INTERACCIONES FARMACOLGICAS EN

ODONTOLOGA

Dimecres 24 de Mar de 2010

Alex Fernndez Solanas

Departament de Patologia i Teraputica

Experimental de la Universitat de Barcelona
Unitat de Farmacologia
Facultat dOdontologia

EL PROBLEMA EL TTT

 LA
ACTITUD

DOSIS DEL
MEDICAMENTO
PRESCRITO

Incompatibilidad farmacutica

Administracin
Desintegracin de la forma
farmacutica.
Disolucin del frmaco

Absorcin
Distribucin
Metabolismo
Excrecin

Interaccin
Frmaco/Receptor
en la biofase

EFECTO

Fase Farmacutica Liberacin

Frmaco disponible para la
Biodisponibilidad Farmacutica
Fase Farmacocintica
Frmaco disponible para la accin
Biodisponibilidad Farmacolgica

Interaccin farmacocintica

Fase farmacodinmica

Interaccin farmacodinmica

FACTORES QUE INTERVIENEN EN

LA APARICIN DE LAS INTERACCIONES
FARMACOLGICAS (I)

Relacionados con el frmaco

Dosis administrada
Cronologa de la administracin
Via de administracin
Intervalo o margen teraputico

MARGEN
TERAPUTICO:
Intervalo
de
concentraciones
plasmticas de un frmaco, por encima del cual pueden aparecer
efectos txicos y por debajo del cual el paciente estara
infradosificado y no conseguiramos efecto farmacolgico.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN

LA APARICIN DE LAS INTERACCIONES
FARMACOLGICAS (II)

Relacionados con el paciente

La patologa propia del paciente
Su funcionalismo renal y heptico
La concentracin de protenas plasmticas
Factores dietticos
Factores genticos
Automedicacin

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLNICA Y

FARMACOLGICA.
HISTORIA FARMACOLGICA:
Frmacos prescritos.
Frmacos de venta libre.
Frmacos o sustancias de abuso.
Productos de herboristera.
Averiguar frmaco, dosis y tiempo de consumo.

FACTORES DE RIESGO DE LAS INTERACCIONES

FARMACOLGICAS ADVERSAS
Empleo de frmacos con alto grado de fijacin a las protenas
plasmticas.
Frmacos empleados v.o. con elevado fenmeno de primer paso
susceptible de modificacin.
Empleo de frmacos con margen teraputico estrecho.
Frmacos con eliminacin lenta.
Administracin en pacientes muy jvenes o ancianos.
Administracin en pacientes con trastornos mdicos.
Tratamientos crnicos.

CARACTERSTICAS PECULIARES DE LA
FARMACOTERAPIA ODONTOLGICA

Margen teraputico amplio en la mayora de frmacos empleados.

Nmero de frmacos empleados en odontologa reducido.
Los tratamientos odontolgicos suelen ser electivos.
Prescripcin durante perodos cortos (5-10 das).

FRMACOS MS EMPLEADOS EN
ODONTOLOGA
Anestsicos locales con/sin Vasoconstrictor
AINEs
Antibiticos
Antispticos
Flor
Ansiolticos
Antifngicos
Antivricos

Realizar un esfuerzo por identificar las interacciones con

mayor relevancia clnica en odontologa.

RANGO

SEVERIDAD

DOCUMENTACIN

MAYOR

ESTABLECIDAS,
PROBABLES O
SOSPECHOSAS

MODERADA

ESTABLECIDAS,
PROBABLES O
SOSPECHOSAS

MENOR

ESTABLECIDAS,
PROBABLES O
SOSPECHOSAS

MAYORES/
MODERADAS

POSIBLES

MENORES/
POSIBLES

TODAS LAS
IMPROBABLES

PUNTUACIN DE LA SEVERIDAD
MAYOR

Puede amenazar la vida del paciente o

provocar lesiones permanentes

MODERADA Puede empeorar el estado clnico del paciente;

a veces ocasiona un tratamiento adicional o la
hospitalizacin del paciente.
MENOR

Efectos leves, molestos o incluso a veces

inadvertidos; no deben modificar de manera
significativa el resultado teraputico.

PUNTUACIN DE LA DOCUMENTACIN
ESTABLECIDA Se ha demostrado su presentacin en estudios clnicos
controlados.
PROBABLE

Es posible que ocurra, pero no se tiene una

confirmacin clnica.

SOSPECHOSA Puede presentarse; existen datos que apoyan su

existencia, aunque faltan ms estudios para
confirmarlo; sin embargo, se dispone de pocos datos.
POSIBLE

Puede presentarse; sin embargo, se dispone de pocos

datos.

IMPROBABLE Es dudoso que ocurra; no existen unos datos fiables y

constantes acerca de la presentacin de un efecto
clnico adverso.

INTERACCIONES EN ANALGESIA

ANALGESIA EN ODONTOLOGA
Salicilatos: AAS.
Acidospropionicos: Ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno,
dexketoprofeno.
Acidosacticos: Indometacina, diclofenaco, ketorolaco,
aceclofenaco.
Oxicams: Piroxicam, meloxicam.
Inhibidores selectivos COX-2: Celecoxib.
Paraaminofenoles: Paracetamol.
Pirazolonas: Metamizol.

ANALGSICOS USADOS PARA EL DOLOR DENTAL

NOMBRE
GENRICO

AINES

ANALGSICOS

NOMBRE COMERCIAL

AAS

ASPIRINA ADULTOS

IBUPROFENO

ESPIDIFEN, NEOBRUFEN, DALSY,

DEXKETOPROFENO

ENANTYUM, ADOLQUIR

PIROXICAM,
MELOXICAM

FELDENE, MOVALIS

KETOROLACO,
DICLOFENACO

TORADOL, VOLTAREN, AIRTAL

KETOPROFENO

FASTUM, ORUDIS,

PARACETAMOL

EFFERALGAN, GELOCATIL,
APIRETAL,TERMALGIN

CODEINA

HISTAVERIN, COD-EFERELGAN,
GELOCATILCODEINA, TERMALGINCODEINA

TRAMADOL

ADOLONTA, ADOLONTA RETARD;

ZALDIAR, PONTALSIC

OPIOIDES

AINES CON
ANTIHIPERTENSIVOS
Las prostaglandinas modulan la vasodilatacin, la filtracin glomerular, la
secrecin tubular renal de sodio y agua y el sistema renina-angiotensinaaldosterona.
Existe evidencia de interaccin de los AINEs con IECAs, BLOQUEANTES y DIURTICOS al estar parte de su accin hipotensora
mediada por las prostaglandinas.
RECOMENDACIONES EN ODONTOLOGA
En Odontologa la prescripcin de AINES es a corto plazo (hasta 4 das).
En esta situacin, an podramos prescribir AINES.
Si tratamiento prolongado o pacientes ms susceptibles (ancianos, niveles
bajos de renina...) valorar el empleo de paracetamol.

AINES CON LITIO

LITIO: El litio est indicado en el tratamiento del trastorno bipolar
(manaco-depresivo). Se monitorizan los niveles plasmticos por tener
margen teraputico estrecho (0,8-1,2 mEq/L).
Los efectos nocivos del exceso de litio son: poliuria, polidipsia, nuseas,
vmitos, diarrea, temblores y sedacin. Concentraciones ms altas
pueden llevar a convulsiones, coma y muerte.
MECANISMO: Se ha sugerido que los AINES aumentan la
concentracin en suero de litio por una aumento en su reabsorcin
como consecuencia de la inhibicin de las prostaglandinas renales.
RECOMENDACIONES EN ODONTOLOGA: Mejor prescribir AINES
solamente en corta duracin, sobretodo en pacientes que toman litio y
especialmente si son ancianos.

AINES CON ANTICOAGULANTES

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ASOCIADA A AINE:

Asociada a 2600/muertes/ao/USA en pacientes con artritis reumatoide.

MECANISMOS IMPLICADOS:
Efectos lesivos de los AINE sobre la mucosa gstrica.
Inhibicin de la funcin plaquetar.
Pueden desplazar a los anticoagulantes de las protenas plasmticas
aumentando as su concentracin srica.

AINES CON ANTICOAGULANTES

RECOMENDACIONES EN ODONTOLOGA:
El AAS tiene el mayor potencial para causar esta interaccin.
AINES, y particularmente AAS, no deben ser prescritos en pacientes que
estn recibiendo terapia anticoagulante.
Es ms importante que se evite en personas mayores pues son ms
susceptibles de presentar este acontecimiento adverso.

AAS CON SULFONILUREAS

HIPOGLICEMIANTES ORALES: glibenclamida,gliclacida...
PUNTUACIN DE LA INTERACCIN: 2
MECANISMO DE ACCIN: Se produce un aumento del efecto
hipoglicemiante
Los salicilatos potencian la secrecin de insulina
Desplazan a les sulfonilureas de las protenas plasmticas
RECOMANENDACIONES EN ODONTOLOGA:
Evitar la asociacin de salicililatos con hipoglicemiantes del grupo de les
sulfonilureas.

AINES CON METOTREXATO

Indicaciones:
Artritis reumatoide.
Psoriasis.
MECANISMO: Se cree que los AINES reducen el aclaramiento
renal del metrotexato
toxicidad cuando se utiliza en
dosis mucho ms altas (tratamiento del cncer).
Puede causar fallo renal y pancitopenia.
El Ketoprofeno, naproxeno e ibuprofeno estn implicados.
Evitar los AINES en los pacientes que estn tomando
dosis altas de metotrexato.

AINES CON ETANOL

Los AINEs aumentan el riesgo de sangrado asociado con lceras y
lesiones gastroduodenales.
El etanol sensibiliza la mucosa gstrica.
Junto con los AINEs, el etanol:
9Mayor riesgo de lesiones de la mucosa gstrica.
9Prolongacin del tiempo de hemorragia inducida por aspirina.
9Riesgo de hepatotoxicidad.
Recomendacin: espaciar la ingesta de AINEs y alcohol al
menos 12 horas.

PARACETAMOL Y ETANOL
Paracetamol

95%

Metabolitos inactivos

Glutation

CYP2E1

NAPQI
Etanol

Metabolitos

INTERACCIONES RELACIONADAS CON LOS ANTIBITICOS.

INTERACCIONES RELACIONADAS CON LOS ANTIBITICOS.

Particularidades antibioterapia en odontologa:

Duracin de la prescripcin relativamente larga dentro
de la farmacoterapia odontolgica (5-10 das).
Empleo de un nmero relativamente reducido de
antibiticos.

ANTIBITICOS EMPLEADOS CON MAYOR

FRECUENCIA EN ODONTOLOGA

ANTIBITICOS
BACTERICIDAS

ANTIBITICOS
BACTERIOSTTICOS

Penicilina V

Clindamicina

Amoxicilina

Eritromicina

Metronidazol

Azitromicina
Espiramicina
Claritromicina
Tetraciclina

POSIBLE INTERACCIN FARMACOLGICA:

Antibiticos bactericidas y antibiticos
bacteriostticos.
MECANISMO Y PRESENTACIN CLNICA:
Tericamente, los ATB bactericidas actan mejor si las
bacterias se encuentran en fase de crecimiento activo. Al
inhibir la proliferacin celular, los ATB bacteriostticos pueden
antagonizar al ATB bactericida.
Esta interaccin no ha sido demostrada clnicamente de una
manera consistente. De hecho, en algunas patologas se han
establecido pautas que combinan estos ATB (tratamiento
antibitico de lceras gastrointestinales p.ej.).

En odontologa, sin embargo, no existe ninguna razn

para combinarlos.

O S?

POSIBLE INTERACCIN FARMACOLGICA:

Tetraciclinas y frmacos con cationes divalentes
y trivalentes.
MECANISMO Y PRESENTACIN CLNICA:
Ca2+,Mg2+,Fe2+ ,Zn2+ , Al2+ de productos lcteos, anticidos
y complejos vitamnicos pueden alterar la capacidad de
absorcin a nivel gastrointestinal de tetraciclinas por
formacin de quelatos
Importancia de la anamnesis !
Esta interaccin ha sido demostrada por numerosos casos
clnicos y estudios bien controlados: las reducciones de las
concentraciones sricas del ATB pueden ser del 20-100%.
Evitar la administracin conjunta de molculas de tetraciclina
con productos multicatinicos.

POSIBLE INTERACCIN FARMACOLGICA:

Metronidazol y alcohol. Efecto Antabus
MECANISMO Y PRESENTACIN CLNICA:
El metronidazol, al igual que el disulfiram, inhibe la
acetaldehido deshidrogenasa produciendo una
acumulacin de acetaldehido en pacientes que tomen el
frmaco y alcohol simultneamente
sofocaciones,
cefalea, palpitaciones y nuseas.
Esta interaccin ha sido demostrada por numerosos casos
clnicos y estudios bien controlados.
Aunque la reaccin suele ser ms desagradable que grave,
debe aconsejarse a los pacientes que no consuman alcohol
durante el tratamiento con metronidazol y los tres das
posteriores.

POSIBLE INTERACCIN FARMACOLGICA:

Metronidazol y litio.
MECANISMO Y PRESENTACIN CLNICA:
El litio est indicado en el tratamiento del trastorno bipolar
(manaco-depresivo). Se monitorizan los niveles plasmticos
por tener margen teraputico estrecho (0,8-1,2 mEq/L).
Tres casos descritos en que la administracin de metronidazol
durante 1 semana indujo la aparicin de elevaciones de las
concentraciones de Li y los consiguientes efectos txicos.
Datos farmacocinticos apoyan esta sospecha de inhibicin de
la excrecin renal de litio por metronidazol.
Se le asigna valor de 1 por la gravedad mayor de los
cuadros. Debe evitarse la administracin de
metronidazol y litio.

POSIBLE INTERACCIN FARMACOLGICA :

Tetraciclinas u otros antibiticos de amplio
espectro y anticoagulantes orales.
MECANISMO Y PRESENTACIN CLNICA:
Warfarina, acenocumarol: anticoagulantes orales. Son antagonistas
competitivos de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K.
Los antibiticos de amplio espectro al disminuir la microbiota intestinal,
productora de esta vitamina, potenciaran la accin de los anticoagulantes.
Los resultados aportados por diferentes estudios son contradictorios, el
riesgo clnico parece ms relevante en aquellos pacientes con escasa ingesta
de vitamina K en la dieta.
Controlar en estos pacientes la aparicin de signos de aumento de
la actividad anticoagulante (equimosis, melena, datos de
laboratorio ...).

POSIBLE INTERACCIN FARMACOLGICA:

Eritromicina, claritromicina o tetraciclinas y digoxina.
MECANISMO Y PRESENTACIN CLNICA:
La digoxina es un glucsido cardaco indicado en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca congestiva y algunas arritmias. ndices
teraputicos bajos.
Un 10% de las personas tienen en su intestino bacterias que inactivan
la digoxina, reduciendo la biodisponibilidad del frmaco y exigiendo
dosis de mantenimiento ms elevadas en estos pacientes.
La administracin de antibiticos puede provocar una disminucin de
las bacterias intestinales ocasionando un aumento de los niveles
sricos de los digitlicos.
Se han descrito casos que apoyan esta interaccin tras la
administracin de eritromicina o de tetraciclina con datos
farmacocinticos convincentes lo que con la gravedad del
cuadro, le asigna un valor de puntuacin de 1.

POSIBLE INTERACCIN FARMACOLGICA:

Eritromicina, claritromicina o metronidazol y
anticoagulantes orales.
MECANISMO Y PRESENTACIN CLNICA:
En este caso, la interaccin sera a nivel farmacocintico
por disminucin de la metabolizacin de la warfarina.
La warfarina es tan slo uno de los muchos frmacos
cuya metabolizacin puede ser inhibida por antibiticos y
antimicticos que bloquean el sistema del citocromo P-450.
Consultar con el hematlogo antes de iniciar una
tanda de tratamiento completa con estos
antibiticos.

Inhibicin del citocromo P-450 por eritromicina,

claritrominia y antimicticos azlicos (ketoconazol)
Frmaco
inhibidor

Isoenzima
inhibido

Eritromicina
Claritromicina CYP3A4
Ketoconazol

Eritromicina

Eritromicina
Ketoconazol

CYP1A2

Frmaco
implicado

Efecto

Terfenadina
(profrmaco
cardiotxico
Arritmias
inactivo)
cardacas
Astemizol
SON ANTIHISTAMNICOS
NO SEDANTES
Taquicardia,
Teofilina
Arritmias,
temblores,
convulsiones
Aumento de la
Midazolam,
profundidad y
Triazolam
duracin de la
V.O.
ANSIOLTICOS sedacin

Escala de
puntuacin

Antibiticos y anticonceptivos orales

Farmacologa anticonceptivos orales: Estrgenos
semisintticos (bloqueo de la ovulacin inhibiendo hormona
foliculoestimulante FSH y de la hormona luteinizante LH) +
Progestgenos (cambio capa endometrial evitando implantacin
vulo fecundado y cierta accin antiovulatoria)
Efectos secundarios anticonceptivos orales:
Estrgenos: riesgo de tromboembolismo venoso.
Progestgenos: Aumento tensin arterial, glucemia, niveles de
lpidos.
Asociados al tabaco:aumento riesgo de infarto y de accidente
vascular cerebral.
Posologa con dosis ms reducidas de ambos
componentes.

Interacciones anticonceptivos/
rifampicina.
Antituberculoso, primer antibitico implicado en fracaso
de anticonceptivos.
Asociados al 76% de las interacciones farmacolgicas
relativas a los anticonceptivos orales.
Comunicaciones de casos y estudios clnicos consistentes.
Mecanismo de accin: inductor del citocromo P-450
heptico, aumentando la metabolizacin de estos
compuestos.
Por el momento, es el nico ATB en el que se ha
demostrado cientficamente esta interaccin.

Anticonceptivos orales y otros

antibiticos.
Desde 1975 se han publicado casos de embarazos por interaccin
entre anticonceptivos orales y ATB: tetraciclinas, ampicilina,
penicilina, metronidazol, eritromicina.
Slo existen escasos casos clnicos descritos, ausencia de
estudios clnicos o datos farmacocinticos.
Mecanismo de accin: Supuesta inhibicin de la circulacin
enteroheptica del componente estrognico por afectacin de la
biota intestinal impidiendo la hidrlisis de los conjugados
glucurnidos (50-60% en el primer paso heptico).
Repercusiones legales para el odontlogo en el caso de fallo de la
terapia anticonceptiva?
Escala de puntuacin:4. Aconsejar a las pacientes medidas
complementarias anticonceptivas mientras est tomando el ATB?

INTERACCIONES RELACIONADAS CON LOS ANESTSICOS

LOCALES Y VASOCONSTRICTORES.

VIAS DE ADMINISTRACIN Y A.L. MS EMPLEADOS

EN ODONTOLOGA.

APLICACIN TPICA:
9 STER:
TETRACANA.
BENZOCANA.

9 AMIDA:
LIDOCANA.

APLICACIN PARENTERAL:
LIDOCANA: 2% /1:80.000 1:100.000
ARTICANA: 4% / 1:100.000 1:200.000
PRILOCANA: 3% + FELIPRESINA

la menos vasodilatadora. Al 3%
BUPIVACANA:al 0.5 % /1:200 000
MEPIVACANA:

INTERACCIONES ASOCIADAS CON LOS

VASOCONSTRICTORES.
Los vasoconstrictores adrenrgicos son los frmacos
relacionados con ms interacciones farmacolgicas en la
prctica odontolgica.
Indicaciones:
9Asociados a los anestsicos locales.
9Con objetivo hemosttico en los hilos de retraccin gingival.
Las reacciones sistmicas al Vc son de corta duracin pero pueden
ser causa de fibrilacin auricular, IAM o accidente cerebrovascular
en pacientes con patologa de base, casos de sobredosis o
por interacciones farmacolgicas.
Dosis mximas recomendadas: 0.2 mg en el adulto sano y de
0.04 mg en pacientes cardipatas y pacientes con hipertiroidismo.

OBJETIVOS DE LA ASOCIACIN DE UN VASOCONSTRICTOR AL A.L.

1. Ralentizar la absorcin del AL

9Mayor intensidad del bloqueo anestsico.
9Mayor duracin de la anestesia.
2. Aumentar la seguridad
9Menor dosis necesaria de AL.
9Absorcin gradual, sin picos plasmticos .
3. Conseguir cierta isquemia del campo operatorio.
VASOCONSTRICTORES EMPEADOS:
Catecolaminas: Adrenalina

(1:80 000 a 1:200 000)

Polipptidos: Felipresina.
En odontologa el efecto ms importante se produce sobre los
receptores que predominan a nivel del periodonto, mucosa y
submucosa bucal.

INTERACCIONES ASOCIADAS CON LOS VASOCONSTRICTORES.

VC y bloqueadores beta

INDICACIONES BLOQUEANTES : HTA, IAM, migraa, crisis de pnico,

temblor esencial, hipertiroidismo, feocromocitoma
Los no selectivos (propanolol) bloquean los 1 y 2 mientras que los
selectivos (atenolol) bloquean slo los 1 .
En un paciente tratado con bloqueadores no selectivos, la adrenalina
slo actuar sobre los receptores pudiendo causar un aumento de la
presin arterial y una bradicardia refleja.
RECOMENDACIONES:
9 Emplear las concentraciones menores de adrenalina o seleccionar una
formulacin sin vasoconstrictor.
9 Extremar la tcnica anestsica.
9 Monitorizar al paciente.
9 No emplear hilos de retraccin impregnados con adrenalina.

INTERACCIONES ASOCIADAS CON LOS VASOCONSTRICTORES.

VC y anestsicos generales

9Casos referenciados de muerte en pacientes bajo anestesia con

halotano y empleo de hilos de retraccin con adrenalina.
9Algunos anestsicos generales y barbitricos (halotano, isoflurano,
tiopental) potencian los efectos arritmognicos de la adrenalina.

RECOMENDACIN EN ODONTOLOGA:
Evitar empleo de adrenalina en pacientes sometidos a anestesia

general.

INTERACCIONES ASOCIADAS CON LOS VASOCONSTRICTORES.

VC y antidepresivos tricclicos

Imipramina, amitripilina y doxepina se emplean desde los 60 en el

tratamiento de la depresin, casos de ansiedad, dolor neuroptico y
enuresis nocturna.
MECANISMO DE ACCIN: Bloqueo de la recaptacin de los
neurotransmisores en las terminaciones nerviosas
Existe discrepancia ante la evidente prueba experimental y la escasez de
casos clnicos comunicados.
RECOMENDACIONES EN ODONTOLOGA:
9Emplear las dosis mnimas de adrenalina.
9No impregnar los hilos de retraccin con adrenalina.

INTERACCIONES ASOCIADAS CON LOS VASOCONSTRICTORES.

VC y cocana

9Al inhibir la recaptacin de las catecolaminas, la cocana potencia los

efectos adrenrgicos de los vasoconstrictores
RECOMENDACIONES EN ODONTOLOGA:
Mi paciente toma drogas?
Investigar posibles signos y sntomas de abuso de cocana: lesiones en
las paredes nasales y en la piel, agitacin, midriasis
El tratamiento odontolgico debe posponerse al menos 48 horas tras la
ingesta de cocana.

MOLTES GRCIES!

alexfernandez@ub.edu