recomendación 11
Recomendación 12
La NP está indicada en pacientes sometidos a necrosectomía
mínimamente invasiva que no toleran la NE o que no pueden tolerar En pacientes con PA grave y presión intraabdominal (PIA) < 15
los requisitos nutricionales específicos, o si existen contraindicaciones mmHg se iniciará NE precoz por vía nasoyeyunal, como vía
para la NE. preferente, o sonda nasogástrica. La PIA y el estado clínico de los
pacientes durante la NE se controlarán continuamente.
Comentario
Recomendación 13
Aproximadamente el 1020% de los pacientes con PA desarrollarán
necrosis del páncreas y/o tejido peripancreático (ANP) [1,2].
Estos pacientes con PNA tienen formas moderadas o graves de PA y un
mayor riesgo de desarrollar insuficiencia multiorgánica, infección secundaria En pacientes con PA grave y PIA > 15 mmHg se debe iniciar NE por
de la necrosis y muerte [62]. Después de los beneficios probados del "paso vía nasoyeyunal a partir de 20 mL/h, aumentando la velocidad según
a paso" (enfoque mínimamente invasivo) sobre el enfoque abierto para el la tolerancia. Se debe considerar la reducción temporal o la
tratamiento de la PNA [63], las técnicas mínimamente invasivas se han interrupción de la EN cuando los valores de IAP aumentan aún más
utilizado ampliamente [64]. Además, el Dutch Pancreatitis Study Group con la EN.
mostró recientemente una menor tasa de fístula pancreática y mejores
costosbeneficios del abordaje endoscópico sobre el quirúrgico para la
pancreatitis necrosante infectada [65]. Desafortunadamente, hasta la fecha
no hay datos publicados sobre el soporte nutricional en pacientes con PA
tratados por el abordaje mínimamente invasivo. En el ensayo antes Recomendación 14
mencionado [65], todos los pacientes recibieron nutrición oral, si la
toleraban. Si esto no era tolerado, se introdujo una sonda de alimentación
nasoyeyunal y se inició NE. Si la alimentación gastrointestinal estaba
contraindicada, el paciente recibió NP. No se informaron datos específicos En pacientes con PA severa y PIA > 20 mmHg o en presencia de
con respecto a los resultados relacionados con la nutrición. SCA, se debe detener (temporalmente) la NE y se debe iniciar NP.
En el ECA de Bakker et al. [48], no hubo superioridad de la alimentación
por sonda nasoyeyunal temprana (primeras 24 h) en comparación con una
dieta oral después de 72 h en la reducción de la tasa de infección o muerte
en pacientes con PA grave prevista. En este ensayo los procedimientos
intervencionistas por pancreatitis necrosante incluyeron drenaje con catéter
percutáneo, drenaje transgástrico endoscópico o necrosectomía y
necrosectomía quirúrgica (sin información sobre el tipo de cirugía realizada,
mínimamente invasiva o de abordaje abierto). Los autores no encontraron Recomendación 15
ninguna diferencia en el número de pacientes intervenidos entre los
grupos (24 drenajes percutáneos en el grupo NE precoz vs. 46 en el grupo
de alimentación a demanda, p ¼ 0,13; ocho drenajes transgástricos
endoscópicos o necrosectomía en el grupo NE precoz). frente a seis en el
En pacientes con PA grave y abdomen abierto se debe administrar
grupo de alimentación a demanda, p ¼ 0,53, y tres necrosectomía
NE, al menos en pequeña cantidad. Si es necesario para lograr los
quirúrgica en el grupo de NE temprana frente a siete en el grupo de
requerimientos nutricionales, se debe agregar NP suplementaria o
alimentación a demanda, p ¼ 0,49). En este ensayo no se utilizó NP, ya
total.
que no se mencionó en el protocolo de alimentación del estudio. En una
serie retrospectiva de 37 pacientes sometidos a necrosectomía Grado de recomendación B e Fuerte consenso (97% de acuerdo).
transgástrica laparoscópica, la ingesta de alimentos por vía oral 2448
horas después del procedimiento fue factible y segura [66]. En un estudio prospectivo sobre
Figura 1. Algoritmo que sugiere manejo nutricional en pancreatitis aguda. HTG: hipertrigliceridemia; ES: nutrición enteral; NP: nutrición parenteral. Adaptado de Adiamah et al. [28].
Comentario 10. ¿Tiene algún papel la inmunonutrición (glutamina, antioxi
dants) en AP grave?
La mortalidad de los pacientes con PA grave que desarrollan HIA/SCA Recomendación 16
durante el curso de la enfermedad aumenta del 25% al 66% [68,69].
El gasto energético en pacientes con PA se incrementa en 1,49 (1,081,78) el
gasto energético en reposo previsto; El 58 % de los pacientes con PA grave
tienen un aumento del gasto energético, las pérdidas netas aproximadas de Cuando la NE no es factible o está contraindicada y la NP está indicada
nitrógeno son de 20 a 40 g por día y la proteólisis puede aumentar en un 80 La glutamina parenteral debe complementarse con 0,20 g/kg por día de
% [70,71]. No hay datos disponibles sobre los requisitos de energía en Lglutamina. De lo contrario, la inmunonutrición no tiene ningún papel en
pacientes con PA e HIA/SCA, sin embargo, el gasto de energía en dichos la PA grave.
pacientes puede aumentar debido a varias razones (disminución del flujo Grado de recomendación B e Fuerte consenso (94% de acuerdo).
sanguíneo esplácnico, acidosis y translocación bacteriana) [17,72] .
Está claramente demostrado que la NE en pacientes con PA grave reduce
la mortalidad y las complicaciones infecciosas, disminuye la tasa de fallo
orgánico y de intervención quirúrgica, tiene una tendencia a la reducción de la
Comentario
estancia hospitalaria y es más segura y eficaz que la NP [17] .
No obstante, se ha informado que la NE puede aumentar la presión intraluminal
Un metanálisis inicial que incluía once ECA evaluó el efecto de los
con la consiguiente elevación de la PIA y el desarrollo de complicaciones
antioxidantes (cinco ECA sobre glutamina y seis sobre varios otros antioxidantes)
graves [73,74]. Por lo tanto, se recomienda que la NE se administre con
precaución cuando la PIA alcance los 15 mmHg o más [74]. En un estudio en el resultado de los pacientes con PA [84]. Entre los pacientes con PA, la
terapia antioxidante dio como resultado una reducción significativa en el límite
observacional, 274 pacientes con PA tenían HIA y 103 desarrollaron SCA. La
de la estancia hospitalaria (diferencia de medias 1,74; IC del 95 %: 3,56 a
intolerancia a la NE fue más frecuente en pacientes con HIA grado III y IV (n =
0,08), una disminución significativa de las complicaciones (RR 0,66; IC del 95
105) y 62/105 (59%) requirieron NP [75]. En solo un ECA que incluyó 60
%: 0,46 a 0,95) y una reducción no significativa de la estancia hospitalaria.
pacientes, comparando la NE temprana con la tardía en pacientes con HIA y
disminución significativa en la tasa de mortalidad (RR 0,66; IC del 95%: 0,30 a
PA grave, se encontró que la NE temprana tuvo beneficios en pacientes con
1,46). Sin embargo, estos resultados se atribuyeron principalmente al efecto
PIA < 15 mmHg previniendo el desarrollo de HIA. En los pacientes con PIA
de la glutamina. Recientemente, una revisión Cochrane evaluó los efectos de
superior a 15 mmHg la distensión abdominal fue más frecuente en el grupo de
diferentes intervenciones farmacológicas, incluidos los antioxidantes, en
NE precoz. El grupo de pacientes con NE temprana experimentó intolerancia
pacientes con PA [85]. Evidencia de muy baja calidad indicó que ninguno de
alimentaria con más frecuencia que los pacientes del grupo de NE tardía.
los tratamientos farmacológicos redujo la mortalidad a corto plazo en pacientes con PA.
Con respecto a la glutamina, se han publicado cuatro metanálisis.
Sin embargo, la NE temprana no aumentó la PIA y pudo mejorar el curso
Un metanálisis de diez ECA que incluyeron 433 pacientes con PA grave reveló
clínico de la enfermedad [76]. Debido a que la mayoría de los pacientes con
una disminución significativa en la incidencia de complicaciones infecciosas y
HIA tienen síntomas y signos gastrointestinales (ausencia de evacuaciones,
mortalidad en el grupo de pacientes con nutrición enriquecida con glutamina
distensión abdominal, volumen residual gástrico alto, etc.), la NE debe iniciarse
[86]. Otro metanálisis de doce ECA (incluidos 505 pacientes) demostró una
a través de una sonda nasoyeyunal [77] . Desde un punto de vista práctico, en
tasa de infección y mortalidad significativamente reducida después de la
pacientes con PA grave e HIA el inicio de la NE debe ser a 20 mL/h,
suplementación con glutamina en pacientes con PA [87]. En los análisis de
aumentando la velocidad según la tolerancia. Se debe considerar la reducción
subgrupos, solo los pacientes que recibieron NP total demostraron un beneficio
de la NE de tasas más altas a 20 ml/h cuando la PIA aumenta entre 15 y 20
mmHg. En pacientes con PIA superior a 20 mmHg o en presencia de SCA, la significativo en términos de resultados del estudio. Dos metanálisis publicados
recientemente mostraron efectos beneficiosos de la suplementación con
NE debe suspenderse (temporalmente) [74]. Cuando no sea posible cumplir
glutamina en pacientes con PA en términos de elevación de las concentraciones
con los objetivos nutricionales solo con NE, se debe considerar la NP
séricas de albúmina, disminución de las concentraciones séricas de proteína
suplementaria o total.
C reactiva y reducción de las complicaciones infecciosas, la mortalidad y la
estancia hospitalaria [84 , 88]. Sin embargo, el riesgo de sesgo de los estudios
Puede ser necesaria una laparotomía descompresiva (laparostomía) hasta
incluidos es importante debido a muchas razones: (i) tamaño de muestra
en el 74% de los pacientes que desarrollan SCA durante el curso de la PA [72].
pequeño en la mayoría de los estudios, (ii) posible heterogeneidad en la
Los pacientes con abdomen abierto se encuentran en un estado hipercatabólico
gravedad de la enfermedad y (iii) factores de confusión como otras
con altas pérdidas de nitrógeno y balance nitrogenado negativo. Se ha estimado
intervenciones que pueden cambiar resultado (drenaje, desbridamiento o
que estos pacientes tienen una pérdida de nitrógeno de casi 2 g/L de la
cirugía).
producción de líquido abdominal y, por lo tanto, la terapia nutricional en
pacientes con abdomen abierto es esencial [78]. Varios estudios de cohortes
11. ¿Tiene algún papel el uso de probióticos en la PA grave?
informaron que el inicio y la alimentación mediante NE eran factibles y seguros
Recomendación 17
a pesar de una tasa relativamente alta de intolerancia digestiva, que oscilaba
entre el 48 y el 67 % [7883]. Dos estudios concluyeron que la NE temprana en
pacientes con abdomen abierto resultó en tasas de cierre fascial más altas,
tasas de fístula más bajas, infecciones nosocomiales reducidas y costos
hospitalarios más bajos [82,83]. En el análisis multicéntrico de Burlew et al., de Los probióticos no pueden recomendarse en pacientes con PA grave.
597 pacientes con abdomen abierto, la NE se inició con éxito en el 39% [81].
Para los 307 pacientes sin lesión intestinal, la regresión logística indicó que la Grado de Recomendación 0 y Consenso (89% de acuerdo).
NE se asoció con tasas de cierre fascial más altas (OR 5,3; p < 0,01), tasas de
complicaciones reducidas (OR, 0,46; p ¼ 0,02) y mortalidad reducida (OR 0,30;
p ¼ 0,01) [81].
Comentario La desnutrición suele ser una manifestación tardía pero importante en el curso
de la PC y depende de la intensidad y duración de la enfermedad subyacente.
Un metanálisis de seis ECA que incluyeron 536 pacientes no reveló ningún Existen diferencias en la aparición de insuficiencia pancreática y desnutrición entre
beneficio significativo de los probióticos en la tasa de infección pancreática, la tasa pacientes con PC alcohólica e idiopática. La latencia entre el inicio de los primeros
de infección general, la tasa de operaciones, la duración de la estancia hospitalaria síntomas y signos de PC, incluidos el dolor y la malabsorción/desnutrición, es de
y la mortalidad [89]. Se observó una heterogeneidad significativa en el tipo, la dosis cinco a diez años en la pancreatitis alcohólica, pero se retrasa en la pancreatitis no
y la duración del tratamiento de los probióticos en estos ensayos. En uno de estos alcohólica [94].
ECA, el grupo de pacientes asignado a una combinación particular de cepas de
probióticos mostró una tasa de infección pancreática similar pero una mayor A pesar de la inconsistencia de los datos, existe un riesgo evidente de
mortalidad en comparación con el grupo de placebo [90]. desnutrición en pacientes con PC [9597]. Según un estudio reciente, se encontró
un riesgo medio o alto de desnutrición basado en una puntuación de uno o más de
la Herramienta de detección universal de desnutrición (MUST, por sus siglas en
12. ¿Tiene algún papel el uso de suplementos enzimáticos orales? inglés) en el 31,5% de los pacientes [98]. Del mismo modo, en un estudio de
en AP? pacientes ambulatorios con PC se identificó un 26 % de pacientes con insuficiencia
Recomendación 18 ponderal y riesgo nutricional [99].
Al mismo tiempo, un reciente estudio prospectivo de cohortes sobre 62
pacientes con PC y 66 controles mostró que más de la mitad de los pacientes con
PC tenían sobrepeso u obesidad [100]. Sin embargo, se mostraron diferencias
Las enzimas pancreáticas no deben complementarse en general, excepto en significativas en la fuerza de prensión manual en pacientes con PC en comparación
pacientes con insuficiencia pancreática exocrina (PEI) evidente. con los controles.
En pacientes con PC con pérdida de peso de moderada a grave, la disminución
Grado de recomendación B e Fuerte consenso (97% de acuerdo). de la masa corporal magra y la sarcopenia pueden conducir a una disminución de la
capacidad funcional, lo que puede tener un impacto en la calidad de vida [101,102].
Además, la PEI aumenta el riesgo de desarrollar una pérdida ósea significativa y
osteoporosis grave [103,104]. Un estudio prospectivo reciente [102] que incluyó a
182 pacientes con PC mostró que la sarcopenia estaba presente en el 17 % (el 74
Comentario
% de los pacientes con PC tenía un IMC > 18,5 kg/m2 ). Durante el seguimiento, la
sarcopenia se asoció con un mayor riesgo de hospitalización (OR 2,2; IC del 95 %:
Solo hay dos ECA con un total de 78 pacientes aleatorizados para recibir
0,9 a 5,0; p ¼ 0,07), mayor número de días de hospitalización (p < 0,001) y
suplementos de enzimas pancreáticas o placebo [91,92]. En el estudio de Kahl et al.
supervivencia reducida (HR 6,7; IC del 95%: 1,8 a 25,0; p = 0,005).
20 de los 56 pacientes mostraron valores bajos de elastasa fecal que indicaban PEI.
Aunque el grupo de suplementos de enzimas pancreáticas mostró una tendencia a
un mejor resultado, esto no alcanzó significación estadística [91]. En el segundo
pequeño estudio de Patankar et al. tampoco hubo diferencias significativas en los
14. ¿Cuáles son las causas de la desnutrición en pacientes con PC?
resultados clínicos o de laboratorio [92]. Por lo tanto, no se puede sacar ninguna Declaración 3
conclusión, pero se debe considerar la suplementación con enzimas en pacientes
con insuficiencia exocrina evidente u probada y malabsorción con esteatorrea.
La insuficiencia pancreática, el dolor abdominal, el abuso de alcohol, la menor
ingesta de alimentos, la diabetes mellitus y el tabaquismo son las principales
causas de desnutrición en PC.
3.2. Pancreatitis crónica
13. ¿Cuáles son los riesgos de desarrollar desnutrición en pacientes
con PC?
Declaración 2
Comentario
Múltiples factores de riesgo para desarrollar deficiencias nutricionales y
El riesgo de desnutrición en PC es alto y la desnutrición es común en desnutrición coexisten en pacientes con PC. En primer lugar, la insuficiencia
pacientes con PC. pancreática (exocrina pero también a menudo endocrina) puede provocar mala
digestión y malabsorción. Los signos clínicos de la PEI incluyen esteatorrea, dolor
abdominal, pérdida de peso y desnutrición [4]. Datos recientes mostraron insuficiencia
endocrina y/o esteatorrea clínica en el 41% y el 36% de 809 pacientes [93]. Además,
se puede observar un aumento del gasto energético en reposo hasta en el 50 % de
los pacientes con PC, lo que conduce a un balance energético negativo y desnutrición
Comentario [105].
Además, el dolor abdominal, que es frecuente en pacientes con PC, puede conducir
La PC es una enfermedad con cambios inflamatorios progresivos e irreversibles a una ingesta dietética subóptima y también contribuir a la desnutrición [4].
en el páncreas que dan como resultado un daño estructural permanente con fibrosis,
que puede provocar dolor abdominal y deterioro de la función exocrina (insuficiencia El tabaco es un factor de riesgo independiente para la PC y también puede ser
pancreática) y, a menudo, endocrina [4,9395] . un modificador de la enfermedad, actuando en sinergia con la ingesta de alcohol y,
por lo tanto, se suma a los factores de riesgo nutricionales [93].
15. ¿Qué pruebas diagnósticas son las preferidas para evaluar el estado 16. ¿Cuál es la frecuencia de detección de deficiencias de micro y
nutricional en pacientes con PC? macronutrientes en pacientes con PC?
Los pacientes deben someterse a exámenes de detección de deficiencias
El estado nutricional debe evaluarse de acuerdo con los síntomas, las de micro y macronutrientes al menos cada doce meses; Es posible que
funciones orgánicas, la antropometría y los valores bioquímicos. No se sea necesario realizar exámenes de detección con mayor frecuencia en
debe utilizar únicamente el IMC, ya que no registra sarcopenia en el aquellos con enfermedad grave o malabsorción no controlada.
paciente obeso con PC.
Comentario
Comentario Los pacientes con PC tienen un alto riesgo de desnutrición, tanto en términos
de peso corporal como de composición corporal alterada [100]. Esto tiene un
Los estudios que evalúan la desnutrición han identificado muchos factores impacto en la calidad de vida [99] y la supervivencia después de la cirugía
bioquímicos asociados con la desnutrición [106,107] y los estudios de prevalencia [109,110]. La intervención nutricional puede mejorar los marcadores nutricionales
muestran una presentación diversa de la desnutrición. Olesen et al. identificaron y se asocia con una reducción del dolor [111] y, por lo tanto, se debe realizar un
que el 26% de los pacientes con PC tenían bajo peso en un estudio transversal cribado de rutina para activar la intervención nutricional. Las deficiencias en
de 166 pacientes con PC [99], mientras que Duggan et al. destacó que más de micronutrientes (vitamina B12, ácido fólico, vitamina A, D y E, zinc, selenio,
la mitad de los pacientes en su estudio prospectivo de cohorte controlado (n = hierro) están bien documentadas en pacientes con insuficiencia exocrina, estas
128) caían en la categoría de sobrepeso/obesidad según el IMC [100]. Sin son diversas en presentación con algunos estudios que informan deficiencias
embargo, los pacientes tenían reservas musculares más bajas y un estado bioquímicas [100,103,112] e informes de casos documentar las manifestaciones
funcional reducido evaluado mediante la fuerza de prensión manual que los clínicas, incluida la ceguera nocturna [113,114]. Sin embargo, no hay datos que
controles sanos. En consecuencia, el IMC por sí solo no se considera un método recomienden la frecuencia de la evaluación o el momento probable de progresión
adecuado para evaluar el estado nutricional. El porcentaje de pérdida de peso se a la deficiencia de micronutrientes. Como la manifestación clínica de la deficiencia
considera un indicador más confiable del inicio de la desnutrición y se asocia con representa una presentación tardía, se deben implementar exámenes de rutina
un mayor riesgo en el para detectar signos tempranos de deficiencia.
entorno quirúrgico [108]. 17. ¿Qué recomendaciones en cuanto a dieta e ingesta de grasas, hidratos
En consecuencia, la evaluación nutricional debe permitir la detección de de carbono y proteínas se deben dar a los pacientes con PC?
desnutrición simple, sarcopenia y deficiencias de micronutrientes, además de Declaración 4
identificar síntomas que puedan predisponer a los pacientes a un empeoramiento
de la desnutrición (tabla 5).
Los pacientes con PC no necesitan seguir una dieta restrictiva.
Tabla 5
Valoración nutricional en el paciente con pancreatitis crónica.
Recomendación 21
Evaluación Evaluación Evaluación
antropométrica bioquímica de síntomas Composición corporal
Cambio en el peso vitaminas Cambio en la ingesta Imágenes

corporal liposolubles (A, dietética por TC/US de
Funcional D, E, K) Apetito las reservas
Los pacientes con PC con un estado nutricional normal deben seguir una
evaluación: La salud ósea Presencia de musculares
dieta bien balanceada.
Dinamometría de (Hormona síntomas que (masa muscular)
paratiroidea) impactan en la DXA
fuerza de prensión
manual/pruebas de caminata ingesta oral exploración
de 6 minutos/pruebas de (náuseas/dolor/
sentarse para ponerse de pie. Oligoelementos (densidad
indigestión/saciedad temprana)
Grosor del (magnesio, Presencia de mineral ósea)
pliegue cutáneo, selenio, zinc) disfunción
circunferencia de Screen exocrina/
Recomendación 22
la cintura y de anemia endocrina
(estudios de
circunferencia del músculo medio
del brazo.
hierro,
Presencia de B12, folato, ferritina y
ascitis/edema PCR)
Se debe recomendar a los pacientes desnutridos con parálisis cerebral
Control que consuman alimentos ricos en proteínas y energía en cinco o seis
Glicémico: comidas pequeñas al día.
HbA1c y
glucosa Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (94% de acuerdo).
aleatoria
CRP = proteína C reactiva, HbA1c = hemoglobina A1c, CT = tomografía computarizada, US = ultrasonido,
DXA = absorciometría de rayos X de energía dual.
En pacientes con PC se deben evitar las dietas muy ricas en fibra. Si la suplementación adecuada de enzimas y la exclusión del
sobrecrecimiento bacteriano no ha llevado al alivio de la malabsorción y sus
síntomas acompañantes, se puede administrar ONS con MCT.
Grado de recomendación 0 e Fuerte consenso (97% de acuerdo).
Declaración 5
En pacientes con parálisis cerebral, no hay necesidad de restricción de grasas Comentario
en la dieta a menos que no se puedan controlar los síntomas de la esteatorrea.
Muy pocos estudios han investigado el beneficio de la SNO en pacientes con
Fuerte consenso (100% de acuerdo). PC. El ochenta por ciento de los pacientes pueden tratarse con dieta y suplementos
enzimáticos, el resto necesita suplementos orales [96].
La ONS puede ser beneficiosa en pacientes desnutridos con parálisis cerebral,
Comentario especialmente si las metas calóricas y proteicas no se pueden alcanzar con
comidas normales y consejería. ONS son una forma sencilla de mejorar la ingesta
Hay muy pocos datos que sugieran el manejo dietético óptimo para los oral, pero el cumplimiento a largo plazo puede ser un problema.
pacientes con parálisis cerebral. Históricamente, se animaba a los pacientes a No hay ECA que investiguen la eficacia relativa de diferentes fórmulas (p. ej.,
tener una dieta baja en grasas, y los estudios en los Países Bajos sugieren que estándar o basada en péptidos con MCT). Sin embargo, en presencia de PEI, las
entre el 48% y el 58% de los pacientes siguen restringiendo las grasas en la dieta fórmulas enterales que consisten en productos predigeridos y una mezcla de
[104,115]. Las guías internacionales son consistentes en su recomendación de ácidos grasos de cadena larga y MCT parecerían, en teoría, tener una ventaja
que los pacientes deben tener una dieta balanceada y evitar la restricción de grasas [4,116e119].
potencial. Los MCT dependen menos de la actividad de la lipasa para su absorción
El papel de la grasa en la dieta se ha examinado en estudios pequeños, lo que [123].
sugiere una mejora en los síntomas dispépticos en pacientes con enfermedad Una reducción en la ingesta de grasas orales o la sustitución de grasas en la
pancreática muy leve que no consumían alcohol regularmente cuando se consumía dieta con MCT corre el riesgo de una reducción en la ingesta de energía y, por lo
una dieta muy baja en grasas (<20 g de grasa por día) [120 ] y se pensaba que los tanto, un balance energético negativo. Los MCT tienen un sabor desagradable y
pacientes que consumían una dieta rica en grasas eran diagnosticados a una edad están asociados con efectos adversos como calambres, náuseas y diarrea.
más temprana y tenían una mayor probabilidad de dolor abdominal continuo [121], Hasta ahora, los estudios no han mostrado ningún beneficio claro de los MCT
lo que sugiere un papel potencial en el desarrollo inicial de PC. Sin embargo, una sobre los triglicéridos de cadena larga estándar cuando se usan en combinación
vez que se diagnosticó la parálisis cerebral, no hubo diferencia en la gravedad o con suplementos de enzimas [123,124]. Un ECA investigó la eficacia de ONS en
las complicaciones de la enfermedad. Un ECA que comparó el asesoramiento pacientes con PC y desnutrición severa [111].
dietético y los suplementos nutricionales en una cohorte de 60 pacientes El asesoramiento dietético logró resultados iguales en comparación con el uso de
desnutridos con parálisis cerebral encontró que la intervención nutricional en la un suplemento comercial enriquecido con MCT. Ambos grupos también recibieron
que el 33 % de la energía se derivaba de las grasas era bien tolerada [111] . Se suplementos de enzimas y, por lo tanto, no es posible explicar la ganancia adicional
observaron mejoras en el estado nutricional y el control del dolor en pacientes que de los MCT dietéticos sobre los suplementos de enzimas.
recibieron intervención nutricional y los autores no informaron ningún evento
adverso [111]. Si se están considerando los MCT, se debe aumentar su dosis.
Los pacientes que consumían dietas muy ricas en fibra informaron un aumento lentamente dependiendo de la tolerancia del paciente.
de flatulencia, y se observó un aumento del peso fecal y pérdidas de grasa en un
ensayo pequeño (n = 12) en pacientes con parálisis cerebral. Este estudio sugirió 19. ¿Cuándo está indicada la suplementación con micronutrientes en pacientes
que las dietas muy altas en fibra pueden inhibir la terapia de reemplazo de con PC (sin incluir la prevención de la osteoporosis)?
enzimas pancreáticas, lo que resultaría en malabsorción. Por lo tanto, las dietas Recomendación 26
muy ricas en fibra no se recomiendan en este grupo de pacientes [122].
18. ¿Están indicados los suplementos orales, con o sin triglicéridos de cadena
media (MCT), en pacientes con PC?
Recomendación 24 Las vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y las hidrosolubles (vitamina B12,
ácido fólico, tiamina), así como los minerales como el magnesio, el hierro,
el selenio y el zinc, deben controlarse (si están disponibles) y administrarse
si se detectan bajas concentraciones o si se presentan signos clínicos de
Los suplementos nutricionales orales (ONS) deben prescribirse a pacientes deficiencia. Se debe proponer la suplementación a pacientes con
desnutridos solo si la nutrición oral es insuficiente para alcanzar las metas malabsorción conocida.
de calorías y proteínas.
Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (100% de acuerdo). Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (95% de acuerdo).
Comentario Recomendación 30
La prevalencia informada de deficiencia de vitaminas liposolubles es
3e14,5% para la deficiencia de vitamina A [100,103,125], 58e77,9% para la
deficiencia de vitamina D [100,103,125,126], 9e24% para la deficiencia de Se pueden usar fórmulas semielementales con triglicéridos de cadena
media si no se toleran las fórmulas estándar.
vitamina E [100,103,106,125,126] y 13e63% para la vitamina Deficiencia de K
[100,103,125,126]. En un estudio de cohorte controlado prospectivo de 128 Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (94% de acuerdo).
sujetos y 66 controles emparejados por edad/género, el 14,5 % y el 24,2 %
tenían deficiencia de vitaminas A y E, respectivamente, con una diferencia
significativa en comparación con los controles. El diecinueve por ciento de los
pacientes tenían concentraciones séricas excesivas de vitamina A [100]. Esto
debe tenerse en cuenta y no se recomienda una suplementación ciega de Recomendación 31
todas las vitaminas liposolubles para todos los pacientes con PC.
Las deficiencias de vitaminas hidrosolubles en pacientes con PC son
menos frecuentes. Un estudio reciente con 301 pacientes con PC y 266
controles mostró que los pacientes con PC tenían concentraciones Las enzimas pancreáticas deben complementarse en pacientes que
significativamente más bajas de vitaminas A, D y E, pero ninguna diferencia requieren NE, si se manifiestan signos de insuficiencia exocrina.
con respecto a la vitamina B12 [ 103]. De manera similar, otro estudio de
cohorte de 114 pacientes con PC (33% con insuficiencia exocrina) no mostró
deficiencias significativas de vitamina B12 (0%) y ácido fólico (2,2%) [127] .
Debe considerarse la deficiencia de tiamina secundaria al alcoholismo
concomitante [106].
Se han informado deficiencias de minerales y oligoelementos en pacientes
Comentario
con PC en algunos estudios de casos y controles. Los resultados son
contradictorios. Se han observado concentraciones más bajas de zinc, selenio
El apoyo nutricional oral con asesoramiento dietético suele ser suficiente
[106] y magnesio [127] . Además, las bajas concentraciones de magnesio
para mejorar el estado nutricional en pacientes con PC [111]. La NE está
parecían correlacionarse con la insuficiencia exocrina [127].
indicada en aproximadamente el 5% de los pacientes con PC [97]. Con
respecto a las indicaciones y los resultados de la NE en estos pacientes, la
20. ¿Cuándo está indicada la NE en pacientes con PC y cómo debe
administrarse? evidencia se basa en pocos estudios de cohortes y, en general, faltan ECA [4].
Recomendación 27 Cuatro series retrospectivas han demostrado los beneficios de la NE en
pacientes con PC en cuanto al aumento de peso y el control del dolor [128131].
Dos de ellos incluyeron 58 [129] y 50 pacientes [131] respectivamente, a los
que se les colocó una sonda nasoyeyunal. El acceso a largo plazo con PEGJ
o DPEJ se utilizó en 57 [128] y 58 pacientes [130]. Todos los estudios
La EN debe administrarse en pacientes con desnutrición que no
demostraron que este tipo de soporte nutricional era seguro y eficaz en
responden al soporte nutricional oral.
pacientes con PC, incluso en caso de síndrome de salida gástrica [130,131].
Existe evidencia limitada de alta calidad sobre la composición de las
fórmulas enterales en pacientes con PC. Sin embargo, existe la razón de que
las fórmulas enterales semielementales con MCT se adaptan mejor a la
Recomendación 28 nutrición yeyunal, en comparación con las fórmulas poliméricas [132]. En dos
de los estudios mencionados [129,131] se utilizaron fórmulas semielementales
con buena tolerancia digestiva. Sin embargo, el costo de estos alimentos es
mayor y también faltan datos sobre la rentabilidad.
La EN debe administrarse por vía nasoyeyunal en pacientes con dolor,
En pacientes con insuficiencia exocrina, que no mejoran con fórmulas
vaciamiento gástrico retardado, náuseas o vómitos persistentes y
semielementales, se pueden administrar enzimas pancreáticas con la fórmula
síndrome de salida gástrica.
[133]. Esto implica abrir las cápsulas y suspender las microesferas enzimáticas
Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (100% de acuerdo). en un líquido ácido espesado (como el jugo de fruta ligeramente espesado o
“espeso como el néctar” que se usa para la disfagia) para administrarlo a
través de la sonda de alimentación.
Recomendación 29 21. ¿Cuándo está indicada la NP en pacientes con PC y cómo debe
administrarse?
Recomendación 32
El acceso de yeyunostomía a largo plazo (gastrostomía endoscópica
percutánea con extensión yeyunal [PEGJ] o yeyunostomía endoscópica
percutánea directa [DPEJ] o yeyunostomía quirúrgica) puede usarse en La NP puede estar indicada en pacientes con obstrucción de la salida
aquellos que requieren NE por más de 30 días. gástrica y en aquellos con enfermedad fistulosa compleja, o en caso de
intolerancia a la NE.
Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (97% de acuerdo). Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (100% de acuerdo).
Recomendación 33 que <10% de lo normal). Sin embargo, la ausencia de esteatorrea evidente no
siempre es un indicador de absorción y estado nutricional adecuados. La PEI se
asocia consistentemente con signos bioquímicos y clínicos de desnutrición [148].
El manejo de la PEI implica reemplazar las enzimas pancreáticas inadecuadas,
Para la NP la vía preferible es el acceso venoso central. que deben usarse para mantener el peso y mejorar los síntomas de la mala
digestión [149].
La conciencia de PEI entre muchos médicos es pobre fuera de los centros de
referencia y especialmente entre los médicos de atención primaria [115]. En
consecuencia, los pacientes que presentan síntomas de PEI pueden pasarse por
alto o recomendarse que adopten restricciones dietéticas inapropiadas en un
intento por controlar los síntomas. Un estudio identificó que la principal necesidad
Comentario
insatisfecha de los pacientes era la dificultad para controlar los síntomas
gastrointestinales, la dieta y la digestión; de hecho, muchos de estos pacientes y
La NP se usa con poca frecuencia en pacientes con PC [4,97]. La NE preserva
la función inmunitaria y la arquitectura de la mucosa y disminuye la posibilidad de cuidadores mencionaron retrasos en la evaluación dietética y el inicio de PERT que
causaron angustia adicional que podría haberse evitado [150]. La PEI no tratada
hiperglucemia, mientras que la NP también aumenta el riesgo de infecciones
también tiene un impacto nocivo en la calidad de vida de los pacientes [151]. Como
relacionadas con el catéter y complicaciones sépticas [96,119]. Por lo tanto, la NP
a menudo se omite la medición cuantitativa de la grasa fecal, se recomienda
solo está indicada cuando es imposible utilizar la NE (p. ej., presencia de
iniciar el reemplazo enzimático cuando se presenten signos clínicos de malabsorción
obstrucción de la salida gástrica, necesidad de descompresión gástrica,
o signos antropométricos y/o bioquímicos de desnutrición [96,127,152e154] . Los
imposibilidad de introducir un tubo en el yeyuno o presencia de una fístula
síntomas incluyen pérdida de peso, alteración de los compartimentos corporales
complicada) o si Los requisitos son solo parcialmente alcanzados por EN. La NP
en el análisis de bioimpedancia y marcadores nutricionales bajos (albúmina,
se administra principalmente durante un período de tiempo corto y faltan estudios
colinesterasa, prealbúmina, proteína fijadora de retinol y magnesio) [127] . Aunque
a largo plazo. En este caso, se debe administrar una solución nutricional estándar
a través de un acceso venoso central, como un catéter central insertado se supone que la esteatorrea es la manifestación clínica más importante de la PEI,
varios estudios han demostrado una absorción reducida de vitaminas liposolubles
periféricamente.
incluso en pacientes con PEI de leve a moderada [155158].
Las contraindicaciones de la NP no difieren de las contraindicaciones generales
de la nutrición médica.
22. ¿Cuáles son los indicadores para iniciar terapia de reemplazo de enzimas
La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en
pancreáticas (PERT) en pacientes con PC?
Recomendación 34 inglés) también es una complicación mal reconocida de la PEI. Los mecanismos
que subyacen a la NAFLD en PEI son diferentes de la NAFLD asociada con el
síndrome metabólico, porque se debe principalmente a la malabsorción de
aminoácidos esenciales como la colina, lo que conduce a una disminución en las
concentraciones plasmáticas de apoproteína B [159], un componente principal de
Cuando se diagnostique PEI a través de signos y síntomas clínicos y/o
muy lipoproteínas de baja densidad.
pruebas de laboratorio de malabsorción, se iniciará PERT. Una evaluación
nutricional precisa es obligatoria para detectar signos de malabsorción.
23. ¿Cuáles son las preparaciones enzimáticas preferidas para PERT?
Recomendación 35
Para el tratamiento de la PEI se utilizarán preparaciones sustitutivas de
Comentario enzimas pancreáticas en microesferas con cubierta entérica sensibles al pH.
La PEI se define como una secreción insuficiente de enzimas pancreáticas
(función acinar) y/o bicarbonato de sodio (función ductal) [4]. Grado de recomendación A e Fuerte consenso (100% de acuerdo).
El diagnóstico de PEI puede ser un desafío en la práctica porque la función y la
secreción pancreáticas no dependen únicamente de la cantidad o calidad del tejido
pancreático [134] , sino que también dependen de mecanismos estimuladores
pancreáticos complejos [135]. Además, en la literatura actual se han utilizado
diferentes biomarcadores de PEI y sus valores umbral [136]. Por estas razones, Comentario
se ha informado una amplia gama (del 22% al 94%) de tasas de prevalencia de
PEI entre pacientes con PC [98,106,137e146]. Hay múltiples preparaciones de reemplazo de enzimas pancreáticas que
ahora están autorizadas en todo el mundo. Todos son de origen porcino y
El signo clínico más frecuente de la PEI es la esteatorrea [147], definida como contienen, con diferentes concentraciones y mezclas, lipasa pancreática, amilasa,
la presencia de grasa en las heces y generalmente asociada con flatulencia, proteasa y otras proteínas y ácidos nucleicos derivados del páncreas. Varios
hinchazón, dispepsia, urgencia para defecar y dolor abdominal tipo cólico. En una factores afectan la eficacia de la suplementación con enzimas pancreáticas: (a)
revisión sistemática reciente, que incluyó 14 estudios sobre la suplementación de mezcla con comida; (b) vaciado gástrico con comida; (c) mezcla con quimo y ácidos
enzimas pancreáticas en pacientes con PC, los criterios para el diagnóstico de IEP biliares y liberación rápida de enzimas en el duodeno [160].
fueron la medición del coeficiente de absorción de grasas con un umbral <80% o
la absorción de grasas fecales inferior a 7e15 g de grasa por día [136]. Hoy en día, la mayoría de las preparaciones de enzimas pancreáticas se
formulan como cápsulas con recubrimiento entérico, sensibles al pH, que contienen
No se espera una esteatorrea manifiesta a menos que haya una PEI grave o microesferas o tabletas que protegen a las enzimas de la acidez gástrica y les
descompensada (es decir, cuando la secreción de lipasa pancreática es menor). permiten desintegrarse rápidamente a pH > 5,5 en el estómago.
duodeno [160,161]. Las formulaciones convencionales en polvo o comprimidos Comentario
sin recubrimiento entérico se han abandonado porque son menos eficaces en el
tratamiento de la PEI, ya que las enzimas pancreáticas se desactivan La dosis recomendada depende de la respuesta clínica del paciente, pero la
parcialmente por la pepsina y la acidez gástrica [162]. dosis y la dosificación deberán controlarse cuidadosamente, así como
La eficacia de estas formulaciones más recientes se ha demostrado en modificarse, dependiendo de la ingesta de alimentos/patrón de alimentación del
varios estudios recientes [163166] y en un metanálisis reciente [136]. Una paciente, el método de cocción, el tamaño de las porciones y la evolución de la
revisión Cochrane sobre la eficacia de las preparaciones de enzimas enfermedad.
pancreáticas en pacientes con insuficiencia pancreática demostró una mayor Para la digestión de una comida normal se requiere una actividad mínima de
eficacia para las microesferas con cubierta entérica en comparación con las 30.000 UI de lipasa pancreática secretada naturalmente. La dosis inicial
tabletas con cubierta entérica [167]. Las minimicroesferas de 1,01,2 mm de recomendada es aproximadamente el 10% de la dosis de lipasa secretada
diámetro parecen estar asociadas con una mayor eficacia terapéutica en fisiológicamente después de una comida normal [171]. Dado que 1 UI de lipasa
comparación con las microesferas de 1,82,0 mm que aún tienen una acción secretada naturalmente equivale a 3 PhU en preparaciones comerciales, la
terapéutica óptima [168]. Otro ensayo comparó dos preparaciones de enzimas cantidad mínima de lipasa necesaria para la digestión de una comida normal es
pancreáticas con cubierta entérica. Uno resistente a la humedad, formulado de 90 000 PhU (lipasa endógena más administrada por vía oral).
para contener entre un 90 % y un 110 % de contenido de lipasa indicado en la
etiqueta durante la vida útil del producto y el otro potencialmente inestable en Los resultados de varios ECA han demostrado la eficacia de la terapia de
presencia de humedad y degradable con el tiempo. Las características de la reemplazo de enzimas pancreáticas con minimicroesferas con recubrimiento
formulación resistente a la humedad deberían haber permitido una dosificación
entérico a una dosis que oscila entre 40 000 y 80 000 PhU de lipasa por comida
más precisa, proporcionando efectos terapéuticos más predecibles y reduciendo principal y media dosis por refrigerio [165,166,170,172e174] . Los estudios que
el riesgo de sobredosis, que se asume como un factor de riesgo potencial para evaluaron las microesferas con recubrimiento entérico han demostrado una
la colonopatía fibrosante. Los resultados sugirieron una eficacia y seguridad eficacia similar para dosis que oscilan entre 10 000 y 40 000 PhU de lipasa por
comparables en pacientes con fibrosis quística para el tratamiento de PEI [169]. comida, lo que indica la ausencia de una relación dosisrespuesta con estas
preparaciones [175,176] .
El aumento de la dosis puede estar justificado según la respuesta. En adultos
24. ¿Cómo se debe administrar la suplementación enzimática? no hay límite máximo de dosificación, ya que no hay riesgo de sobredosis porque
Recomendación 36
las enzimas pancreáticas que exceden las necesidades se eliminan a través de
las heces. Se debe tener precaución con la dosificación en niños en los que se
han descrito estenosis colónicas después de dosis altas de preparaciones de
liberación retardada con cubierta entérica [177].
Las enzimas pancreáticas orales deben distribuirse junto con las comidas
y los refrigerios.
26. ¿Cómo debe evaluarse la eficacia de la suplementación enzimática?
Comentario La eficacia de PERT debe evaluarse por el alivio de los síntomas
gastrointestinales y la mejora de los parámetros nutricionales
La eficacia de los suplementos de enzimas pancreáticas presupone la mezcla (antropométricos y bioquímicos). En pacientes que no responden, la
de enzimas y quimo [161]. Si bien un estudio que evaluó el impacto de la evaluación debe extenderse a pruebas de función pancreática (excreción
programación de la administración de PERT en la malabsorción de grasas de grasa fecal o prueba de aliento con 13CMTG).
sugirió que el momento óptimo de administración era durante o después de las
comidas, no se observó una diferencia significativa cuando los pacientes tomaron
PERT inmediatamente antes de las comidas [170] . En la práctica, aunque
muchos pacientes prefieren tomar PERT al comienzo de las comidas, se les
debe recomendar que distribuyan las cápsulas durante una comida cuando usan
varias cápsulas o con comidas más abundantes [162,170].
Si el paciente está tomando las preparaciones más antiguas de polvo de Recomendación 38
páncreas, debe tomar alrededor de un tercio de la dosis inmediatamente antes,
un tercio durante y un tercio inmediatamente después de la comida. Esto afecta
únicamente a las comidas y meriendas que contienen grasas (p. ej., no a las frutas). Comentario
25. ¿Cuál es la dosis óptima de suplemento de enzimas? El metanálisis reciente mencionado anteriormente, que incluye 14 ECA [136],
Recomendación 37
mostró que PERT aumentó el coeficiente de absorción de grasa, así como
también mejoró los síntomas gastrointestinales, en comparación con la línea de
base o el placebo. Dos extensiones abiertas de hasta un año de los ECA
La posología tiene como objetivo las necesidades individuales y depende incluidos en el metanálisis demostraron una mejora significativa en los parámetros
de la gravedad de la enfermedad y la composición de la comida. En la nutricionales y el peso [164,178]. Una revisión de los datos informados [106] ,
práctica, se debe tomar una dosis mínima de lipasa de 20.00050.000 así como las directrices recientes sobre el tratamiento de la PC [4], respaldan el
PHU (según la preparación) junto con las comidas principales y la mitad uso de parámetros nutricionales como una forma óptima de evaluar la eficacia
de esa dosis con los refrigerios. de PERT. La ingesta dietética y el estado nutricional deben monitorearse
Grado de recomendación A e Fuerte consenso (100% de acuerdo). regularmente para maximizar el cumplimiento del paciente y se debe buscar
una evaluación dietética especializada en pacientes con desnutrición subyacente
[179].
En pacientes que no responden, las pruebas de función pancreática [136] mientras dolor controlado, obstrucción de los conductos duodenal, biliar y pancreático, y
reciben PERT pueden monitorear la efectividad. La prueba de aliento con 13CMTG es sospecha de cáncer [184].
un método útil que puede reemplazar las pruebas de excreción de grasa fecal algo La cirugía para PC se puede clasificar ampliamente en tres categorías:
engorrosas y puede usarse para pacientes en PERT [180]. procedimientos de drenaje, resección pancreática parcial que incluye o no el duodeno
y pancreatectomía total. Recientemente, Kamper et al. [185], revisó en detalle todas
27. ¿Qué se debe hacer en casos de resultados clínicos insatisfactorios? las técnicas disponibles. En los procedimientos de drenaje, se abre un conducto
¿respuesta? pancreático dilatado y se anastomosa al yeyuno proximal. Los procedimientos de
Recomendación 39 drenaje más comunes son el procedimiento de Puestow modificado, también conocido
como pancreaticoyeyunostomía lateral, y el procedimiento de Frey, que además de
una pancreaticoyeyunostomía incluye la extracción de núcleo de la cabeza del
páncreas. En pacientes con inflamación persistente de la cabeza del páncreas sin
En caso de respuesta clínica insatisfactoria, se debe aumentar la dosis de PERT dilatación ductal anterior, se puede realizar una cirugía de resección como una
o se debe agregar un inhibidor de la bomba de proteínas (IBP). Si estos métodos pancreatoduodenectomía clásica o una resección de la cabeza con preservación del
fallan, se deben excluir otras causas de malabsorción, como el sobrecrecimiento duodeno (procedimiento de Beger).
bacteriano del intestino delgado (SIBO).
Teóricamente, el tipo de procedimiento puede afectar profundamente los resultados
nutricionales a corto y largo plazo, ya que la extensión de la resección del parénquima,
así como la preservación del tránsito natural del duodeno y la bilis, y la secreción
pancreática pueden representar factores clave para las funciones endocrinas y
exocrinas [186,187].
Los metanálisis mostraron un mejor alivio del dolor posoperatorio y una mejor
Comentario
calidad de vida con el procedimiento de Beger en comparación con la
duodenopancreatectomía convencional [188,189]. Sin embargo, los estudios incluidos
Se ha demostrado que la dosis recomendada de 20 000 a 50 000 UPH con las
tenían un alto grado de heterogeneidad y un ECA grande prospectivo reciente no
comidas principales mejora los síntomas en más de la mitad de los pacientes [136]. El
mostró diferencias significativas entre los procedimientos en el estado nutricional a
aumento de la dosis puede estar justificado según la respuesta. En adultos no hay
largo plazo, la calidad de vida y la preservación de la función pancreática exocrina
límite máximo de dosificación, ya que no hay riesgo de sobredosis porque las enzimas
[190] .
pancreáticas que exceden las necesidades se eliminan en las heces. Se debe tener
Un metanálisis de 2015 de 23 estudios comparó los resultados del procedimiento
precaución con las dosis altas de PERT en niños, en quienes se han descrito estenosis
de Frey con pancreaticoduodenectomía y el procedimiento de Berger [191]. La calidad
colónicas después de dosis altas de las preparaciones de liberación retardada con
de vida a corto plazo y los resultados de la función pancreática fueron más favorables
cubierta entérica [177].
en los pacientes que se sometieron al procedimiento de Frey que en los que se
sometieron a pancreaticoduodenectomía. Los datos de seguimiento a largo plazo de
La inhibición de la secreción de ácido gástrico por los IBP puede conducir a una
un ECA que comparó los procedimientos de Frey y Berger para PC no mostraron
mejora significativa e incluso a la normalización de la digestión de grasas en pacientes
diferencias significativas en la insuficiencia endocrina o exocrina más de una década
con una respuesta incompleta a PERT, como se muestra en un estudio de cohorte
después de la cirugía [192].
prospectivo de 21 pacientes con PC (el 43 % tenía una respuesta incompleta inicial). a
PERT, y el 29% normalizó su función después de la adición de un IBP) [181]. Sin
29. ¿Cuál es el riesgo de desarrollar osteoporosis u osteopenia en pacientes con
embargo, una revisión que incluyó 34 ensayos clínicos no logró mostrar una mejora en
PC?
la eficacia de PERT con IBP o antagonistas de los receptores de histamina2 [182]. Es Declaración 6
de destacar que las poblaciones incluidas y los esquemas terapéuticos fueron muy
heterogéneos, lo que sugiere un sesgo importante.
SIBO también puede explicar los síntomas persistentes. Un reciente estudio
prospectivo de casos y controles reveló que SIBO estaba presente en el 15% de los Los pacientes con PC tienen riesgo de osteoporosis (casi uno de cada cuatro)
pacientes con PC, mientras que ningún control sano dio positivo mediante una prueba y alto riesgo (alrededor de dos de cada tres) de osteopatía (ya sea osteoporosis
de aliento con hidrógeno y glucosa en ayunas [183] . u osteopenia).
28. ¿La técnica quirúrgica para el tratamiento de la PC afecta la PERT y
¿Estados nutricionales?
Recomendación 40
Comentario
La osteoporosis se caracteriza por el deterioro estructural del tejido óseo y la baja
La PERT a largo plazo y el estado nutricional se ven afectados de manera masa ósea, lo que genera fragilidad ósea y un mayor riesgo de fractura [193]. La
similar por todos los procedimientos quirúrgicos. Se preferirán los procedimientos Organización Mundial de la Salud define la osteoporosis y la osteopenia de acuerdo
de conservación de tejidos. con las puntuaciones T (una puntuación T entre 1,0 y 2,5 desviaciones estándar se
define como osteopenia; una puntuación T por debajo de 2,5 desviaciones estándar
se define como osteoporosis), puntuaciones T compare los valores de densidad ósea
con los de los adultos jóvenes (masa ósea máxima) [194]. La osteoporosis y la
osteopenia también se pueden definir de acuerdo con la puntuación Z (puntuación Z <
1 definida como osteopenia, puntuación Z < 2 definida como osteoporosis). Las
Comentario puntuaciones Z representan controles pareados por sexo y edad para la evaluación de
la osteoporosis secundaria, por lo general se usan en mujeres premenopáusicas,
La intervención quirúrgica es efectiva en pacientes cuidadosamente seleccionados. hombres menores de 50 años y en niños [195] .
Las indicaciones comunes para la intervención quirúrgica en PC incluyen mal
Una revisión sistemática y un metanálisis que incluyó diez estudios aplicaron la las guías sobre PC argumentaron que la prueba de densidad ósea por DXA debería
definición de acuerdo con las puntuaciones T en ocho y las puntuaciones Z en dos extenderse a pacientes con PC con un riesgo adicional; mujeres posmenopáusicas,
estudios. Reveló que, según el modelo de efectos aleatorios del total de 513 aquellas con fracturas previas por traumatismos menores, hombres mayores de 50
pacientes con parálisis cerebral incluidos, una tasa de prevalencia combinada de años y aquellas con malabsorción [4]. Afirmaron además que considerando la
osteoporosis del 24,3 % (IC del 95 %: 16,632,0 %) y osteopatía (ya sea osteoporosis morbilidad asociada y el costo de las fracturas óseas cuando la prevención está
u osteopenia) del 65 % ( IC del 95% 54,774,0%) [196]. Dos de los estudios incluidos dentro del rango [202], puede valer la pena considerar una evaluación de la densidad
revelaron una tasa de osteoporosis para los controles de 8,6% y 10,2%, ósea inicial para todos los pacientes con PC.
respectivamente. Todos los estudios incluidos tenían tamaños de muestra
relativamente pequeños (<100) y heterogeneidad considerable; por lo tanto, los
análisis de subgrupos no fueron consentidos. 31. ¿Cuál es el manejo recomendado para la prevención
Sin embargo, ciertos patrones fueron evidentes a partir de los estudios incluidos, y el tratamiento de estas condiciones?
como una asociación entre la insuficiencia de enzimas pancreáticas y una menor Recomendación 42
densidad mineral ósea. Por el contrario, los datos disponibles no lograron mostrar
asociaciones directas entre la vitamina D sérica con
centraciones y baja densidad mineral ósea. Estos datos sugieren que la deficiencia
de vitamina D no es el único impulsor de la desmineralización ósea, otros factores
que pueden ser importantes para la desmineralización ósea prematura en la PC son Se deben recomendar medidas preventivas básicas a todos los pacientes
el tabaquismo intenso, la actividad física escasa y la inflamación crónica [197] . con parálisis cerebral, incluida la ingesta adecuada de calcio/vitamina D y, si
está indicado, la suplementación con enzimas pancreáticas, el ejercicio
El punto final clínico importante de la osteoporosis es la fractura ósea. regular con pesas y evitar el tabaquismo y el alcohol. El tratamiento
Dos grandes estudios retrospectivos arrojan luz sobre esto con respecto a los farmacológico adicional debe reservarse para pacientes con osteopatía y, en
pacientes con PC. El primero es un estudio de base de datos de cohortes, que particular, osteoporosis.
examina pacientes con PC en un solo centro de atención terciaria. Se incluyeron en
el estudio un total de 3.192 pacientes con PC y 1.436.699 controles. La prevalencia Grado de recomendación GPP e Fuerte consenso (97% de acuerdo).
de fractura (pacientes con fractura por total de pacientes) fue del 1,1% en controles
(16.208/1.436.699) y del 4,8% en pacientes con PC (154/3192); en comparación, la
enfermedad de Crohn reveló un riesgo del 3,0% (182/6057); cirrosis hepática 4,8 %
(805/16 658) y enfermedad celíaca 5,0 % (74/1480) [198].
Comentario
El segundo, un estudio de cohorte retrospectivo danés que incluyó a 2594 pacientes
con parálisis cerebral reveló un cociente de riesgos instantáneos ajustado para cualquier
Los motivos de la osteopatía en la PC son multifactoriales; (i) concentraciones
fractura de 1,7 (IC del 95 %: 1,6 a 1,8) [199]. Los pacientes con PC que recibieron PERT
séricas bajas de vitamina D debido a una absorción deficiente de vitamina D
por malabsorción de grasa tuvieron un menor riesgo de fracturas que otros pacientes con
liposoluble, ingesta dietética deficiente (incluido el calcio) y/o exposición al sol, (ii)
PC (HR 0,8; IC del 95 %: 0,7 a 0,9).
consumo de tabaco y alcohol, (iii) baja actividad física, y (iv) ) inflamación crónica,
todos contribuyen. Por lo tanto, se deben recomendar medidas preventivas básicas
30. ¿Qué métodos deben usarse para identificar a los pacientes que están en
a todos los pacientes con PC, incluida la ingesta adecuada de calcio/vitamina D y
¿riesgo?
PERT si está indicado, ejercicio regular con pesas y evitar el tabaquismo y el alcohol
Recomendación 41
[4]. La investigación sobre la suplementación farmacéutica de vitamina D y calcio en
pacientes con osteopenia y la adición de bisfosfonatos en la osteoporosis se ha
realizado principalmente en mujeres posmenopáusicas y pacientes de edad
Se utilizará la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) para identificar avanzada. En base a estos hallazgos, y teniendo en cuenta que el coste y los
a los pacientes con parálisis cerebral con osteopatía. efectos secundarios son limitados, se podría considerar en pacientes con osteopatía
suplementar diariamente con vitamina D (800 UI) y calcio (5001000 mg) [149] . En
Grado de recomendación A e Fuerte consenso (100% de acuerdo). pacientes con osteopenia se recomienda repetir la DXA cada dos años, por lo que
en pacientes con osteoporosis no existen recomendaciones específicas además de
medicación adecuada, cribado de otras causas y/o derivación a un especialista óseo
[4] .
Comentario
El Colegio Americano de Radiología tiene como objetivo calificar la idoneidad
de varias modalidades radiológicas para poblaciones específicas de pacientes.
Aunque no mencionan explícitamente la PC, afirman que en mujeres premenopáusicas Declaración de financiación
y hombres de 20 a 50 años de edad con malabsorción, la DXA de la columna lumbar
y la(s) cadera(s) o el antebrazo distal suele ser una modalidad diagnóstica apropiada Esta guía fue financiada únicamente por ESPEN, la Sociedad Europea de
para identificar una densidad mineral ósea baja . 200]. Aún no está bien definido Nutrición Clínica y Metabolismo.
cuándo y a quién se deben ofrecer estas pruebas en pacientes con PC. Sin embargo,
hay recomendaciones de la American Gastroenterological Association sobre la
detección de osteoporosis en otras enfermedades gastrointestinales: recomendar Contribuciones de autor
que los pacientes con al menos un factor de riesgo de osteoporosis adicional deben
someterse a un cribado inicial con DXA [201] . Esta recomendación fue específica Todos los autores contribuyeron: investigación bibliográfica, preguntas PICO y
para pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca y redacción de la recomendación y comentarios correspondientes; MA: redacción y
pacientes posgastrectomía. El HaPanEU recientemente publicado edición general del manuscrito; DNL y SCB: revisión crítica del manuscrito final;
todos los autores aprobaron la versión final enviada del manuscrito.
Conflicto de intereses informe de consenso de la comunidad global de nutrición clínica. Clin Nutr
2019;38:1e9.
[17] McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Pautas
Los miembros expertos del grupo de trabajo fueron acreditados por el para la provisión y evaluación de la terapia de apoyo nutricional en pacientes adultos en estado
Grupo de Directrices de ESPEN, el Comité de Educación y Práctica Clínica de crítico: sociedad de medicina de cuidados críticos (SCCM) y sociedad estadounidense de
nutrición parenteral y enteral (ASPEN). J Parenter Enter Nutr 2016;40:159e211.
ESPEN y el ejecutivo de ESPEN. Todos los miembros expertos han declarado
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Acute and Chronic Pancreatitis - ESPEN - 20-2

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