Farmacologa del DOLOR.

Analgsicos.

Dr. P. Guerra Lpez

Una sensacin desagradable y experiencia emocional

asociada a una lesin tisular real o potencial, o bien
descrita en trminos de dicha lesin. (I.A.S.P., 1979)

Diagnstico y tratamiento
1.- Dolor SINTOMA

2.- Dolor EXPERIENCIA

EMOCIONAL

Control de sntomas
Difcil valoracin
Alteraciones emocionales

PACIENTE CON DOLOR CRONICO

Progresin de la enfermedad

DOLOR

Incapacidad
funcional

Alteracin
emocional

El dolor es un sntoma que se trata mal

hasta en un 50% de los casos.
Causas:

Insuficiente formacin farmacoterpica del

personal sanitario mdico y de enfermera

El propio paciente y sus familiares
Temor a los efectos adversos de los opiceos

En la actualidad, con una buena pauta

analgsica slo se resisten el 5% de los
cuadros de dolor

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR

No infravalorar el dolor de un enfermo

@ Identificar el origen del dolor y decidir si ser
til administrar frmacos analgsicos
@ Administrar analgesia a horas fijas, no a
demanda
@ Pautar medicacin de rescate
@ Analgesia escalonada
@ Individualizacin de dosis
@ Utilizar preferentemente la va oral
@ Utilizar preparados de composicin nica
@ No asociar frmacos del mismo grupo
@

FARMACOS DISPONIBLES

Analgsicos menores
AINES
Analgsicos puros
Analgsicos mayores
Opiceos mayores
Opiceos menores
Frmacos adyuvantes
Antidepresivos
Anticomiciales

DOLOR LEVE O MODERADO

Cefaleas
Artralgias y mialgias
Dismenorrea
Otitis
Anexitis
Abscesos, flemones
MEG en cuadros infecciosos
Traumatismos leves
Dolor postquirrgico leve
Dolores clicos

AINES

Salicilatos

Pirazolonas

Paracetamol

Ibuprofeno
Naproxeno
Ketoprofeno

Indometacina
Ketorolaco
Diclofenaco
Aceclofenaco

Acido antranlico

Metamizol

Acidos propinicos

Acidos acticos

Paraaminofenoles

AAS
Acetilsalicilato de lisina
Diflunisal

Acido meclofenmico
Acido mefenmico

Oxicams

Piroxicam
Tenoxicam

AINES

Mecanismo comn de accin:

Inhibicin de la Ciclooxigenasa

Accin analgsica
Intensidad moderada
Techo teraputico
Variable entre AINES

Accin antiinflamatoria
No en relacin con la actividad analgsica

Accin antitrmica
Accin antiagregante

ACCION A NIVEL GASTROINTESTINAL

Dispepsia, pirosis, gastritis, epigastralgias

Lesiones de la mucosa gstrica
5-25% en tratamientos crnicos
Mayor prevalencia en mayores de 60 aos
Se potencia con el tratamiento con corticoides
Las lesiones aparecen en los 3 primeros meses de

tratamiento
Pueden desarrollarlas, aunque en diferente intensidad
todos los AINES excepto el Paracetamol
Tratamiento: Omeprazol
Profilaxis: Misoprostol (Citotec100-200 mcg/8 hs)?

OTRAS ACCIONES

Renales
Agudas:
) Hipoperfusin

renal
) Retencin de sodio
) Edemas, HTA, necrosis vascular aguda
Crnicas:
) Nefropata

intersticial crnica
) Necrosis papilar
) Dependen de la duracin y la dosis
) Mayor frecuencia si existe enfermedad renal previa

OTRAS ACCIONES

Hipersensibilidad
Reacciones pseudoalrgicas
) No

mediadas por mecanismo inmune

) Erupciones maculopapulares, urticaria, angioedema,
rinitis, broncoespasmo, diarrea, shock anafilctico
) Reactividad cruzada entre AINES
Reacciones alrgicas
) Mecanismo

inmune
) Angioedema y shock anafilctico
) No reactividad cruzada entre AINES

Hematolgicas: Raras. Hemorragia, hemlisis,

agranulocitosis, anemias aplsicas y hemolticas

SALICILATOS

AAS
Efecto mximo con 1200 mg
Duracin del efecto: 5 horas
Dosis mxima: 4000 mg/da
Dosis habitual: 500 mg/6 hs

Acetilsalicilato de lisina
Va oral e i.v.
Inyesprin 900 mg/6 hs
Mximo 7200 mg/da

PARACETAMOL

Analgsico ms utilizado
Mecanismo de accin no aclarado
Ausencia de efecto antiinflamatorio
Antipirtico de primera de eleccin
No produce intolerancia gstrica
No tiene efecto antiagregante
Poco alergizante
Produce dao heptico, que a altas dosis (>10 gramos)
es irreversible.
Dosis habitual: 650 mg/4 hs.
Dosis mxima: 4000 mg/da

METAMIZOL

Administracin oral y parenteral (infusin lenta)

Analgsico y antitrmico. La analgesia es dosis
dependiente (techo 2000 mg equivale a 6-8 mg de
morfina)
Uso restringido en varios pases por agranulocitosis y
anemia aplsica
Poco gastroerosivo
Espasmoltico (til en clico nefrtico)
Produce Hipotensin a dosis altas
Nolotil v.o: 575 mg/6 hs. Mximo 3500 mg/da
Nolotil i.v e i.m.: 2000 mg/8hs. Mximo 6000 mg/da

IBUPROFENO, NAPROXENO

Buenos antitrmicos, analgsicos, antiinflamatorios y

antiplaquetarios
Buena absorcin oral
Menor incidencia de alteraciones gastrointestinales que AAS
No diferencias farmacolgicas entre distintos agentes
Muy tiles en enfermedades reumticas y dismenorrea
Ibuprofeno: Neobrufen, Espidifen, 400 mg/4-8 hs. Mx 2400
Naproxeno: Naprosyn: 500 mg/12 hs

DICLOFENACO

Analgsico, antitrmico y antiinflamatorio

equiparable a ibuprofn
Buena absorcin oral y rectal
Administracin parenteral
Especial acumulacin en lquido sinovial
Elevacin transitoria de transaminasas
75 mg i.m. es equiparable en eficacia a opiceos
(dosis bajas) en el tratamiento del clico nefrtico
Voltarn i.m.: 75 mg/12 hs. Mximo 150 mg/da
Voltarn v.o: 50 mg/8 hs. Mximo 150 mg/da

KETOROLACO

Mayor actividad analgsica que antiinflamatoria

Antipirtico y antiagregante
30 mg. tienen una eficacia analgsica similar a 10 mg
de morfina
Reacciones adversas: somnolencia, dispepsia, dolor
GI, nuseas, edemas, diarrea, vrtigo, mareo, cefalea
Tonum v.o. 10 mg/6 hs. Mximo 50 mg/da
Tonum i.m o i.v: 30 mg/6 hs. Mximo 120 mg/da

ASOCIACIONES

AINE+AINE. No debe utilizarse

AINE+Opiceo menor (codena)
Aumento de analgesia
Considerar los efectos adversos de la codena:
mareo, vrtigo, estreimiento
El ndice teraputico disminuye (tenerlo en
cuenta al aumentar la dosis)
Precaucin al usar depresores del SNC
AINE+cafena. No aumenta la analgesia pero s la
sensacin de bienestar

ASOCIACIONES

AINE+Sedante.
Frecuentes los antihistamnicos
La sedacin altera la respuesta del enfermo
Precaucin al aumentar la dosis: puede
aumentar la sedacin y no la analgesia
AINE+Anticolinrgico-espasmoltico
til si el dolor es por espasmo de ML
Mejor la asociacin con metamizol
Importante el diagnstico antes del tratamiento

ASOCIACIONES

AINE+Adrenrgico+Antihistamnico
Frmacos anticatarrales
Eficacia discutible
Sumacin de efectos secundarios

AINES+Vitaminas: Asociacin hilarante

Analgsicos Opioides
Receptores opioides

Analgesia

Efectos secundarios
Tolerancia
Dependencia
Adiccin

FARMACOLOGIA COMPLEJA

Analgsicos Opioides
Complejidad del sistema
1.- Lugar y mecanismo de accin
2.- Relevancia relativa de cada receptor
3.- Tipo de analgsico opioide
4.- Aspectos farmacocinticos

Complejidad del sistema opioide

1

.- Lugar y mecanismo de accin

Unin a receptores opioides localizados en
SNC y SNP.
Diferentes receptores opioides (, , y

ORL1)
Diferentes distribuciones y densidades

Receptores implicados en las

diferentes acciones opioides
Accin

Localizacion

Analgesia
Centros
Supraespinal supraspinales
Analgesia
espinal

Asta dorsal

Disforia

SNC

Depresin
respiratoria

Tronco cerebral

+++

++

+++

+++

+++

++

Dependencia SNC

+++

Tolerancia

+++

+++

SNC

Complejidad del sistema opioide

2.- Relevancia relativa de los receptores
Receptor : Componente fundamental del

sistema opioide para las acciones de morfina

Cooperacin entre receptores:

Complejidad del sistema opioide

3.- Tipo de frmaco analgsico opioide
Agonistas puros ()
) Morfina,

Fentanilo, Metadona, Codena,...

Agonistas ()-antagonistas ()
) Pentazocina,

Nalbufina, Butorfanol

Agonistas parciales ()
) Buprenorfina

Complejidad del sistema opioide

4.- Aspectos farmacocinticos
Absorcin
Distribucin
Metabolismo
Eliminacin

Complejidad del sistema opioide

4.- Aspectos farmacocinticos

Absorcin de morfina oral

Equivalencia de las formulaciones/preparados
Aplicabilidad de resultados de voluntarios a

pacientes
Acumulacin de morfina

R.S. de Cmax y Tmax de morfina oral

factores responsables de la variabilidad?
Formulacin
Sujetos
Duracin del tratamiento

Collins, Faura, Moore y McQuay, JPSM, 1998; 16:388

Patients

Healthy volunteers

Weighted mean value

Multiple doses

8
6

Tmax, hrs

4
2
0
Single dose

8
6
4
2
0

MST Continus
MS Contin

Moscontin

Oramorph SR
Mundidol

Roxanol SR

Multipor
system

Vendal retard
Skenan

Morstel SR

Complejidad del sistema opioide

4.- Aspectos farmacocinticos

Metabolismo:
Meperidina: metabolito

txico
Morfina: metabolitos

A
100
80

activos

60

) M6G:

40

analgsico
) M3G: antagoniza a
M6G

20

***

0
1

Faura CC et al. Pain, 1996;65:25

Log. dose

10

Complejidad del sistema opioide

4.- Aspectos farmacocinticos
Indices metabolitos -morfina en plasma

Gran variabilidad:
edad
funcin renal
va de administracin

Buena correlacin
M6G-M3G
Faura CC et al. Pain, 1998;74:43

1000000

M6G
Area under curve
Plasma concentration

100000

10000

1000

100

10
10

100

1000

10000

M3G

100000 1000000

Complejidad del sistema opioide

Tipo de receptor y tipo de frmaco
UTILIZACION CLINICA
Tipo de dolor
(crnico-agudo)

Efectos secundarios

Intensidad
(severa-moderada-ligera)

Tolerancia

Duracin del tratamiento

(corta-larga)

Dependencia/Adiccin

Utilizacin clnica de opioides

1.- Qu opiaceo?
2.- Con qu frecuencia de administracin?
3.- Por qu va?
4.- Problemtica del tratamiento crnico?

Utilizacin clnica de opioides

1.- Eleccin del Opiaceo
a.- Eficacia
amplio rango de dosis y alto techo analgsico
) Agonista puro, mixto o parcial.
)

b.- Rapidez de comienzo y duracin de efecto

rapidez: medicacin a demanda
) larga duracin: menor nmero de tomas/da
(metadona, buprenorfina - fentanilo TTS, morfina SR)
)

c.- Efectos secundarios

)

Comunes y especficos

Utilizacin clnica de opioides

2.- Frecuencia de administracin
El dolor continuo precisa medicacin regular
Intervalos segn duracin de

efecto
Administracin a demanda si aparece
dolor adicional

Utilizacin clnica de opioides

3.- Vas de administracin
Cmodas y de larga duracin de efecto:
) Oral

) Sublingual

) Transdrmica

De segunda eleccin:
) Rectal

) Subcutnea

Especiales:
) Intravenosa
) Epidural,

intratecal, intraventricular

Utilizacin clnica de opioides

4.- Problemtica del tratamiento crnico
Progresin de la enfermedad
Respuesta a opiaceos
Tolerancia
Dependencia
Adiccin

Utilizacin clnica de opiaceos

4.- Problemtica del tratamiento crnico
Respuesta a opiaceos
) Dolor

resistente a opioides:

Buena respuesta en 9/14 nociceptivos, 5/13 neuropticos.

(McQuay HJ et al. Anaesthesia 1992;47:757)
) Susceptibilidad

individual a ES/analgesia

Cambiar opioide: metadona por morfina permite un 90%

de reduccin en la dosis
(Crews JC et al. Cancer 1993;72:2266)

Utilizacin clnica de opiaceos

4.- Problemtica del tratamiento crnico

Tolerancia
Estudios en animales
Clnica

incremento del dolor

) factores psicolgicos
) opioides en presencia
de dolor
)

El temor a la tolerancia no justifica

rechazar o retrasar la utilizacin de
opioides, que de lo contrario
estaran indicados

Day 1
Day 8

Faura CC et al. Pain, 1996;65:25

Utilizacin clnica de opiaceos

4.- Problemtica del tratamiento crnico

Dependencia fsica
Sme. de Abstinencia:

Supresin de tratamiento
) Reduccin de dosis
) Administracin de
antagonista

Adiccin

Se evita:

reduccin paulatina
) Otros frmacos: clonidina
) Agonistas mixtos
contraindicados
)

Los opiaceos son frmacos

adictivos
distinguirla de dependencia
teraputica o pseudoadiccin
Riesgo bajo (4.8%)
Factores predictivos?

Justifica el riesgo de adiccin la

privacin de analgesia en pacientes
con dolor sensible a opioides?

Tratamiento del dolor con opiaceos

Conclusiones

Los opiaceos son analgsicos potentes con una

farmacologa compleja que afecta a su
utilizacin clnica.
Algunos de sus efectos indeseados limitan su
utilizacin.
Si el tratamiento opioide es el apropiado
(frmaco y dosis) para un paciente con dolor
opioide-sensible, la relacin beneficio-riesgo es
SIEMPRE adecuada.

OPIACEOS

Agonistas puros
Morfina

Codena

Nalorfina

Herona

Nalbufina

Metadona

Levalorfan

Tramadol

Pentazocina

Petidina

Fentanilo

Agonistas-antagonistas mixtos

Antagonistas puros
Naloxona
Naltrexona

Agonistas parciales
Buprenorfina

MORFINA
Produce analgesia y sensacin eufrica
No existe techo teraputico (La analgesia
aumenta hasta la anestesia)
Tras administracin i.v. comienzo de accin
a los 6-30 minutos
Vida media de 3-4 horas
Metabolismo de primer paso importante
MST continus: 10, 30, 60 y 100 mg. v.o.
Cloruro Mrfico: 10 y 20 mg. i.v o s.c..

MEPERIDINA (PETIDINA)
Inicio de analgesia ms rpido que Morfina
(3-12 minutos)
Mayor toxicidad cardiaca y riesgo de
convulsiones, sobre todo asociados a IMAO
o en Insuficiencia Renal
Dolantina: Ampollas de 100 mg. i.v. o s.c.

TRAMADOL
Techo antilgico entre pentazocina y petidina
Deprime en menor grado el centro respiratorio
Buen antitusgeno
A dosis altas aumenta la TA y FC
Aparece tolerancia lenta en administracin
crnica
Adolonta:

Dolor agudo: 100-150mg/8 hs i.v o i.m.

Dolor moderado: 50 mg/8 hs v.o.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS

Sedacin y somnolencia
Depresin respiratoria (disminuye la respuesta al
aumento del CO2)
Hipotermia hipotalmica con diaforesis
Miosis
Nuseas y vmitos:
Frecuentes en la 1 administracin y en posicin erguida
Ceden con : Metoclopramida, Haloperidol, Domperidona

Rigidez muscular
Hipotensin arterial y bradicardia brusca tras dosis
altas

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS

Espasmos del esfinter de Oddi (no usar en
clicos biliares)
Retencin urinaria (precaucin en
prostticos)
Tolerancia y dependencia fsica
Reacciones psicomimticas (con los
agonistas-antagonistas)

FARMACOS COADYUVANTES

Antidepresivos (tricclicos e IMAO)

Sales de Litio: Cefalea en racimos crnica

Neurolpticos

Agitacin intensa
Insomnio, ansiedad

Ansiolticos

Neuralgia postherptica
Neuropata diabtica
Miembro fantasma

Espasmos musculares
Cefalea tensional
Neuralgia del trigmino

Anticonvulsivantes: Neuralgias

ANALGESIA ESPECIFICA

Odontalgia

Otalgia

Avisar al ORL, a no ser que seas de familia

Angina

Termalgin-codena 1 cap/4-6 hs
Tonum 1 cp/6 hs
Si absceso, asociar Amoxi-clav

Cafinitrina o Solinitrina 1 cp o 1 puff s.l.

IAM

Cl mrfico: 2 a 5 mg i.v. lento. Se puede repetir a los 5-10 min

Si hipotensin o IAM inferior o del VD: Dolantina, 20-30 mg i.v.
lento

ANALGESIA ESPECIFICA

Diseccin aneurisma artico

Cl mrfico

Control de la TA:
)
)
)

Pericarditis

Adalat 10 mg s.l.
Capoten 25 mg s.l.
Nitroprusiato sdico: 1 amp (50 mg) en 500 mL SG5% a 10 mcg/min

AAS 0,5-1 gr/6 hs 7-10 das

Inacid 25-50 mg/8 hs

Pleuritis

AAS 0,5-1 gr/8 hs

Espidifen 400 mg/12 hs

ANALGESIA ESPECIFICA

Neumona, bronquitis

Neumotrax

Myolastan 1/2 cp/12 hs

Reflujo GE

Codeisn 2 cp/6-8 hs
MST 10 mg/12 hs

Contractura muscular

Codeisn 1 cp/6-8 hs

Fractura costal y neoplasias seas

AAS 0,5-1 gr/6-8 hs

Paracetamol 650 mg/6-8 hs

Omeprazol 20 mg noche

Espasmo esofgico agudo

Cafinitrina 1 cp s.l.

ANALGESIA ESPECIFICA

lcera pptica

Clico biliar

Buscapina 1 amp i.v.

Dolantina 1 amp/4-8 hs i.v.
Tonum 1 amp/8 hs

Pancreatitis

Toriol 50 mg/8 hs i.v.

Zantac 150 mg/12 hs v.o.

Nolotil 1 amp/6-8 hs i.v.

Dolantina 1 amp/4-8 hs i.v.
Tonum 1 amp/8 hs

Herpes Zoster

Nolotil 1 cap/6-8 hs. Si no cede:

Tryptizol 25 mg por la noche v.o.

ANALGESIA ESPECIFICA

Colico nefrtico
Analgesia
) Nolotil

1 amp i.m.
) Voltaren 1 amp i.m.
) Si en 30 min no cede: Dolantina 1amp i.v. en 10 min
Calor local
Ingesta de lquidos
Primperan 1 amp i.v. si nuseas o vmitos

ANALGESIA ESPECIFICA

Lumbalgia mecnica sin irradiacin citica (lumbago)

Lumbalgia con irradiacin citica (citica)

Reposo
Calor local
Paracetamol-codena, 1-2 cp/6 hs
Myolastan 25-50 mg/8 hs
Consultar si: dficit motor o sensitivo, disfuncin esfnter vesical
Si se prolonga la inmovilizacin o factores riesgo TVP: Clexane 40
mg/24 hs s.c.
Tratamiento anterior
Ibuprofeno 400 mg/6-8 hs
Si no mejora: Corticoides: Dexametesona 4 mg/24 hs i.m. 4 das

Infecciosa, inflamatoria, tumoral

ANALGESIA ESPECIFICA

Crisis gotosa y artritis aguda

Analgesia

Indometacina 50 mg i.m en Urgencias

) Indometacina 25 mg/8 hs v.o el primer da
) Indometacina 25 mg/12 hs el 2, 3 y 4 da
) Indometacina 25 mg/ 24 hs a partir 5 da
)

Gastroprotectores
Reposo
Remitir a consulta Reuma
Colchicina: 0,5 mg/6 hs hasta que ceda el dolor y luego

ir reduciendo
Descartar artritis infecciosa

CEFALEAS
Migraa: AINES, ergotamina, sumatriptan
Status migraoso

Ms de 5 das sin causa orgnica que lo justifique

Ingreso hospitalario
Esteroides:
) Dexametasona

(Decadrn): 4 mg/8 hs i.v

) Metilprednisolona (Urbasn): 80 mg/24 hs i.v

CEFALEAS

Cefalea en racimos
Tratamiento de las crisis agudas:

O2 VMK 100% 7 Lpmn 15-20 min sentado

) Ergotamina, sumatriptan
)

Tratamiento profilctico

Mantener durante todo el racimo

) Prednisona: 40-80 mg/da con pauta decreciente en 2-3
semanas
) Puede asociarse a: Litio, Verapamilo, Metisergida,
Dihidroergotamina
)

Migraa paroxstica crnica

Excelente respuesta con indometacina 50 mg/8 hs v.o.

Cefalea tensional: AINES, relajantes musculares,

ansiolticos, antidepresivos

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO

Neuralgia del trigmino

Carbamazepina (Tegretol) Inicio: 200 mg por la

noche. Ir aumentando hasta mximode 600

mg/da
Fenitona (Epanutin) 100 mg/8 hs
Clonazepam (Rivotril) 3-6 mg/da

Neuralgia postherptica
Analgsicos no narcticos
Antidepresivos: Amitriptilina 10-75 mg/24 hs
Levomepromacina (Sinogan) 10-100 mg/24 hs
Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Fenitona

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO

Dolor por desaferenciacion

Antidepresivos: Amitriptilina
Anticonvulsivantes: Carbamazepina, fenitona,

clonazepam, valproato.
Neurolpticos: levomepromazina, haloperidol
AINES

Dolor simptico
Distrofias simpticas reflejas
Dolor, trastornos vasomotores, alteraciones trficas
Tratamiento no farmacolgico
AINES, Bloqueo simptico (guanetidina, anestsicos)

Dolor Crnico
Tratamiento Farmacolgico
Primera eleccin y pilar en el control del dolor

+/Enfoque multidisciplinario

Frmacos:
Analgsicos no opioides (AINEs, paracetamol)
Analgsicos opioides
Frmacos coadyuvantes

Tratamiento Farmacolgico
Escalera Analgsica de la O.M.S.
DOLOR

DOLOR

Coadyuvante
+/No opioide

Coadyuvante
+/No opioide
+/opioide dbil

Coadyuvante
+/No opioide
+/opioide fuerte