Crisis hiperglucmicas

Estado hiperosmolar
Cetoacidosis diabtica
NACXIT AHRAXAZEL GALICIA REYNA

Epidemiologa

La prevalencia global est aumentando rpidamente como

resultado del envejecimiento de la poblacin, urbanizacin y
cambios asociados al estilo de vida

En el 2012 la Federacin Internacional de Diabetes estim mas

de 371 millones con 4.8 millones de muertes

A nivel mundial se estima en 2030 se incremente a 439 millones

7.7% de poblacin adulta mundial (20-79 aos)

Juan Lpez Mercedes, Kuri Morales Pablo et al, Boletn epidemiolgico Diabetes Mellitus tipo 2
primer trimestre 2013, pp 1-25

Epidemiologa

En Mxico de 1998-2012 incremento 4.7%, tasa de morbilidad

342.1 a 358.2 casos por cada 100 mil habitantes, en 2012 418
797 diagnosticados (0.4% poblacin mexicana), 59% mujeres,
50-59 aos grupo mas afectado, tasa de morbilidad 1237,9 casos
por 100 mil habitantes.

Se estima para 2030 aumento de 37.8 % en numero de casos y

23.9% en la tasa de morbilidad

Juan Lpez Mercedes, Kuri Morales Pablo et al, Boletn epidemiolgico Diabetes Mellitus tipo 2
primer trimestre 2013, pp 1-25

Epidemiologia

INEGI 2012 segunda causa de muerte con tasa de mortalidad 75

defunciones por cada 100 mil habitantes con incremento de 17.5
con respecto a 1998 (42.5)

En 2010 un estudio de micro-costeo reporto un gasto anual en

costos directos de atencin mdica de 452 064 988 dlares, con
un costo promedio anual por paciente de 3193,75
correspondiendo a 2 740.34 para paciente sin complicaciones y
3550.17 para paciente con complicaciones siendo los das/cama
en hospitalizacin y UCI los servicios de mayor costo.

Juan Lpez Mercedes, Kuri Morales Pablo et al, Boletn epidemiolgico Diabetes Mellitus tipo 2
primer trimestre 2013, pp 1-25

Epidemiologia

En el primer trimestre del 2013 el Sistema de Vigilancia

Epidemiolgica Hospitalaria de Diabetes Mellitus tipo 2 registr
5020 casos en todos los grupos de edad, de estos 96.7% (4852
casos) son pacientes atendidos en unidades de 2 nivel de la
Secretara de Salud.

Juan Lpez Mercedes, Kuri Morales Pablo et al, Boletn epidemiolgico Diabetes Mellitus tipo 2
primer trimestre 2013, pp 1-25

http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/bol_diabetes/dm2_b

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Epidemiologia

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Epidemiologa

El estado hiperosmolar y la cetoacidosis diabtica son las 2 complicaciones

metablicas agudas mas serias de la diabetes. La segunda es responsable de mas
de 500 000 das de hospitalizacin anuales con un costo de atencin mdica de
2.4 billones de dlares.

Kitabichi e. Abbas, Umpierrez e. Guillermo hyperglycemic crises in adul paatients with diabetes, consensus statment, diabetes care 32 (7): july2000 pp 13351343

Epidemiologia

La incidencia de CAD 2-14 por 100 000 habitantes/ao, 2-9% de ingresos en paciente
diabticos/ao

Mas de 20% ingresados por CAD no tenan diagnstico, 15% recurrencia

Rango de edad entre 40 a 50 aos disminuyendo riesgo de padecerla con edad. Ms frecuente
en mujeres jvenes, principal causa de muerte en menores de 24 aos

Globalmente 5% de mortalidad

La incidencia anual de EHH 6-10 veces menor, pacientes de mayor edad, porcentaje sin
diagnostico mayor, mortalidad 15%

Kitabichi e. Abbas, Umpierrez e. Guillermo hyperglycemic crises in adul paatients with diabetes, consensus statment, diabetes care 32 (7): july2000 pp 13351343

Definiciones

Crisis hiperglucemicas: descompensacin aguda de pacientes diabticos que

cumplan los criterios de cetoacidosis diabtica, estado hiperosmolar o estado mixto

Cetoacidosis diabtica (CAD): si los pacientes cumplen con criterios de glucemia

mayor 250 mg/dL, pH arterial menor de 7.3, bicarbonato menor 18 mg/dL y
cetonuria ++ y/o cetonemia

Estado hiperosmolar hiperglucemico (EHH): si los pacientes cumplen con trastorno

del sensorio: estupor y coma; hiperglucemia severa 600 mg/dL y osmolaridad srica
efectiva elevada mayor de 320 mOsm/kg

Estado mixto: cuando el paciente cumple criterios para CAD como para EHH

1 Manrique hurtado helard , ramos Malpica Eric, et al, caractersticas epidemiolgicas de las crisis hiperglucmicas, pp21-25

Fisiopatologa

1 Kitabichi e. Abbas, Umpierrez e. Guillermo hyperglycemic crises in adul paatients with diabetes, consensus statment, diabetes care 32 (7): july2000 pp 13351343

Factores precipitantes

Cuadro clnico

Historia clnica

Tiempo de evolucin

El HHS se instaura en semanas o das

La evolucin de la CAD es aguda en diabetes tipo 1 o de menor tiempo en tipo 2. Aunque

los sntomas de un pobre control pueden esta presentes por varios das las alteraciones
metablicas caractersticas se establecen en un corto periodo (menor de 24 h)

Manifestaciones caractersticas

Poliuria, polidipsia, perdida de peso

Vomito, deshidratacin

Debilidad y cambios del estado mental

Nausea, dolor abdominal difuso

Cuadro clnico

Exploracin fsica

Aspecto general

Disminucin de la turgencia de la piel

Respiracin de Kussmaul

Taquicardia

Hipotensin

Estado mental variable (alerta a letargia o coma)

Normotermia o hipotermia

Aparatos y sistemas

Signos de focalizacin neurolgica (hemianopsia, hemiparesis) convulsiones

Hallazgos de laboratorio

Evaluar de forma inicial:

Qumica sangunea (glucosa, creatinina, BUN)

Electrolitos con calculo de anion gap (7 a 9 mEq/L)

Osmolaridad

Cetonas en orina y plasma

Examen general de orina

Gasometria

Biometria hemtica con cuenta diferencial

Electrocardiograma

Radiografa de torax

Cultivo de orina, esputo y sangre

Hallazgos de laboratorio

Leucocitosis: 10 000 a 15 000 en la cetoacidosis (atribuida a estrs y

elevacin de cortisol y norepinefrina). Si es mayor de 25 000 puede indicar
infeccin y requerir mayor evaluacin

Hiponatremia: flujo osmtico de agua del espacio intracelular al extracelular

en presencia de hiperglucemia. Para valorarla se debe corregir agregando 1.6
mg/dL al sodio serico medido por cada 100 mg/dL de glucosa sobre 100
mg/dL

Hallazgos de laboratorio

Hiperkalemia: flujo extracelular por deficiencia de insulina, hipertonicidad y acidemia.

Si es normal o bajo indica una deficiencia severa de la cantidad corporal total por lo que
requiere monitoreo cardiaco con reposicin vigorosa ya que el tratamiento depleta aun
ms los niveles sricos y puede provocar una disritmia severa.

Pseudonormoglucemia y pseudohiponatremia: por quilomicronemia

Hiperfosfatemia: flujo extracelular por deficiencia de insulina, hipertonicidad y

catabolismo incrementado.

Hiperamilasemia: 21-79% de pacientes con CAD, podra contribuir a la sintomatologa

gastrointestinal

Criterios diagnsticos

1 Kitabichi e. Abbas, Umpierrez e. Guillermo hyperglycemic crises in adul paatients with diabetes, consensus statment, diabetes care 32 (7): july2000 pp 13351343
2 http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/62/62v10n18a13127551pdf001.pdf

Diagnstico diferencial

Cetosis del ayuno (hiperglucemia moderada a hipoglicemia,

bicarbonato mayor de 18 mmol/L)

Cetosis alcohlica (hiperglucemia moderada a hipoglicemia)

Acidosis lctica

Salicilatos

Metanol

Etilenglicol (presencia de oxalatos de calcio y cristales de

hipurato)

Paraldehido (olor caracterstico)

Falla renal crnica agudizada

Tratamiento

Para que sea exitoso requiere de:

1.

Correccin de la deshidratacin, hiperglucemia y el trastorno

electroltico

2.

Identificacin de los factores precipitantes

3.

Monitorizacin del paciente

Tratamiento

Fluidoterapia

Se dirige inicialmente a la expansin del volumen intravascular, intersticial e

intracelular y restauracin de la perfusin renal

En ausencia de compromiso cardiaco se infundir solucin salina isotnica (0.9%

NaCl) en un rango de15-20 mL/kg/h o 1-1.5 L en la primera hora.

Las elecciones subsecuentes depende del estado hemodinmico, estado de

hidratacin, niveles sricos de electrolitos y el gasto urinario

Fluidoterapia

De forma general 0.45% NaCl 250-500 mL/h es adecuado si el

sodio corregido es normal o elevado, 0.9% NaCl a la misma dosis
si el sodio corregido es bajo

La respuesta adecuada se observa con la mejora de la presin

arterial, la medicin del balance hdrico, los resultados de
laboratorio y el estado clnico

Deben corregirse los dficits estimados dentro de las primeras 24

h

Tratamiento

En pacientes con compromiso renal o cardiaco se debe monitorizar la osmolalidad

srica y evaluar frecuentemente la funcin renal, cardiaca y el estado mental para
evitar sobrecarga hdrica

La rehidratacin agresiva con la subsecuente correccin del estado hiperosmolar

han mostrado una mejor respuesta a bajas dosis de insulinoterapia

Tratamiento

La duracin promedio del tratamiento hasta alcanzar una

glucemia menor de 250 mg/dL y la correccin de la cetoacidosis
es de 6- 12 h

Una vez que la glucosa srica es de 200 mg/dl se agrega

dextrosa 5% permitiendo la administracin continua de insulina
hasta que la cetonemia se controle al mismo tiempo que se evita
la hipoglucemia

Tratamiento

Insulinoterapia

Se da una dosis inicial de insulina regular IV 0.1 UI/kg seguida de

infusin de 0.1 UI/kg/h

Puede darse infusin continua de 0.14 uI/kg/h (sin embargo las dosis
menores de 0.1 UI/kg/h proporcionan una dosis baja de insulina que
puede no suprimir la formacin heptica de cetonas)

Se espera un decremento de glucemia de 50-75 mg/dL/h si no se ha

alcanzado en la primer hora se debe incrementar la dosis cada hora
hasta lograr este objetivo.

Tratamiento

Insulinoterapia

Cuando la glucemia est en 200 mg/dL CAD y en 300 mg/dL en HHS se

disminuye la dosis a 0.02-0.05 UI/kg/h al mismo tiempo que se agrega
dextrosa a la solucin IV.

Se deben ajustar las dosis de insulina o la concentracin de dextrosa para

mantener los valores entre 150 y 200 mg/dL en CAD o 250 a 300 mg/dL en
HHS

El tratamiento subcutneo con anlogos de accin rpida de insulina han

mostrado ser una alternativa eficaz, su uso en pacientes con CAD leve a
moderada cada 1-2 h fue tan segura o efectiva como en la UCI

Tratamiento

Transicin a insulina subcutnea

Se establece cuando se alcanzan los criterios de resolucin de la crisis

hiperglucmica

1.

2.

CAD

Glucemia menor de 200 mg/dL

Bicarbonato serico mayor de 15 mEq/L

pH venoso mayor de 7.3

Anion gap menor de 12 Mea/L

HHS

Osmolalidad normal

Restablecimiento del estado mental

Tratamiento

Transicin a insulina subcutnea

Se traslapan las teraputicas intravenosa y subcutnea por 1-2 horas para prevenir la recurrencia de hiperglucemia
o cetoacidosis

Si el paciente es incapaz de consumir alimentos es preferive continuar con la insulinoterapia Iv asi como el aporte
hdrico

Los pacientes diabticos con manejo insulinico previo a la CAD deben recibir la dosis que utilizaban el tiempo
necesario para establecer un control glucmico apropiado

En pacientes con terapia inicial se debe probar un rgimen multidosis a 0.5-0-8 UI/kg/dia. La insulina humana se
administra en 2 a 3 dosis por da.

Se ha propuesto un rgimen con bolos basales e insulina de accin rpida en pacientes con diabetes tipo 1. Se
reportan menores eventos hipoglicemicos con este regimen

Tratamiento

Potasio

La terapia insulnica, la correccin de la acidosis y la expansin de volumen

disminuyen la concentracin srica. Para prevenir la hipokalemia se reemplaza el
potasio despus de que los valores sricos disminuye por el nivel superior de
normalidad

El objetivo es mantener los niveles sricos dentro del rango de 4-5 mEq/L
(generalmente 20-30 mEq en cada litro de infusin es suficiente)

En casos de hipokalemia se inicia con la fluidoterapia y la insulinoterapia se retarda

hasta que los niveles son superiores a 3.3 mEq/l para evitar arritmias y debilidad de
msculos respiratorios.

Tratamiento

Bicarbonato

Se indica en casos de acidosis metabolica severa ya que esta

puede conducir a disfuncin de la contractilidad miocrdica,
vasodilatacin cerebral, coma y complicaciones
gastrointestinales.

En adultos con pH menor de 6.9 se recomienda administracin

de 100 mmol de bicarbonato de sodio (2 mpulas) en 400 mL de
solucin esteril con 20 mEq KCl a 200 mL/h para 2 h hasta que el
pH venoso sea mayor de 7 si permanece menor a esta cifra se
recomienda repetir infusin cada 2 h hasta alcanzar la meta.

Tratamiento

Fosfato

Disminuye con la insulinoterapia

Se administra para evitar la potencial depresin cardiorespiratoria, la debilidad

musculoesqueletica secundaria a hipofosfatemia.

Se indica en pacientes con disfuncin cardiaca, anemia o depresin respiratoria asi como
aquellos con nivles menores de 1 mg/dL

Se agregan 20-30 mEq/dL de fosfato de potasio a la solucin. La dosis mxima

recomendada para hipofosfatemia severa es de 4.5 mmol/h (1.5 mL/h)

No estudios avalados para su uso en la teraputica de HHS

Complicaciones

Hipoglucemia e hipokalemia

Secundario a una teraputica intensiva con insulina o bicarbonato

Se puede evitar con la monitorizacin frecuente (1-2h) ya que los

pacientes con CAD no presentan reacciona adrenrgica (ansiedad,
temblor, fatiga, hambre, taquicardia)

La acidosis hipercloremica observada durante la recuperacin de

la CAD se autolmita con pocas consecuencias clnicas

Puede originarse por la perdida de cetoaniones, que se metabolizan a

bicarbonato durante la evolucin de la CAD y por el exceso de
infusin de soluciones con cloro.

Complicaciones

Edema cerebral

Ocurre en 0.3 a 1% de las CAD en nios, rara en nios

Se asocia con una mortalidad de 20-40% contribuyendo al 57-80% de muertes en nios

por CAD

La sintomatologa es variable: cefalalgia, deterioro gradual del estado de consciencia,

convulsiones, incontinencia esfinteriana, cambios pupilares, papiledema, bradicardia,
hipertensin, paro respiratorio.

Complicaciones

Edema cerebral

Se han propuesto varios mecanismos que incluyen hipoxia/ isquemia cerebral, la

generacin de mediadores inflamatorios, incremento del flujo cerebral trastorno del
transporte transmembrana, un flujo rpido de liquido intra y extracelular resultante en
cambios de osmolalildad.

Para prevenirlo se debe evitar la hidratacin excesiva, reducir la osmolaridad plasmtica

de forma rpida, disminuir la glucemia de forma gradual y mantenerla entre 250-300
mg/dL hasta que la osmolalidad se normalice o se mejore el estado clnico.

Se sugiere la ventilacin mecnica e infusion de manitol

Caso clnico

Mujer de 45 aos con Diabetes Mellitus tipo 1 de larga evolucin como nico
antecedente de inters

Tres das antes de acudir a urgencias comenz con malestar general, dolor
abdominal de caractersticas clicas, diarrea y vmitos

Por no mejorar y por deterioro en su nivel de consciencia fue llevada al hospital, al

examen fsico seora de 60 kg, obnubilada, con signos de deshidratacin severa.

http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=165

La temperatura fue de 36.8 C, la presin arterial de 90/60 mm Hg, con

respiracin de Kussmaul, sin datos de focalizacin neurolgica

Laboratorios:

Glucosa: 750 mg/dL, Na 141 mmol/L, K 5.6 mmol/L, Cl 106 mmol/L

Bicarbonato 4 mmol/L, pH 6.96 mmol/L, pCO2 18 mm Hg

http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=165