FUNDACIN NUESTRAS MANOS

Salud mental comunitaria.

HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

FORMATO PRE-ESTABLECIDO
H.C.Ps.No.
_______________
Entrevistador:_____________________________ Fecha 1ra Consulta:____________
I.

DATOS DE FILIACIN

Nombre:____________________________________________Edad:_______________
Ap. Paterno

Ap. Materno

Nombres

Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________________

Mes

Da

Ao

Dist.

Prov.

Dpto.

Instruccin:_____________________________Ocupacin:_______________________
Estado Civil: ___________________Religin:__________________________________
Nombre del conyugue: ______________________________ Telf. _________________
Hijos: ___________________________________________ Edades: _______________
Centro de estudios y/o trabajo: ____________________Grado: _______Ciclo:_______
Lugar de residencia:_________________________ Tiempo de residencia:___________
Procedencia:_____________________________ Telfonos: _____________________
Email: ________________________________ Informante: _______________________

II.

PROBLEMA ACTUAL

1. Motivo De consulta - Problema actual:

2. Inicio y Curso (sntomas):

3. Episodios previos (inicio y curso sntomas):

Tiempo del problema:

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Que le sucedi ese da:

El da anterior:
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Que hizo:
Como se calmo:
Hablo con alguien del Problema:

4. Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusin en su vida

social, riesgos para s o los dems):

5. ltimos Tratamientos Recibidos (fsicos y psicolgicos):

Fecha:
Tipo:
Fecha:
Tipo:
Fecha:
Tipo:
Fecha:
Tipo:
6. Auto descripcin de la Personalidad:
Cmo podra describir su personalidad?

Cual se su filosofa de vida?

III.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Gestacin (pre natalidad):

Edad de la madre al nacer:
2. Parto:
Tipo de atencin:
Eutcico:
Distcico:
Por qu?:
Fue a trmino? SI ( ) NO ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea)

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Postnatalidad:
Estatura al nacer:
Peso:
Permetro Ceflico:
Torxico:
Llor:
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Reflejos (...):

3. Desarrollo Psicomotor:
Lenguaje:
Juego:
A QUE EDAD Camin:
Control de esfnteres: ENCOPRESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) aos ENURESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) aos.
Motricidad fina:
Motricidad gruesa:
Movimiento de pinza:
4. Alimentacin infancia:

5. Crianza por parte de los padres:

Solo Madre:
Solo Padre:
Otros parientes (indicar):

6. Juego infantil:
Juega solo o con otros nios:

Amigos imaginarios.

7. Carcter y comportamiento en los primeros aos:

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8. Relacin social (niez):

Con los padres:
Con los hermanos:
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Otros familiares:
Conocidos:
Extraos de la misma edad o diferente edad:
Grado de integracin a ellos:

9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (se adapt?):
Integracin con los condiscpulos:
Comportamiento en el saln de clases:
En las horas de esparcimiento: (recreo):
Relacin con los dems:
Aislamiento:

Explique:

10. Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de

conducta, indisciplina):
Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes):

11. Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta

indisciplina):
Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes):

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12. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de

conducta, indisciplina):
Dificultades acadmicas:

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13. Problemas afectivos o conducta durante su niez:

14. Problemas afectivos en la Pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los cambios
fisiolgicos y aumento del Ritmo Maduracional (caractersticas Sexuales Primarias
y Secundarias otras particularidades):

15. Particularidades de la adolescencia:

16. Problemas afectivos o de conducta en la Adolescencia:

17. Grado de armona entre la Madurez Biolgica y Psicolgica:

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19. Grado de autonoma en la deliberacin y la accin:

18. Desarrollo de la Voluntad (rapidez, decisin y ejecucin):

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20. Persistencia en el esfuerzo:

21. Jerarqua de valores (concepcin de la vida y el mundo):

Estilo de vida:
Sexualidad activa e inactiva:

22. Problemas legales:

Norma a nivel familiar:

23. Servicio Militar Obligatorio:

Preferencias en el SMO:

24. Hbitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):

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25. Enfermedad y accidentes (desde la niez hasta la actualidad):

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26. Eleccin de profesin u Oficio (libre, influenciado o forzado):

27. Ambiente social Actual Trabajo (actual y anteriores):

Vivienda:

Economa:

Relaciones con sus jefes, superiores, compaeros, subalternos:

Crecimiento psicosocial:

Ambiciones laborales:

Cambios de profesin, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus causas):

Cuadro Familiar:

Relaciones Interpersonales:

Religin:

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28. Conducta sexual (inicio y vida sexual, desde los juegos infantiles a la actualidad)
Relacin con las personas del mismo sexo y del sexo opuesto:

Recreacin:

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29. Eleccin de la pareja:

Le cuesta trabajo elegir pareja?:

Fiel y exigente?:

Noviazgo (nmero y duracin de ellos)

Matrimonio (edad del paciente y la pareja)

Qu opina del matrimonio?:

Particularidades del da de la boda:

Vida Matrimonial (armona o desarmona conyugal):

Separacin:

Divorcio (causas)

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30. Problemas y periodos crticos particularidades del climaterio, menopausia y edad

crtica:
Sntesis de lo encontrado:

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IV.

ANTECEDENTES FAMILIARES

(Se sealan los datos correspondientes a la filiacin de toda la parentela del paciente,
relaciones familiares, carcter y personalidad, antecedentes clnicos Psicolgicos y
afines)
ANTECEDENTES FAMILIARES
1. Rama Paterna:
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tos paternos:

2. Rama materna:
Abuelo:

Abuela:

Padre:

Tos maternos:

3. Hermanos (as):

4. Esposo (a):

6. Colaterales (de manera general los datos de algn pariente colateral que haya
sufrido trastornos mentales u orgnicos, conducta delictiva, etc.)
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5. Hijos:

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V.

SUMARIO DIAGNSTICO RESULTADOS DE EXAMEN

TRATAMIENTO Y EVOLUCIN

1. SUMARIO DIAGNSTICO:
SIGNOS Y SNTOMAS

PATLOGAS,
SNDROMES.

TRASTORNOS

NIVEL DE
AFECTACIN (LEVE,
MODERADO,
GRAVE)

Aproximacin
diagnstica:
Conclusin diagnstica:

2. EXAMEN CONDUCTUAL Y DE LAS FACULTADES PSQUICAS

Sntesis de lo encontrado:

BATERA

RESULTADO

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BATERAS APLICADAS:

10

3. EVALUACIN PSICOLGICA:

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Sntesis de los hallazgos en las bateras:

4. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO:

5. EVOLUCIN:

Firma responsable:

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11

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Cargo:
Universidad:
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