Método de Weed.

“Historia Clínica Orientada por Problemas” (HCOP), o

Registro Médico Orientado por Problemas (RMOP).
Historia
En la década de los 60, el doctor Lawrence Weed
desarrolló un modelo de historia clínica que permitía
hacer un registro dinámico de la información, que
favorecía la comunicación, la docencia y la
investigación.
A la vez que también daba libertad para consignar
aquellos eventos relacionados con los cuidados de los
pacientes, que hasta el momento no habían sido
tomados en cuenta porque no eran diagnósticos
médicos.
¿En que consisten los problemas en el
método de Weed?
A dichos eventos los definió como “problemas” y
a esta historia la denominó:
“Historia Clínica Orientada por Problemas”
(HCOP) o
Registro Médico Orientado por Problemas
(RMOP).
Estructura original de la historia clínica
orientada por problemas
En su estructura original esta historia estaba compuesta
de:
1. Base de datos
2. Listado de problemas
3. Notas de evolución
4. Hojas de flujo
a. Hojas de laboratorios
b. Hojas de interconsulta
c. Hojas de enfermeria
Base de datos
Viene a ser la historia clínica pero incluye
información precisa, obtenida por la anamnesis y
el examen físico.
El universo de información sobre cada paciente es
potencialmente infinito, el objetivo no es establecer
una Base de Datos completa, la palabra clave es
definida.
Definición de la Base de Datos
El proceso de delimitar el universo de datos se
denomina «Definición de la Base de Datos».
Los datos son determinados por cada institución,
hospital, servicio médico o médico individual, en
función a una serie de variables como tipo de
población atendida, edades, tasas de morbilidad y
mortalidad, factores de riesgo, tiempo disponible por
el médico para la atención de cada paciente,
disponibilidad de recursos técnicos entre otros.
A su vez, la base de datos es diferente según
sea para Consultorio Externo, Emergencia,
Hospitalización, etc.
Se debe realizar una revisión periódica para
corregir:
1. Errores de comisión: Datos superfluos que
conviene eliminar.
2. Errores de omisión: Datos importantes que no
se habían anotado.
Lista de problemas
Es la primera página del RMOP (HCOP) y sirve de
índice.
Problema
Se define como problema a todo trastorno o
proceso orgánico, mental, personal o social que
afecta la salud del paciente y que implica una
evaluación diagnóstica o una decisión terapéutica
por parte del médico o de los demás componentes
del equipo de salud.
Los problemas son identificados por el médico a
partir de:
 Padecimientos concretos referidos por el
enfermo.
 Alteraciones objetivadas durante la exploración
física.
 Pruebas complementarias anormales.
Los problemas identificados deben ser el objeto
fundamental de la atención del médico, y
solamente podrán ser sustituidos por un
diagnóstico específico cuando se disponga de
pruebas suficientes para sustentarlo.
Se logra de esta manera una mayor objetividad y
se evitan los errores atribuibles a la presunción o
elucubración.
No necesariamente un problema debe ser una
enfermedad definida, sino que puede tratarse de
un signo o hallazgo en el examen físico, etc.
Todos los problemas deben expresarse en su
máximo nivel de comprensión; es decir que en la
elaboración de la Lista de Problemas se debe
llegar al nivel más alto de resolución diagnóstica
con la evidencia disponible en un momento dado.
Por lo tanto los problemas podrán ser de la siguiente manera:

1. Síntoma: Encontrado y descrito durante la anamnesis, Eje:

dolor abdominal.
2. Signo: Encontrado y descrito durante el examen físico. Eje:
ictericia de escleróticas.
3. Síndrome: hipertensión endocraneana, insuficiencia
cardíaca.
4. Examen auxiliar anormal: a) De laboratorio: hiperuricemia. b)
Por imágenes: nódulo pulmonar solitario.
5. Un diagnóstico: Realizado durante el tiempo que abarca la
historia de la enfermedad actual. Eje: diabetes mellitus.
6. Un antecedente personal patológico que persista a través del
tiempo, que no halla resuelto a pesar de un tratamiento adecuado
o que reinicie al suspender dicho tratamiento. Eje: Asma
7. Un factor de riesgo, como un vicio o manía. Ejemplo:
Alcoholismo.
8. Intervención quirúrgica: colecistectomía, apendicectomía
realizadas en el momento actual (en este caso se redactará de la
siguiente forma: 2do. día post operatorio por colecistectomía, 4to.
día post operatorio por apendicectomía etc.)
9. Efectos de un traumatismo: Fractura de brazo
derecho, hematoma pierna izquierda (acaecidos en el
momento actual), etc.
10. Trastorno psiquiátrico/psicológico: Depresión,
esquizofrenia etc.
11. Alteración familiar, social o laboral: Hacinamiento,
desempleado, etc.
12. Deficiencia, incapacidad, minusvalía: Parálisis
cerebral, hemiparesia braquial derecha, etc.
13. Alergia, efecto adverso de algún fármaco: Alergia a
la penicilina, tos por enalapril, etc.
Una premisa fundamental en la elaboración de la
Lista de problemas es llevar cada problema al
nivel más alto de resolución diagnóstica con la
evidencia disponible en un momento dado,
agrupada en síndromes si es posible, aunque si
ello no es factible, se selecciona un núcleo de
problemas guía para luego ir sustituyéndolos por
un diagnóstico etiológico cuando éste haya sido
confirmado.
En conclusión, no se aceptan problemas probables,
posibles o a descartar, tampoco se utiliza los signos de
interrogación, aunque ello implique descender en el
nivel de resolución diagnóstica.
El «descartar tal enfermedad» no es un diagnóstico,
sino un plan de acción.
Los problemas se agrupan en:
 Problemas Activos: demandan acciones médicas
a corto o largo plazo y se deben calificar en:
a) Problemas Urgentes.
b) Problemas Importantes.
c) Problemas Secundarios.
 Problemas Inactivos o Resueltos: no demandan
ninguna acción.
Luego de completada la anamnesis y el examen físico, usted
listará todos los problemas activos (recuerde que problema
activo es toda aquella condición que requiera diagnóstico,
manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida y esté
presente al momento de elaborar el listado de problema)
encontrados en el paciente.
Cuando la lista de problemas se realiza por primera vez
deberá ordenarlos del más al menos importante
(jerarquizados)
Partes de la lista de problemas
1. Número exclusivo del problema
2. Fecha: Esta primera fecha representa el
momento en que apareció el problema.
3. Nombre del problema que hemos identificado.
4. Fecha activo
5. Flecha
6. Fecha Resuelto
 HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

NOMBRE:_____________________________
REGISTRO:___________________

HOJA DE LISTADO DE PROBLEMAS

NUMERO FECHA PROBLEMA ACTIVO RESUELTO

Número exclusivo del problema
• El enunciado del problema puede variar a medida en que
se asciende en el nivel de resolución diagnostica pero
mantiene su nuero asignado.
• En caso de que un problema estuviese integrado por
varias manifestaciones de cada una de ellas, se requieren
medidas diagnosticas y terapeúticas propias y notas de
evolución separadas; pueden aparecer bajo el problema
principal como subproblemas (con letras) o bien ser
registrados como problemas separados, cada uno con su
numero propio.
Fecha.
Esta primera fecha representa el momento en que
apareció el problema.
Problema
Nombre del problema que hemos identificado. Se
deberá de colocar en orden de importancia para
llevar un mejor control
Fecha activo
Esta segunda fecha es cuando el medico confirma o
logra identificar el problema.
Flecha
Después de cada problema indica que se requieren
mas estudios diagnósticos.
Fecha Resuelto.
Fecha en que el problema alcanza el nivel de
resolución diagnostica deseable.
Ejemplo de una hoja de listado de problemas:
Tabla No. 1
Por ejemplo si un paciente consultó el 24 de octubre con historia
de que un día anterior presentó un episodio de pérdida de la
conciencia y epistaxis, entonces se llenará de la siguiente forma
(arriba en la tabla), tome en cuenta que el problema inició un día
antes (23 de octubre), pero el paciente consultó al día siguientes
por lo que esa fecha (24) es la fecha que el médico evidenció el
problema por lo tanto es la fecha de activo y tome también en
cuenta que la pérdida de la conciencia es más importante que la
epistaxis por lo que va de primero.
 HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

NOMBRE:_____________________________
REGISTRO:___________________

HOJA DE LISTADO DE PROBLEMAS

NUMERO FECHA PROBLEMA ACTIVO RESUELTO

1 23/10/14 Perdida de la conciencia 24/10/14

2 23/10/14 Epistaxis 24/10/14

La lista de problemas completa:
No es estática: se va agregando los nuevos problemas
identificados, se inactivan otros.
Permite tener una visión global del paciente, ayudando
a evitar la fragmentación.
Previene el olvido de algún dato o problema.
Obliga al médico a ser riguroso en sus exigencias
diagnósticas, buscando fundamentos sólidos antes de
llegar a conclusiones
Notas de evolución
Es la parte del registro clínico donde se anota de
manera secuencial, ordenada y lógica, los datos
relacionados a cada problema luego de realizar la
anamnesis y examen físico, así como el análisis e
interpretación de los mismos, para llegar a un plan
diagnóstico, terapéutico y educacional de cada
problema por separado
Registro del curso que sigue el paciente con su enfermedad.
Debe ser en función de cada problema.
Se organiza en cuatro secciones (SOAP):
1. Datos Subjetivos
2. Datos Objetivos
3. Análisis
4. Planes de acción.
1. Datos subjetivos:
Son los datos referidos por el paciente durante la
anamnesis que tengan relación con el problema que se
desarrolla, (debe incluirse las características de los
mismos y el tiempo de evolución)
Se considera como fuentes de información dentro de los
datos subjetivos:
 Los datos de identificación,
 El motivo de consulta,
 La historia de la enfermedad actual,
 Los antecedentes tanto patológicos como no patológicos,
 Perfil social y
 Revisión por sistemas
que guarden relación con el problema que se está
desarrollando y que se tomará en cuenta más adelante
cuando elabore el análisis.
Además podrá incluir datos de resultados
de laboratorio o exámenes diagnósticos,
que el paciente le comente durante la
entrevista.
2. Datos objetivos
Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el
examen físico, así como los resultados de laboratorio que el
paciente le muestre y que tengan relación con el problema
que se está desarrollando. Ejemplo:
Datos objetivos:
 P/A: 180/100 mm de Hg
 Estuporoso
 Desviación de la mirada hacia el lado derecho
 Hemiplejia izquierda
 Babinski izquierdo
3. Analisis
En el análisis el médico utilizará sus conocimientos
con relación a las diferentes enfermedades, ya que
deberá anotar todo el proceso intelectual por el
que se llegó a establecer el plan diagnóstico, a
través de la integración de datos subjetivos y
objetivos para establecer posibilidades
diagnósticas del problema que se está
desarrollando.
• Por ejemplo un análisis sería:
• El diagnóstico más probable es el evento
cerebro vascular tipo hemorrágico, la
argumentación que apoya esta posibilidad es:
i. la edad del paciente,
ii. antecedentes de fumador desde hace 30
años,
iii. antecedente de hipertensión arterial
especialmente porque el tratamiento ha sido
intermitente y
• los signos que nos orienta a lesión de la
neurona motora superior (haz piramidal).
 Considero importante realizar tomografía cerebral, para
confirmar la localización y determinar la extensión de la lesión
 Otro diagnóstico pero menos probable sería: Ruptura de una
anomalía vascular congénita de los vasos sanguíneos
intracerebrales, aunque probablemente las manifestaciones
hubieran sido a una edad más temprana y no hay antecedentes
de tipo familiar.
 Considero como la posibilidad menos probable una neoplasia
cerebral del hemisferio derecho, ya que en estos casos la
sintomatología se va presentando paulatinamente y no como en
este caso en el que la presentación del cuadro clínico fue súbito.
 Considero importante realizar tomografía cerebral, para
confirmar la localización y determinar la extensión de la lesión
4. Planes de accion
• Cada problema genera un plan de acción.
• Tipos de Planes:
• Planes Diagnósticos: Tiene 2 componentes:
1. Diagnóstico Diferencial: Aquí deberá listar y numerar
las tres posibilidades diagnósticas a las que llegó en el
análisis, de la más a la menos probable.
2. Nuevos Datos: Deberá anotar en esta sección todas
las "ayudas diagnósticas" que desee se le realicen al
paciente para confirmar su primera posibilidad
diagnóstica (estos datos solo deben nombrarse).
Ejemplo del caso anterior: Plan Dx:
 Tomografía cerebral.
 Consulta a neurología.
Planes Terapéuticos:
Todo lo que contribuya a resolver los problemas se incluirán
aquí, entre lo que puede ayudar a disminuir o a eliminar el
problema tenemos:
1. Actividad:
2. Dieta:
3. Medicamentos
4. Controles específicos: (signos vitales, temperatura, peso,
etc.):
5. Otras terapias (radioterapia, drenaje postural, etc.):
Ejemplo:
1. Actividad: reposo absoluto
2. Dieta: Nada por vía oral
3. Medicamentos: amoxicilina 500 mgs cada 8 horas
P O.
4. Controles específicos: Monitoreo permanente de
los signos vitales
5. Otras terapias: oxígeno 3 litros por minuto al 40%,
aspiración de secreciones constantemente
Plan educacional
Comprende la educación del paciente
relacionada con el control y seguimiento de la
enfermedad que padece, así como las medidas
preventivas tanto para él, su familia y la
comunidad donde se desenvuelve, para apoyo y
ayuda en el tratamiento del mismo, a fin de
prevenir posibles complicaciones, secuelas y
riesgo de contagio.
Ejemplo:
1. Se le explicó al paciente la importancia de
realizar los estudios para determinar la causa
probable del evento cerebro vascular.
2. Se platicó con la familia para explicarle el
pronóstico del padecimiento del paciente.
 Ventajas del RMOP:
1.Toma en cuenta los problemas biológicos,
psicológicos y sociales.
2. Exige una comprensión cabal de la situación del
paciente para poder identificar sus problemas.
3. Mejora la lógica del razonamiento clínico.
4. La información teórica surge como una necesidad
real en determinados pasos del método analítico. La
consulta en las fuentes bibliográficas se realiza con
una motivación concreta: la solución integral de los
problemas del paciente.
5. Facilita la recolección de datos para los
trabajos de investigación.
6. Permite evaluar la atención médica.
7. Impulsa al estudiante y al médico a obtener
datos del paciente con minuciosidad, veracidad y
precisión, a desarrollar su capacidad de análisis y
síntesis para identificar problemas, y a llevar a
cabo planes de acción con eficiencia.
8. Hace factible el trabajo interdisciplinario