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FICHA DE DIAGNÓSTICO DE ESTUDIANTES INICIO

I. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres: Fecha de nac.:
Lugar de nacimiento: Grado/Sección:
Lugar entre hermanos: Sexo:

II. DATOS DE FAMILIA:


Nombre del padre: Edad:
¿Vive con el estudiante?: Estado civil:

Nombre de la madre: Edad:


¿Vive con el estudiante?: Estado civil:

Otras personas en casa:


Nombre: Parentezco:
Nombre: Parentezco:
Nombre: Parentezco:
Nombre: Parentezco:

III. MOTIVO DE ENTREVISTA

Llenado de ficha diagnóstica del estudiante, información brindada por

IV. ANTECEDENTES MÉDICOS RELEVANTES

V. PREGUNTAS ADICIONALES EN EL CONTEXTO COVID 19


5.1. ¿Cuál fue su reacción frente al aislamiento social?

5.2. ¿Cómo se siente frente al retorno a clases presenciales?

5.3. ¿Qué miembro de tu familia le está apoyando en casa a la hora de estudiar?


a) Papá y Mamá b) Solo Mamá c) Solo Papá d)
5.4. ¿Sientes que recibes orientación y/o apoyo de parte de sus profesores durante este periodo?
a) Si b) No c) Más o menos d) Sin comunicación
VI. PERCEPCIÓN SOCIOEMOCIONAL DEL ESTUDIANTE

VII. OBSERVACIONES

Lic. Anthony Gutierrez López

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