Carolina Castillo

Ed. Diferencial

ENTREVISTA DE ANAMNESIS
I.
Aplicacin
Lugar:
Fecha:
Nombre del informante:
II.
Identificacin del alumno(a)
Nombre:
Direccin:
Inicio de escolaridad
Ao:
Establecimiento:
Cul? Y Por qu?
III.
Antecedentes familiares
Antecedentes del padre:
Escolaridad:
Ocupacin:
Antecedentes de la madre:
Escolaridad:
Ocupacin:
N de hijos:
Persona con quien vive:

Entrevistador:
Parentesco:
Fecha de nacimiento:
Telfono:
Edad:
Curso:
Curso actual:
Repiti:
Rendimient Bueno
Regular
o:

Si

No
Malo

Edad:
Horas de trabajo (semanal):
Edad:
Horas de trabajo (semanal):
Lugar que ocupa el alumno(a)

Persona responsable del cuidado:

IV.
Antecedentes prenatales
Enfermedades de la madre:
Medicamentos:
Cadas:
Sntoma de aborto:
Estado nutricional:
Estado emocional:
V.
Antecedentes perinatales
Embarazo (semanas):
Tipo de parto:
Peso:
Talla:
Apgar:
Problemas durante el parto:
VI.
Antecedentes postnatales
Tratamientos posteriores al parto: ____ SI Cules?
____NO
Enfermedades
Encefalitis
Poliomielitis
Meningitis
Hepatitis
importantes:
Operaciones- Hospitalizaciones (tiempo):
Ha sufrido prdida de conciencia:
Problemas de visin:
Problemas de audicin:
VII.
Desarrollo psicomotor
A
qu Controlo la cabeza:
Se sent:
Se par:
Camin:
edad
Control esfnter diurno:
Control esfnter nocturno:
Tuvo alguna dificultad motora, cul?
VIII. Desarrollo del lenguaje
Dijo primeras palabras:
Dijo primeras frases:
Dijo oraciones:
Habl espontneamente:
Comprendi instrucciones: