Universidad de Chile

Gabriela Seplveda
Psicloga Clnica Infantil
Historia Clnica

I. Identificacin
Fecha:
Examinador:
Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Escolaridad:
Colegio:
Direccin Colegio:
Direccin Domicilio:
Telfono:
Trado por:
Enviado por:

Motivo de Consulta:

Datos entregados por:

II. Antecedentes Familiares:

1. Nombre Madre:
Edad Madre:
Nivel Educacional de la madre:
Ocupacin de la madre:
Horario de trabajo de la madre:

2. Nombre Padre:
Edad Padre:
Nivel Educacional del Padre:
Ocupacin del Padre:
Horario de trabajo del Padre:

3. Nombre de los Hermanos:

Edad de los Hermanos:
Nivel Educacional de los Hermanos:
Ocupacin de los Hermanos:
Horario de trabajo de los Hermanos:

4. Otros en la casa:
5. El nio vive con: Padre
6. Aspectos Socioeconmicos:
-Barrio
-Vivienda
-Ingresos

Madre

Ambos padres

Otros

7. Antecedentes mrbidos familiares:

III. Antecedentes Personales:

1) Embarazo:
2) Parto:
3) Perodo recin nacido:
4) Desarrollo:
Motor:
Lenguaje:
Control de esfnteres:
Afectivo-Social
5) Antecedentes mrbidos:

6) Aspectos afectivo-sociales:

a) Personalidad y conducta (Imagen del nio-carcter)

b) Relaciones Familiares
* Conyugales

* Padre- hijo
* Madre-hijo
* Fraternas (especificar relacin con cada hermano)
* Con pares
* Con otros adultos
c) Sistema normativo (Disciplina)

d) Ambiente familiar:

7) Hbitos:
a) Sueo
b) Alimentacin
c) Higiene:
d) Hbitos de Estudio:
e) Juegos y Recreacin:

8) Historia Escolar:
a) Edad de Ingreso:
b) Adaptacin:
c) Rendimiento
d) Repitencia
e) Cambios de Colegio
f) Relaciones Escolares
g) Curso Actual:
h) Ao:
i) Establecimiento
j) Rendimiento
k) Conducta
l) Observacin
ll) Relacin con profesores
m) Relacin con compaeros

IV. Apariencia y Conducta:

V. Hiptesis Diagnstica:

VI. Exmenes a realizar:

VII. Indicaciones: