Algoritmo de intervención con fibrinolíticos en el derrame pleural

paraneumónico del paciente pediátrico grave PINAR DEL RIO, de la autoría

de: Dra Idairys Llamazares, investigación aplicada cuasi experimental,
transversal y prospectiva, con el que la autora alcanzó un buen grado de
independencia, pues dedicó gran esmero, consagración y cuidado a la
elaboración de la misma; por otra parte con este trabajo alcanzó un buen
desarrollo de habilidades investigativas, ejecutando actividades que la llevaron
a tener un mejor desenvolvimiento en la investigación para su vida profesional
futura. La autora ha podido describir conclusiones que son aplicables en los
momentos actuales, pues se trató el tema de la efectividad del algoritmo para
el tratamiento del derrame pleural paraneumónico reduciendo sus
complicaciones y la mortalidad. Con su utilización disminuyó la estadía
hospitalaria, la indicación quirúrgica y con ello, el costo del tratamiento.
Con la base de los resultados obtenidos se evidencia un algoritmo de
tratamiento para el derrame pleural paraneumónico en pediatría efectivo, el
cual fue evaluado y será objeto de reevaluación en investigaciones futuras con
el fin de aplicar dicho algoritmo ya protocolizado en la literatura médica
internacional como terapeútica de esta entidad nosológica, publicado desde el
2007 por la Dra.Alicia Fernandez Fernandez; necesidad esta de carácter
urgente en la población pediátrica pinareña, pues el derrame pleural en el niño,
se convirtió en un reto clínico-quirúrgico.
Por las razones planteadas anteriormente, patentizamos el interés y el
compromiso de la institución con dicha investigación y la puesta en práctica de
sus resultados, correspondiendo a un proyecto institucional inscripto y avalado
por el Consejo Científico Provincial, con salida a las tesis de formación
profesional de los residentes cumplimentando las estrategias trazadas por el
MINSAP.
La bibliografía utilizada en la confección de esta investigación está planteada
sobre la base de lo referido en el estilo Vancouver y actualizada según lo
indicado, siguiendo las normas de metodología de la investigación para las
Ciencias de la Salud.
Me dirijo a usted por inconformidades en relación con el artículo
”Algoritmo de intervención con fibrinolíticos en el derrame pleural
paraneumónico del paciente pediátrico” publicado en la Revista de
Ciencias Médicas. 2022; 26(5) Septiembre-Octubre e5586.

En dicho artículo se utilizan dos publicaciones de la Revista Cubana de

Pediatría, de las cuales soy la autora principal. Dichas publicaciones forman
parte de una investigación experimental, ensayo clínico fase III, abierto,
aleatorizado y controlado que fue avalado por el Grupo Nacional y la Sociedad
Cubana de Pediatría, publicado en el Registro Público Cubano de Ensayos
Clínicos, registro primario de la OMS, autorizado por el CECMED para su
ejecución en el país, así como la anuencia del Ministerio de Salud Pública,
cuyo centro promotor es el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología de La
Habana; la referida investigación constituye el tema doctoral de la presente
autora.
En la introducción del artículo publicado en su revista se cita:
• “Aunque la neumonía es la causa básica de defunción, sus
complicaciones son las que llevan al paciente a la muerte.(2)”.
• “Los resultados de los estudios realizados en niños con esta complicación
evidencian insuficiencias en el tema.(2)”
• “Estos procedimientos incrementan de forma considerable la estadía y el
número de radiaciones por rayos X que recibe el paciente, todo ello
acompañado del hecho de que no existe una cultura en la comunidad médica
que interprete esta afección como una urgencia médica que requiere de
acciones específicas desde su comienzo.(2)”
Lo cual no es referido en la publicación acotada en las referencias
bibliográficas de la cual soy la autora principal.
“Las infecciones respiratorias agudas (IRA) que afectan el tracto respiratorio
inferior son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad pediátrica.
(1) Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las neumonías son
responsables de 15% de todas las defunciones en menores de cinco años.”
“En el mundo se emplean los fibrinolíticos intrapleurales en el derrame pleural
paraneumónico complicado complejo (DPPCC) y el empiema, pero en Cuba, a
pesar de disponerse de un fibrinolítico de producción nacional y de constituir
una recomendación en las guías deactuación para esta enfermedad, no se
dispone de ensayos clínicos controlados que avalen su uso.”
“El tratamiento inicial de esta complicación asocia a antimicrobianos y la
colocación de un tubo de drenaje pleural para acelerar la resolución del
proceso. El drenaje por tubos pleurales puede fallar debido al fluido viscoso y la
presencia de múltiples tabiques del espacio pleural, por lo que es necesario la
cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) o toracotomía y decorticación.”
En el método se refiere la realización de un estudio cuasi-experimental tipo
ensayo de intervención, lo cual no corresponde con la metodología descrita,
pues la intervención aplicada a los individuos no se compara con la situación
basal (estudio de antes y después), ni se distribuye en grupos de estudios.
Además, se plantea haber realizado “aleatorización simple” cuando en realidad
no existen grupos de tratamiento y por concepto la investigación cuasi-
experimental no tiene distribución aleatoria.
Método: Se realizó un estudio aplicado, no observacional (con una
manipulación clara del factor en estudio) cuasi-experimental (grupo control no
equivalente o ausencia de grupo control), tipo ensayo de intervención
comunitaria (la unidad de asignación de la intervención no es el sujeto, sino
toda la comunidad o colectivo de sujetos).
La muestra se tomó teniendo en cuenta la presencia de signos clínicos
indicativos de neumonía complicada con derrame pleural quedando constituida
después de aplicar criterios de inclusión y exclusión por 32 pacientes. SE
ACEPTA su señalamiento, ya identificado previamente y corregido que se
corresponde a un error meramente técnico a la hora de la publicación del
número.

Todo lo cual repercute en los resultados del estudio publicado y se evidencia

en las tablas 2 y 3, donde se definen incorrectamente el estadio del derrame en
semanas y la utilización de fibrinolíticos y tratamiento quirúrgico indistintamente
en derrame pleural paraneumónico tabicado o no.

La revisión de la literatura médica muestra que la secuencia lógica de estas

etapas no ocurre de la misma forma en todos los pacientes; en ella influyen los
microorganismos causantes, su variabilidad biológica y virulencia y la
diversidad de formas de presentación. Su curso ha sido modificado con el
tiempo; estos elementos teóricos y sus vacíos epistemológicos hacen que
exista la necesidad de un pensamiento diferente. Fue llamativo cómo pacientes
 que por el tiempo de inicio de los síntomas correspondían a pleuritis seca y sin
embargo ya mostraban derrames tabicados respondiendo a terapéutica
fibrinolítica, lo que nos sugiere como estos procesos infecciosos aceleran
etapas y el personal médico debe evaluar y dirigir la terapéutica según la
clínica y exámenes complementarios. Por lo que describimos dicha variable
según el inicio de los sintomas y no en función de la fase anatomopatológica,
siendo justificada esta decisión por 2 razones de importancia; ausencia de
reactivos y el comportamiento clínico documentado según la práctica clínica
diaria.
Fila donde se describe operacionalización de la variable
Estadío del Cualitativa 1ra semana Según inicio de los Porcentaje de
derrame Nominal 2da semana síntomas pacientes en cada
pleural Politómica 3ra semana categoría de la
variable.

En la tabla 4 se comete error de concepto, pues el derrame pleural

paraneumónico es un exudado independientemente del estadio o fase en que
se encuentre. El trasudado es un derrame pleural ocasionado por patologías
sistémicas, por aumento de presiones hidrostáticas capilares, como en la
insuficiencia cardiaca, entre otras; no por alteración de la permeabilidad capilar
a nivel de la pleura (exudado) como ocurre en el derrame paraneumónico.
Todo esto llevó a sacar conclusiones desacertadas a lo largo de la discusión y
cometer similares errores de concepto, que ensombrecen la real validez del
algoritmo aplicado.
Diagnóstico diferencial entre líquidos pleurales exudados y trasudados.
Los criterios más extendidos para diferenciar entre trasudado y exudado son los de Light que
permiten identificar un derrame como exudado en más del 95% de los casos si se cumple al
menos alguno de estos tres criterios: a) proteínas en líquido pleural/proteínas en sangre > 0,5;
b) LDH en líquido pleural/LDH en sangre > 0,6; c) LDH en líquido pleural superior a dos tercios
de los valores máximos considerados normales (dependiendo de la técnica usada en cada
laboratorio se tiende a considerar valor positivo para exudado superior a 1000 UI/L). Cuando
estas determinaciones son equívocas se recomienda recurrir a la medición del colesterol en el
líquido pleural, estableciéndose habitualmente el punto de corte entre trasudados y exudados
 en 60 mg/dL (1,55 mmol/L). Sería un trasudado cuando no se cumple ninguno de estos
criterios.
PARÁMETROS EXUDADOS TRASUDADOS
Proteínas > 3 g/l < 3 g/l
Cociente proteínas pleurales/séricas > 0.5 < 0.5
Ph < 7.3 > 7.3
Glucosa < 3.33mml/l > 3.33mml/l
Colesterol > 60 mg/ dl < 60 mg/ dl
Leucocitos > 1.000 / l < 1.000 / l
En el artículo publicado se pretende demostrar eficacia, disminución de
complicaciones, mortalidad y estadía hospitalaria con el algoritmo aplicado, lo
cual no es posible pues la metodología utilizada no lo permite, no existe grupo
de comparación histórico, ni concurrente.
Eficacia frente a efectividad
La eficacia hace referencia al grado de buen funcionamiento de un tratamiento
en ensayos clínicos o estudios de laboratorio. La efectividad, por otra parte,
hace referencia al grado de buen funcionamiento de un tratamiento en la
práctica, una vez el fármaco que está disponible de forma generalizada.
EN NINGUN MOMENTO HABLAMOS DE EFICACIA, SOLO DE EFECTIVIDAD
Y SIEMPRE SE DEJÓ CLARO Q EL ESTUDIO QUE ES PRESENTA EN ESTE
MOMENTO ES DE CARACTERIZACION, SOLO QUE NO ES UN
DESCRIPTIVO PURAMENTE OBSERVACIONAL PORQUE SE INTERVINO
CON LA MUESTRA POR LO QUE SE ACORDÓ QUE FINALMENTE SE
TRATA DE UN CUASI-EXPERIMENTAL, TIPO DE ESTUDIO YA EXPLICADO
ANTERIORMENTE.
Tampoco se definen aspectos imprescindibles como: tipo de fibrinolítico
utilizado, dosis diaria, días de tratamiento, tiempo de exposición del producto
en la cavidad, modo de aplicación; todo lo cual hace imposible su
reproducibilidad. Los criterios de selección (inclusión y exclusión) no son
válidos pues no definen el estadio del derrame pleural paraneumónico donde
se utiliza la fibrinolisis intrapleural, ni las contraindicaciones para su utilización.
MATERIAL COMPLEMENTARIO ANEXADO A LA PUBLICACION
Uso de Fibrinolíticos en el derrame pleural paraneumónico complicado.
Indicaciones: (1,8)
De acuerdo a la experiencia desarrollada por el equipo de la Unidad Médico
Quirúrgica mencionada en la instilación de fibrinolíticos intrapleural, los criterios
para indicar dicho procedimiento en los pacientes con empiema paraneumónico
son:
Persistencia de fiebre (temperatura axilar > 38ºC) durante más de 48 horas,
mal estado general o disfunción del tubo de drenaje o ambos, luego de
colocado el drenaje de tórax.
Derrame complejo, con septos, tabiques o partículas en suspensión en la
ecografía de tórax al ingreso, previo a la colocación del drenaje.
Hallazgo de fibrina en el acto operatorio de colocación del drenaje de tórax.
En todos estos casos el tiempo mínimo recomendado entre la colocación del
drenaje y la administración de la primera dosis de SK es de 12 horas.
En los últimos años se ha optado en la unidad de cuidados intensivos de Pinar
del Rio por este tratamiento menos agresivo para resolver los casos de
derrame pleural paraneumónico complicado consistente en la utilización de
Estreptoquinasa como agentes fibrinolíticos a través de los tubos de drenaje.
(Proceder avalado por comité de expertos internacionales lo cual se respalda
en la bibliografía consultada)
Contraindicaciones
Es difícil establecer una norma pues varían entre los diferentes autores. Se
aconseja evitar su uso en pacientes con sospecha de hipersensibilidad a la
estreptoquinasa, fístula broncopleural, fibrotórax, empiema de gran cuantía con
pulmón atrapado, presencia de múltiples lóbulos separados,
postneumonectomía o hemorragia intrapleural reciente (menos de tres días). (1)

La presencia de una fístula broncopleural podría producir neumonitis en el

pulmón contralateral y mayor absorción sistémica, sin embargo, ha habido
casos en los que se utilizó dos días tras el cierre de fístulas o tras cirugía
pulmonar sin complicaciones.
Son contraindicaciones los antecedentes de accidente cerebrovascular
hemorrágico agudo, cirugía o traumatismo craneal en las dos semanas previas,
neoplasias intracraneales, cirugía torácica o abdominal reciente. Sin embargo,
estas contraindicaciones serían más bien para la utilización sistémica de los
fibrinolíticos, pero instilados en cavidad pleural la absorción es mínima y no
parece que presente un riesgo aumentado su uso en pacientes con dichas
patologías. (3,4)
Los estudios publicados encuentran gran eficacia y mínimos efectos
secundarios en la utilización de agentes fibrinolíticos en determinados
derrames pleurales. La instilación de estos agentes dentro del espacio pleural
está indicada en situaciones en que hay un derrame multiloculado. (5)

Procedimiento: (1,5,8)
Hidrocortisona: 20 mg/kg i/v media hora antes del procedimiento.
Bupivacaína 0,25%. Menores de 1 año: 10 ml intrapleural. Mayores de 1 año:
20 ml intrapleural. En el caso de los menores de 1 año con bupivacaína al
0,25%, o si se utiliza bupivacaína al 0,5%, en ambos casos la dosis es la mitad,
debe completarse en la jeringa urológica un total de 20 ml agregando SSF.
Estreptoquinasa (SK). Menores de 1 año: 100.000unidades.
Mayores de un año: 200.000unidadesintrapleural.
La SK viene en polvo en concentraciones de 750.000 unidades o 1.500.000
unidades, debiendo ser diluida con SSF. En ambos casos se colocan 7,5 ml de
SSF y se agita el frasco ampolla. Si la SK es de 750.000 unidades, quedan por
ml 100.000 unidades Si la SK es de 1.500.000 unidades, quedan por ml
200.000 unidades. Luego de reconstituida con el suero debe ser conservada en
la heladera pudiéndose guardar por tres días (que es lo que dura el tratamiento
inicial) correctamente rotulada.
Tamaño recomendado de los tubos de drenaje pleural
Peso Derrame no tabicado Derrame tabicado
< 3 kg 8 - 10 10 – 12
3-8 kg 10 – 12 12 - 16
9-15 kg 12 - 16 16 - 20
16-40 kg 16 – 20 20 - 28
> 40 kg 24 - 28 28 - 36
Técnica: (3,6,8)
1. Correcta higiene de manos de los que participen en el procedimiento.
2. Enfermería administra la dosis de hidrocortisona al paciente.
3. El médico se vista con ropa estéril.
4. Preparación sobre el campo estéril de las dosis correspondientes a la edad
del paciente.
5. Se carga la dosis de bupivacaína del frasco ampolla a una jeringa de 20ml
completando con SSF el total de la capacidad de la misma.
6. Se carga la dosis de SK desde el frasco ampolla a una jeringa de 50ml,
completándose con SSF el total de la capacidad de la misma. (1ml de SK
diluido por cada jeringa d 50ml en el caso de que la dosis a emplear sea de 2
ml)
7. En la cama del paciente, corroborando que el drenaje bajo agua no barbote,
se retira la curación que tiene el drenaje de tórax (si no está al aire), se
lateraliza al paciente (puede estar en brazos de quien lo acompaña).
8. Se clampea el tubo de drenaje y se retira el frasco, midiendo el gasto y
valorando las características del líquido drenado.
9. El médico conecta la jeringa con la dilución de bupivacaína, desclampear e
inyecta rápidamente. Vuelve a clampear.
10. Coloca la jeringa, desclampear e inyecta la dosis correspondiente de SK,
lentamente. Clampear nuevamente.
11. El tubo permanecerá clampeado durante 4 horas. En ese tiempo es
importante que se cambie de posición al paciente, lateralizarlo a ambos lados,
Trendelemburg y posición sentado por períodos de 1 hora en cada posición. En
el caso del lateral donde se encuentra el drenaje pleural se recomienda si el
paciente es pequeño, efectuar en brazos del acompañante para evitar
molestias.
12. Cumplido ese plazo, el enfermero conecta el drenaje nuevamente a un
sistema cerrado bajo agua.
13. Desclampea, mide el gasto, las características del líquido y registra en la
historia clínica. Pueden salir escasas burbujas de aire que entraron si no se
hizo el procedimiento adecuadamente, que no contraindican realizarlo a las 24
horas.
14. Si en algún momento de las 4 horas, el paciente manifiesta dolor intenso,
instala dificultad respiratoria, debe procederse a colocar el drenaje bajo agua y
desclampear inmediatamente.
Si no hay evidencia de complicaciones se repetirá una vez al día, por 3 días.
Se hará ecografía de control luego de 12 horas de finalizada cada dosis para
evaluar aplicación de la dosis siguiente, no se recomiendan menos de dos
dosis. No es necesario realizar radiografía de tórax, excepto que exista un
deterioro clínico del niño u otra indicación fuera del procedimiento en sí mismo.
SECUENCIA YA ANTERIORMENTE DESCRITA EN LA LITERATURA
INTERNACIONAL SOBRE LA BASE DE LAS EXPERIENCIAS
REPORTADAS CON LA UTILIZACION DE LA ESTREPTOKINASA
INTRAPLEURAL EN PEDIATRIA Y PROTOCOLIZADO POR LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA (AnPediatr (Barc)[Internet].
2007 LINK: DE LA AUTORA ALICIA MARIA FERNANDEZ FERNANDEZ),
FERNANDEZ FERNANDEZ, Alicia Maria. Instilación intrapleural de estreptoquinasa en el
tratamiento del empiema paraneumónico complicado An Pediatr (Barc) 2007; 66(6): 585-
90Eficacia y seguridad de la instilación precoz de estreptoquinasa intrapleural en el
tratamiento del empiema paraneumónico en niños Rev Med Urug 2009; 25: 149-56. Arch.
Pediatr. Urug. [online]. 2010, vol.81, n.2 [citado 2022-12-12], pp.109-111. Disponible en:
<http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S168812492010000200009&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1688-1249.
CORRESPONDIENDOSE AL DESCRITO exactamente EN SU ESTUDIO y que
usted no cita en su bibliografía, donde verá reflejado su algoritmo ;POR
LO QUE FUE CITADO DE CONJUNTO CON LO PLANTEADO POR OTROS
AUTORES, CON EL OBJETIVO DE UNIFICAR CRITERIOS. SE ACLARA QUE
DICHA PUBLICACIÓN PERTENECE A UNA SERIE DE ESTUDIOS QUE SE
CORRESPONDEN CON TESIS DE CULMINACIÓN DE LA ESPECIALIDAD,
CUYO TRABAJO FINAL COMPARARÁ EL ANTES Y EL DESPUÉS DE LA
INTRODUCCIÓN DE LA MISMA EN UCIP, INICIÁNDOSE Y
REGISTRANDOSE EN EL AÑO 2017, CON EL OBJETIVO DE Q SEA EN EL
FUTURO EL ESTUDIO CASO-CONTROL CON ESTOS DATOS Y NO PRIVAR
A NINGÚN GRUPO DE INFANTES DE ESTA TÉCNICA NOVEDOSA Y
EFECTIVA EN LA ACTUALIDAD CONSERVANDO LOS PRINCIPIOS DE
BENEFICENCIA Y NO MALEFICENCIA, SALVAGUARDANDO LA SALUD DE
NUESTROS NIÑOS Y SIN SOMETERLOS A RIESGO DE COMPLICACIONES
O TÉCNICAS MÁS INVASIVAS.
En la discusión se realizan citas incorrectas, pues no se encuentran referidas
en la publicación acotada:
• NUESTRA INVESTIGACION: “La amplificación del ácido nucleico ha
revelado que muchas de las infecciones pleurales son polimicrobianas, con
presencia de bacterias anaeróbicas que son difíciles de observar en los cultivos
rutinarios del líquido pleural. Una asociación común es la de strepotococcus
viridans con anaerobios”
SU INVESTIGACION: La selección del antibiótico se realiza teniendo en cuenta
el origen comunitario del derrame pleural; el uso de antibiótico empírico va
encaminado a cubrir el Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus,
gérmenes más frecuentes, incluyendo cobertura para anaerobios y se modifica
según resultados de cultivos
• “Diversos autores, han señalado que el uso de catéteres de diverso
diámetro tiene una eficacia que oscila entre el 2 y el 92 %, el fracaso de este
proceder es evidente,....“
SU INVESTIGACION: El drenaje por tubos pleurales puede fallar debido al
fluido viscoso y la presencia de múltiples tabiques del espacio pleural…
NUESTRA INVESTIGACION: Diversos autores, han señalado que el uso de
catéteres de diverso diámetro tiene una eficacia que oscila entre el 2 y el 92 %,
el fracaso de este proceder es evidente, debido habitualmente a la naturaleza
viscosa y/o coagulada del líquido pleural, así como a la formación de
tabiques…
LA CITA NO ES TEXTUAL PQ ES RESUMEN DE MÁS DE UN AUTOR
EJEMPLO
6 Taranto: El uso de los agentes fibrinolíticos de manera temprana disminuye la
viscosidad, rompe los tabiques y la cáscara
pleural temprana, resolviendo así la sepsis pleural y
evitando intervenciones quirúrgicas más invasivas
9 Mexico: El uso de agentes fibrinolíticos se ha empleado en DP
multiloculados a efecto de lisar las paredes y
comunicar los loculos para facilitar el drenaje.
Existen pocos estudios sobre estos agentes y la
mayoría son series de casos o estudios comparativos
no concluyentes.
No apareciendo explicítamente en su estudio acotadas por usted
como:3,6,7,8,9
En la discusión además se refiere:
“Con la aplicación del algoritmo que se propone, se logró disminuir el número
de complicaciones pulmonares que obligan a realizar reintervenciones
quirúrgicas ….”
“El algoritmo utilizado para el tratamiento del derrame pleural paraneumónico
demostró ser efectivo al reducir sus complicaciones y la mortalidad. Con su
utilización disminuyó la estadía hospitalaria la utilización de conductas
quirúrgicas y con ello, el costo del tratamiento.”
La efectividad, por otra parte, hace referencia al grado de buen
funcionamiento de un tratamiento en la práctica, una vez el fármaco que está
disponible de forma generalizada.