LA MONITORIZACION DE LA HEMODIALISIS NO REDUCE LA NECESIDAD DE ENFERMERIA.

Camino Villa, Magdalena Gndara, M Teresa Alonso, M Eugenia Cuadrado, M Angeles Maza, Ascensin Riao, Rafael Escallada. Equipo de enfermera nefrolgica Hospital Universitario de Valdecilla. Servicio de Nefrologa. Santander.
Comunicacin oral

INTRODUCCION

Una de las principales preocupaciones en las unidades de hemodilisis es el conseguir una dosis de dilisis adecuada para cada paciente con el fin de disminuir la morbi-mortalidad y lograr una calidad de vida lo ms ptima posible. El sueo de muchos de los profesionales que nos ocupamos del bienestar del enfermo renal es cambiar la realidad de una dosis de dilisis colectiva para todo tipo de pacientes, que existe en muchas unidades y sin tener en cuenta parmetros tan importantes como la superficie corporal, la funcin renal residual, la ingesta proteica, la tasa de ultrafiltracin, la edad del paciente, etc. Hace algunos aos, el Estudio Nacional Cooperativo de Dilisis Americano (NCDS) estableci una correspondencia entre la extraccin de urea y la morbilidad y mortalidad de estos enfermos. La urea, pues, se convirti en el principal marcador de la eficacia dialtica y el modelo cintico de la urea, basado en extracciones sanguneas pre y post-dilisis, se constituy en el mtodo ms corrientemente usado para medir y administrar la dosis ptima. El termino de Kt/V como volumen plasmtico total aclarado durante la sesin de dilisis surgi como el ndice de referencia para dosificar el tratamiento. Sin embargo la aplicacin prctica de este mtodo ha generado problemas importantes: aunque inicialmente se consider como dosis de dilisis adecuada un valor de Kt/V igual o superior a 1, recientes estudios han demostrado que se consiguen mucho mejores resultados en lo que respecta a morbilidad, mortalidad y calidad de vida cuando se obtienen valores de 1,2 - 1,3 por lo que parece claro que este es el objetivo a alcanzar. Otro escollo notable es que la determinacin por el Modelo Cintico de la Urea (MCU), se basa en extracciones sanguneas peridicas, que se realizan cada uno o dos meses, tiempo suficientemente largo como para estar dializando un paciente con una dosis inadecuada sin percibirlo. Parece claro, pues, que existe la necesidad de un mtodo de control de la dosis de

dilisis individualizado y continuo que permita conocer durante la sesin la eficacia de la misma. En los ltimos aos se han desarrollado tres sistemas para monitorizar la eficacia de la dilisis habiendo sido los tres incorporados a nuestra unidad en un intento de conseguir el mximo de eficacia y bienestar para nuestros pacientes. En este trabajo describimos el ms reciente de ellos que consiste en un control continuo e individualizado de la dosis de dilisis, sin necesidad de extracciones sanguneas, basado en la dializancia inica.

OBJETIVOS

1 .- Analizar la necesidad de que existan profesionales de enfermera que controlen la monitorizacin de la hemodilisis, conocedores, como somos, de la individualidad que aportan los pacientes a cada sesin de hemodilisis. 2 .- Validar el sistema de monitorizacin de la dosis de dilisis, obtenida a travs del sistema de dializancia inica, con los datos obtenidos en nuestro laboratorio.

PACIENTES Y METODOS

El estudio se ha realizado usando un monitor de dilisis INTEGRA equipado con un biosensor de conductividad DIASCAN, que calcula la dializancia inica y la conductividad plasmtica. Adems, a lo largo del tratamiento se calcula, cada minuto, Ia transferencia de masa inica y la dosis de dilisis efectiva (Kt), visualizndose el valor actual y el previsto para el final de la sesin de dilisis. En todos los casos el biosensor corrige todos los parmetros para: tiempo de dilisis efectivo real, flujo de sangre real (corregido con la presin del acceso vascular), flujo de liquido de dilisis y flujo de ultrafiltracin. Se han estudiado 25 pacientes en programa de hemodilisis durante tres sesiones de dilisis consecutivas de cuatro horas: 12 varones y 13 mujeres. El flujo medio de sangre fue de 295 15 ml/ min (rango 220-310) y el del lquido de dilisis de 500 ml/min. Cada paciente fue estudiado con su dializador habitual: AN 69 (10 casos), hemofan (9 casos), polisulfona (3 casos), poliamida (2 casos) y triacetato de celulosa (1 caso); con superficies semejantes.

En cada paciente se complet una grfica individual que inclua los siguientes datos: * Identificacin, fecha y nmero de sesin semanal * Peso pre y post, flujo sanguneo, flujo del lquido de dilisis y UF horaria * Dializancia inica, conductividad plasmtica, balance inico y volumen aclarado Asimismo se determinaron en nuestro laboratorio los siguientes parmetros analticos: urea, glucosa, creatinina, sodio, potasio, cloro, C02, calcio y fsforo, mediante extracciones sanguneas: basal, final y post 30 min. Adems, a la primera hora se estudi el aclaramiento de urea (Frmula 1) coincidiendo con la lectura de la dializancia inica del DIASCAN. Se determinaron asimismo los valores de Kt/V: K t / V D: segn el modelo cintico de la urea aplicando la muestra postrebote y la frmula de Daugirdas de segunda generacin corregida para ultrafiltracin y generacin de urea (Formula 2). K t / V G: segn el modelo cintico de la urea aplicando la muestra postrebote y la frmula de Gotch-Sargent (Formula 3). K t / V D I : Es el valor obtenido al dividir el volumen total aclarado (K x T) obtenido con el DIASCAN al finalizar la dilisis por el volumen de distribucin segn el porcentaje del peso (55% para las mujeres y 53% para los hombres). Los valores de aclaramiento de urea (CIUrea), dializancia inica (DI), Kt/V D, Kt/V G y Kt/V DI se expresan en media DS. Las diferencias entre los diversos parmetros se analizaron mediante "t" de Student para dos colas y el anlisis de la varianza (ANOVA). Asimismo, se calcularon los coeficientes de correlacin de Pearson y de Spearman, y las rectas de regresin entre la dializancia inica y los dems parmetros.

RESULTADOS

Hemos encontrado una diferencia significativa (p<0.001) entre la dializancia inica (188 19 ml/min) y el aclaramiento de urea (221 2 3 m l / m i n ) a l a primera hora. Sin embargo la correlacin entre ambos parmetros (Figura 1) fue

excelente (r: 0.81; p= 0.000). La relacin entre ambos la podemos establecer aplicando la siguiente frmula: Aclaramiento de urea = 68.7 + 0.81 x Dializancia Inica. En la Tabla I podemos observar los valores de Kt/V obtenidos mediante los diferentes mtodos, siendo los obtenidos mediante la Dializancia Inica intermedios entre los otros dos mtodos. En la Tabla II podemos ver las diferencias medias para diferentes valores. As por ejemplo, una dializancia inica de 200 se correspondera con un aclaramiento de urea de 230.7 ml/min, es decir, 15.4% ms alto. Un Kt/V obtenido con el mdulo DIASCAN de 1 se correspondera con un Kt/V de urea por el MCU de Daugirdas de 1.09 (un 9% inferior) y con un Kt/V obtenido por la frmula de Sargent-Gotch de 0.96 es decir un 4% ms alto. No encontramos diferencias significativas entre ninguno de los parmetros estudiados en lo que respecta al tipo de membrana.

DISCUSION

La utilizacin de la dializancia inica como mtodo de monitorizacin de la dosis de dilisis adecuada tiene como ventajas respecto a otros sistemas de medida de este parmetro, al estar todo el sistema de medida incluido en el propio monitor de dilisis, que no se precisa de ningn tipo de aparato o material adicional, por lo que no se aumentan los costos ni se complica la tcnica. Adems no se requieren extracciones sanguneas. Consideramos que se hace imprescindible la valoracin de la situacin del paciente en el perodo interdialtico as como las constantes (tensin arterial, frecuencia cardaca, peso, etc.) previo a la sesin para conseguir una hemodilisis confortable. A lo largo de la sesin de dilisis, el monitor nos da una previsin del resultado final por lo que la enfermera puede detectar constantemente la existencia de problemas que disminuyen la eficacia de la tcnica como pueden ser recirculacin de la fstula, coagulacin parcial del dializador, flujo sanguneo insuficiente, etc., teniendo la posibilidad de intentar resolverlos o, en caso contrario, aumentar el tiempo de dilisis para conseguir el Kt/V adecuado.

En lo que respecta a la validacin de este mtodo en relacin a los utilizados habitualmente para medir la eficacia de la dilisis: Aclaramiento de Urea del Dializador y Kt/V, hemos observado que, aunque no son exactamente iguales, s existe una correlacin muy significativa por lo que podemos establecer para cada paciente cual es su dosis de dilisis en trminos de dializancia inica.

CONCLUSIONES

1.- Existe una gran correlacin entre los resultados analticos de nuestro laboratorio y los suministrados por el monitor por lo que la enfermera los puede utilizar como un ndice fiable de la calidad de la dilisis. 2.- La prediccin de la dosis de dilisis que nos indica el monitor nos permite conocer el resultado final del tratamiento: en aquellos pacientes en los que los parmetros programados no se ajusten a los que marca el monitor se debern modificar o corregir las condiciones de la dilisis para intentar conseguir una dosis adecuada. 3.- La valoracin minuciosa de todas estas variables por parte de la enfermera responsable de la dilisis es imprescindible para la programacin, control y ajuste del tratamiento dialtico. En resumen y como reflexin final, podramos decir que con la tcnica sucede lo mismo que con la vida: para pintar un cuadro son necesarios varios ingredientes y materiales: lienzos, pinceles, pinturas, ... pero sigue siendo imprescindible la mano que, unindolo todo, da vida al cuadro.

FORMULAS

Frmula 1: Aclaramiento de urea.

CIU= (Qen x Uen) - (Qs x Us) / (Qen x Uen) donde CIU= aclaramiento de urea Qen= flujo de sangre de entrada al dializador Qs= flujo de sangre de salida del dializador

Uen= concentracin de urea a la entrada del dializador Us= concentracin de urea a la salida del dializador Frmula 2: Kt/V Daurgidas Kt/V Daurgidas: -In [(Bun post 30 min / Bun pre) - 0.03] + [4 - 3.5 x (Bun post 30 min / Bun pre)] x (UF/ peso seco) Frmula 3: Kt/V Sargent-Gotch Kt/V Sargent-Gotch: Ln (Bun pre / Bun post 30 min)

p Kt/V Kt/V Kt/V Dializancia Daugirdas Gotch-Sargent Inica 1,27 0,26 1,38 0,26 1,16 0,22 0.000 0.000

TABLA I: Valores de Kt/V

DIALIZANCIA

IONICA

DI=

200

Aclaramiento

de

Urea=230,7

>15,4% < 9% > 4 %

Kt/V = 1 Kt/V = 1

Kt/V D = 1,09 Kt/V G = 0,96

TABLA II: Diferencias entre los diversos valores del biosensor DIASCAN y los obtenidos mediante anlisis de la urea plasmtica.