HISTORIA CLINICA

I.

No. 8753103

DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre completo: Apolinar Enrique Fonseca Pabn

Documento de identificacin: CC. 8.753.103 Soledad/Atlntico
Edad: 51 aos
Genero: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Religin: Catlica (no profesada)
Natural: Remolino, Magdalena
Procedente: Soledad, Atlntico
Residente: Soledad, Atlntico
Direccin: Calle 15 No. 28A-42
Telfono: 3126589180
Ocupacin: Celador
Escolaridad: Bsica Primaria (2do grado)
Rgimen de seguridad social en salud: Subsidiado
Entidad: Nueva EPS
Remisin: Hospital Juan Dominguez
Iniciativa para la consulta: Voluntaria
Fuente de informacin: Paciente
Credibilidad: 90%
Va de ingreso: Urgencias, Clinica Reina Catalina
Fecha de ingreso: 30 de Julio de 2012
Lugar de realizacin de la historia clnica: Sala de Medicina Interna, hombres, cama 707-1,
Clinica Reina Catalina
Fecha y hora de realizacin de historia clnica: 10 de Agosto de 2012, 02:00 pm
Nombre del registrador: Angie Dominguez y Miguel De la Hoz
II.

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor en el pecho
III.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que consulta por cuadro clnico de aproximadamente 2 meses de evolucin

caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en regin precordial, de aparicin insidiosa,
intensidad 7/10, no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atena con
posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompaado de criodiaforesis y nuseas; motivo
por el cual fue llevado al Hospital Juan Dominguez, y de all fue remitido a la Clinica Reina
Catalina para estudio y manejo por medicina interna, donde das despus es sometida a ciruga
de revascularizacin miocrdica por enfermedad de dos vasos. Actualmente, se encuentra
recibiendo tratamiento, para el dolor precordial que ha persistido an despus de la ciruga, con
las mismas caractersticas del inicial, pero con menor intensidad (5/10).
IV.

ANTECEDENTES PERSONALES

-Patolgicos:
*Prenatales: no recuerda
* Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno de importancia
*Infancia: Sarampin (8 aos)
*Adulto: Hipertensin Arterial (hace 4 meses); Sndrome Coronario Agudo, tipo angina inestable
(hace 2 meses, manejada con angioplastia ms stent); IAM (hace 1 ao, manejada con
angioplastia ms stent). Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis,
cirrosis, asma, entre otras.
-Quirrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 ao y hace 2 meses
aproximadamente). Ciruga de revascularizacin cardaca (09 de agosto de 2012).
-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Sndrome Coronario Agudo.
-Traumatismos: niega.
-Transfusiones: Recibi transfusin para Ciruga de revascularizacin miocrdica (09 de agosto
de 2012).

-Inmunizaciones: esquema de vacunacin infantil incompleto. Refiere adems estar vacunado

contra la fiebre amarilla.
-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como custicos, corrosivos,
alcohol, frmacos, drogas psicoactivas, entre otros.
-Alrgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pjaros, entre otros; a alimentos
como la pia, el cerdo, las carnes rojas; y a medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.
-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg, Clopidogrel 75 mg, Carvedilol
6.25 mg, Omeprazol 20 mg, Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre (vive) hipertenso (hace 20 aos) y con hiperplasia prosttica.
Madre (vive) hipertensa (hace 4 aos) y con enfermedad de Parkinson.
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
-Hbitos

Alimenticios: Refiere alta ingesta de lpidos y alimentos salados, hasta hace 2 aos
aproximadamente; actualmente comenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.

Cigarrillo: fum desde los 12 aos de edad, aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta
hace 4 aos aproximadamente.

Alcohol: ocasionalmente desde los 14 aos. Actualmente no consume (hace 4 aos).

Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas.

Caf: refiere tomar caf ocasionalmente (1 posillo).

-Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, le agrada ver televisin y
departir con sus familiares.
-Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 2 habitaciones, 1 bao,
sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con servicios pblicos de agua, luz, gas y alcantarillado,
no poseen telfono fijo; el ncleo familiar esta formado por tres personas, con quienes
mantiene buenas relaciones interpersonales y posee mascotas como pjaros y un perro; refiere
arroyos y basureros cerca de la vivienda.
-Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeado como celador.
-Punto de vista presente futuro: Optimista, planea recuperarse pronto de su enfermedad
para continuar con su vida cotidiana.
V.

REVISION POR SISTEMAS

Sntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente 15 das e insomnio de

conciliacin, hace 4 das aproximadamente. Niega debilidad generalizada, astenia, adinamia,
fiebre, prdida de peso y apetito, escalofros e insomnio.
Piel y faneras: refiere cicatrices a nivel torcico y en el muslo derecho, secundarias a by-pass
coronario. Niega palidez mucocutnea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel,
como eritema, petequias, equimosis, ppula, pstula, escamas, rochas, vescula, ampolla,
liquenificacin. No refiere prurito, triquiasis, distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia,
onicorrexis, coiloniquia, onicomicosis.
Sistema Neurosensorial:
-Ojos: refiere disminucin de la agudeza visual para visin cercana. Niega diplopa, prurito,
fosfenos, dolor, xeroftalmia, epfora, amaurosis, pterigio, pingucula, orzuelos, chalazin,
blefaritis, escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropin, ectropin.
-Odos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega paracusia, hipoacusia,
otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vrtigo, dolor, prurito.
-Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis, rinorrea, rinoliquia, dolor,
estornudos, prurito nasal, obstruccin nasal, anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia,
parosmia, desviacin del tabique nasal.
-Boca: Niega xerostoma, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia, lengua saburral, aftas,
caries, queilitis, gingivodinia, gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia.

Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito en enfermedad actual. Niega

disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxstica nocturna,
ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicacin intermitente, varices,
regurgitacin yugular, frialdad cutnea, sincopes, pulsaciones anormales y circulacin colateral.
Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominio nocturno. Niega disnea
inspiratoria y espiratoria, bradipnea, taquipnea, polipnea, expectoracin, hemoptisis, estertores
audibles, tirajes, disfona, afona.
Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensin abdominal, pirosis, vmito, nuseas,
diarrea, tenesmo, prurito anal, ndulos perianales, eructos, halitosis, hematemesis,
melanemesis, hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia, epigastralgia,
acidismo, rumiacion, sitofobia, proctalgia, hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito
generalizado.
Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria, anuria,
hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de
la orina, dificultad para la miccin.
Sistema reproductor: Niega masas en pene, testculos, alteraciones en implantacin del vello
pbico, irritacin a nivel genital, dolor genital, prurito genital, secrecin uretral, tumefaccin,
sensacin de peso.
Sistema msculo-esqueltico: refiere no presentar anormalidades en la marcha. Niega
mialgias, artralgias, crujido articular, distona, hipertona muscular, nodulaciones o masas seas
y /o musculares, distasis, lumbago.
Sistema endocrino: Niega prdida del vello, infertilidad, piel seca, irritabilidad, perturbaciones
mentales, bocio, exoftalmos, piel fra, intolerancia al fro o al calor, edema duro, melanodermia,
hirsutismo, giba de bfalo, estras violceas cutneas, dolor seo, poliuria, letargia,
entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz o tardo, cambios en la libido, cambios en
la entonacin de la voz.
Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor, convulsiones, tics
nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el estado de nimo, convulsiones,
lipotimias, desmayos.
VI.
EXAMEN FISICO
Descripcin general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona,
cuya edad aparente concuerda con la edad cronolgica; en posicin decbito dorsal, biotipo
constitucional normolneo, sin alteracin en el estado msculo nutricional y esqueltico, con
lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisin de olores
desagradables y con presencia de venoclisis en antebrazo derecho.
Signos vitales:
TA: 120/80 mmHg
Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto
Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto
Las paredes arteriales tienes un aspecto anatmico suave, depresible y elsticas a la palpacin,
las frecuencia de los pulsos se encuentran dentro de los rangos normales, rtmicos y
sincrnicos, de tono blando y amplitud normal. Todos los pulsos estudiados fueron tomados con
el paciente en posicin decbito dorsal.
FR: 20 resp. / min.
T: 37 C.
FC: 85 lpm
Talla: 1.60 mts
Peso: 65 Kg
IMC: 25.39
Piel y faneras: A la inspeccin, piel de color morena, hidratada, se notan lneas de
acentuacin facial. Se aprecian lesiones cutneas, tales como mculas hipopigmentadas en piel
del rostro; fibromas laxos, hipercrmicos a nivel de la regin superior del trax, en nmero de
nueve, y atrofia fisiologa de la piel con prdida de la humectacin normal. Cicatrices
longitudinales secundarias a la ciruga de revascularizacin miocrdica; la primera en lnea
esternal, que va desde regin inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apndice
xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud; la segunda de aproximadamente 35 cm de
longitud, localizada en el borde interno del muslo derecho. Cabello con abundantes canicies
acorde con su edad y raza. A la palpacin, piel normotrmica de textura gruesa y cabello de
buena implantacin.

Cabeza y cuello: A la inspeccin se observa normoceflica, simtrica, sin lesiones en piel y

cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie y sin signos de alopecia. A la
inspeccin del cuello, se observa simetra, forma cilndrica, sin lesiones primarias ni secundarias
de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones. Se evidencia ingurgitacin yugular
del lado izquierdo. A la palpacin de la cabeza, se confirma la inexistencia de lesiones, no se
palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos, cabello de buena implantacin, puntos
dolorosos de Valleix ausentes. A la palpacin del cuello, no se perciben ndulos ni lesiones,
atrofias drmicas ni musculares, no se aprecian cadenas ganglionares. Adems por medio de
maniobras de palpacin del tiroides (De quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalas. A la
auscultacin de la cabeza no se auscultan soplos, mientras que a la del cuello, se aprecian
soplo laringotraqueal y brnquico normales.
rganos de los sentidos
Ojos: A la inspeccin no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de la regin
palpebral ni ptosis. No hay signos de triquiasis, distriquiasis, madarosis, pterigio, pinguecula,
enoftalmos, exoftalmos, entropin, ectropin, xeroftalmia, epifora, no se palpan zonas
dolorosas. Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen y Jaeger, pues no se
dispona de estas, por lo que se utilizaron elementos de la zona de la sala como letreros y
textos para su realizacin, los resultados fueron alteracin en la visin cercana, hallndose
hipermetropa. Prueba de confrontacin por campimetra, sin alteraciones en la acomodacin.
Reflejos pupilares a la luz directos y consensual positivos. Examen de fondo de ojo, no realizado
por exceso de luminosidad en la sala.
Odos: A la inspeccin, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones como
fornculos, laceraciones ni foliculitis. Por medio de otoscopia, conductos auditivos externos
permeables, con visualizacin de la membrana timpnica, de color gris perla, presencia de
triangulo luminoso, y sin signos de lesin, perforacin y /o cicatrizacin. Prueba del bisbiseo y
voz hablada positivas, en ambos odos.
Nariz: A la inspeccin simtrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en
las regiones del dorso, raz, cuerpo y alas nasales. Por medio de rinoscopia anterior, presencia
de vibrizas, mucosa no congestiva de color rosado, con pequeas cantidades de moco, cornetes
de tamao y forma normal, sin signos de epixtasis.
Boca: A la inspeccin externa se observan labios con signos de xerostoma y palidez, comisuras
labiales sin desviaciones, ausencia de tialismo, queilitis, sialorrea. Internamente, encas no
congestivas y lengua lisa en regin dorsal. Ausencia de gingivorragia, lesiones en carrillos,
aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia. Amgdalas grado 1 y vula normal.
Trax: A la inspeccin pasiva, trax simtrico, sin abombamientos o depresiones, visualizacin
de puntos de referencia como clavculas, costillas, esternn, ngulo de Lewis, mamelones. Se
observa cicatriz longitudinal, en lnea esternal, que va desde regin inferior de la horquilla
esternal hasta por debajo del apndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud. A la
inspeccin activa, se observa respiracin normal, con buena expansibilidad. No se visualiza el
PMI. A la palpacin, PMI, localizado en quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea medio
clavicular del mismo lado. Buena elasticidad tanto en pices, regiones medias como en bases
pulmonares, evaluadas con maniobras de Rouault, Lowenberg y basal respectivamente. De
igual manera la expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales en todos los campos
pulmonares, examinadas en regiones anteriores, laterales y posteriores de ambos hemitrax.
Puntos dolorosos de Valleix ausentes, en regiones anterior, lateral y posterior del trax. A la
percusin, claro pulmonar en hemitrax derecho del primer al quinto espacio intercostal,
apareciendo la matidez heptica a nivel del sexto espacio intercostal, en la regin anterior y
lateral y a partir del novenos espacio intercostal en la regin posterior. En hemitrax izquierdo,
claro pulmonar hasta el tercer espacio intercostal, marcndose la matidez cardiaca en la regin
precordial hasta el quinto espacio intercostal. A la auscultacin, murmullo vesicular presente
normal en ambos campos pulmonares, sin presencia de ruidos sobreagregados. Vibraciones
vocales normales (broncofona), sin presencia de egofona, pectoriloquia ni pectoriloquia fona.
Ruidos cardiacos rtmicos, con R1 ms audible en los focos de la punta y concordante con el
pulso, y R2 ms audible en los de la base, ambos rtmicos, de frecuencia e intensidad normal,
sin presencia de soplos, chasquido de apertura, clicks, extrasstoles, ritmo de galope ni cuartos
ruidos. Se evidencia edema grado 2 en miembros inferiores, que deja fvea, ascendente,
blando, depresible, no doloroso y de aparicin vespertina.
Sistema vascular perifrico: Pulsos de buena amplitud, sin alteracin en la frecuencia, ritmo
e intensidad, concordantes con los ruidos cardiacos. No se aprecian signos de formacin de
placas ateromatosas en vasos sanguneos (Trquea de pollo). Drenaje venoso y arterial sin
alteraciones, evaluado el primero con maniobras de Homans y Olows y el segundo con
maniobra de Allen, fragilidad y llenado capilar.
Abdomen: a la inspeccin pasiva esttica, se observa abdomen simtrico, globoso por panculo
adiposos, sin presencia de cicatrices. No se observa circulacin colateral, ni alteraciones en la
pilificacion. A la inspeccin pasiva dinmica, se aprecia respiracin de predominio abdominal,

sin alteracin en la frecuencia. Ausencia de latido abdominal epigstrico visible y de

movimientos peristlticos. A la inspeccin activa, no hay signos de distasis de msculos rectos
anteriores del abdomen, ni eventraciones ni hernias. A la auscultacin, se obtienen 2
borborigmos en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda, 1 en hipogastrio, 3 en meso e
epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda. A la percusin, matidez en
hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda, timpanismo en las dems regiones del abdomen,
prevalente en mesogastrio. A la palpacin superficial, no hay signos de hipersensibilidad
cutnea, ni de la pared en general. Normo temperatura y tonicidad disminuida de la pared
abdominal. A la palpacin profunda, abdomen blando, depresible, sin signos de
visceromegalias, no doloroso. Signo de Bloomberg y Rovsing negativo. Puntos de Murphy,
pancrtico duodenal, de McBurney y ureterales negativos.
Sistema musculo-esqueltico:
A la inspeccin, no se evidencian tumoracin, masas, ndulos, tofos ni alteraciones anatmicas
de las articulaciones. A la palpacin, ausencia de masas, ndulos, zonas hipertrmicas, zonas
de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamacin.
Motilidad
Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones.
Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se obtuvo:
-Miembro superior izquierdo: grado 4
-Miembro superior derecho: grado 4
-Miembro inferior izquierdo: grado 4
-Miembro inferior derecho: grado 4
Tono: se observa tono normal, sin prdida del relieve muscular , ni hipo o hipertonas.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o secundarias de la
piel.
Coordinacin: la paciente es capaz de coordinar los movimientos, as como de realizarlos de
forma alternada.
Marcha: la marcha no presenta ninguna alteracin en la marcha.
Movimientos anormales: no se observan ningn tipo de movimientos anormales, tales como
temblores, convulsiones, mioclonias, balismo, corea, distona, tics, atetosis, distonias,
estereotipos, entre otros.
Movilidad articular
Columna cervical: se logro realizar los movimientos de flexin (60 aproximadamente),
extensin 60, balanceo lateral 60 y rotacin.
Columna dorsal: se realizo movimiento de flexin, extensin y lateralizacin de 40 y la rotacin
de 75
Columna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y Lasegue, dando ambas negativo.
Art. Temporomandibular: se observaron los movimiento normales (vertical, anterior y posterior,
y laterales)
Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexin 180, extensin 50, abduccin de
180, aduccin de 50, rotacin interna 45 y la externa de 90.
Art Codo: abduccin 170, flexin 140, extensin 0 y aduccin de 170
Art Mueca: flexin y extensin 60, abduccin 20 y aduccin 30
Art. Metacarpofalangicas: flexin 90 y extensin de 45
Art. Sacroiliaca: se realizo la maniobra de Volkmann , erichsen y laguerre dando todas negativo.
Art Rodilla: flexin 130, rotacin 90, la extensin no se realizo por la limitante de la paciente.,
se realizo maniobra de Steiman II, peloteo de la rotula, Mc Murray, signo del cajn y del bostezo,
dando todos negativos.
Art. Tobillo: extensin 75, inversin del tobillo 45, eversin 30 y movimiento de lateralizacin.

Art. Pie: dorsiflexion 20, flexin 50inversion subastragalina.

Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijan ambos miembros.
Sistema neurolgico
Estado de conciencia
De acuerdo a la evaluacin basada en la escala de Glasgow, se tiene un paciente consciente
con una puntuacin de 15/15.
Examen mental
-Orientacin: el paciente esta orientada en persona, tiempo y lugar.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria de manera lgica y
adecuada.
-Clculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, segn su nivel de escolaridad
sin dificultades.
-Informacin general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja informacin adecuada sobre
datos generales, como nombre del presidente actual y acontecimientos recientes.
-Abstraccin: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y
situaciones.
-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los acontecimientos
presentes en la consulta. Se encuentra en estado de afliccin a consecuencia de su
enfermedad.
-Percepcin: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones, alucinaciones o delusiones.
Agnosia
Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni anosognosia.
Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
-Tctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
-Trmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales.
Sensibilidad profunda:
-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros superiores e
inferiores.
-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteracin en miembros superiores e inferiores.
-Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.
Discriminacin cortical:
-Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente distintos nmeros como 0,1 y
5, ste los identifica de forma ptima, en ambos hemicuerpos.
-Discriminacin en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos puntos que se describen
como lejanos o separados cuando se encuentran cerca.
-Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su sentido del tacto, como una
lapicero o un borrador.
-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado por separado en regiones
simtricas del cuerpo.
Evaluacin de pares craneales
I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de olores (caf, alcohol,
fragancia dulce de un Splash). No hay presencia de hiper ni hipoanosmia.
II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positivos. Reflejo
de acomodacin presente normal. Test de campimetra por confrontacin encontrado normal y
agudeza visual disminuida para visin cercana. Agudeza visual para los colores encontrada
normal.
III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral
adecuada, pupilas isocricas y reflejo de acomodacin, convergencia y fotomotor conservados.
IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor.
V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada sensibilidad a
nivel del rostro.
VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.
VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviacin de la comisura labial , el paciente es capaz de
silbar y soplar, as como de de flexionar la cabeza, y hacer mmicas como elevar las cejas,
fruncir el ceo, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evalu mediante la prueba de bisbiseo y voz hablada
dando positiva. No se puedo realizar pruebas de Rinne y Weber por carecer de diapasn. La
rama vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la paciente.
IX PAR CRANEAL: Se encontr positivo el fenmeno de Vernet y el reflejo nauseoso o farngeo.

X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y articulacin de la voz, el reflejo
farngeo esta conservado y la vula y el velo del paladar no presentan desviaciones.
XI PAR CRANEAL: Rotacin de la cabeza contra la resistencia de la mano del examinador
adecuada; es capaz de encojer los hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia
ninguno de los lados.
XII PAR CRANEAL: la lengua es simtrica, se conservan sus movimientos y la prueba de fuerza
muscular es positiva.
Reflejos

Profundos
-Maseterino: ++
-Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Estiloradial: Izquierdo: ++
Derecho: ++
-Rotuliano: Izquierdo: ++
Derecho: ++

Superficiales
-Cutneo-abdominal: ++
-Plantar: 0

Patolgicos
-Babinski: -Hoffman: VII. RESUMEN DE DATOS POSITIVOS Y NEGATIVOS
Sntomas y signos positivos
*Dolor precordial
*Edema de miembros inferiores grado II (Signo de fvea positivo)
*Cansancio
*Ingurgitacin yugular
*Alteracin en visin cercana
*Insomnio
Sntomas y signos negativos
*Disnea
*Palpitaciones
En general, se trata de un paciente masculino de 51 aos de edad, con antecedente de dolor
precordial, insidioso, punzante, de intensidad 7/10, no irradiado, ni aliviado con posiciones o
medicamentos, por el contrario exacerbado al realizar actividades que impliquen grandes
esfuerzos. En algunas ocasiones, se acompa de nauseas y criodiaforesis, sin embargo dichos
concomitantes no fueron constantes. Ha sido sometido a angioplastia con colocacin de stent,
hace 2 meses aproximadamente. Sin embargo la recurrencia del dolor, lo lleva a consultar en el
Hospital Juan Dominguez , donde consideran conveniente remitir a la Clinica Reina Catalina,
para manejo a un nivel superior, donde 15 das aproximadamente despus de estar
hospitalizado, se le realiza ciruga de revascularizacin miocrdica por enfermedad de dos
vasos (by-pass coronario).
VIII. IMPRESIN DIAGNOSTICA
*Cardiopata hipertensiva
*Sndrome coronario agudo, tipo angina inestable con infradesnivel ST.
*Infarto Agudo del Miocardio, clase funcional II ( Killip Kimball)
*Ligera insuficiencia valvular mitral y artica
Factores de riesgo
*Edad: 51 aos
*Sexo: Masculino
*Ingesta de alimentos ricos en grasas y sal, durante muchos aos.
*Antecedentes familiares de HTA
*Sedentarismo
IX.
PARACLINICOS
-Ecocardiograma bidimensional y doppler color (31/07/2012) reporta: Ventrculo izquierdo con
dimensiones sisto-diastlicas normales, estudio segmentario: movimiento septal paradjico,
ligera mejor contractilidad posterior, resto normal. Disfuncin diastlica (doppler), fraccin de
eyeccin ligeramente baja (50%). Ligera insuficiencia valvular mitral y artica. Esclerosis del
anillo valvular artico. Aurcula izquierda de apariencia normal. No trombo intracavitario.
Cavidades derechas con dimensiones normales. Ligero derrame pericrdico.
-Exmenes de laboratorio: Bioqumica sangunea (03/08/2012)

Enzimologa cardaca
*CPK total: 55 U/L
*CPK-MB: 16 U/L
*Troponina I: <0.010 ng/ml

Glicemia
*Glicemia basal: 127 mg/dl

Pruebas de funcin renal

*Nitrgeno ureico: 16.1 mg/dl
*Creatinina: 0.79 mg/dl

Electrolitos sricos
*Sodio srico: 137 mmol/l
*Potasio srico: 4.09 mmol/l
*Cloro srico: 97 mmol/l

Hemograma
*Hematocrito: 33.9
*Hemoglobina: 11.6 mg/dl
*RBC-GR: 4.12
*%Eosinfilos: 9.44
*MCV: 82.3
*RDW-CV: 15.1
*MPV: 11.20
*Rcto de plaquetas: 369.000/mm3
-Electrocardiograma (09/08/2012): no se encuentra descripcin de hallazgos
electrocardiogrficos; sin embargo pudimos observar, presencia de ondas T invertidas en VI, V2,
V3, V4 y V5, que sugieren isquemia subepicrdica. Adems, ondas Q patolgicas, en DII, DIII y
AVF, sugestivas de infarto o necrosis antigua.
X.

MANEJO
Dieta hiposdica blanda < de 4 gr de NaCl
Enalapril Tab. 5 mg. Tomar 1 tab/da
ASA Tab. 100 mg. Tomar 1tab/da
Clopidogrel Tab. 75 mg. Tomar 1 tab/da
Carvedilol Tab. 6.25 mg. Tomar 1 tab/cada 12 horas
Lovastatina Tab. 20 mg. Tomar 1 tab. en la noche
Enoxaparina Amp. 60 mg. SC. Aplicar 1 diaria
Amlodipino Tab. 10 mg. Tomar 1 tab/da
Alprazolam Tab. 0.5 mg. Tomar 1tab/en la noche
Omeprazol Cap. 20 mg. Tomar 1 cap./da en ayunas
Control de signos vitales y avisar cambios