Dolor abdominal - Dr.

Benjamn Alhalel Gabay

CAPTULO 3

Dolor abdominal
Dr. Benjamn Alhalel Gabay

El dolor

y por abajo con la cavidad plvica mayor y

menor de lmites virtuales no tan precisos.
Para los efectos prcticos en la interpretacin
del dolor abdominal con frecuencia es llamada
cavidad abdmino pelviana, con mayor razn,
desde que los rganos contenidos en la pelvis,
cuando estn afectados, en hombres o
mujeres, manifiestan su compromiso en reas
topogrficamente conocidas de la pared
abdominal. La envoltura que cubre toda la
cavidad abdominal es el peritoneo parietal
que forma parte de la pared ntero lateral del
abdomen, mientras que la pared posterior del
peritoneo parietal separa la cavidad
abdominal del espacio retroperitoneal que es
extraperitoneal y cuyos rganos tambin
pueden tener expresin del dolor en la pared
antero lateral del abdomen.

El dolor abdominal, como todo dolor, es una

manifestacin subjetiva, experiencia sensorial
y emocional, sentida en forma nica por cada
persona, timbre de alarma, como expresin
de dao orgnico y/o funcional provocado
por algn agente fsico, qumico, biolgico o
psicolgico cuya fisiopatologa, mecanismos
de produccin y patogenia se realizan a travs
del sistema nervioso nociceptivo, neuroptico
o psicoptico actualmente casi esclarecidos.
El dolor abdominal no es una entidad
nosolgica, sino un sntoma de presentacin
muy frecuente por el crecido nmero de
desrdenes capaces de provocarlo, slo como
sntoma o formando parte principal de una
serie de sndromes, cada uno de ellos
conocidos y que relacionados con una vscera
o tejido intra o extraabdominal advierten su
compromiso como causa del dolor en el
abdomen. Agrupar los sntomas para construir
el o los sndromes, demanda sobre todo,
cuando se est frente a un cuadro agudo, una
interpretacin rpida de su origen, hacer el
diagnstico y proceder a tiempo con un
tratamiento oportuno para evitar as
complicaciones graves y hasta letales.

Topografa regional de la pared antero lateral

del abdomen y su relacin con los rganos
intraabdomino pelvianos y retroabdominales
Semiolgicamente y topogrficamente el
abdomen se divide en regiones llamadas
hipocondrios, epigastrio, mesogastrio o
regin periumbilical, flancos, hipogastrio y
fosas iliacas. La importancia de reconocer el
dolor en cada una de estas regiones de la
pared abdominal es recordar su relacin, que
sin ser absoluta, cada una de ellas puede tener
con la proyeccin visceral, como se muestra
en la Figura 1.

El abdomen
Lmites del abdomen. Se sabe que el abdomen
ubicado en la mitad inferior del tronco limita,
como cavidad virtual, por delante con la pared
anterior del abdomen, por arriba con el
diafragma que lo separa de la cavidad torcica

Epigastrio. Estmago (curvatura menor casi

todo el cuerpo, antro y canal pilrico).
57

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

Flanco izquierdo. Colon descendente.

Hipogastrio. Intestino delgado (parte
inferior). Colon sigmoideo. Vejiga. Urteres
(parte inferior).
Fosa ilaca derecha. Ciego. Apndice. Ileon.
Urter derecho. Cordn espermtico. Ovario.
Fosa ilaca izquierda. Colon sigmoideo.
Urter. Cordn espermtico. Ovario.
La proyeccin descrita de los rganos no
siempre es la misma en toda persona an
siendo normal, ya que puede depender del
hbito constitucional y de la situacin de
alguno de los rganos por ptosis o por
constitucin como puede suceder con un
colon transverso largo que llegue al
hipogastrio.
Estructuras viscerales y localizacin
metamrica del dolor somtico

Epigastrio. Estmago (curvatura menor casi todo el cuerpo, antro y

canal pilrico). Duodeno (bulbo y parte de la segunda y la cuarta
porciones). Hgado (lbulo izquierdo y parte del derecho. Vescula
biliar. Pncreas (cabeza y parte del cuerpo). Arteria aorta, vena
cava inferior. Plexo celiaco.

a) Dolor medio epigstrico

D5 a D9

Esfago, estmago, duodeno

Figura 1. Topografa Abdominal

Hgado, vas biliares, pncreas

Peritoneo

Duodeno (bulbo y parte de la segunda y la

cuarta porciones). Hgado (lbulo izquierdo
y parte del derecho. Vescula biliar. Pncreas
(cabeza y parte del cuerpo). Arteria aorta,
vena cava inferior. Plexo celiaco.

b) Dolor periumbilical

D10 a D12

Intestino delgado
Colon, ciego, apndice
Urter alto, testculos, ovarios

Hipocondrio derecho. Hgado (lbulo

derecho en su mayor parte). Colon (ngulo
derecho). Rin derecho (dos tercios
superiores). Glndula suprarrenal derecha.

c) Dolor hipogstrico

D10 a D12

Colon distal, vejiga, urter bajo L1 y L2

tero

Hipocondrio izquierdo. Estmago (fondo y

parte del cuerpo). Bazo. Colon (ngulo
izquierdo). Pncreas (cola). Rin izquierdo.
Glndula suprarrenal izquierda.

NEUROANATOMA DEL DOLOR

ABDOMINAL
Sensibilidad visceral y vas del dolor

Mesograstrio. Estmago (parte inferior del

cuerpo). Duodeno (parte de la II, III y parte
de la IV porcin). Yeyuno (parte). Colon
transverso (menos los extremos). Pncreas
(parte de la cabeza). Pelvis renales y urteres
(parte superior). Mesenterio. Arteria Aorta y
vena cava inferior.

La sensibilidad visceral abdominal est

relacionada con el sistema nervioso
autonmico: simptico o adrenrgico. La va
aferente o ascendente de la sensibilidad de
las vsceras intraabdominales sigue los nervios
simpticos, alcanza los ganglios simpticos
latero laterales para luego por el ramus
comunicante llegar a la raz posterior de los

Flanco derecho. Colon ascendente. Rin

(polo inferior).
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nervios raqudeos a la columna o haz de

Clarke, situado en las regiones lumbar superior
y torcica de la mdula espinal, donde se une
a la sensibilidad somtica superficial y
profunda, para alcanzar por el fascculo
espinotalmico superior al bulbo raqudeo,
mesencfalo y unindose al sistema reticular
activado llega al ncleo ventro lateral del
tlamo. Por proyecciones tlamo corticales
difusas llega a la circunvolucin postrolndica
de la corteza cerebral. La va eferente o
descendente conduce los estmulos elctricos
nociceptivos desde las estructuras centrales a
travs del tlamo al bulbo donde ricos
receptores morfnicos provocan analgesia, sin
compromiso motor, probablemente por una
va inhibitoria mediada no solamente por
opioides sino tambin por otros mediadores
entre los que destacan los mediados por
norepinefrina y serotonina.

naciones nerviosas libres, fibras amielnicas C

y A delta, receptores, moduladores, inhibidores y facilitadores que activados por el dao
tisular y la reaccin inflamatoria suscitada por
la rotura de la membrana celular dan lugar a
una cadena de procesos fisiolgicos de
transduccin, transmisin, modulacin y de
percepcin (Ver Figura 2).
PERCEPCION

Circunvolucin Postrolandica
Proyecciones
Talamocorticales
Difusas
Nucleo
Ventrolateral del
Tlamo

Cpsula
Interna

MODULACION

Lbulo Temporal
Mesencefalo

Sistema
Reticular
Activador

Porcin inferior
del bulbo raqudeo

NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR

ABDOMINAL

Piel

Musculo
TRANSMISION

Fascculo
Espinotalmico
Lateral
Fascculo
Espinotalmico
Anterior

Dolor nociceptivo y mecanismos del desarrollo del impulso doloroso

Mdula Cervical

Es de suma importancia en la clnica conocer

la neuroanatoma y la neurofisiologa del dolor
por constituir ellas la base para la interpretacin del dolor abdominal y proceder
mejor a un diagnstico y tratamiento racional.

Fibras
Aferentes
Estomago

Cadena
Simptica
TRANSDUCCION

El dibujo del estmago representa la sensibilidad visceral simptica y

la piel as como el msculo, la sensibilidad somtica. Obsrvese las
vas y los niveles del SNP y SNC en los que se desarrolla todo el
proceso de transduccin, transmisin, modulacin y percepcin que
origina el dolor.

Desde el punto de vista de la clasificacin

neurofisiolgica del dolor, el dolor en el
abdomen es nociceptivo, es decir, producido
principalmente por diversas noxas directamente a nivel visceral (sensibilidad visceral)
dependiente en parte del sistema nervioso
autnomo simptico, o tambin por dolor
nociceptivo somtico (sensibilidad somtica)
que es el dolor de la pared abdominal (piel,
celular subcutneo, msculos, fascias y peritoneo parietal anterior). Adems puede existir
dolor abdominal neuroptico por compromiso irritativo del sistema nervioso perifrico,
del sistema nervioso central o de ambos
simultneamente. Tambin puede presentarse
por causa psicgena.

Figura 2. Sensibilidad abdominal

Los 4 procesos fisiolgicos se desarrollan de

la siguiente manera:
Transduccin.- El punto de partida se produce
con la lesin o injuria tisular, al provocarse la
ruptura de la membrana celular donde los
fosfolpidos y fosfoglicridos de la membrana
sufren la accin cataltica de la fosfolipasa A2
que en presencia de iones de calcio (Ca++) los
trasforman en cido araquidnico, y en otro
momento, por accin de las ciclooxigenasas
(COX1, COX2, COX3 y COX4) es convertido por
las endoperoxidasas cclicas en prostaglandinas
de accin inflamatoria. A otro nivel actan
tambin sobre el cido araquidnico otras

En el desarrollo nociceptivo participan una

serie de factores o sustancias celulares, termi59

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

simpticos se une con las vas somticas para

llegar a las astas posteriores de la mdula
espinal hasta los ncleos sensoriales superiores
del sistema nervioso central.

enzimas como la lipooxigenasa que produce

los leucotrienes HETEs (cido hidroxieicosatetraenoico) y el HPETEs (cido hidroperoxieicosatetraenoico) y la epoxigenasa que origina
epxidos, y que al igual a los leucotrienes
tambin son sustancias proinflamatorias.

Modulacin.- Est relacionada con la

capacidad que tiene el sistema nervioso
central, particularmente la mdula espinal y
el tlamo de producir sustancias analgsicas
endgenas y modificar la transmisin del
impulso nervioso del dolor, fundamentalmente modificando as el umbral de
sensibilidad al mantener un equilibrio entre
las neuronas facilitadoras como la sustancia P
y las neuronas inhibidoras como las endorfinas
especialmente la -endorfina y las encefalinas.
Participan tambin sin ser menos importantes
las cininas: bradiquininas y calicreinas. La
hormona adrenocorticotropa (ACTH),
interviene en la respuesta somtica y
metablica frente al dolor.

A parte de estas sustancias proinflamatorias

hay muchas otras sustancias de origen hstico,
que al igual de las prostaglandinas y los
leucotrienes, actan como estmulos
dolorgenos por un efecto alggeno. Entre
esas otras estn tambin las citocinas:
bradiquinina y calicreina, la histamina,
serotonina, iones de potasio (K+), iones de
hidrgeno (H 2 ), anhidrido carbnico,
interleucinas, factores de coagulacin
(epxidos), factor XII de Hageman,
fibringeno y plasmina, que interactan con
el sistema bradiquinina. Todas estas sustancias
producidas por factores mecnicos, txicos o
qumicos como estmulos nocivos perifricos,
al incrementarse significativamente por los
receptores, se trasforman en estmulos
elctricos. (Ver Grfico 1).

Percepcin.- Proceso final en que a nivel

cerebral cortical, retrorolndica, los 3 procesos
interactuando con una serie de otros
fenmenos individuales crean la experiencia
subjetiva y emocional que llamamos dolor.

TRANSDUCCIN
Trauma Tisular

PATOGENIA DEL DOLOR ABDOMINAL

Rotura de la Membrana Celular

Epoxigenasa
Epoxidos
Lipoxigenasa
Leucotrienes (Lts)
HETEs, HFETEs
Sustancias
Proinflamatorias

Fosfolpidos
(Fosfoglicridos)
AC. araquidonico (AA)
Endoperoxidasas Cclicas

En base a la clasificacin patognica el dolor

abdominal depende de la fuente de origen
ya sea intraabdominal (intra o extraperitonial)
o extraabdominal.

Accin cataltica de la
++
Fosfolipasa A2 + Ca
CICLOXIGENASAS
COX1, COX2, COX3, COX4

A) Dolor de origen intraabdominal debido a:

PGE2
AINEs
PGs PGI2
TXA2 (Inhiben)
PGF2
Prostaglandinas
asociadas a la inflamacin
PGG2 PGH2

1. Irritacin o inflamacin peritoneal,

peritonitis qumica como la producida
por perforacin de lcera gstrica
(cido clorhdrico) o en pancreatitis
aguda (enzimas proteolticas), o por
peritonitis bacteriana secundaria a
perforacin de vscera hueca como en
la apendicitis o en especial en el colon
por diverticulitis, etc.

Dolor

Grfico 1. Fisiologa y mecanismos del dolor

abdominal

Transmisin.- Es la prolongacin del impulso

nervioso elctrico del dolor visceral
transmitido por las fibras simpticas con
velocidad de conduccin lenta y por las fibras
A delta con mayor velocidad. Estas fibras se
relacionan con la neurona perifrica que tiene
su soma en el ganglio espinal; el impulso
nervioso que pasa primero por los ganglios

2. Tensin o efecto mecnico de su

serosa por contraccin o distensin. En
enfermedades de vsceras huecas como
en la obstruccin mecnica intestinal o
de las vas biliares y urteres; por
tensin en las estructuras de sostn o
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Dolor abdominal - Dr. Benjamn Alhalel Gabay

en la superficie de rganos slidos

como en los mesos o en el hgado,
rin, bazo, etc.

intestinal inflamatoria, causas: bacterianas,

txicas, metablicas.

Epigastrio

3. Isquemia como en enfermedades con

compromiso vascular por embolia,
trombosis,
rotura,
oclusin,
compresin o torsin, as tambin por
otras enfermedades extra vasculares tal
como es la drepanocitemia (clulas
falciformes).

Esofagitis por reflujo, gastritis, enfermedad

lcero pptica, colecistitis, pancreatitis,
isquemia miocrdica, pericarditis,
hematoma de la pared abdominal.

Cuadrante superior derecho

Colecistitis, coledocolitiasis, hepatitis,
metstasis heptica, absceso heptico,
carcinoma hepatocelular, hepatomegalia
secundaria a insuficiencia cardiaca
congestiva, sndrome de Budd-Chiari
(obstruccin de la vena heptica), lcera
pptica, pancreatitis, apendicitis retrocecal,
dolor renal, herpes zoster, isquemia
miocrdica, pericarditis, neumona,
empiema, infarto pulmonar, pleuritis
derecha.

B) Dolor de origen extraabdominal

1. Referido: originado en el trax o pelvis:
- Pulmn: neumona basal, pleuritis,
neumotrax espontneo, etc.
- Corazn: isquemia o infarto de
miocardio, pericarditis aguda, etc.
- Esfago: rotura esofgica, espasmo,
esofagitis.
- Raquis: osteoartritis, radiculitis, etc.

Mesogastrio

- Pelvis: aparato genitourinario.

Epipln, mesenterio, duodeno, yeyuno e

leon, apndice.

2. Metablico:
a) Endgeno.- Txicos: uremia,
cetoacidosis, porfiria aguda, etc.
Alrgicas:
alimentaria.

Cuadrante superior izquierdo

Gastritis, enfermedad lcero pptica,
pancreatitis, bazo: hipertrofia esplnica,
ruptura e infarto o aneurisma de la arteria
esplnica, dolor renal, herpes zoster,
isquemia miocrdica, pericarditis, neumona,
empiema, infarto pulmonar, pleuritis
izquierda.

hipersensibilidad

b) Exgeno.- Txicas: frmacos,

bacterias, venenos de insectos,
venenos de serpientes, etc.
3. Neurgeno: Por irritacin de races o
nervios perifricos: tabes dorsal,
causalgia, herpes zoster, hernias de
disco intervertebral, etc.

Cuadrante inferior derecho

Apendicitis, obstruccin intestinal,
enfermedad de Crohn, diverticulitis,
colecistitis, lcera perforada, aneurisma
disecante de la aorta, hematoma de la pared
abdominal, embarazo ectpico, torsin de
quiste de ovario, salpingitis, endometriosis,
litiasis ureteral, dolor renal, vesiculitis
seminal, absceso del psoas.

4. Psicgeno: Simuladores, desrdenes

de conversin, etc.
LOCALIZACIN TOPOGRFICA DEL DOLOR
ABDOMINAL Y SU PATOLOGA
Dolor difuso

Cuadrante inferior izquierdo

Gastroenteritis, peritonitis, pancreatitis,

leucemia, crisis a clulas falciformes,
apendicitis precoz (inicio periumbilical),
adenitis mesentrica, trombosis mesentrica,
aneurisma artico abdominal, intususcepcin,
colitis, obstruccin intestinal, enfermedad

Diverticulitis, obstruccin intestinal, cncer

del colon, apendicitis, gastritis, aneurisma
disecante de la aorta, enfermedad
inflamatoria intestinal, torsin o quiste del
ovario, salpingitis, endometriosis, clico
61

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

ureteral, dolor renal, vesiculitis seminal,

absceso del psoas.

Hernia estrangulada
Vlvulos: cecal o sigmoideo
Vlvulo gstrico e intestinal
Intususcepcin
Vscera slida

CAUSAS DEL DOLOR ABDOMINAL

Clasificacin cronolgica, patognica y
topogrfica

Todas las lesiones inflamatorias que

estn descritas en causas inflamatorias
por distensin de cpsula

A) DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Condicin urgente de atencin quirrgica

3. Causas por isquemia

a) Intraperitoneal

Enfermedades vasculares

1. Causas inflamatorias
Vscera hueca

Embolia, trombosis: infartos, torsin,

4. Causas de origen plvico

Rotura de vasos intraabdominales:

mesentricos, intestinales, rganos
slidos

Peritonitis por perforacin

Sndrome de Boerhaave
(rotura espontanea del esfago)
lcera pptica (estmago, duodeno)
Divertculos duodenal, intestino delgado
Mun duodenal
(despus de reseccin gstrica)
Anastomosis quirrgica
Divertculo de Meckel
Ingestin de cuerpo extrao
Enfermedad de Crohn
lcera no especfica de yeyuno o ileum
Linfoma (frecuente posterapia)
Colitis ulcerativa (con dilatacin txica)
Apendicitis
Colecistitis
Colecistitis calculosa
Colangitis obstructiva

Vscera slida y hueca

Embarazo ectpico roto

Absceso tubo-ovrico
Torsin tubo-ovrico
Rotura uterina
Quiste o folculo ovrico roto

b) Extraperitoneal.- Retroperitoneal
Aneurisma de la aorta abdominal por
expansin, por diseccin o rotura
B) DOLOR ABDOMINAL AGUDO, SUBAGUDO
O CRNICO
Condicin menos urgente de prctica mdica
a) Intraperitoneal

Vscera slida

Vscera hueca

Pancreatitis aguda abscedada

Absceso heptico bacteriano
Rotura de adenoma o hemangioma

heptico

Rotura o absceso esplnico

2. Causas por tensin o mecnicas
Vscera hueca

Obstruccin intestinal por bridas o

adherencias
62

lcera pptica gstrica o duodenal

Gastroenteritis a toxina estafiloccica
Gastroenteritis viral (rotavirus)
Sndrome de intestino irritable
Enfermedad de Crohn
Diverticulitis
Suboclusin intestinal
Enterocolitis infecciosa (bacteriana,
parasitaria)

Dolor abdominal - Dr. Benjamn Alhalel Gabay

C) CAUSAS DE ORIGEN EXTRAABDOMINAL

QUE ORIGINAN DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Colitis lcerativa crnica

Colecistitis crnica
Tumores: estmago, colon,
linfoma intestinal
Impacto fecal
Endometriosis

Supradiafragmticas
Pulmones

Peritoneo

Peritonitis bacteriana espontnea

Peritonitis tuberculosa
Carcinomatosis
Endometriosis
Mesotelioma
Distensin vesical

Corazn.- Mediastino

Vscera slida

Hepatitis: viral, txica o isqumica

Abscesos: heptico amebiano
Periheptitis por clamidia o gonococo
(enfermedad de Fitz Hugh - Curtis)
Sndrome de Budd Chiari
Enfermedad veno oclusiva del hgado
Hepatocarcinoma
Pancreatitis crnica
Cncer pancretico
Linfoadenitis mesentrica
Quistes mesentricos

Esofagitis
Espasmo esofgico
Ruptura de esfago
Plvico y genital masculino

Enfermedad inflamatoria plvica

Carcinoma ovrico
Cncer uterino
Endometritis
Quiste de ovario

Embarazo ectpico
Absceso tubo-ovrico
Rotura uterina
Torsin ovrica
Rotura de quiste o de folculo ovrico
Trauma testicular
Prostatitis
Vesiculitis seminal
Epididimitos
Orquitis

Retroperitoniales

b) Extraperitoneal

Infarto agudo del miocardio

Pericarditis aguda
Endocarditis
Mediastinitis aguda
Faciolasis

Esfago

Plvicas

Neumotrax espontneo
Rotura de bula enfisematosa
Embolia pulmonar, infarto pulmonar
Neumona del lbulo inferior
Pleuritis
Empiema
Linfomas

Pielonefritis
Hidronefrosis
Hidroureteronefrosis (litiasis, tumor)
Absceso pielonefrtico
Absceso perinefrtico
Linfoma retroperitoneal
Aneurisma de la aorta abdominal

Aneurisma disecante de aorta abdominal

Rotura o trombosis de aorta abdominal
Pielonefritis aguda
Embolia renal

De pared abdominal

63

Espasmo muscular
Hematoma. Contusin
Desgarro
Celulitis

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Neurolgicas

Frmacos.- Drogas

Esclerosis sistmica (esclerodermia)

Paracetamol, teofilina, digoxina, colchicina, calcitonina, enalapril, captopril, depresores del sistema nervioso central, alucingenos, cocana, etc.

Radiculitis

Herpes zoster
Osteoartritis
Espondiloartrosis (D5 a L2)
Hernia discal intervertebral
Tumores

Enfermedades sistmicas

Lupus eritematoso sistmico

Panarteritis nodosa
Vasculitis

Causalgias
Tabes dorsal (sfilis)

CLNICA DEL DOLOR ABDOMINAL

Psiquitricas

Como en todo acto mdico, el clnico en su

relacin con cualquier paciente que presenta
dolor abdominal afronta gran dificultad para
la valoracin y precisin de su diagnstico.
Esta dificultad se debe al gran nmero de
desordenes o entidades nosolgicas intra o
extraabdominales que lo originan; a la variedad de caractersticas en su forma de inicio o
duracin, si es agudo, subagudo o crnico; si
merece atencin mdica o quirrgica; si es
localizado o difuso; o por su intensidad: si es
leve, moderado o intenso; o por su patogenia
si es como consecuencia de una reaccin
inflamatoria, mecnica por distensin o
contraccin, o por isquemia.

Depresin
Esquizofrenia
Histeria
Dolor facticio o simulado

Hematolgicos
Leucemias
Drepanocitemia (anemia a cl. falciformes)
Parasitarias

Amebiasis
Ascaridiasis
Giardiasis
Isosporiasis

Txicometablicos

Sobre la base del conocimiento nosolgico de

las entidades que pueden originarlo, la topografa abdominal y su relacin con los rganos
o tejidos abdominales o extraabdominales, la
neuroanatoma y neurofisiologa, los mecanismos y patogenia del dolor, un anlisis clnico
oportuno, minucioso y bien orientado, mediante la anamnesis y exploracin fsica, imprescindibles, en una buena historia clnica suelen ser
con frecuencia suficiente para llegar a un diagnstico. Los mtodos de ayuda al diagnstico
por el laboratorio o por imgenes (radiolgicos,
ecogrficos, endoscpicos, etc.) son evidentemente tiles para confirmar la presuncin
diagnstica clnica cuando sta no se considera
segura, para corroborarla o precisarla en su
etiologa o en la severidad de su expresin
(ver Tabla 1).

Cetoacidosis diabtica
Crisis addisoniana
Hipo e hiperparatiroidismo
Hiperlipidmia (triglicridos)
Uremia
Porfiria aguda
Edema angioneurtico hereditario
Picadura de insectos (araa viuda negra)
Veneno de serpientes
Setas (Amanita Phalloides, A. Muscaria)

Productos de uso domstico

Neptalina, anhidrido carbnico,
productos de limpieza, cido clohdrico,
fosforados, hipoclorito de sodio, agua
oxigenada, insecticidas, rodenciacidos,
clorentados, etc.
64

Agudo, luego difuso

o sordo

Tipo o
carcter

65

Exmenes
complementarios

Nota: Modificado de Cita 12.

Hemograma completo

Imagen area subdia

fragmtica en
radiografa de pie

Signos

Aumento de amilasa
Radiografa Niveles
srica y urinaria.
de lquido intestinal
Ecografa

Ecografa. edema
de pared distensin
clculos

Hipersensibilidad
en hipocondrio
derecho.
Ictericia pasajera

Distensin en
flancos, aumento de
los ruidos
intestinales. Recto
distendido y vaco

Abdomen rgido
despus de la
suavidad inicial

Hipersensibilidad y
defensa en fosa iliaca
derecha

Rigidez en tabla,
signo de rebote

Vmitos y en
Vmitos, con
ocasiones fiebre con frecuencia
escalofro intenso
hematuria

Estreimiento,
vmitos en etapa
tarda

Vmitos y choque

Fiebre, vmitos

Choque y vmitos

Sntomas
concurrentes

Latidos amplios en la
lnea media
epigstrica. Soplo

Eco Doppler y/o

tomografa
abdominal

La radiografa
puede mostrar
clculos.
Sangre en orina

Choque

Ninguno

La extensin
del tronco

Muy intenso o
intenssimo

Penetrante o
fulgurante

Regin lumbo-sacra
hacia las piernas

Mesogastrio

Disecante:
remitente o continuo
Rotura: instantneo y
duradero

Aneurisma artico
abdominal

Dolor por puo

percusin lumbar

Ninguno

Ninguno

Ninguno

Sacudidas

Muy intenso

Clico

La posicin
mahometana

Ninguno

Ninguno

Atenuantes

Ninguno

Muy intenso

Clico o continuo

Hacia la ingle por

flanco a testculo

Lumbar

Repentino, minutos
a horas

Litiasis renoarterial

Ninguno

Movimientos

Agravantes

Intenso

Clico, Retortijones

Escpula derecha

Hipocondrio
derecho y
epigstrico

Repentino, dura
horas

Colecistitis aguda
o calculosa

Ninguno

Aumenta en la marcha

Muy intenso

Muy intenso o
intenssimo

Constante

Intensidad

Intenso

Clico, que se torna

constante

Fosa iliaca derecha

Todo el abdomen,
hombro izquierdo.

Irradiacin

Por hipocondrio a
escpula derecha

Hipogastrio

Epigastrio o en
barra a
hipocondrios

Mesogastrio o
epigastrio

Epigstrico

Localizacin
Espalda y todo
el abdomen

Inicio lento,
dura das

Repentino y
persistente o difuso

Obstruccin de
intestino
grueso
(completa)

Inicio progresivo
en horas

Pancreatitis
aguda
hemorrgica

Instantneo y
persistente

Apendicitis

Inicio y
Duracin

Perforacin
intestinal

Tabla 1. Resumen analtico y diferencial del dolor abdominal agudo

Dolor abdominal - Dr. Benjamn Alhalel Gabay

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

el dolor abdominal ha sido de presentacin

agudo (intenso y abrupto) proceder a la
brevedad posible a mejorar el estado
hemodinmico avanzando con los datos
mnimos indispensables de la anamnesis,
examen
fsico
y
exmenes
complementarios pertinentes. Precisar si
una situacin de emergencia debe ser de
manejo mdico o quirrgico. Tener en
cuenta que para que la recomendacin de
una intervencin quirrgica sea tan
urgente que impida un estudio metdico
del paciente, hay que considerar primero
la gravedad de la misma. Entre las causas
del abdomen agudo quirrgico, son las
hemorragias por rotura de vaso o de
vscera slida como del hgado o del bazo,
las que amenazan con mayor gravedad y
obligan a una atencin inmediata incluso
para considerar el traslado rpido del
paciente a sala de operaciones.

OBJETIVOS
Para reconocer y valorar la causa del dolor
abdominal, vale decir, llegar a hacer un
diagnstico el clnico debe trazarse a travs
de la historia clnica los siguiente objetivos:
1.- Diagnstico anatmico de o los rganos
comprometidos.
2.- Diagnstico funcional es decir, la
naturaleza, patogenia y mecanismos de
produccin del dolor.
3.- Diagnstico de sndromes asociando los
sntomas y signos que acompaan a las
caractersticas del dolor para confeccionar
los sndromes.
4.- Diagnstico del comportamiento al
dolor comprendiendo la actitud, conducta
o forma de expresar el dolor, su tolerancia
o umbral de sensibilidad relacionndolos
con lo objetivable y con el estado psquico
del paciente.
5.- Diagnstico diferencial y etiolgico
impuestos en muchos casos, por la
evidencia de numerosas causas que
originan dolor abdominal en la misma
localizacin y con caractersticas muy
semejantes, hacen necesario analizar otros
sndromes o enfermedades subyacentes
concurrentes teniendo que recurrir a
exmenes complementarios de ayuda al
diagnstico y aplicar el conocimiento, la
experiencia clnica y en algunos casos la
intuicin y la lgica que derivan de la
interpretacin de una buena historia clnica
para alcanzar con mayor acierto el
diagnstico etiolgico.

LA HISTORIA CLNICA EN EL PACIENTE

CON DOLOR ABDOMINAL
En el acto mdico, el clnico desde el primer
contacto con el paciente, tiene la oportunidad
de captar algunos hechos de la filiacin: si se
trata de un nio, adolescente, adulto o adulto
mayor; si es de sexo masculino o femenino;
sus rasgos faciales de dolor o raciales de
asitico, negro o blanco; y solo preguntar
rpidamente su ocupacin, procedencia y
lugar de nacimiento ya que hay muchas
entidades clnicas relacionadas con factores
de trabajo o ecolgicos, etc. que pueden
ayudar a orintar el diagnstico.

6.- Diagnstico de gravedad y teraputico

desde el primer contacto con el paciente,
el clnico, antes de optar con la rutina de
la historia clnica debe valorar el estado
general y de gravedad del paciente
haciendo una apreciacin de su estado
hemodinmico (choque) constatando la
evolucin de los signos vitales y otros como
el estado del pulso, la presin arterial,
respiraciones, estado cardiaco, estado de
la conciencia, temperatura, palidez, sudor,
cianosis, signos de deshidratacin, etc.. Si

Anamnesis del dolor abdominal

Es conveniente, si el dolor es el sntoma
principal de la consulta darle prioridad al
interrogatorio de la enfermedad actual para
seguir con los antecedentes personales y luego
con los antecedentes familiares.
Enfermedad actual
Despus de la apreciacin del estado
hemodinmico o gravedad del paciente, el
66

Dolor abdominal - Dr. Benjamn Alhalel Gabay

rotura de aneurisma de la aorta abdominal

es fulgurante y se confunde por su forma
de inicio, por lo sbito y muy intenso, al
describirse como muy vivo. Cuando el
dolor es por inflamacin o irritacin, como
sucede en la peritonitis, se califica como
difuso y sordo.

mdico debe interrogar las caractersticas del

dolor como son: el inicio y duracin,
localizacin, irradiacin, carcter o tipo,
intensidad o severidad, desencadenantes,
agravantes, atenuantes, manifestaciones
concomitantes y enfermedades concurrentes.

Inicio y duracin. Se califica como sbito,

Intensidad o severidad. Es tambin una

brusco o repentino y gradual refirindose

al tiempo de aparicin, minutos, horas o
das.

caracterstica del dolor difcil de calificar,

en la prctica la pregunta de cmo
calificara la intensidad del dolor sobre una
escala del 1 al 10 puede proporcionar una
mejor apreciacin si consideramos el 1 y 2
como muy leve, 2 y 4 leve, 5 a 6
moderado, 7 a 8 intenso y al 9 y 10 como
muy intenso. Es importante hacer una
apreciacin global del comportamiento del
paciente para aceptar el calificativo que
expresa. Adems de las caractersticas
sealadas debe investigarse otros factores
como son los siguientes:

Localizacin. Puede ser difuso o localizado

haciendo referencia a la topografa abdominal en relacin con los rganos subyacentes. Como existe gran diferencia de
persona a persona en la distribucin de
las fibras nerviosas, desde su origen
embrionario, con la posicin de los rganos, su relacin no es absoluta.

Irradiacin. Tres causas son las que con

frecuencia producen dolor irradiado
caracterstico para identificarlas. El infarto
agudo del miocardio con dolor retroexternal, epigstrico y con irradiacin al cuello, hombro y brazo izquierdos; la patologa de vescula y vas biliares que es
localizada en el hipocondrio derecho y
epigastrio e irradia al dorso a la altura de
la escpula derecha; y el dolor por
patologa obstructiva pieloureteral por
litiasis o cogulo sanguneo que, localizado
en la regin lumbar, irradia por el flanco a
la regin inguinal o testicular del mismo
lado.

Desencadenantes. As el dolor abdominal

que aparece tras una comida abundante y
grasosa hace sospechar en una colecistitis
aguda calculosa o no; o igual, si ha habido
ingesta de comida copiosa con exceso de
bebida alcohlica y aparece dolor agudo
pensar en pancreatitis; o en el dolor que
aparece con el traqueteo y sacudidas en
carro o trotando, debe pensarse en litiasis
renoureteral.

Agravantes. o que acentan el dolor.- La

ingesta de determinados alimentos,
cambios posturales, algunos medicamentos, el roce o la presin de la zona
adolorida, por agentes traumticos, etc.

Carcter o tipo. Es muy variado y difcil

de ser reconocido por el paciente ya que
para ello se necesita experiencia vivida y
muchas veces se le relaciona con la
intensidad. Sin embargo dependiendo del
factor patognico, se puede referir como
dolor tipo calambre, retortijn o clico
cuando la afeccin se encuentra en vscera
hueca. El dolor puede ser por contraccin
o distensin. El dolor slo por distensin
es de tipo gravativo, de pesadez, como
puede suceder en vscera slida: hgado,
bazo o pncreas. Cuando el dolor es
producido por isquemia, sobre todo, por

Atenuantes. Sucede a veces en la pancreatitis aguda que el paciente adopta la

posicin sentada con el tronco hacia delante o la posicin mahometana para aliviar
el dolor. El uso de medicacin antiespasmdica, analgsica y antiinflamatoria u
opioide son factores atenuantes que
pueden disimular el dolor y confundir el
diagnstico.

Concomitantes. Su exploracin es de gran

importancia. La presencia de vmitos con
67

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

o sin nusea de hecho sugiere un desorden

funcional u orgnico. Un anlisis de las
caractersticas del material vomitado,
dependiendo de si es alimentario, hemtico,
bilioso, acuoso y cido, purulento, porraceo
o fecaloide pueden inferir compromiso
gastrointestinal. As, si el contenido es
alimentario y sobre todo tardo debe sospecharse en estenosis pilrica por cncer
gstrico, lcera, besoar, cuerpo extra,
etc.; un vmito hemtico en lcera, rotura
esofgica o de vrices, gastritis aguda
hemorrgica, cncer, etc., el vmito de
contenido bilioso, cuando es escaso, es
frecuente con el alimentario, acuoso y
cido, pero cuando es francamente bilioso
y repetitivo es muy importante para sospechar en una estenosis duodenal infravateriana, en una pancreatitis, a veces en
patologa vesicular y en el comienzo de
procesos oclusivos intestinales; el vmito
porrceo de color verde oscuro, de porra,
algo ftido, secundario a obstruccin de
intestino delgado alto o en los primeros
vmitos de una obstruccin del colon,
generalmente tardos, donde adquieren el
carcter de vmito fecaloide: ste vmito
tambin puede presentarse por fstula del
colon al intestino delgado; ictericia por
problemas de hgado como hepatitis o de
inflamacin de vescula u obstruccin de
vas biliares; diarrea en gastroenteritis aguda
alimentaria, alrgica, txica, medicamentosa; en diabetes (diarrea nocturna por
trastorno funcional vegetativo), en enfermedad de Addison, en enfermedades
infecciosas virales, bacteriana, parasitaria,
etc.; constipacin que aparece con dolor
abdominal pensar en obstruccin intestinal
mecnica (bridas, adherencias, vlvulos,
cuerpo extrao, tumor, etc.), o por paresia
intestinal secundaria a peritonitis.

ticas heterlogas circulantes; shock descartar las causas ms frecuentes como

pancreatitis aguda, perforacin intestina,
obstruccin intestinal, trombosis y/o hemorragia aguda.

Concurrentes. Analizando bien la coexistencia de enfermedades subya-centes.

Antecedentes personales
Enfermedades infecciosas, parasitarias, alrgicas, tumorales, txico metablicas y/o
endcrinas, degenerativas, antecedentes
quirrgicos abdominales o traumticos, etc.
Antecedentes familiares
Enfermedades hereditarias, endcrinas, metablicas, conectivopatas, tumorales, enfermedades psiquitricas, etc.
EXAMEN FSICO DEL ABDOMEN
Sin prescindir del examen fsico general, el
clnico debe practicar el examen ordenado del
abdomen valindose de la inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin en decbito dorsal, en algunos casos cambiando al
decbito lateral derecho e izquierdo, haciendo
que el paciente respire profundo, en posicin
de pie, o con movimientos que provoquen
contraccin de la pared abdominal, y realizar
los exmenes rectal y plvico. Antes de
comenzar es conveniente solicitar al paciente
que seale el lugar donde siente el dolor y su
irradiacin.
Inspeccin
Debe hacerse con buena iluminacin que
permita apreciar la piel y la conformacin
abdominal; si se muestra simtrico con
irregularidades, ondulaciones o distendido o
excavado, cicatrices, petequias, equmosis,
vesculas, onfalocele, deformacin inguinal
(hernias), circulacin venosa colateral, etc.,
signos todos que inducen a reconocer alteraciones de la pared o del contenido.

En personas adultos mayores no dejar de

descartar impacto fecal, etc.; fiebre cuya
presencia generalmente induce a pensar
en proceso inflamatorio infeccioso viral,
bacteriano o tumoral como linfoma o
cncer en vscera slida: isquemia y necrosis visceral por efecto de sustancias pro68

Dolor abdominal - Dr. Benjamn Alhalel Gabay

Palpacin

signos peritoniales, en perforacin de vscera

hueca exceptuando el sndrome de Chiloiditi
(interposicin del colon entre el hgado y la
pared abdominal), Se describe en las peritonitis
el vientre en tabla donde la percusin permite
recoger zonas mates alternando con sonoridad
normal o aumentada. Generalmente por
causas intraabdominales se puede encontrar
disminucin de la sonoridad del Traube por
crecimiento del lbulo izquierdo del hgado o
por esplenomegalia, y por causa extraabdominal en el derrame pleural izquierdo al
producir descenso del diafragma. Es un mtodo de gran ayuda en la distincin entre un
abdomen distendido por la presencia de
lquido libre en la cavidad abdominal o una
formacin qustica, masas slidas o por
distensin vesical, tumor uterino, etc. La puo
percusin lumbar y de la columna vertebral
de D5 a L2 puede permitirnos apoyar la
posibilidad de compromiso de rin o de
columna dorso lumbar respectivamente (dolor
abdominal referido).

Siempre es aconsejable realizar una palpacin

superficial, empezando por una zona alejada a
la que el paciente expresa su dolor para muchas
veces apreciar la sensibilidad referida o somtica
de la que puede ser visceral correspondiente
topogrficamente al rgano subyacente; la
palpacin ms profunda debe hacerse por
deslizamiento de los dedos de la mano en todo
el abdomen pero buscando hasta obtener la
resistencia de la pared posterior del abdomen,
apreciando la diferencia de niveles y desigualdades de consistencia (firme o renitente), dos
caractersticas que permiten al clnico reconocer
en las vsceras su carcter de hueca o slida,
buscar en las paredes soluciones de continuidad
y en la profundidad el pulso artico: utilizar las
maniobras que corresponden para palpar el
hgado y el bazo o tumoraciones intra o extraperitoniales, cuya movilidad con la respiracin
en sentido vertical y por movimientos de
decbito lateral reconocer si se trata de rganos
fijos o que con la respiracin pueden descender
o formaciones de mesos largos que con los
cambios de posicin o movilidad manual
pueden desplazarse.

Auscultacin
Es til para reconocer frotes generalmente
detectables en los hipocondrios por el roce de
la serosa de rganos slidos como hgado
(hipocondrio derecho) o bazo en (hipocondrio
izquierdo) con el peritoneo parietal; esto
sucede en patologa inflamatoria, infecciosa,
traumtica o tumoral. Aumento o disminucin
de ruidos hidroareos como expresin de hiper
peristaltismo intestinal con contenido lquido
y gas (suboclusin) o por parlisis intestinal,
(leo funcional); presencia de soplo como se
puede encontrar en caso del aneurisma de la
aorta abdominal, de la arteria esplnica, o de
la mesentrica.

Signo del rebote (dolor que se agudiza al

soltar la presin profunda de una zona de la
pared abdominal) como se puede objetivar
en la peritonitis.
Percusin
La sensacin acstica y tctil de la percusin
del abdomen (cuando la condicin del
paciente lo permite) puede ser de utilidad si
se tiene la experiencia en reconocer la
sonoridad y la sensacin tctil normal, en
relacin a la que se recoge cuando hablamos
de hipersonoridad, timpanismo, submacicez
y macicez. En decbito dorsal y/o de pie la
percusin del espacio de Traube aumentado
y con hipersonoridad debe hacer pensar en
problema gstrico como consecuencia del
hbito de comer rpido, masticar mal o el
tener aerofagia (dolor de estmago por
distensin). La presencia de sonoridad aumentada en el hipocondrio derecho ms evidente
en posicin de pi puede hacer pensar, si hay

La historia clnica en Pediatra

El dolor abdominal es un sntoma o sndrome
comn de atencin en los servicios de emergencia peditrica, de etiologa prevalente
diferente a la del adulto y variable en relacin
con la edad peditrica. As en el recin nacido
considerar sobre todo lo debido a malformaciones congnitas del tubo digestivo, como
69

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

por mala rotacin, vlvulos, atresia intestinal,

anal o de va biliar, obstruccin leo meconial,
enfermedad de Hirschprung, etc.; de origen
extra digestivo: hernia diafragmtica,
onfalocele, estrofia vesical, etc. En lactantes
menores de dos aos: clico del lactante,
enteritis aguda generalmente viral; con menor
frecuencia: traumatismos, invaginacin,
hernias inguinales, drepanocitemia, anomalas
intestinales; menos frecuentes: apendicitis,
vlvulos, intolerancia a la leche, alergias,
intoxicaciones, oclusin intestinal por cuerpo
extrao. En edad preescolar (entre 2 y 5 aos)
entre las causas ms comunes, gastroenteritis,
traumatismos, infeccin urinaria, apendicitis,
neumona, infecciones virales, estreimiento;
con menor frecuencia: divertculo de Meckel,
prpura de Schonlein-Henoch, fiebre
reumtica, diabetes mellitus tipo I y porfiria.
En edad escolar (mayores de 5 aos) son con
algunas excepciones las mismas causas
comunes que se presentan en la edad preescolar pudiendo sumarse la lcera pptica,
enfermedad inflamatoria intestinal, colecistitis,
pancreatitis, conectivopatas, quiste de ovario,
torsin ovrica, torsin testicular. Una forma
de presentacin del dolor en nios y
adolescentes es el llamado dolor recurrente
que es frecuente y se define como tres o ms
episodios de dolor abdominal en el curso de
menos de tres meses antes de una primera
consulta y cuya razn es importante precisarla
porque siendo sta entidad de origen psicgeno puede confundir con problema orgnico. El cuadro se presenta por: fobia escolar,
desadaptacin a la escuela, depresin, por
problemas funcionales como intolerancia a la
lactosa, constipacin, o en nias pberes por
dismenorrea.

infarto del miocardio, el aneurisma de la aorta

abdominal, la trombosis mesentrica, etc. Las
enfermedades metablicas como la diabetes
mellitus, la uremia, etc., las enfermedades
tumorales como el cncer del estmago,
colon, pncreas, hgado, prstata, etc.
Recordar adems que la capacidad reactiva
al dolor, el estado inmunolgico y la existencia
de dolor psicognico en el adulto mayor,
hacen difcil interpretar en forma adecuada
los datos obtenidos en la historia clnica. Por
ello es importante tener en cuenta que otras
enfermedades que originan frecuentemente
dolor abdominal se presenten con caractersticas atpicas como son la apendicitis, la
enfermedad lcero pptica, las enfermedades
del tracto biliar, diverticulitis, obstruccin
intestinal, gastroenteritis, neumona basal,
etc., que deben descartarse en todo diagnstico diferencial dada la frecuencia y gravedad
de su morbi mortalidad. Es ms, cuando el
dolor abdominal es agudo se presenta un
problema mayor debido generalmente a la
concurrencia de disfuncin orgnica por
enfermedades subyacentes crnicas y avanzadas de presentacin tarda donde el mdico,
el paciente y la familia prefieren evitar exmenes, procedimientos intervencionistas o
ciruga, que en realidad resultan inoportunas
e inconvenientes.
EXMENES COMPLEMENTARIOS O DE
AYUDA AL DIAGNSTICO
Como se ha dicho, con una buena historia
clnica y con el conocimiento de las manifestaciones: sntomas y signos, de la patologa
abdominal y extraabdominal, el mdico podr
lograr en alto porcentaje el o los diagnsticos
adecuados, sin embargo, considerando la
complejidad del comportamiento y la respuesta al dolor en los pacientes, debe, de acuerdo
a sus posibilidades de diagnstico solicitar los
exmenes pertinentes para alcanzar con su
ayuda el diagnstico ms seguro y as, poder
ofrecer el tratamiento ms oportuno, adecuado y preciso.

La historia clnica en Geriatra

Prevalecen las enfermedades degenerativas
produciendo sndromes dolorosos por
estimulacin nociceptiva, como por ejemplo,
en la espondiloartrosis por irritacin de las
races nerviosas a cualquier nivel desde D5 a
L2 dando lugar a la presencia del dolor en la
pared abdominal. Las enfermedades cardiovasculares de origen ateromatoso como el

En la prctica, de acuerdo con las posibilidades

diagnsticas el clnico puede encontrar un
70

Dolor abdominal - Dr. Benjamn Alhalel Gabay

mayor asidero a un diagnstico buscando entre

el arsenal de mtodos o de procedimientos de
ayuda al diagnstico aquellos de respuesta
rpida, de mayor sensibilidad y seguridad para
corroborar y concretar su presuncin.

(entre 13 a 65 aos); y 15,78 % adultos mayores (sobre 65 aos).

Del total de la poblacin con dolor abdominal,
el 82,95 % fue en atencin ambulatoria; el
14,07 % fue en emergencia y el 3,05 % fue
en hospitalizados.

Los ms utilizados, por ser los ms adecuados,

cuando son bien elegidos e interpretados y
que ayudan a definir un diagnstico, son los
siguientes:

De sexo femenino fueron el 61,46 % y de sexo

masculino el 38,54 %.

Hematologa. Hemograma completo:

hemoglobina, hematocrito. Morfologa de
los hemates. Recuento leucocitario. Tiempo
de protrombina y tromboplastina parcial.

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simple en decbito dorsal y de pie si se
sospecha perforacin de vscera hueca,
oclusin, litiasis vesicular o renoureteral;
Ecografa abdominal, Eco Doppler, y TAC
prestan ayuda en dolor abdominal por
trauma, colecistitis aguda, obstruccin de vas
biliares, pancreatitis apendicitis, abscesos,
trombosis, isquemia; patologa de rganos
retroperitoneales o pelvianos. Angiografa.
Laparoscopa. Endoscopa alta o baja.

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Clnica Ricardo Palma en el curso de 5 aos
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diferentes, un total de 83 339 pacientes equivalente al 5,85 %.

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El 16,85 % de este total fueron pacientes peditricos (entre 0 a 12 aos); 67,37% adultos
71

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

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