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QUMICO BILOGO
INFORME DE TESIS
Presentado por
JUAN MANUEL SOLIS ZAVALA
QUMICO BILOGO
JUNTA DIRECTIVA DE LA
FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS Y FARMACIA
Decano
Secretario
Vocal I
Vocal II
Vocal III
Vocal IV
Vocal V
A DIOS
A MI FAMILIA
A LA UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
A LA FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS Y FARMACIA
AGRADECIMIENTOS
LA
UNIVERSIDAD
DE
SAN
CARLOS
DE
GUATEMALA
INDICE
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
TEMA
PAGINA
RESUMEN
INTRODUCCION
ANTECEDENTES
3.1 Definicin de velocidad de sedimentacin eritroctica
3.2 Fisiologa de la velocidad de sedimentacin eritroctica
3.3 Significado clnico de la velocidad de sedimentacin eritroctica
3.4 Factores que afectan la velocidad de sedimentacin eritroctica
3.5 Etapas de la velocidad de sedimentacin eritroctica
4 Anticoagulantes
5 Mtodos para la determinacin de la velocidad de sedimentacin
eritroctica
6 Estudios realizados en Guatemala
JUSTIFICACIN
OBJETIVOS
HIPOTSIS
MATERIALES Y MTODOS
1.1 Universo de Trabajo
1.2 Muestra a analizar
2 Recursos
2.1 Recursos Humanos
2.2 Recursos Institucionales
2.3 Recursos Fsicos
3 Procedimiento
3.1 Toma de la muestra
3.2 Manejo de la muestra
4 Diseo de la Investigacin
5 Anlisis de Resultados
RESULTADOS
DISCUSIN DE RESULTADOS
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
REFERENCIAS
ANEXOS
1
3
5
6
7
9
10
12
16
19
27
29
30
31
32
32
32
33
33
33
33
34
34
34
35
36
37
48
51
52
53
61
I. RESUMEN
En el presente estudio se compar el uso de dos diferentes anticoagulantes, el cido
etilendiaminotetraactico (EDTA) y citrato de sodio para medir la velocidad de
sedimentacin eritroctica (VSE) tanto con el sistema TAKIVES como con el mtodo
de referencia de Westergren, en pacientes que acudieron al Laboratorio Clnico San
Francisco de la Iglesia La Recoleccin de la ciudad de Guatemala en el perodo
comprendido del 3 de noviembre del ao 2008 al 25 de enero del ao 2009.
Se estudiaron 200 pacientes de ambos gneros, de diferentes edades, con un
promedio de edad en mujeres de 33.94 aos y en hombres de 30.74 aos. A estos
pacientes se les extrajo una muestra de sangre y se determin la VSE por los mtodos
antes descritos. Una vez obtenidos todos los resultados de la VSE, se procedi a
efectuar el anlisis estadstico para establecer si el sistema TAKIVES utilizando los
dos anticoagulantes presenta una adecuada concordancia con el mtodo de referencia.
Se efectu la prueba de Anlisis de Varianza de dos vas que revel que no existe
diferencia significativa entre los mtodos utilizados (p=0.2561). Luego se calcul el
coeficiente de correlacin de concordancia para los mtodos: TAKIVES/citrato y
TAKIVES/EDTA (rc: 0.98); Westergren y TAKIVES/citrato (rc: 0.99) y entre
Westergren y TAKIVES/EDTA (rc: 0.98), lo que indica que tanto TAKIVES/EDTA
como TAKIVES/citrato, presentan una buena concordancia con Westergren, as como
entre ellos.
Se determin la sensibilidad y especificidad, para todas las comparaciones,
encontrndose que las ecuaciones de regresin dieron pendientes no diferentes
significativamente a 1 (p>0.05) e interceptos no diferentes significativamente a 0
(p>0.05), lo que se interpreta como igual sensibilidad y especificidad de los dos
anticoagulantes en el sistema TAKIVES al compararlos con Westergren
2
especificidad de 96.70%, para TAKIVES/EDTA una sensibilidad de 100.00% y
especificidad de 97.80% y TAKIVES/EDTA frente a TAKIVES/citrato, con valores
de sensibilidad de 97.30% y especificidad de 97.75%. El ndice Kappa que mostr la
concordancia
entre
TAKIVES/citrato
TAKIVES/EDTA
con
Westergren
(0.95)
con
y
Westergren
entre
(0.98),
entre
TAKIVES/EDTA
TAKIVES/citrato (0.95). Estos datos indican que los anticoagulantes con el mtodo
TAKIVES son equivalentes al mtodo de referencia de Westergren.
II. INTRODUCCION
La determinacin de la velocidad de sedimentacin eritroctica es uno de los
exmenes ms utilizados en los laboratorios clnicos pblicos y privados de Guatemala.
La prueba se utiliza como un elemento de diagnstico en algunas pocas condiciones
patolgicas que incluyen arteritis temporal, polimialgia reumtica y en cuadros de
artritis reumatoide. Su uso diagnstico en otras condiciones patolgicas no est bien
documentado. La prueba mide la distancia que recorren los eritrocitos durante una hora
cuando se coloca la sangre con anticoagulante
por la
donde los eritrocitos tienen una forma irregular o disminuida que causa una
precipitacin retardada (5,6).
Debido a que es una prueba que se realiza de rutina en la mayora de laboratorios
clnicos en Guatemala, un estudio tcnico cuidadoso debe ser implementado para
evaluar los factores que pueden conducir a un error en su interpretacin o realizacin.
Aunque se han encontrado pruebas de mayor utilidad que la velocidad de sedimentacin
eritroctica como la Protena C Reactiva, es interesante el hecho de que tanto la
velocidad de sedimentacin eritroctica como la viscosidad del plasma han mostrado
mucha efectividad en la determinacin y monitoreo de la respuesta de fase aguda de las
enfermedades en las primeras 24 horas (7).
Actualmente, tanto a nivel hospitalario como privado, se est haciendo ms comn el
uso de una versin modificada del mtodo de Westergren, en el cual las pipetas
utilizadas varan en ciertas caractersticas de las tradicionalmente empleadas en dicho
mtodo. Estas pipetas pertenecen al sistema TAKIVES, que proveen al operador una
4
mayor seguridad puesto que ste no entra en contacto con el fluido sanguneo, tienen un
bajo costo, son desechables y poseen las atribuciones propias del mtodo tradicional,
sin embargo, no todos los laboratorios cumplen con los requerimientos tcnicos que esta
pipeta establece, lo que podra provocar errores en la lectura e interpretacin de los
resultados (7).
En el presente estudio se compar el uso de la pipeta TAKIVES en muestras de
sangre
que
utilizan
dos
diferentes
anticoagulantes,
uno
el
cido
III. ANTECEDENTES
La sangre es un lquido, generalmente de color rojo, que circula por las arterias y
venas del cuerpo de los animales. Se compone de una parte lquida o plasma y de
clulas en suspensin: eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Su funcin es distribuir
oxgeno, nutrientes y otras sustancias a las clulas del organismo, y recoger de stas los
productos de desecho (1).
En 1918, Fahraeus, mientras trataba de implementar una prueba temprana para
embarazo, descubri que la estabilidad de la suspensin sangunea se altera con el
embarazo, aunque encontr tambin que la velocidad de la sedimentacin se acelera en
muchas otras enfermedades. Las variaciones en la estabilidad de la suspensin
sangunea fue probablemente lo que condujo al desarrollo de la teora de los cuatro
humores en la antigua Grecia (1).
La tcnica de Westergren es usualmente la ms utilizada para la determinacin de la
velocidad de sedimentacin eritroctica (VSE) recomendada por el Comit Internacional
para la Estandarizacin en Hematologa (ICSH, por sus siglas en ingls). Los mtodos
tales como Wintrobe, el Rango de Potencial Cero y la viscosidad plasmtica son
sensibles a los cambios en las protenas plasmticas, sin embargo, en general, el mtodo
Westergren se presenta como el mtodo ms conveniente ya que no necesita de
materiales e instrumentos complejos o clculos engorrosos. A pesar de que la ICSH
continuamente revisa y estandariza el mtodo Westergren, ste
se ha mantenido
6
Automatizar la medicin por s misma y optimizar el flujo de trabajo y la
utilizacin de recursos humanos.
Crear una nica alternativa de trabajo en la medicin de la VSE y al mismo
tiempo poder realizar otras mediciones como el recuento leucocitario,
eritrocitario y de reticulocitos en un mismo espcimen (2).
A inicios del siglo XX la prueba de velocidad de sedimentacin eritroctica fue
utilizada como un auxiliar en el diagnstico de embarazo, posteriormente se emple
como un indicador de patologas inflamatorias o infecciosas. Actualmente, con la
disponibilidad de exmenes ms sofisticados, la velocidad de sedimentacin eritroctica
contina siendo muy solicitada por los reumatlogos que la utilizan en el diagnstico o
acompaamiento clnico de enfermedades como la artritis reumatoide o el lupus
eritematoso (3).
3.1 Definicin de la velocidad de sedimentacin eritroctica:
Es la precipitacin de los eritrocitos (glbulos rojos) en un tiempo determinado, que
se relaciona directamente con la tendencia de los glbulos rojos hacia la formacin de
acmulos (pilas de monedas) as como a la concentracin plasmtica de protenas
(globulinas y fibringeno); la capacidad y la velocidad de formar estos acmulos
dependen de la atraccin de la superficie de los glbulos rojos. El anlisis de la
velocidad de sedimentacin eritroctica se realiza normalmente en un estudio completo
de hematimetra.
Los principales usos de la medicin de la velocidad de sedimentacin eritroctica
son:
1. Detectar procesos inflamatorios o infecciosos. Como discriminador o reactante
de presencia de enfermedad.
2. Controlar la evolucin de ciertas enfermedades crnicas infecciosas.
3. Detectar procesos crnicos inflamatorios ocultos o tumores.
La tcnica no es muy sensible y es, adems, poco especfica. Por s sola tiene escaso
valor y se debe asociar a otros estudios para poder orientar un diagnstico. Bsicamente
es un examen de tamizaje para monitorear distintos tipos de enfermedades, el
7
procedimiento mide la distancia en milmetros en que los glbulos rojos se sedimentan
hacia el fondo de un tubo de prueba, especialmente marcado, durante 1 hora (4).
ascendentemente si ocurre una gran sedimentacin. En una sangre normal, las fuerzas
ascendentes y descendentes son casi iguales, por lo que no se producen cambios
significativos. Cuando el nmero de clulas rojas es menor de lo normal, hay un escaso
retraso de la sedimentacin producido por ellos mismos. No importa que tan alta pueda
8
ser la columna de sangre, esta longitud no es infinita y el retraso es producido por las
clulas al golpear el fondo y apilarse una sobre otra (9).
Estos parmetros son particularmente propios de una columna vertical, cualquier
desviacin de esa verticalidad causa una aceleracin del rango de sedimentacin. El
factor de mayor importancia que afecta el rango de sedimentacin es el tamao de la
partcula que sedimenta, a grandes volmenes de partculas, menor es la superficie
relativa; la fuerza de ascensin o retraso es una funcin del rea de superficie expuesta
al medio (4 - 10).
La fuerza de descenso depende del peso de la partcula. En presencia de ciertas
condiciones la agregacin de los eritrocitos (formacin de roleaux) se incrementa
considerablemente, y esto resulta en la produccin de agregados corpusculares de gran
volumen, pero con un rea superficial relativamente pequea, la razn para que se
produzca una agregacin incrementada no es totalmente clara; sin embargo, es probable
que sea el resultado de cambios en la carga negativa superficial (potencial zeta) de los
eritrocitos.
El potencial zeta es una funcin de grupos de cido silico en la membrana
eritrocitaria, puede ser atenuado por el efecto dielctrico de protenas en el plasma
circundante, especialmente macromolculas asimtricas. Al efecto del potencial zeta
contribuye de forma importante la propia albmina plasmtica, de manera que el valor
del potencial zeta disminuye cuando lo hace la concentracin de albmina plasmtica.
El fibringeno y las globulinas presentan un elevado peso molecular y aumentan la
llamada constante dielctrica del plasma, reduciendo con ello el potencial zeta
eritrocitario (1,23).
9
mantiene siempre constante. Por el contrario, en la sangre total el valor de an aumenta
de forma exponencial al disminuir , esto significa que la sangre presenta un
comportamiento fluido no newtoniano cuando existen valores bajos de . Sin embargo,
cuando los valores de se hacen muy elevados, el comportamiento de la sangre total se
hace newtoniano como el plasma.
En condiciones fisiolgicas normales, el factor determinante ms importante de la
viscosidad sangunea es el hematocrito. A valores normales de hematocrito existe una
relacin lineal entre ste y el logaritmo de la viscosidad, pero sta se pierde para valores
de hematocrito en los extremos altos o bajos, las cifras normales de hematocrito en
personas oscilan en hombres: de 40.7 a 50.3 % y en mujeres: de 36.1 a 44.3 %
dependiendo de diversos factores fisiolgicos, como la edad y la condicin fsica del
sujeto. (10,54).
10
Se sabe adems que los cambios en el volumen de clulas empacadas (VCE) tiene
una alta influencia en la velocidad de sedimentacin eritroctica. Una disminucin del
volumen que ocupan los eritrocitos en la sangre disminuye la velocidad de flujo del
plasma, lo cual altera la sedimentacin eritroctica. Como resultado de esto, los
agregados eritrocticos caen rpidamente. As, una disminucin en
clulas
empacadas
aumenta
la
velocidad
de
el volumen de
sedimentacin
eritroctica
11
velocidad de flujo ascendente del plasma y la cada de los agregados de hemates es ms
rpida y por tanto aumenta la velocidad de sedimentacin (24).
Una velocidad de sedimentacin eritroctica disminuida se asocia a enfermedades de
la sangre en las que los hemates tengan una forma irregular o ms pequea que cause
una cada ms lenta. En pacientes con policitemia, al haber muchos eritrocitos, estos
impiden que se compacten los agregados y el valor de velocidad de sedimentacin
eritroctica est disminuido (24).
La velocidad de sedimentacin eritroctica se ve afectada tambin por la edad y el
sexo, en sujetos sanos la velocidad de sedimentacin eritroctica es ms alta en mujeres
que en hombres y en ambos sexos ocurre una elevacin en relacin a la edad. Un
incremento en el nivel de fibringeno es un factor importante para la elevacin
patolgica de la velocidad de sedimentacin eritroctica; otras protenas plasmticas
como la albmina tambin influyen en la diferencia de velocidad de sedimentacin
eritroctica observada de acuerdo a la edad,
12
13
denominadas aglomerinas, ellas tienen una alta afinidad por las glicoprotenas de la
membrana eritrocitaria y tienen un tamao molecular suficiente para formar puentes
entre los eritrocitos individuales: el fibringeno, anticuerpos como la inmunoglobulina
M, y la alfamacroglobulina tienen propiedades de aglomerinas; los productos de la
descomposicin del fibringeno muestran una actividad sedimentaria que disminuye
con la reduccin del tamao molecular, la actividad de sedimentacin de la alfa-acidoglicoprotena, alfaantitripsina, ceruloplasmina y haptoglobina no est plenamente
demostrada, aunque existe una correlacin positiva entre la concentracin de estos
reactantes de fase aguda y la velocidad de sedimentacin eritroctica. Sus
concentraciones se elevan y caen conjuntamente con el fibringeno (9).
La inmunoglobulina G incrementa la velocidad de sedimentacin eritroctica slo en
altas concentraciones. Algunas macromolculas, que normalmente no se encuentran en
la sangre, como la goma arbiga, pectina, dextranos, gelatina y el cido hialurnico
pueden comportarse como aglomerinas (9).
sedimentacin de
partculas
14
Stokes
fue el primero quin deriv una ecuacin para el flujo del estado no
F = 6 aV
Donde representa la viscosidad del fluido, a el radio de la esfera, V la velocidad
de cada, y F la fuerza de resistencia.
Albert Einstein investig los disturbios causados por una partcula suspendida en un
flujo con un gradiente de velocidad constante (54,56).
Einstein desarroll una teora de resistencia para una suspensin de partculas
pequeas y esfricas en un medio de fluido continuo y estim tericamente que un
incremento en la viscosidad de un fluido transportando partculas slidas est
relacionado con la fraccin de volumen de las partculas a travs de un coeficiente de
proporcionalidad:
= 0 (1 + 2.5 f2)
Donde, segn Happel y Brenner, 0 representa la viscosidad del fluido, y f2
la
15
Lesli tambin investig un flujo esfrico lento usando el modelo Oldroide, l
concluy que el trmino no newtoniano es proporcional a la velocidad de cada al cubo
(V)3 (56).
16
3.5.2 Fuerzas en medios de dos fases que afectan la precipitacin de los eritrocitos
en la sangre
De acuerdo a los principios fsicos de la dinmica de los fluidos pueden existir cuatro
fuerzas bsicas interactuando cuando los eritrocitos precipitan en la sangre:
1. La fuerza de flotacin, que ocurre debido a las diferencias entre las densidades de las
fases;
2. La fuerza de friccin o fuerza Stokes; que resulta de la interaccin entre las dos fases;
3. La fuerza de adicin de masas, dependiente del movimiento comprimido o acelerado
de las partculas.
4. La fuerza de efecto adicional de las partculas, la cual es causada por gradientes en
el rea de velocidades promedio en la fase (la fuerza Magnus o Zhukovski).
Estas fuerzas debern ser tomadas en consideracin cuando se cree un modelo
matemtico que involucre una precipitacin grupal, particularmente los eritrocitos, en
un medio multifase (58 -76).
4. Anticoagulantes
Para casi todo trabajo hematolgico y para muchos anlisis bioqumicos se requiere
sangre sin coagular.
impiden que el calcio intervenga en la coagulacin, bien sea precipitndolo como sal
(oxalatos) o fijndolo en forma no ionizada (citrato y EDTA). La heparina acta como
agente antitrombnico (7).
4.1 Citratos
Se utiliza la sal disdica en una concentracin recomendada de 129 mmol/L, pH=
7.20. Las concentraciones al 3.8 % o bien al 4 o 5% se emplean en los exmenes
hematolgicos en proporcin de una parte de solucin de citrato y cuatro partes de
17
sangre y cuando se requiere para realizar la velocidad de sedimentacin globular, segn
el mtodo de
18
4.2.1 Aplicaciones:
Este anticoagulante sirve para la obtencin de muestras sanguneas para hematologa,
siendo las determinaciones que pueden efectuarse las siguientes: recuento globular,
hematocrito, hemoglobina, recuento de plaquetas, reticulocitos, eritrosedimentacin.
Tambin es til en la clasificacin y tipificacin de la sangre.
Puede utilizarse en todas las determinaciones en Qumica Clnica en las que sea
conveniente utilizar plasma, excepto para sodio, potasio y calcio (5 - 8).
4.2.2 Muestra:
Las muestras de sangre para eritrosedimentacin y extendidos para exmenes
morfolgicos pueden conservarse de 3 a 6 horas a temperatura ambiente o 24 horas en
refrigerador. Las muestras para otras determinaciones hematolgicas pueden
conservarse 24 horas a temperatura ambiente o 48 horas en refrigerador (5, 8, 41,
42,43).
4.2.3 Modo de empleo:
Puede utilizarse en dos formas diferentes:
* Directamente en forma lquida (se comete en este caso un error despreciable en la
prctica).
* Desecado: En este caso luego de colocar los 50 uL de anticoagulante a los frascos de
recoleccin, llevarlos a la estufa a 37-50 C durante 4 a 6 horas (en este caso el error es
nulo).
Para recoger cantidades menores de sangre, pueden usarse cantidades menores de
anticoagulante. Se recomienda usar 20 uL para volmenes de hasta 2 mL de sangre (5,
10, 41,42, 43).
19
Para
20
6. Pueden utilizarse pipetas de vidrio o plsticas, de preferencia polipropileno, pero
stas ltimas no debern mostrar ninguna propiedad adhesiva hacia los
eritrocitos para no alterar la sedimentacin.
7. La pipeta debe ser llenada hasta una altura de 200 mm, asegurando una lectura
inicial en 0 (9,13, 20).
Durante el perodo de sedimentacin y durante el subsecuente descarte el sistema
debe prevenir el derramamiento de la sangre o la generacin de aerosoles, por lo que la
sangre debe ser drenada de la pipeta muy lentamente. Es vital que la sangre est bien
mezclada antes de realizar la prueba de velocidad de sedimentacin eritroctica. Durante
el perodo de sedimentacin la pipeta debe mantenerse en una posicin estrictamente
vertical, protegida de la luz solar directa, protegida de movimientos, vibraciones y
mantenida en un rango de temperatura ambiente (18-25C) durante una hora, al finalizar
dicho perodo se procede a la lectura de la columna asegurando una lectura inicial en 0
hasta la altura en milmetros donde se separan las fases plasmtica y eritrocitaria. El
resultado se expresa como: VSE (Westergren 1 hr)= x mm/hr (ver tabla 11 para rangos
de referencia) (9, 13, 21, 25).
5.2 Sistema TAKIVES
El sistema TAKIVES, es una marca patentada que permite una rpida, simple y
segura ejecucin del examen. La pipeta es de poliestireno estril, recubiertas por dentro
con sodiocitrato polipropileno.
El sistema de aspiracin permite al operador, a travs de la traccin arriba del pistn
interior, succionar la sangre para hacer subir la columna de sangre hasta el nivel 0. La
pipeta se introduce con una escala graduada de 0 a 160 y por consiguiente permite
una lectura transparente. El soporte de pipetas tiene 10 posiciones numeradas y le
asegura perfectamente una posicin vertical a la pipeta. La pipeta puede ser implantada
en cualquier tipo de tubo, permitiendo as un sistema abierto de lectura. Un sistema
automtico de aspiracin directo le permite al operador no entrar en contacto con la
sangre. Se recomienda utilizar muestras de sangre diluidas con citrato disdico como
anticoagulante. Los rangos de referencia son los mismos que para el mtodo tradicional
de Westergren (8,13, 25, 76)
21
22
i.
ii.
iii.
iv.
23
Establecer una jerarqua de mtodos frente a los cuales deben compararse los
nuevos mtodos y analizadores que salgan al mercado. As se establece la
siguiente clasificacin:
o Mtodo de referencia.
o Mtodo estndar.
o Mtodo seleccionado (13, 25).
24
El documento del NCLLS de los Estados Unidos incluye una lista de las novedades
tcnicas de la prueba. Las tcnicas nuevas deben innovar y permitir:
o Garantizar la seguridad de los tcnicos mediante el uso de analizadores
automticos y tubos cerrados;
o optimizar los recursos humanos y la rapidez del proceso;
o que los resultados puedan llegar al mdico con la mayor celeridad posible y sean
tiles para tomar decisiones clnicas (15, 27).
En la actualidad ya han aparecido sistemas de anlisis que realizan la prueba a partir
de 150 mL de sangre anticoagulada con EDTA y que son capaces de procesar 60
muestras en 20 minutos mediante la lectura por microfotmetros de rayos infrarrojos. Es
fcil predecir que esta nueva tecnologa en un futuro no muy lejano podr incorporarse a
los analizadores de hematologa y ser una magnitud ms del hemograma (77-79).
Se realiz una amplia investigacin sobre el mtodo TAKIVES, sin embargo no se
encontraron referencias respecto del mtodo y de su evaluacin.
Este mtodo usa un tubo de vidrio de 110 mm de largo cerrado en uno de sus
extremos, el cual tiene un dimetro de 2.5 mm y una escala graduada de 100 mm de la
base hasta el 0 del tope. La sangre usada en este mtodo no est diluida y utiliza un
anticoagulante seco: EDTA dipotsico. El tubo es llenado usando una pipeta capilar y
colocada en posicin vertical, la sedimentacin se lee despus de una hora. Se dice que
el mtodo de Wintrobe es ms sensible cuando la velocidad de sedimentacin
eritroctica es baja, pero el Westergren refleja de mejor manera los estados clnicos. Los
valores normales son de 0-10mm/hora para hombres y de 0-20mm/hora para mujeres (1,
3,9).
25
La determinacin de la velocidad de sedimentacin eritrocitaria por el mtodo de la
Seidometra rpida de Fuentes-Hita emplea la centrifugacin como procedimiento
acelerador mediante la inclinacin del tubo seidomtrico a 45 grados.
El procedimiento consiste en un mtodo de bolsillo, con material de dimensiones
muy reducidas y tiempo de observacin muy breve. Como material se necesitan un tubo
de 11 cm. de largo por 5 mm de luz interior, cerrado por la extremidad inferior y
graduado en 100 mm lineales, estando el 100 en el fondo mismo; as como una solucin
de citrato y jeringuilla. En este mtodo el tubo se enjuaga previamente con la solucin
de citrato. La mezcla de sangre y citrato puede hacerse en la jeringa, segn la tcnica
habitual, o en el mismo tubo; se vierte en sta la solucin del citrato hasta la divisin 80,
se hace la puncin venosa y se aade en el tubo la sangre necesaria para llenarlo hasta el
cero, mezclndolo delicadamente, sin sacudir. Se coloca el tubo en posicin inclinada, a
45 grados en el soporte y se anota la hora. En este mtodo de tubo inclinado, cada
cuarto de hora corresponde a 1 hora en posicin vertical; as la velocidad de
sedimentacin de la primera hora es leda a los 15 minutos, la de la segunda hora a los
30, y la total puede leerse al cabo de 1, 2 3 horas, segn los casos, en lugar de las 24
horas como en el mtodo vertical. La lectura se verifica enderezando el tubo unos
segundos para efectuar la lectura exacta en posicin vertical (78, 79).
26
La determinacin de agregacin de glbulos rojos mediante Interferometra
Ultrasnica es una alternativa real ante los mtodos convencionales empleados en la
actualidad. Entre otras presenta la gran ventaja de realizar la determinacin en
condiciones muy similares a la del organismo. En efecto, por un lado permite someter a
la muestra de sangre bajo estudio a gradientes de velocidad similares al del lecho
arterial, venoso o capilar. Por el otro, las variaciones de temperatura de la muestra
pueden ser determinadas directamente a partir de la seal de ultrasonido recibida,
logrando realizar compensaciones automticas de los parmetros medidos, tarea muy
complicada de realizar por otras metodologas (77,83).
Tiene la ventaja de utilizar EDTA como anticoagulante en lugar del citrato de sodio,
lo que evita el paso de dilucin con sus consecuentes errores analticos, y usa una sola
muestra para mltiples anlisis hematolgicos (78 - 82).
27
El analizador estudia la sedimentacin y la capacidad de agregacin de los eritrocitos
por medio de la densidad ptica. Cada muestra es leda 1000 veces en 20 segundos. Las
seales electrnicas medidas durante la rotacin centrfuga estn relacionadas con el
nmero de eritrocitos (78 - 83).
28
Meneses, en 1998, realiz un estudio donde compar el mtodo modificado de
Westergren, que utiliza EDTA como anticoagulante, con un micromtodo que utiliza
capilares sin heparina de 65 milmetros de longitud con lecturas a los 60 minutos,
encontrando que si la velocidad de sedimentacin eritroctica se perfila con una cintica
baja, los resultados por micromtodo correlacionan con los datos obtenidos por el
mtodo
de
Westergren
modificado,
no
as
cuando
la
cintica
aumenta
considerablemente (86).
En el 2003, Arreola, en su estudio de tesis compar el mtodo automatizado Test 1- Analyzer con el mtodo tradicional de Westergren, as como la sensibilidad y
especificidad relativa del mtodo automatizado encontrando que el mtodo
automatizado presenta una diferencia con el mtodo de referencia de Westergren en
cuanto presenta una baja precisin, baja sensibilidad y una inadecuada concordancia,
aunque s una buena especificidad en relacin con el mtodo de Westergren clsico
(87).
29
IV. JUSTIFICACION
La velocidad de sedimentacin eritroctica es uno de los parmetros hematolgicos
ms difundidos y utilizados en el mbito del laboratorio clnico y que permite
monitorear el curso de cualquier enfermedad reumtica o colgeno-vascular y su
respuesta a la terapia;
30
V. OBJETIVOS
A. GENERALES
B. ESPECFICOS
31
VI. HIPTESIS
32
Se tomaron 200 muestras de sangre total de pacientes que llenaban los criterios de
inclusin, las muestras se dividieron en volmenes iguales utilizando EDTA y citrato
sdico como anticoagulantes. Para cada anticoagulante se midi la Velocidad de
Sedimentacin Eritroctica por medio del sistema TAKIVES y el mtodo clsico de
Westergren, el cual se us como mtodo de referencia.
2. Recursos
33
Investigador: Juan Manuel Sols Zavala
Asesor: Lic. Oscar Federico Nave Herrera
2.3.1 Materiales
Jeringas de 10 mL
Agujas de 21 x 1
Algodn
Recipientes para hematologa de 7 ml de capacidad
Tapones blancos de baquelita para los recipientes
Marcador para rotulacin
Pipetas del sistema TAKIVES
Soporte para pipetas del sistema TAKIVES
Pipetas de Westergren clsico
Soporte para pipetas de Westergren clsico
Papel mayordomo
Descartador de jeringas
Descartador de punzocortantes
Descartador de materiales biolgicos
2.3.2 Reactivos
Solucin al 15% de anticoagulante Etilendiaminotetraactico (EDTA)
Solucin de citrato disdico 0.106 M
Alcohol Isoproplico
34
2.3.3 Cristalera
Homogenizador para hematologa
Cronmetro
3. Procedimiento
la
anticoagulantes.
Ambas pipetas se colocaron en posicin vertical en un soporte o gradilla para
pipetas TAKIVES y para Westergren clsica.
Se ley la velocidad de sedimentacin eritroctica en un perodo de 60 minutos.
35
Se observaron los requerimientos de condiciones estndar ambientales, es decir,
protegido de la luz solar directa, se coloc el soporte en una superficie libre de
vibraciones y a una temperatura constante (18-25 C)
4. Diseo en la Investigacin
5. Anlisis de Resultados
5.1. Comparacin de los resultados de la velocidad de sedimentacin eritroctica por los
mtodos Westergren clsico y los dos anticoagulantes para pipetas TAKIVES, por
medio de la prueba de Anlisis de Varianza de dos vas a un nivel de significancia
=0.05, tomando los mtodos como tratamientos y los pacientes como bloques (88,89).
5.2. Anlisis de regresin para evaluar la sensibilidad y especificidad de los dos
anticoagulantes con pipetas TAKIVES frente al mtodo de Westergren, realizando
pruebas de hiptesis sobre la pendiente (Ho: b=1.00) y sobre el intercepto (Ho: a=0.00),
por medio de la prueba de t de Student.
36
5.4. Pruebas de Kappa de concordancia entre los mtodos contra Westergren y entre s,
al clasificar las respuestas en normales o alteradas de acuerdo a los valores de referencia
para cada mtodo (88,89).
37
VIII. RESULTADOS
un consentimiento para su
participacin en la investigacin.
38
TABLA 1
Promedio de edades y distribucin de los pacientes clasificados por gnero
EDAD(MEDIA)
DESVIACIN
ESTANDARD
FRECUENCIA
Masculino
30.74
12.41
62
31
Femenino
33.94
14.4
138
69
200
100
GNERO
TOTAL
Fuente: Datos experimentales
TABLA 2
Anlisis de Varianza
SS Parcial
df
MS
Modelo
388429.797
201
1932.4866
242.31
Prob > F
0
Paciente
388407.993
199
1951.799
244.73
Mtodo
21.8033333
10.901667
1.37
0.2561
Residual
3174.19667
398
7.9753685
Fuente
39
391603.993
Fuente: Datos experimentales
Total
599
653.76293
GRFICA 1
Grfica de Cajas de Tukey para la determinacin de la VSE por los mtodos
Westergren, TAKIVES/EDTA y TAKIVES/ Citrato
VSE
150
100
50
0
1
40
GRFICA 2
140
Takives EDTA
120
100
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
Westergren
100
120
140
41
GRFICA 3
140
Takives CITRATO
120
100
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
Westergren
100
120
140
42
GRFICA 4
140
Takives CITRATO
120
100
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
120
140
Takives EDTA
43
TABLA 3
TAKIVES/EDTA
Westergren
TAKIVES/EDTA
A
N
A
109
0
N
2
89
Total general
111
89
Total general
Fuente: Datos experimentales
109
91
200
A: alterada
N: normal
44
TABLA 4
Determinacin
de
la
sensibilidad
especificidad
para
el
Sistema
Valor
IC (95%)
100
99.54-100.00
97.8
97.23-98.37
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
Fuente: Datos experimentales
TABLA 5
TAKIVES/Citrato
TAKIVES/Citrato
A
N
Total general
Fuente: Datos experimentales
A: alterada
Westergren
A
107
2
109
N
3
88
91
Total general
110
90
200
45
N: normal
TABLA 6
Determinacin
de
la
sensibilidad
especificidad
para
el
Sistema
Valor
IC (95%)
98.17
97.69-98.64
96.7
96.13-97.28
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
Fuente: Datos experimentales
TABLA 7
TAKIVES/Citrato
TAKIVES/Citrato
A
N
Total general
Fuente: Datos experimentales
A: alterada
N: normal
TAKIVES/EDTA
A
N
108
2
3
87
111
89
Total general
110
90
200
46
TABLA 8
Determinacin
de
la
sensibilidad
especificidad
para
los
sistemas
Valor
IC (95%)
Sensibilidad (%)
97.3
96.83-97.77
97.75
97.17-98.33
Especificidad (%)
Fuente: Datos experimentales
El anlisis de correlacin de concordancia entre todos los mtodos indica que tanto
TAKIVES/EDTA como TAKIVES/Citrato, presentan una buena concordancia con
Westergren, as como entre ellos (tabla 9).
TABLA 9
Westergren-TAKIVES/EDTA
rc: 0.98
47
TAKIVES/EDTA- TAKIVES/CITRATO
rc: 0.98
Westergren- TAKIVES/CITRATO
rc: 0.99
Respecto de los valores de concordancia para los mtodos, se encontr que existe
una excelente concordancia entre mtodos (tabla 10).
TABLA 10
METODO
Kappa
IC (95.0%)
0.9798
0.9520-1.0000
0.9495
0.9059-0.9932
0.9494
0.9057-0.9932
48
Para el presente estudio, el anlisis de varianza de dos vas indica que no existe
diferencia significativa entre los mtodos (p=0.2561) (tabla 2). El anlisis de varianza
49
de dos vas es un diseo de
fuente
de variacin fueron
los pacientes considerados como bloques, ya que cada muestra se analiz por los tres
mtodos, lo cual permiti controlar la variacin entre pacientes (90,91).
50
Citrato y alterada para Westergren); lo que demostr que ambos mtodos, tanto
TAKIVES/EDTA como TAKIVES/ Citrato, son apropiados para clasificar la VSE
como normal o alterada (tablas 3,5, 7) (6).
51
X. CONCLUSIONES
1. Ambos
2. Tanto
TAKIVES/EDTA
como
TAKIVES/Citrato,
presentan
una
52
XI. RECOMENDACIONES
1. Utilizar
en
la
rutina
del
laboratorio
clnico
indistintamente
ambos
2. Cada laboratorio clnico debe establecer sus propios valores de referencia para
los sistemas utilizados, incluyendo el mtodo de Westergren y realizar
comparaciones si se desea utilizar otro tipo de anticoagulantes como la heparina
u oxalatos.
53
XII. REFERENCIAS
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61
XIII. ANEXOS
62
TABLA 11
la Velocidad de Sedimentacin
Eritroctica
Edad
Rangos de Referencia(mm/hr)
Recin nacidos
hasta 2
hasta 10
hasta 11
hasta 15
hasta 20
hasta 20
Mujeres>50 aos
hasta 30
Tomado de Valores de referencia para la VSE por el mtodo de Westergren de acuerdo a Bottiger L. et al. Normal Erythrocyte
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63
TABLA 12
Incrementan la VSE
Disminuyen la VSE
Clnicamente no significativos
Edad avanzada
Extrema leucocitosis
Obesidad
Mujeres
Policitemia
Temperatura corporal
Embarazo
Anormalidades eritrocitarias
Comida reciente
Anemia
Esferocitosis
Aspirina
Anormalidades eritrocitarias
Acantocitosis
Macrocitosis
Microcitosis
Factores tcnicos
Factores tcnicos
problemas dilucionales
problemas dilucionales
mezcla inadecuada
coagulacin de la muestra
Infeccin
Inflamacin
Malignidad
Anormalidades en protenas
Hipofibrinogenemia
Hipogammaglobulinemia
Disproteinemia
con estado de hiperviscosidad
Tomado de: ICSH Expert panel en Guidelines on the Selection of Laboratory test for Monitoring the
Acute Phase Response. J. Clin. Pathol. 1998, 41:1203-1212. En www.tec nofilm.com.mx/TVT.36k