201

Universidad Nacional del

Altiplano

Facultad de Medicina Humana

Escuela profesional de
Medicina Humana
Ctedra de Diagnstico por
Imgenes

UN
IVER
SID
AD

NACIO
NALD
EL

SINDROME
DOLOROSO DE
FOSA ILIACA
DERECHA

Dr. Angel Anibal Ramos Casas

Presentado por:
Quiroz Caazaca, Myriam Paola

INDICE
INTRODUCCIN......................................................................................................... 3
SINDROME DOLOROSO DE FOSA ILIACA DERECHA...........................................4
1.

GENERALIDADES................................................................................................. 4

a.

El dolor............................................................................................................... 4

b.

El abdomen......................................................................................................... 4

c. Topografa regional de la pared antero lateral del abdomen y su relacin con

los rganos intraabdomino pelvianos y retroabdominales........................................4
d.

Clasificacin del dolor......................................................................................... 6

e.

Localizacin del dolor:........................................................................................ 7

2.

IDENTIFICACIN DE FOSA ILIACA NORMAL: RADIOGRAFAS CONVENCIONALES. 8

a.

Aspectos que hay que valorar............................................................................8

b.

Patrn normal de los gases intestinales..............................................................9

c.

Niveles lquidos normales.................................................................................11

3.

FOSA ILIACA DERECHA NORMAL EN ECOGRAFIA..............................................11

4.

CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR EN FOSA ILIACA DERECHA...................12

a.

Enfermedad de Crohn:...................................................................................... 12

b.

Fibrosis qustica................................................................................................ 14

c.

Mucocele apendicular....................................................................................... 15

d.

Iletis o cecoiletis infecciosa.............................................................................16

e.

Invaginacin..................................................................................................... 17

f.

Enfermedad diverticular................................................................................... 18

g.

Patologa ginecolgica...................................................................................... 21

BIBLIOGRAFIA.......................................................................................................... 26

INTRODUCCIN
El dolor abdominal es uno de los sntomas por el que con ms frecuencia acude
el paciente a Urgencias, constituyendo casi el 85% de las asistencias a urgencias,
sobre todo si aparece bruscamente. Es un sntoma frecuente que puede aparecer en
la mayora de los trastornos intraabdominales; sin embargo, tambin puede ser la
manifestacin principal de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal.
Hay que tener en cuenta que aunque en la mayora de los pacientes el dolor
abdominal se suele presentar con unas caractersticas ms o menos tpicas, pueden
existir diferencias en distintos grupos de edad, fundamentalmente en la poblacin
geritrica y en la mujer.
El dolor de Fosa Iliaca Derecha es una queja comn en la prctica mdica. El
diagnstico diferencial de dolor FID agudo incluye un amplio espectro de entidades
clnicas que oscilan desde desrdenes benignos y autolimitados hasta enfermedades
asociadas a una alta mortalidad y que requieren ciruga urgente, siendo a menudo
difcil de diferenciar basndonos slo en la historia y examen clnicos.
La apendicitis aguda es la causa ms comn del abdomen agudo que requiere
ciruga, siendo necesario su diagnstico precoz para evitar complicaciones como la
peritonitis, pero no todo dolor agudo en FID es apendicitis. Muchas enfermedades
pueden tener clnica parecida y cambios inflamatorios similares a la misma, resultando
su diagnstico todo un reto.
Algunos de estas enfermedades son enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad
plvica inflamatoria, clicos nefrticos, quistes ovricos hemorrgicos, diverticulitis
derecha, adenitis mesentrica, apendicitis epiploica, neoplasia de colon, hemorragia
retroperitoneal, ileocolitis infecciosa e incluso patologa muscular de pared abdominal
anterior.

SINDROME DOLOROSO DE FOSA ILIACA DERECHA

1. GENERALIDADES
a. El dolor
El dolor abdominal, como todo dolor, es una manifestacin subjetiva, experiencia
sensorial y emocional, sentida en forma nica por cada persona, timbre de alarma,
como expresin de dao orgnico y/o funcional provocado por algn agente fsico,
qumico, biolgico o psicolgico cuya fisiopatologa, mecanismos de produccin y
patogenia se realizan a travs del sistema nervioso nociceptivo, neuroptico o
psicoptico actualmente casi esclarecidos.
El dolor abdominal no es una entidad nosolgica, sino un sntoma de presentacin
muy frecuente por el crecido nmero de desrdenes capaces de provocarlo, slo
como sntoma o formando parte principal de una serie de sndromes, cada uno de
ellos conocidos y que relacionados con una vscera o tejido intra o extraabdominal
advierten su compromiso como causa del dolor en el abdomen. Agrupar los sntomas
para construir el o los sndromes, demanda sobre todo, cuando se est frente a un
cuadro agudo, una interpretacin rpida de su origen, hacer el diagnstico y proceder
a tiempo con un tratamiento oportuno para evitar as complicaciones graves y hasta
letales.

b. El abdomen
Lmites del abdomen. Se sabe que el abdomen ubicado en la mitad inferior del
tronco limita, como cavidad virtual, por delante con la pared anterior del abdomen, por
arriba con el diafragma que lo separa de la cavidad torcica y por abajo con la cavidad
plvica mayor y menor de lmites virtuales no tan precisos.
Para los efectos prcticos en la interpretacin del dolor abdominal con frecuencia es
llamada cavidad abdmino pelviana, con mayor razn, desde que los rganos
contenidos en la pelvis, cuando estn afectados, en hombres o mujeres, manifiestan
su compromiso en reas topogrficamente conocidas de la pared abdominal. La
envoltura que cubre toda la cavidad abdominal es el peritoneo parietal que forma parte
de la pared ntero lateral del abdomen, mientras que la pared posterior del peritoneo
parietal separa la cavidad abdominal del espacio retroperitoneal que es
extraperitoneal y cuyos rganos tambin pueden tener expresin del dolor en la pared
antero lateral del abdomen.

c. Topografa regional de la pared antero lateral del

abdomen y su relacin con los rganos intraabdomino
pelvianos y retroabdominales.
Semiolgicamente y topogrficamente el abdomen se divide en regiones llamadas
hipocondrios, epigastrio, mesogastrio o regin periumbilical, flancos, hipogastrio y
4

fosas iliacas. La importancia de reconocer el dolor en cada una de estas regiones de

la pared abdominal es recordar su relacin, que sin ser absoluta, cada una de ellas
puede tener con la proyeccin visceral, como se muestra en la Figura 1.

FIGURA 2.
Localizacin
anatmica de los
rganos en el

Epigastrio. Estmago (curvatura menor casi todo el cuerpo, antro y canal pilrico).
5

Duodeno (bulbo y parte de la segunda y la cuarta porciones). Hgado (lbulo izquierdo

y parte del derecho. Vescula biliar. Pncreas (cabeza y parte del cuerpo). Arteria
aorta, vena cava inferior. Plexo celiaco.
Hipocondrio derecho. Hgado (lbulo derecho en su mayor parte). Colon (ngulo
derecho). Rin derecho (dos tercios superiores). Glndula suprarrenal derecha.
Hipocondrio izquierdo. Estmago (fondo y parte del cuerpo). Bazo. Colon (ngulo
izquierdo). Pncreas (cola). Rin izquierdo. Glndula suprarrenal izquierda.
Mesograstrio. Estmago (parte inferior del cuerpo). Duodeno (parte de la II, III y parte
de la IV porcin). Yeyuno (parte). Colon transverso (menos los extremos). Pncreas
(parte de la cabeza). Pelvis renales y urteres (parte superior). Mesenterio. Arteria
Aorta y vena cava inferior.
Flanco derecho. Colon ascendente. Rin (polo inferior).
Flanco izquierdo. Colon descendente.
Hipogastrio. Intestino delgado (parte inferior). Colon sigmoideo. Vejiga. Urteres
(parte inferior).
Fosa ilaca derecha. Ciego. Apndice. Ileon. Urter derecho. Cordn espermtico.
Ovario.
Fosa ilaca izquierda. Colon sigmoideo. Urter. Cordn espermtico. Ovario.
La proyeccin descrita de los rganos no siempre es la misma en toda persona an
siendo normal, ya que puede depender del hbito constitucional y de la situacin de
alguno de los rganos por ptosis o por constitucin como puede suceder con un colon
transverso largo que llegue al hipogastrio.

d. Clasificacin del dolor

Existen muchsimas clasificaciones del dolor abdominal segn los autores o las
escuelas; se distinguen dos grandes grupos:
DOLOR ABDOMINAL AGUDO:
Clnicamente cursa con dolor sbito, agudo, urgente, evoluciona con rapidez,
acompaado de otros sntomas locales y generales, alarmantes, que ocasionan
sensacin de enfermedad grave. No debemos olvidar que el dolor abdominal agudo
puede tener distintos orgenes:
Origen ginecolgico salpingitis, embarazo ectpico, rotura uterina.
Origen urinario absceso del tracto urinario, pielonefritis, neoplasia renal,
rotura renal o vesical, clico nefrtico.
Origen vascular infeccin de prtesis, rotura de aneurisma, trombosis/
isquemia mesentrica.
Origen abdominal apendicitis aguda, perforacin, obstruccin intestinal,
pancreatitis, etc.
El dolor abdominal agudo constituye una etapa evolutiva de mltiples procesos. Ser
fundamental distinguir entre:
Dolor abdominal agudo quirrgico

Tambin denominado Abdomen Agudo. La aparicin rpida de dolor,

dolor que precede al vmito, nuseas, fiebre, anorexia, distensin abdominal,
ausencia de expulsin de heces y gases, y antecedentes conocidos de
intervencin quirrgica abdominal son datos importantes en la Historia Clnica.
Los signos de Peritonitis (dolor a la descompresin, defensa, y ausencia de
ruidos intestinales), indican un proceso intraabdominal grave.
La fiebre y leucocitos son datos tiles cuando confirman las impresiones de la
Historia clnica. Recordar que todos estos signos y sntomas pueden no darse
en determinados grupos de edad.
Dolor abdominal agudo no quirrgico:
En este tipo de pacientes, la presencia de dolor a la palpacin, localizado
con defensa, evolucin lenta (> 48 horas) y con historia de misma
sintomatologa anterior, sugiere estudio y seguimiento ambulatorio. Se puede
realizar hemograma, radiografa de trax y abdomen, sobre todo para
comprobar su normalidad.
En la fase inicial de la enfermedad pptica los anticidos son muy
eficaces. Pacientes ancianos con enfermedades crnicas pueden presentar
una clnica atpica, por ejemplo, los pacientes sometidos a tratamiento con
corticoides durante largo tiempo, pueden presentar una perforacin intestinal
sin signos detectables a la exploracin fsica.
No olvidar en todo paciente con dolor abdominal el posible origen
torcico (Osteocondritis, Herpes, Neuropata, distensiones musculares, etc.).
En el paciente con dolor abdominal bajo, el sedimento de orina tiene un papel
importante.
DOLOR ABDOMINAL CRNICO:
Clnicamente cursa con dolor subagudo, no urgente, con poca sintomatologa, no
precisando actitud inmediata, permitiendo actuar con ms tranquilidad en cuanto al
diagnstico y tratamiento. Podemos distinguir:
Dolor abdominal crnico:
Es importante establecer una orientacin diagnstica provisional,
probable, a partir de la historia clnica y la exploracin fsica. El que exista un
diagnstico probable, ayuda a un diagnstico dirigido y evita exploraciones
complementarias que no se relacionen con dicha patologa.
Dolor abdominal crnico idioptico:
Este tipo de dolor constituye un gran reto para el clnico. Es habitual que
estos pacientes:
Tengan rechazo hacia el Mdico.
Hayan sido visitados por mltiples profesionales.
Dependencia a analgsicos.

e. Localizacin del dolor:

La localizacin del dolor tiene una gran importancia. El dolor vago y difuso, en la lnea
media, casi siempre es de origen visceral. La progresin de este tipo de dolor hacia la
localizacin sugiere afectacin del peritoneo parietal.
Hipocondrio derecho
Colecistitis aguda, clico biliar, lcera duodenal, neumona con reaccin pleural,
pancreatitis aguda, pielonefritis aguda, hepatomegalia congestiva, herpes zoster,
angor, absceso heptico, IAM, clico nefrtico.
Epigastrio Ulcera pptica, IAM, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, vlvulo gstrico,
esofagitis.
Hipocondrio izquierdo
Vlvulo gstrico, lcera pptica, neumona con reaccin pleural, pancreatitis,
pielonefritis, IAM, perforacin gstrica, clico nefrtico.
Fosa ilaca derecha Apendicitis, hernia incarcerada, litiasis renal. Diverticulitis de
Meckel, adenitis mesentrica, salpingitis aguda, embarazo ectpico, clico nefrtico.
Periumbilical Trombosis mesentrica, pseudoobstruccin intestinal, obstruccin
intestinal, aneurisma de aorta, apendicitis aguda, divertculo de Meckel.
Hipogastrio Pseudoobstruccin intestinal, patologa urogenital.
Fosa ilaca izquierda Diverticulitis, hernia incarcerada, litiasis renal.

2. IDENTIFICACIN DE FOSA ILIACA NORMAL:

RADIOGRAFAS CONVENCIONALES
Aunque en la actualidad la mayor parte de los estudios de imagen del abdomen se
llevan a cabo mediante la tomografa computarizada (TC), la ecografa o la resonancia
magntica (RM), en muchos pacientes todava se realiza un estudio radiolgico
simple del abdomen como primer paso antes de efectuar otros estudios, o bien como
mtodo de seguimiento de las alteraciones detectadas con otras modalidades.
Como viene siendo habitual, los fundamentos que guan la interpretacin de las
radiografas convencionales tambin se aplican a la TC, la RM y la ecografa.
Para reconocer los hallazgos anmalos en las radiografas convencionales del
abdomen, en primer lugar tenemos que estar familiarizados con las caractersticas
normales.

a. Aspectos que hay que valorar

En primer lugar, debe estudiarse el patrn general de los gases.

 Con la evaluacin del patrn general de los gases no tendremos que dedicar
demasiado tiempo a identificar cada una de las burbujas de gas intestinal que
pueda haber.
En segundo lugar, descartar la posibilidad de aire extraluminal
En tercer lugar, descartar la existencia de calcificaciones abdominales
anmalas.
En cuarto lugar, descartar la posible presencia de masas con densidad de
tejidos blandos.

b. Patrn normal de los gases intestinales

La prctica totalidad del gas existente en el intestino procede del aire deglutido.
Solamente una pequea proporcin procede de la fermentacin de los
alimentos por parte de las bacterias.
En el abdomen, los trminos gas y aire se utilizan de manera indistinta para
denominar el contenido intestinal.
Las asas intestinales que contienen una cantidad suficiente de aire como para
estar completamente llenas estn distendidas. La distensin del intestino es
normal.
Las asas intestinales llenas con una cantidad de aire que hace que su tamao
sea superior al normal estn dilatadas. La dilatacin del intestino es patolgica.
Intestino grueso
o Casi siempre hay aire en el recto y en el colon sigmoide.
o Tambin puede haber cantidades variables de gas en el resto del colon
(Figura 3).
o Puede aplicarse la regla siguiente para determinar si el intestino grueso
est dilatado o no: El intestino grueso puede estar distendido
normalmente hasta un tamao igual al que alcanza en el estudio con
enema de bario. Para hacemos una idea de este tamao, podemos
evaluar la (Figura 4).
o Las heces pueden reconocerse por las mltiples burbujas de gas
existentes en el interior de una masa de aspecto semislido. La
identificacin de las heces sirve para localizar el intestino grueso (Figura
5).
Las personas que degluten grandes cantidades de aire pueden desarrollar aerofagia,
que se caracteriza por numerosas asas intestinales de configuracin poligonal y que
contienen aire, aunque ninguna de ellas est dilatada.

Abdomen normal en
decbito prono. En la posicin de
decbito prono, las partes ms altas
del
intestino
grueso
son
los
segmentos
ascendente
y
descendente
del
colon,
y
el
segmento rectosigmoide (todos ellos
estructuras posteriores), por lo que
es ms probable que contengan
aire. Se observa aire en el segmento
rectosigmoide con forma de S
9
(flecha negra continua) y tambin
en el resto del colon (flechas
blancas continuas).
FIGURA

3.

FIGURA 4. Distensin colnica normal.

El colon puede estar distendido

normalmente
hasta
alcanzar
el
dimetro que puede observarse en un
enema con bario (flechas blancas
continuas). A partir de este tamao
podemos considerar que el colon est
dilatado. En el paciente de la imagen
se realiz un estudio de enema con
doble contraste de bario, en el que se
introducen tanto aire como bario
como agentes de contraste. La
combinacin de ambos medios de
contraste facilita una visualizacin
excelente de la superficie mucosa del
colon.

10

FIGURA 5. Aspecto de las heces. Las

heces pueden identificarse por las

mltiples burbujas pequeas de gas
que existen en el interior de una
densidad de tejidos blandos y con
aspecto semislido (crculo blanco).
Las heces indican la localizacin del
intestino grueso y pueden facilitar la
identificacin
de
las
asas
intestinales individuales en las
radiografas
convencionales.
El
paciente de la imagen presentaba
una dilatacin intensa del colon
sigmoide debido a estreimiento
crnico.

c. Niveles lquidos normales

Intestino grueso
o Una de las funciones
del intestino grueso es
la
eliminacin
de
lquido, de manera que
en el colon son escasos
o
inexistentes
los
niveles hidroareos.
o En el colon pueden
observarse
muchos
niveles hidroareos en
caso de que al paciente
le hayan administrado
recientemente
un
enema o bien si est
tomando
algn
medicamento
con
efectos anticolinrgicos
y
antiperistlticos
intensos. (Figura 6)

11

FIGURA 6. Abdomen normal en posicin erecta. Hay dos aspectos que hay que evaluar

en una proyeccin abdominal en posicin erecta: los niveles hidroareos y el aire

libre intraperitoneal. Normalmente, en el estmago se observa un nivel hidroareo
(flecha negra continua). Puede haber niveles hidroareos pequeos en unas pocas
asas del intestino delgado no dilatadas {crculo negro). En el colon son generalmente
muy escasos o inexistentes los niveles hidroareos. Cuando existe, el aire libre puede
observarse inmediatamente por debajo del hemidiafragma {flecha negra
discontinua) e identificarse con mayor facilidad en el lado derecho que en el
izquierdo.

3. FOSA ILIACA DERECHA NORMAL EN ECOGRAFIA

El tubo digestivo est constituido por cuatro capas concntricas histolgicamente
diferenciadas. Estas capas son, de dentro hacia fuera: la mucosa ---compuesta de un
epitelio con lmina propia y muscularis mucosa---, la submucosa, la muscular propia y
la adventicia. La ecografa muestra un patrn ecogrfico pentaestratificado, en el que
las capas primera (superficie mucosa), tercera (submucosa) y quinta (adventicia) son
hiperecognicas y la segunda (mucosa) y la cuarta (muscular propia) son hipoecoicas.
En adultos, el grosor de la pared de cualquier segmento del tubo digestivo es igual o
inferior a 3mm. En nios oscila entre 1,5-3mm en el leon terminal y menos de 2 o
3mm en el colon, segn la edad. Las vlvulas conniventes tienen menos de 2mm de
ancho y miden entre 2 y 5mm de largo; su nmero es mayor en el yeyuno (dos o tres
por cm) que en el leon (dos por cm). Debido a su origen intestinal, el apndice
presenta las mismas caractersticas que el tubo digestivo, por lo que en un plano
transversal no debe medir ms de 6mm de dimetro y su pared no debe superar los
3mm. No obstante, es posible encontrar apndices histolgicamente normales
mayores de 6mm, por acumulacin de secreciones en su luz, hiperplasia o
impactacin fecal.
El apndice normal es de forma ovoidea en el plano axial y se comprime con la
presin. En las apendicitis, en cambio, sus paredes estn inflamadas y rgidas, y no
pueden comprimirse. Su luz puede contener aire o lquido, o estar colapsada, con las
capas de mucosa adheridas, creando una lnea central ecognica.
Por ltimo, el mesenterio es ligeramente ecognico.

12

FIGURA 7. A) Imagen ecogrfica de la fosa ilaca derecha normal, en

la que se observa el psoas y los vasos ilacos. B) Corte ecogrfico
axial del apndice que muestra la correlacin del patrn
pentaestratificado
normal
con
sus
correspondientes
capas
histolgicas. Las capas hiperecognicas se corresponden a la
superficie mucosa (m), submucosa (sb) y adventicia (a), mientras que
las hipoecoicas representan la mucosa (mm) y la muscularis propia

4. CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR EN FOSA

ILIACA DERECHA
a. Enfermedad de Crohn:
En el 25% de los casos la enfermedad de Crohn (EC) se presenta en la infancia, y en
el 55% de ellos compromete la regin ileocecal. Su presentacin como cuadro
abdominal agudo que simula apendicitis agudano es excepcional. La EC produce una
inflamacin transmural del intestino, que se extiende hasta el mesenterio circundante.
Ecogrficamente se traduce en un engrosamiento circunferencial de la pared
intestinal, segmentario o multifocal, y finalmente, en una prdida de su estratificacin.
La pared se muestra hipoecoica, con una lnea central ecognica que representa la
superficie mucosa (Figura 8). El mesenterio es hiperecognico y las asas no se
movilizan al presionarlas con el transductor. Existen adenopatas en aproximadamente
el 15% de los pacientes.
La EC se asocia con neovascularizacin intestinal. En la fase activa, a diferencia de lo
que ocurre con las zonas fibrosas cicatriciales, se observa hipervascularizacin
mesentrica y el signo del peine, indicativo de un incremento del flujo sanguneo de
los vasos rectos.

13

Este dato puede ayudar a diferenciarla de iletis infecciosa, eosinoflica, o la asociada

a la prpura de Scholein-Hench (PSH), en las que la proliferacin de la
vascularizacin no es tan prominente. La densidad de los vasos, valorada con el
Doppler en las asas afectadas, se correlaciona con la actividad de la enfermedad y se
utiliza como una prueba no invasiva para monitorizar su curso y la respuesta al
tratamiento. Se clasifica en baja, moderada y alta, segn se detecten de 0 a 2, de 3 a
5, o ms de 5 seales Doppler por cm2 respectivamente.
El 23% de los casos de EC presentan afectacin del apndice e hiperemia
apendicular similar a la que aparece en la apendicitis aguda. Sin embargo, en la EC
se asocia a engrosamiento mural mayor de 5mm e hiperemia del leon. Los hallazgos
ecogrficos del ciego y del apndice son similares en ambas entidades, por lo que no
son tiles para su diferenciacin.

Caractersticas:
FIGURA
Pico de 8.
incidencia
entre 15-30
aos. A) Corte ecogrfico en modo Doppler
Enfermedad
de Crohn.
color
En laque
ecografa
muestra
se un
puede
marcado
observar
engrosamiento
un engrosamiento
de las
deparedes
la pareddel
delleon
leon
terminal
expensas
fundamentalmente
de la submucosa
terminal cona hiperemia
al estudio
Doppler-color, hiperecogenicidad
de la grasa
hiperecognica,
hallazgo caracterstico de la enfermedad de Crohn y
adyacente y ganglios.
mural. aparece
B) Se engrosada,
observa la
presenciapordeel
una
En lahipervascularizacin
fase activa la submucosa
hiperecoica
mltiples
adenopatas
mesentricas
de
aspecto
inflamatorio
e
linfedema.
e hipervascularizacin
mesenterio.
hiperecogenicidad
Cuando la enfermedad
es cronica, la pared esdel
hipoecoica
por fibrosis.
Los dos hallazgos ms frecuente en Tomografa Computarizada son el
engrosamiento excntrico de la pared, y el realce de la mucosa (indica
inflamacin). Estratificacin de la pared es un signo de edema parietal y de
enfermedad activa.
El signo del peine tiene correlacin con la actividad de la enfermedad de
Crohn, "creeping fat sign" ( proliferacin de la grasa mesentrica )
aunque no relacionado con actividad inflamatoria es patognomico del
crohn
Presencia de ganglios perifericos en 20%

14

FIGURA 9. Ecografia abdominal de un varn de 32 aos en modo B

que muestra engrosamiento parietal del ileon con inflamacin de la
grasa adyacente.

b. Fibrosis qustica

15

En los pacientes con fibrosis qustica (FQ) suelen identificarse apndices

marcadamente distendidos por la presencia de secreciones espesas y esta distensin
se relaciona con el dolor. Estos casos no deben confundirse con una apendicitis
aguda ya que los apndices estn distendidos pero no inflamados.
Presentan una pared de grosor normal y su estructura en capas intacta, sin
inflamacin de la grasa mesentrica. Se ha sugerido que estas secreciones protegen
de la apendicitis aguda, ya que su incidencia en pacientes con FQ (1-2%) es menor
que en la poblacin general (7-8%). Sin embargo, en estos pacientes la tasa de
perforaciones y de formacin de abscesos es mayor, probablemente debido al retraso
en el diagnstico, ya que los sntomas estn a menudo enmascarados por el uso de
antibiticos.

c. Mucocele apendicular
El mucocele apendicular consiste en una dilatacin del apndice producida por
acumulacin intraluminal de moco.
Hasta la fecha se han descrito cuatro procesos patolgicos que pueden ocasionarlo: la
obturacin de la comunicacin cecoapendicular, la hiperplasia mucosa, el
cistoadenoma mucinoso y el cistoadenocarcinoma mucinoso. Ecogrficamente se
identifica un apndice distendido cuya pared no est engrosada, sin signos
inflamatorios regionales, con abundante contenido ecognico en su interior y con
estructura en capas de cebolla. ste es un dato caracterstico que representa al
material mucoide y que permite el diagnstico diferencial con los abscesos
apendiculares. (Figura 10)

FIGURA
10.
Mucocele.
Masa
hipoecoica
dependiente del ciego, con
una estructura interna en
capas de cebolla (*), de
paredes finas, sin cambios
inflamatorios asociados.

El estudio con TCMD muestra al mucocele como una masa con densidad semejante al
agua y menos frecuentemente con densidad de partes blandas. Pueden observarse
16

calcificaciones en el lumen o la pared. La masa se observa bien encapsulada, con

paredes lisas y adelgazadas; el intestino adyacente puede verse desplazado y no se
observan signos inflamatorios o abscesos periapendiculares.
La identificacin en la TC de un patrn de reforzamiento nodular en la pared del
mucocele es un hallazgo que sugiere origen maligno. La ausencia de calcio parietal y
la existencia de seudomixoma peritoneal asociado tambin sugieren malignidad,
aunque ambos signos pueden aparecer en mucoceles benignos.

FIGURA 11. En los cortes axiales de la Tomografa computarizada

multidetectores (Figuras 1 a-d) se demuestra, en topografa de la fosa
FIGURA
11. Enal
los
cortes axiales
decon
la Tomografa
computarizada
ilaca
derecha,
apndice
anormal
calcificacin
puntiforme, nica
multidetectores
(Figuras
1
a-d)
se
demuestra,
en
topografa
la fosa
en su raz (flecha) y al apndice anormal, con luz apendicularde
con
ilaca
derecha,
al
apndice
anormal
con
calcificacin
puntiforme,
nica
sobredistensin y contenido homogneo, de elevada densidad (lnea
en su raz y(flecha)
y al engrosada.
apndice anormal, con luz apendicular con
punteada)
con pared
sobredistensin y contenido homogneo, de elevada densidad (lnea
punteada) y con pared engrosada.

d. Iletis o cecoiletis infecciosa

Algunos grmenes ---como la Salmonella, el Campylobacter jejuni, la Yersinia y, ms
raramente, la micobacteria tuberculosa---, tienen gran afinidad por el tejido linftico del
leon terminal, y dan lugar a enteritis que clnicamente puede simular una apendicitis
aguda. Los hallazgos ecogrficos son: pared intestinal engrosada e hipoecognica
---generalmente con indemnidad de la estratificacin---, la hipervascularizacin
transmural o de la mucosa y las adenopatas mesentricas. A diferencia de lo que
17

ocurre en la apendicitis aguda, el mesenterio es normal y las asas engrosadas no

forman un conglomerado inflamatorio alrededor del apndice.
La iletis tuberculosa es rara en los pases desarrollados.
Se manifiesta como engrosamiento asimtrico, no estratificado, de las paredes de la
regin ileocecal (Figura 12). Cursa clnicamente como una enfermedad crnica. Las
imgenes son similares a las de la enfermedad de Crohn, pero el compromiso cecal
es

siempre muy importante. El bacilo desencadena un proceso de inflamacin que

termina ulcerando y luego cicatrizando la mucosa, as como una infiltracin extensa
del peritoneo, el epipln y el mesenterio coexistiendo con adenopatas con centro
hipodenso. No existe ningn hallazgo patognomnico. La colonoscopia con toma de
biopsias y cultivo de las lesiones es la tcnica diagnstica de eleccin, si bien la falta
de confirmacin histolgica no excluye la tuberculosis.

e. Invaginacin
Es la introduccin de una parte del intestino hacia la luz de un segmento intestinal
inmediatamente distal. La mayora de las invaginaciones son idiopticas, relacionadas
con hipertrofia de tejido linfoide, secundaria a infeccin vrica. El 90% de los pacientes
es menor de dos aos. Los hallazgos en la radiografa de abdomen pueden ser
FIGURA 12.
y B)
con enfermedad
tuberculosa
y dolor
en fosa
inespecficos
y el Auso
delPaciente
enema convencional
como mtodo
diagnstico
actualmente
ilaca
derecha.
A)
La
radiografa
de
trax
muestra
lesiones
parcheadas,
ya no est justificado. La ecografa es la prueba ms adecuada, ya que tiene una
de caractersticas
alveolares,
de distribucin
bilateral,
difusa en
exactitud
diagnstica del 97-100%,
permite
detectar causas,
factores y
predictivos
de
relacin
con
bronconeumona
tuberculosa.
B)
Los
cortes
ecogrficos
del
irreductibilidad, y es til en el seguimiento y tratamiento.
vaco derecho muestran engrosamiento difuso e hipoecoico, con prdida
de la estratificacin normal, en relacin con una iletis tuberculosa.
Ntese la semejanza con el engrosamiento que aparece en la

18

El 90% de las invaginaciones son ileoclicas. La imagen diagnstica de la

invaginacin se sita donde est el asa receptora, lo que explica que la lesin no se
detecte habitualmente en la FID, sino en la regin subheptica (Figura 13).
El signo del donut hace referencia a la seccin transversal de la invaginacin, en la
que se identifica un anillo grueso hipoecoico y un centro ecognico. El signo de la
diana consiste en mltiples anillos concntricos hipo e hiperecognicos, cuyo nmero
vara segn la extensin del edema (Figura 13). El signo del pseudorrin hace
referencia a la la apariencia reniforme de un asa dentro de otra, en un corte
longitudinal, que suele superar los 5 cm de largo.
Entre los signos ecogrficos predictivos de irreductibilidad e isquemia destacan:
presencia de lquido atrapado en la invaginacin, falta de flujo en ultrasonografa
Doppler, adenopatas, mayor grosor del anillo externo del donut y presencia de gas en
el intussuceptum.
FIGURA
13.
Imagen
axial
ecogrfica de una invaginacin
ileoclica.
Se identifican tres paredes de
asas y el mesenterio. El asa
receptora o intussuscipiens es la
pared ms externa. Contiene el
segmento del intussusceptum que
entra (i) localizado en el centro
junto al mesenterio (M) arrastrado
con algunas adenopatas
(*). El asa receptora contiene
adems al asa que regresa, de
mayor grosor y juntas componen
el anillo hipoecoico externo del
donut (flechas).

f. Enfermedad diverticular
La enfermedad diverticular del colon es una de las entidades ms comunes del colon.
Se observa con mayor frecuencia en los pases desarrollados, dnde se consumen
dietas pobres en fibras vegetales. Su incidencia aumenta conforme avanza la edad y
se calcula que la padecen ms de 50% de las personas mayores de 60 aos. Los dos
factores que contribuyen al desarrollo de los divertculos del colon son: debilidad
fisiolgica de la pared del colon en el sitio donde penetran los vasos rectos de la
submucosa y aumento de la presin intraluminal. En ms de 90% de los pacientes con
enfermedad diverticular, el sigmoides es el sitio principal de afeccin. Se reconocen
tres estadios o fases de la enfermedad diverticular que tienen caractersticas clnicas,
radiolgicas y patolgicas diferentes: fase inicial o prediverticular, segunda fase o
diverticulosis, fase final o diverticulitis.
19

En la fase prediverticular, el estudio de colon por enema puede ser normal o mostrar
hallazgos incipientes como acentuacin en el patrn de las haustras con incremento
en nmero y profundidad, en ocasiones asociado con una pequea disminucin en el
calibre del sigmoides. En la segunda fase diverticular se identifican formaciones
saculares por fuera de la luz del colon. La mayora de los divertculos del colon son
herniaciones de la mucosa y de la muscular mucosa a travs de la muscular propia
del colon por lo que son divertculos falsos o adquiridos. Por lo general miden menos
de 2 cm con un orificio muy pequeo, difcil de localizar y tienen un cuello angosto. En
el examen radiolgico los divertculos aparecen como formaciones redondas u ovales
que se proyectan por fuera de la luz del colon y con un cuello corto. Los divertculos
inmaduros pueden presentar morfologa cnica o triangular y tamao de 1 a 2 mm. En
forma tpica, el sigmoides, que se afecta con mayor frecuencia, se observa disminuido
de calibre, acortado con contornos corrugados que manifiestan hipertrofia muscular y
contraccin de la Taenia coli. El nmero de divertculos es variable y se pueden
identificar divertculos aislados en cualquier segmento del colon o en forma difusa por
la totalidad del mismo.
Los divertculos se detectan con mayor frecuencia en los estudios de doble contraste
que permiten mayor distensin del colon y deteccin de pequeos divertculos
inmaduros. Cuando son vistos de frente, pueden aparecer como una imagen anular o
acmulo de bario bien definido. La direccin del domo o cpula del bombn de hongo
permite el diagnstico diferencial entre un plipo y un divertculo; si el domo tiene
direccin hacia el centro del eje mayor del intestino representa una estructura
intraluminal y viceversa.
La diverticulitis es la complicacin ms comn en los pacientes con diverticulosis y se
estima que ocurre entre 10 y 35%. Es una causa comn de cuadro abdominal agudo,
sobre todo en pacientes mayores de 50 aos.
El desarrollo de diverticulitis se inicia con retencin de partculas de materia fecal en el
divertculo que llegan a endurecer en el cuello diverticular estrecho. La inflamacin de
la mucosa en forma gradual o aguda produce erosin de la pared muscular del
divertculo que ocasiona la perforacin. Esta microperforacin o macroperforacin es
el hallazgo patolgico esencial de la diverticulitis.
Hallazgos por imagen
Radiografa simple. Puede mostrar algunos hallazgos importantes. La diverticulitis
por lo general se acompaa de leo reflejo localizado o generalizado o un proceso
obstructivo de intestino grueso o delgado que pueden dificultar el anlisis de las
radiografas simples. En ocasiones se manifiestan por absceso plvico que contiene
gas.
Colon por enema. Es un mtodo excelente para demostrar divertculos, alteraciones
mucosas, espasmo, hipertrofia muscular, disminucin de calibre y fijacin del
segmento que son indicadores de inflamacin aguda y que estn presentes hasta en
80% de los pacientes con diverticulitis. Sin embargo, estos hallazgos representan
signos indirectos del proceso inflamatorio periclico. La extravasacin baritada o del
medio de contraste hidrosoluble que indica microperforacin o macroperforacin
20

diverticular, constituye el signo radiolgico ms especfico de la diverticulitis. Sin

embargo, no es el signo ms frecuente y se detecta en menos de 50% de los
pacientes.
El material de contraste extravasado se puede observar como una pequea coleccin
extradiverticular o como una perforacin libre adyacente al contorno mesoclico o
antimesoclico del sigmoides adems de presentar efecto de masa en el colon. La
presencia de un absceso o masa inflamatoria periclica se manifiesta por imagen de
compresin sobre el contorno del sigmoides. Por lo general se identifican divertculos
adyacentes, disminucin de calibre y pliegues mucosos edematosos, irregulares y
distorsionados, pero casi siempre preservados. La extravasacin del material de
contraste opacifica trayectos nicos o mltiples que pueden terminar en forma ciega
(senos) o comunicarse con una vscera hueca o a la pared abdominal (fstulas). Las
fstulas intramurales longitudinales son una manifestacin rara de peridiverticulitis
disecante que comunica un divertculo perforado con los divertculos adyacentes.
Miden de 3 a 5 cm de longitud y pueden demostrar mltiples comunicaciones con la
luz intestinal. Estos tipos de fstulas tambin se pueden observar en la enfermedad de
Crohn o en el carcinoma de colon.
TC. Los hallazgos por TC de diverticulosis colnica incluyen el divertculo que se
identifica como saculaciones redondeadas que contienen aire o material de contraste,
hipertrofia de la pared muscular que se identifica como engrosamiento aserrado de las
haustraciones colnicas.
En la actualidad la TC se considera el mtodo de eleccin para evaluar la diverticulitis
y se recomienda como examen de imagen inicial. El hallazgo ms comn y
significativo es el proceso inflamatorio de grasa periclica que se observa en 98% de
los casos. El edema y la inflamacin periclica se manifiestan por incremento en la
densidad de los tejidos blandos, mal definida o como estras finas en el tejido adiposo
que rodea el segmento afectado del colon. Se pueden identificar pequeas
colecciones lquidas o burbujas gaseosas. En casos ms avanzados se identifican
abscesos o flemones periclicos.Otros hallazgos comunes asociados son la presencia
de divertculos y engrosamiento de la pared del colon que se observan en 84 y 70%
de manera respectiva. En la diverticulitis complicada, la TC puede mostrar hallazgos
de peritonitis, fstulas, senos y obstruccin intestinal. Asimismo, la TC es til para
planear el tratamiento de acuerdo a la extensin anatmica de la diverticulitis. Los
hallazgos en la diverticulitis colnica incluye cambios inflamatorios colnicos y
paracolnicos incluyendo engrosamiento de la pared del intestino (mayor de 5 mm),
alteracin de los valores de atenuacin de la grasa paraclica, burbujas de aire,
abscesos o lquido libre (Figura 14).

21

FIGURA 14. A) TCH de abdomen a nivel de la pelvis en la que se

identifican formaciones saculares a nivel del sigmoides en relacin con
divertculos. No se evidencia proceso inflamatorio agregado. B) TCH
contrastada a nivel de la pelvis identificando importante proceso
inflamatorio a nivel del colon sigmoides manifestado por engrosamiento
de su pared, asociado con absceso peridiverticular que se muestra como
coleccin irregular, multilobulada (flecha doble) asociada a importante
edema de la grasa pericolonica manifestada por aumento de la densidad
de esta. C) TCH de abdomen contrastada y D) Reconstruccion
multiplanar en el plano coronal del mismo paciente que demuestran
engrosamiento de la pared del sigmoides y la grasa perisigmoidea
(flecha) en paciente con diverticulitis.
22

g. Patologa ginecolgica
OVARIOS
Los ovarios tienen una variacin importante en su forma y orientacin, por lo tanto el
volumen ovrico se considera la medicin ms reproducible de su tamao. En edad
reproductiva el volumen ovrico (largo x ancho x alto = 0.52) en promedio es de 9 mL
con un lmite superior de 20 mL.
Tumores benignos
1. Quistes funcionales. Dentro de este grupo se incluyen los quistes foliculares,
el cuerpo lteo y los tecalutenicos. Los quistes funcionales constituyen la
causa ms frecuente
de
aumento
de
tamao ovrico en
mujeres
jvenes
(Figura 15).

FIGURA 15. A a B) Ultrasonido transabdominal en el que se observa tero en

anteversoflexin de caractersticas morfolgicas y de ecogenicidad normales.
La lnea endometrial se identifica ecognica en relacin al miometrio. A nivel
del fondo de saco se identifica imagen redondeada, anecoica de contornos
bien definidos, en relacin con quiste funcional. C a D) Ultrasonido
transvaginal que demuestra la presencia de lesin anexial derecha,
redondeada de bordes bien definidos, con ecos internos e imagen en relacin
con nivel lquido-lquido en una paciente histerectomizada, relacionada con
2. hemorrgico.
Quistes foliculares.
Unque
quiste
se presenta
con unse
folculo
maduro
no
quiste
Ntese
enfolicular
la exploracin
Doppler
identifica
flujo
ovula
o
no
involuciona.
En
general
tienen
una
pared
delgada
y
uniforme,
sin
sanguneo, por lo que se descarta la presencia de torsin ovrica.
contenido slido en su interior, uniloculares, con un tamao que vara de 3 a 8
cm de dimetro, aunque en raras ocasiones pueden llegar a ser mayores. En
su mayora involucionan de manera espontnea en un lapso de menos de dos
meses. De manera habitual son unilaterales, asintomticos y son detectados de
forma incidental en el estudio ultrasonogrfico.
3. Quistes del cuerpo lteo. Es una falla en la absorcin o del exceso de
sangrado en el cuerpo lteo. El dolor es el sntoma principal, son unilaterales y
mas propensos a la rotura y hemorragia. Si el ovulo es fecundado, el cuerpo
23

lteo contina como cuerpo lteo del embarazo, el cual puede aumentar de
tamano.
La imagen observada en la ultrasonografia depende del balance entre el
contenido hemorragico y seroso, y del tiempo transcurrido despues del evento
hemorragico. La hemorragia aguda es de manera usual hiperecoica y puede
simular una masa solida. Puede presentarse un nivel liquido-liquido. Cuando el
coagulo se retrae puede observarse un contenido de aspecto reticular, de
naturaleza avascular en la valoracion Doppler.
4. Quistes hemorrgicos. La hemorragia interna ocurre en ambos tipos de
quistes funcionales, aunque es ms frecuente en los quistes del cuerpo lteo.
De manera habitual las pacientes presentan dolor pelvico de inicio agudo. El
aspecto ultrasonografico depende de la cantidad de sangre y del tiempo de la
hemorragia en relacion con el momento de la estudio ultrasonografico. Las
caractersticas internas se aprecian mejor mediante ultrasonografa
transvaginal debido a su mayor resolucion. Un quiste hemorrgico agudo es
hiperecogenico y puede simular una masa slida, pero tiene pared posterior lisa
y muestra refuerzo acstico posterior, indicando la naturaleza qustica de la
lesin. Al hemolizarse el coagulo, el patrn interno se hace ms complejo, con
un patrn de tipo reticular que contiene ecos y tabicaciones internas. La
presencia de liquido libre intraperitoneal ecogenico en el fondo de saco, puede
ayudar a confirmar el diagnostico de quiste hemorragico con fuga o roto (figura
15).
TC.
Se

identifica
unaEcografia
masa de densidad
mixtaen
conmodo
componente
de alta atenuacion
FIGURA
16.
abdominal
B y Doppler-color
en (45
a
100
UH)
localizada
en
el
anexo.
Puede
evidenciarse
nivel
liquido-liquido.
paciente mujer de 21 ao mostrando una imagen redondeada
Si existe
rotura se
la hipoecoico
presencia de
Posterior
heterogenea
de evidencia
predominio
de hemoperitoneo.
aspecto reticular
en FIDa la
administracin
del
material
de
contraste
se
identifica
captacin
de
la
pared.
correspondiente a un quiste hemorrgico
5. Quiste paraovrico (paratubrico). Constituyen 10% de las masas anexiales,
se encuentran en el ligamento ancho y de manera habitual tiene origen
mesotelial o paramesonefrico. Aparecen a cualquier edad, pero son mas
frecuentes en la tercera y cuarta decada de la vida.

24

Con ultrasonografia tienen apariencia tipica de quiste y pueden contener ecos internos
como consecuencia de hemorragia. Tambien puede sufrir torsin o rotura y no
muestran cambios ciclicos.
Sndrome de ovario poliqustico (SOP)
Es una entidad endocrinolgica compleja que origina anovulacin crnica. Una
alteracin de las concentraciones de FSH y LH que provoca produccin anormal de
estrgenos y progesterona. La concentracin de LH esta elevado y el de FSH esta
disminuido, la relacin LH/FSH elevada es un hallazgo caracterstico. Se presenta en
alrededor de 8% de la poblacin.
Los ovarios contienen mayor nmero de folculos en diversos estadios de maduracin
y atresia, y existe mayor concentracin local de andrgenos, produce anomalas
estromales en el ovario. El SOP es causa frecuente de
infertilidad. El sndrome de Stein-Levental (oligomenorrea, hirsutismo y obesidad) es
una forma de las manifestaciones clinicas del SOP.
Hallazgos por imagen
US. Se encuentran los ovarios aumentados de tamao bilateralmente, contienen
mltiples folculos pequeos y ecogenicidad estromal aumentada, este ltimo es el
signo ms sensible y especifico del SOP. Los ovarios tienen forma ms redondeada,
con los folculos localizados perifricamente, aunque puede estar distribuido al azar
por el parnquima ovrico. En ocasiones puede ser difcil diferenciar de ovarios
normales. El sndrome de ovarios poliquisticos es un trastorno funcional: los ovarios
poliquisticos no es necesario que estn presentes para hacer el diagnstico y en
ausencia de otros signos y sntomas su presencia no es suficiente para establecer el
diagnostico.
Torsin ovrica
Es una patologa de abdomen agudo que requiere intervencin quirrgica inmediata;
es causada por rotacin parcial o completa del pedculo ovrico por su eje, origina
compromiso en el drenaje linftico y venoso, con congestin y edema del parnquima
ovrico y conduce a perdida de la perfusin arterial e infarto secundario.
La torsin puede presentarse en ovarios normales o en asociacin con quistes o
masas ovricas preexistentes.
Los ovarios grandes como en el caso de hiperestimulacion ovarica predisponen a
torsin. El tumor ms comn asociado es el teratoma maduro qustico.
De manera habitual ocurre en la niez y durante los aos reproductivos, existe mayor
riesgo durante el embarazo.
En nias pequeas las anormalidades de desarrollo como una trompa de Falopio
larga o ausencia de mesosalpinx son en general la causa de la torsin. En las
pacientes embarazadas la causa usual corresponde a un quiste del cuerpo lteo
grande. En las pacientes posmenopusicas los tumores malignos son de manera
habitual la causa de la torsin. Las pacientes presentan sntomas como dolor plvico,
nuseas y vomito.

25

Hallazgos por imagen

US. Los hallazgos son variables dependiendo del grado de compromiso vascular y si
existe masa anexial. Dada la movilidad de los ovarios, esta patologa puede
presentarse durante la infancia. En la edad adulta, por lo general la torsin ovrica se
presenta en un ovario con lesin qustica. El ovario con mltiples folculos corticales y
aumentados de tamao, secundario a la trasudacin de lquido a los folculos,
relacionado con la disfuncin circulatoria.
El Doppler color puede mostrar la ausencia de flujo en el ovario afectado; sin embargo
en ocasiones el flujo sanguneo puede estar presente por flujo secundario va ramas
de las arterias uterinas.
IRM. Los cortes coronales en la secuencia de supresin de grasa ayudan a identificar
el sitio de cambio en la intensidad de la grasa, lo que localiza la regin anatmica
afectada. Los cortes axiales en T2 localizan el proceso inflamatorio en el ovario y
muestran la lesin. Los hallazgos dependen del estadio de la enfermedad.
Inicialmente existe un aumento de tamao del ovario causado por edema estromal, lo
que se observa como un incremento difuso de la intensidad en las secuencias de T2 y
de supresin de grasa. Con el progreso de la torsin la intensidad de la seal vara
debido a la presencia de necrosis y hemorragia.
La hipointensidad de la seal en T1 y T2 es secundaria a infarto ovrico. Otros
hallazgos incluyen edema de la trompa de Falopio que se observa como
hiperintensidad intraluminal, desviacin del tero al sitio de la torsin y la torsin del
pedculo vascular. La utilizacin de contraste permite definir la naturaleza benigna o
maligna de la masa. Cuando la torsin es secundaria a un sndrome de
hiperestimulacion ovarica se observan ambos ovarios aumentados de tamano con
mltiples quistes en el interior evidenciandose hiperintensidad del estroma, en el lado
afecto, en la secuencia de T2. En el caso de torsion de una lesin qustica, tambin se
observa engrosamiento de la pared del quiste. En el caso de torsin ovrica
secundario a teratoma qustico de ovario (que es la neoplasia de ovario ms comn
asociada con torsin). El hecho de no presentar captacin del contraste en los
ndulos murales o en los tabiques de las lesiones ovricas es indicativo de
compromiso vascular. Puede ser observada la presencia de lquido libre en el fondo
de saco que se visualiza hipointenso en T1 e hiperintenso en T2.

FIGURA 17. A, B y C) Torsin de ovario. A) Imagen ecogrfica axial de

FID de recin nacida en la que se aprecia una estructura qustica con
nivel lquido-lquido (flechas), muy sugestiva de torsin de ovario
secundaria a la presencia de un quiste complicado.
Vejiga (V). B) En la RM realizada al da siguiente obteniendo
secuencias ponderadas en T2, sin y 26
con supresin grasa, no se logra
identificar el ovario derecho y se observa que la tumoracin qustica
se encuentra en el vaco izquierdo. La movilidad de la lesin es un
dato que va a favor de su origen ovrico y que fue confirmado en la

BIBLIOGRAFIA
1. Ferraina P, Ora A. Ciruga de Michans. 6 ed. Buenos Aires: El Ateneo.
1999. pp. 852-859.
2. Garca Pugs A. Dolor abdominal. En: Farreras-Rozman (Eds.). Medicina
Interna. Tomo 1. Madrid: Editorial Mosby; 1995. pp.136-145.
3. Netter F.H. Coleccin Ciba de ilustraciones medicas. Sistema digestivo.
Conducto inferior. Barcelona: Salvat Editores SA; 1983. T III.2: 64-65.
4. Oto A, Ernst RD, Mileski WJ, et al. Localization of the appendix with
MDCT and influence of finding on choice of appendectomy incision. AJR
Am J Roentgenol 2006;187:987-990.
5. Birnbaun BA, Wilson SR. Appendicitis at the millenium. Radiology
2000;215(2):337-348.
6. Bongard F, Landers DV, Lewis F. Differencial diagnosis of appendicitis
and pelvis inflamatory disease. A prospective analysis. Am J Surg
1985;150(1):90-6.

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