Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Soap
Soap
PROBLEMAS
Dr.Carlos R. Cantale
Ejemplo
asma, diabetes
parlisis cerebral, hemiparesia braquial derecha
dolor torcico, nuseas
rubicundez, tensin arterial elevada
glucemia elevada, piocitos en orina
alergia a la penicilina, tos por enalapril
apendicitis, colecistectoma
sndrome de Menire, sndrome del tnel carpiano
hematoma, fractura.
factor de riesgo laboral/ neumoconiosis, factor de riesgo
familiar, cncer de colon, poliposis familiar
depresin, crisis de pnico
padres ancianos, nio recin nacido, recesin, guerra,
desocupacin
1
Diplomatura Universitaria en Medicina Familiar 2006
Clasificacin de problemas
Cada problema puede, a su vez ser clasificado
con diferentes criterios, de
Tipo
Nuevos
Conocidos
Agudos
Crnicos
Estudiados/ atendidos
Principales
Asociados
Listados
Activos
Pasivos
Catalogados
Segn su duracin
Segn su registro
NO es problema
Cuando se consigna en la historia un problema
esto debe hacerse segn el mximo grado de
certeza que se tiene en ese momento; por lo
tanto NO es problema:
Un trmino vago o no concreto: hemopata,
proceso respiratorio
Algo a descartar: descartar hipotiroidismo
1.
2.
3.
4.
Estructura de la HCOP
A continuacin, nos referiremos a cada una de
estas partes, tratando de definirlas y
ejemplificarlas.
1. Base de datos
Est constituida fundamentalmente por los
datos obtenidos del interrogatorio, los hallazgos
del examen fsico y los resultados de los
estudios complementarios que se registran
generalmente en la primera consulta, algunos
de los cuales deben re-interrogarse a lo largo de
los subsiguientes encuentros con los pacientes
2
Diplomatura Universitaria en Medicina Familiar 2006
varn { mujer
SI 9
SI []
SI []
SI []
SI []
SI []
NO []
NO []
NO 9
NO 9
NO []
NO 9
Proteccin solar
Catarsis
Sueo
Diuresis
Actividad sexual
F. de riesgo de Sida
Electrocardiograma
HVI
SI []
N 9
N 9
N 9
N 9
SI []
N 9
N 9
N 9
N 9
N 9
N 9
N []
NO 9
NO 9
NO 9
NO []
NO 9
NO 9
NO []
NO 9
NO 9
AN []
AN []
AN []
AN []
NO 9
AN []
AN []
AN []
AN []
AN []
AN []
AN []
Otros
Biopsia piel, vasculitis
3
Diplomatura Universitaria en Medicina Familiar 2006
2 - Lista de problemas
La lista de problemas est ubicada al comienzo
de la historia luego de los datos personales.
sta se elabora a partir de la base de datos y de
las notas de evolucin; es el ndice de los
problemas del paciente, un resumen muy til de
Marta consulta por un examen de salud, refiere ser hipertensa, fuma 1 atado por da. En el
examen fsico est hipertensa y tiene un IMC de 30.
Trae con ella un examen de laboratorio con un colesterol total de 245.
12345-
LISTA DE PROBLEMAS
Examen de salud
Hipertensin
Obesidad
Tabaquismo
Colesterol elevado
3 - Notas de evolucin
Para elaborar una historia clnica de consultorio,
todos los autores coinciden en recomendar que
las notas de evolucin deben ser claras y estar
bien organizadas. La estructura de las notas de
evolucin de la historia clnica orientada a
S
O
A
P
Subjective
Objective
Assessment
Plan
S - Subjetivo
Aqu se consignan los datos recogidos en el
interrogatorio,
conjuntamente
con
las
Subjetivo
Objetivo
Evaluacin
Plan
impresiones subjetivas expresadas por el
paciente. Por lo tanto son todas impresiones
subjetivas, tanto del mdico como del enfermo.
S - Subjetivo
Dolor torcico retroesternal que
se alivia con eructos
Expresiones del paciente Tengo miedo de padecer
cncer
Dato
4
Diplomatura Universitaria en Medicina Familiar 2006
O Objetivo
En este apartado se anotan los datos positivos
del examen fsico y / o exmenes
O - Objetivo
1,70 m
Talla
Peso
75 kg
Sistema Cardiovascular
Percentil
EKG
TAC
Atrofia cerebral
A Assessment (Evaluacin)
Una vez que se han recogido los datos a travs
del interrogatorio, el examen fsico y los
estudios complementarios, se evalan y se
expresan por medio del enunciado de un
problema (lo que se busca lograr es un
concepto y una "denominacin" del problema).
Joaqun de 45 aos consulta porque desde hace unos meses (se mud de Mendoza a Buenos
Aires este ao) comenz con astenia, lentitud en el pensamiento, intolerancia al frio,
constipacin, cada del cabello en forma difusa.
Al examinarlo se encuentra una frecuencia cardaca de 56 por minuto, una tiroides aumentada
de tamao, exoftalmos y rodete motnico.
Tiene un examen de laboratorio que se hizo por su cuenta con un valor de TSH de elevado.
Subjetivo
Astenia
Lentitud intelectual
Friolencia
Constipacin
Alopeca difusa
Objetivo
Bradicardia
Exoftalmos
Tiroides palpable
Rodete motnico
TSH elevada
A / Evaluacin
HIPOTIROIDISMO
5
Diplomatura Universitaria en Medicina Familiar 2006
P Plan
Es la planificacin de las conductas que se
tomarn. Existen cuatro tipos de planes:
Plan diagnstico
Plan teraputico
Plan de seguimiento
Plan de educacin
P - Plan
Plan diagnstico
Plan teraputico
Plan de seguimiento
Plan de educacin
Ejemplo de Plan:
6
Diplomatura Universitaria en Medicina Familiar 2006
4-Hojas de Flujo
Las hojas de Flujo son apartados de la historia
clnica donde se registran los resultados de
exmenes complementarios, registros de
A- Hoja de flujo- MEDICACION
Medicacin
Fecha de Inicio
Dosis
Glibenclamida
12/02/02
125mg da
Enalapril
12/02/02
10mg da
Fluconazol
12/02/02
150 mg semanal
Metformina
24/02/02
250mg da
194
Colesterol
290
HDL
35
F.de suspensin
24/02/02
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
LDL
Triglicridos
500
HbA1c
Proteinuria
Microalbuminuria
Creatinina
12/02/02
Dieta-Ejercicio fsico
12/02/02
24/02/02
Hipoglucemiantes
12/02/02
24/02/02
Insulina
Autocontrol
Complicaciones agudas
24/02/02
24/02/02
Complicaciones crnicas
12/02/02
24/02/02
7
Diplomatura Universitaria en Medicina Familiar 2006
BIBLIOGRAFIA
HCOP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Paginas Web
HCOP
1.
8
Diplomatura Universitaria en Medicina Familiar 2006