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Manual de La Clínica de Detección Temprana Colpos
Manual de La Clínica de Detección Temprana Colpos
MANUAL DE LA CLINICA DE
DETECCION TEMPRANA
PATOLOGA CERVICAL
TABLA DE CONTENIDO
CAPITULO I
CUELLO UTERINO
Pag. 3
CAPITULO II
TCNICAS DIAGNSTICAS
Pag. 12
CAPITULO III
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO HPV
Pag. 18
CAPTULO IV
COLPOSCOPIA
Pag. 28
CAPITULO V
CARCINOMA INFILTRANTE DE CERVIX
Pag. 66
CAPITULO VI
CUIDADOS PALIATIVOS
Pag. 76
CAPITULO VII
DESINFECCION DE ALTO NIVEL
Pag. 86
Pag. 91
BIBLIOGRAFIA
Pag. 95
ANEXOS
Pag. 98
CAPITULO I
CUELLO UTERINO
El cuello uterino es la unin de dos epitelios, uno plano y otro cilndrico que se modifican a lo
largo de la vida: desde la vida embrionaria, con el desarrollo sexual, con el ciclo menstrual, con
el embarazo, con el parto, el posparto y la menopausia. Adems es una zona donde llegan
grmenes intra y extra vaginales (bacterias y virus) y por consiguiente sujeto a insultos
inflamatorios y oncognicos.
Embriologa
En la vida embrionaria del feto femenino, al cabo de la quinta semana los conductos de WOLFF
o MESONEFRICOS, han alcanzado el seno Urogenital para abrirse en el mismo.
A las 7 - 8 semanas comienzan a fusionarse entre s los conductos de MULLER o
PARAMESONEFRICOS, para formar una sola estructura que llega al seno Urogenital. Los
conductos fusionados de MULLER originan: el cuello uterino. La vagina deriva enteramente de
seno urogenital.
Los conductos de MULLER se fusionan y terminan en forma ciega en el tubrculo de MULLER
(origen mesodrmico) el cual entra en contacto con el seno urogenital (origen endodrmico).
Este sitio de unin ha planteado controversias en la mujer adulta y sera la zona de
Transformacin Cervical (Z-T), que encontramos en el crvix en la edad reproductiva.
Estudios experimentales han sugerido que los eventos que ocurren en esta unin SenoUrogenital Tubrculo de MULLER (Endodermo Mesodermo) pueden ejercer una influencia
potencial en la susceptibilidad del epitelio cervical a lesiones neoplsicas.
En la recin nacida y bajo influencia de las hormonas maternas, suele desplazarse la zona de
transformacin hacia la porcin vaginal del cuello uterino, encontrndose una zona de eversin
o ectropin al nacimiento. (Erosin Congnita)
ANATOMIA CERVICAL
El cuello uterino constituye la parte ms baja del tero, tiene una longitud de 2,5 a 3 cm., se
continua hacia arriba con el cuerpo uterino (5cm) por el istmo y hacia abajo con la vagina.
Trompas de Falopio
Cuerpo uterino
Ovarios
Cuello o Crvix
La porcin vaginal del cuello (Hocico de Tenca, Portio Vaginalis, Exocrvix) se proyecta en la
vagina superior. El orificio externo es redondeado y puntiforme en la Nulpara; transversal en la
primpara y desgarrado en la multpara.
Cuello de nulpara
Cuello de multpara
El canal cervical se extiende desde el orificio externo hasta el orificio cervical interno donde se
conecta con la cavidad uterina (Endocrvix).
Canal endocervical
Orificio interno
Orificio externo
Fornices vaginales
Una vez colocado el especulo el mdico debe reconocer las siguientes estructuras:
Epitelio cilindrico
Union Escamocolumnar
Epitelio escamoso
La superficie del exocrvix normal tiene la apariencia de una mucosa uniformemente lisa de
coloracin rosada y brillante, no se identifican restos de epitelio cilndrico, no aperturas
glandulares, no quistes de Naboth, no alteraciones vasculares.
ENDOCRVIX
No siempre observable en la Nulpara, su mucosa se aprecia con discretos relieves papilares,
lisos, rosados y brillantes especialmente en Multparas.
ORIFICIO CERVICAL EXTERNO
Circular o transversal, coincide idealmente con el lmite entre las mucosas Ex cervical y
Endocervical.
MOCO ENDOCERVICAL
Normalmente es transparente, brillante, inoloro y cristalino.
MEDIOS DE SOSTN
Lateralmente el crvix se encuentra adherido a los ligamentos cardinales o de Mackenrodt
principal fuente de suspensin, fijacin y soporte, que junto con los ligamentos uterosacros
mantienen la suspensin normal del tero.
IRRIGACION
Deriva de la arteria cervicovaginal, rama de la arteria uterina, nace inmediatamente dentro del
cruzamiento de las arterias Uterinas con el Urter. En el interior del cuello las arterias se
anastomosan con las del lado contralateral y se ramifican en superficiales y profundas.
Vasos Uterinos
Ureter
Rama cervical A.U
A.Vaginal
A. Pudenda Interna
A. Clitoroidea
A. perineal
DRENAJE LINFATICO
3. Hacia
los
presacros
promontorio
ganglios
o
del
HISTOLOGIA CERVICAL
Epitelio escamoso (exocrvix-ectocrvix)
Epitelio cilndrico (Endocrvix)
Unin Escamo - columnar (Zona de Transicin)
EPITELIO ESCAMOSO
Recubre la parte vaginal del cuello, (Portio Vaginalis), es sensible a los estmulos hormonales y
se renueva cada cinco das, por accin de los estrgenos (E2)
Sufre por lo tanto las mismas transformaciones citolgicas que el epitelio vaginal, contiene
glucgeno y descama clulas superficiales. La progesterona inhibe la maduracin como sucede
en el embarazo.
El epitelio escamoso reposa sobre una membrana basal. Durante el perodo reproductivo el
epitelio es renovado continuamente por procesos de proliferacin, maduracin y
descamacin.
El epitelio escamoso cervical contiene tres capas de clulas bien diferenciadas (de afuera hacia
adentro: superficiales, intermedias y basales)
ESTRATO ESPINOSO
Constituido por clulas parabasales, interviene en los procesos de glucogenizacin.
ESTRATO SUPERFICIAL
Constituido por una poblacin de clulas maduras y cornifcadas que tienen un accin
protectora dl epitelio.
FISIOPATOLOGIA CERVICAL
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GESTGENOS:
Actan con una accin transformadora, produciendo descamacin cualitativa evidenciada por la
Basofilia celular secundaria a la acumulacin de glucgeno. Sobre el epitelio atrfico la
progesterona tambin produce alguna accin proliferativa en la capa intermedia. La mxima
expresin de los gestgenos sobre el ndice de maduracin es 0/100/0. La mxima expresin
es alcanzada en el embarazo: 0/95/5
ANDROGENOS:
Administrados sobre un epitelio atrfico producen proliferacin sin alcanzar la maduracin
plena, ya que la maduracin depende de la accin estrognica progestgena.
HISTORIA NATURAL
El carcinoma de crvix es una lesin progresiva que se inicia con cambios intraepiteliales
preneoplsicos. Existe controversia acerca de la progresividad de las lesiones premalignas y
que el cncer de cuello uterino est siempre precedido por ellas; epidemiolgicamente se ha
encontrado que la edad promedio de mujeres con estas lesiones premalignas, es menor que
las que tienen carcinoma in situ y stas a su vez son menores que las que presentan cncer
invasivo, lo cual sugiere un proceso progresivo de cambios preneoplsicos a carcinoma in situ
y de all a microinvasor e invasor. La duracin de las diferentes etapas de premalignidad no es
uniforme, en general se acepta un promedio de 10 a 20 aos en transformarse a lesin
invasora. Se ha encontrado una evolucin progresiva ms rpida en las mujeres de mayor
edad que en las ms jvenes, as como mujeres inmuno comprometidas. Aunque virtualmente
todos los carcinomas cervicales invasivos se desarrollan a travs de fases progresivas de
cambios intraepiteliales, no todos necesariamente progresan a invasin.
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CAPITULO II
TECNICAS DE TAMIZAJE
PAPANICOLAOU (CITOLOGA EXO ENDOCERVICAL)
Para que un sistema de deteccin (tamizaje) sea eficaz debe cumplir los siguientes requisitos:
1. Debe detectar la enfermedad en una etapa temprana con el fin de proporcionar un
tratamiento definitivo.
2. Debe ser lo suficiente sensible
3. Debe ser lo suficiente especfico
4. Debe ser un mtodo simple, accesible e indoloro
5. Bajo costo para la paciente o para un programa de tamizaje
La deteccin de lesiones premalignas de crvix por medio del PAP se ha convertido en el test
citolgico ms extendido e importante en ginecologa. La deteccin de lesiones cervicales con
este mtodo se basa en el estudio de las clulas de la zona de transicin escamocolumnar.
Esta zona donde se desarrolla un proceso continuo de Metaplasia escamosa se denomina
Zona de Transformacin, la cual es conveniente reconocerla para llevar a cabo una buena
toma citolgica
Bajo el efecto de estmulos infecciosos, virales como el del papiloma virus humano (HPV) el
proceso de Metaplasia puede desviarse, dando lugar a procesos discariticos en la zona de
transformacin, siendo el punto de partida de los eventos neoplsicos del crvix.
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son:
Si la citologa reportada como normal satisfactoria contina el esquema de control citolgico
cada tres aos.
Si la Citologa reporta cambios benignos (inflamatorios) se analizan las causas, se indica el
tratamiento necesario y se repite el control citolgico a los 3 o 6 meses. Si el citolgico sigue
reportando cambios de tipo inflamatorio y no hay sospecha clnica o leucorrea, se debe referir a
la clnica de deteccin temprana en la unidad de patologa cervical para colposcopia.
Si la Citologa reporta anormal, debe de referirse a la clnica de deteccin temprana, se realiza
colposcopia y si esta reporta lesin pre cancerosa y amerita tratamiento en la clnica, se
informa y bajo consentimiento de la paciente se realiza el tratamiento necesario y se contina
con el control citolgico trimestral (2 muestras negativas) luego semestral (2 muestras
negativas), dar de alta de la clnica de deteccin temprana.
Si la Citologa es reportada como anormal en el seguimiento, debe de realizarse el manejo
diagnostico correspondiente mediante una nueva colposcopia.
Terminologa:
PAP = Papanicolaou
NIC = Neoplasia intraepitelial cervical
ASCUS = Atypical Squamous Cells of undetermined significance
ASC = Clulas escamosas atpicas.
HPV = Human papillomavirus
LIE = Lesin intraepitelial escamosa (CIN o NIC).
LEBG = Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (L)
LEAG = Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (H)
CGA = Clulas glandulares atpicas.
IVAA
Examen macroscpico (cervicoscopia) del cuello uterino previa aplicacin de cido actico al 3
5 %, o sea la inspeccin visual con cido actico (IVA). Consiste en observar el cuello uterino
a simple vista despus de administra cido actico con un algodn que lo cubra completamente
el cuello uterino por un minuto. La finalidad es identificar las zonas blanquecinas lo cual nos
indicara reas anmalas de epitelios metaplasicos, displasicos o anaplasicos.
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IVL
Cervicoscopia del cuello uterino previa aplicacin de solucin yodurada al 10 % por un periodo
de un minuto, para luego observar cambios de pigmentacin. El cuello sano es rico en
glucgeno y este reacciona con el yodo, dando una tonalidad marrn obscura. Tejidos con
escaso glucgeno (atrofia, metaplasia escamosa, epitelio cilndrico) se tien de colores
amarillentos, pardo blanquecinos; as como las lesiones displasicas y el propio cncer que son
consumidoras del glucgeno, dando una interpretacin de la prueba como positiva y
sospechosa respectivamente. Estas ltimas son las que deben de referirse a la Clnica de
deteccin temprana, para el proceso que ya se describi a hablar del Papanicolaou.
IVL POSITIVA
RESUMEN
La citologa exo-endocervical con buena tecnologa es un mtodo de alta sensibilidad para
detectar CANCER, pero el porcentaje de falsos negativos puede sobrepasar el 50% cuando
tratamos de investigar lesiones intraepiteliales escamosas (LE) de bajo y alto grado (LEBG o
LEAG).
En algunos centros ms especializados se combina la toma de la citologa con la toma de
muestra exo - endocervical para estudio por biologa molecular (HPV DNA Test), con lo cual
se mejora ostensiblemente la sensibilidad y la especificidad a un 80 95%.
Las pruebas de Inspeccin tienen una adecuada sensibilidad, pero baja especificidad
sobretodo en personas con capacitaciones no de buen nivel. En pases con escasos recursos y
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INDICACIONES
1. La Captura Hbrida se utiliza en la clnica para:
a) Mejor definicin de las anomalas citolgicas no concluyentes (el llamado ASCUS).
b) Definir cundo se deben biopsiar imgenes colposcpicas no bien caracterizadas.
c) En lesiones de bajo grado (HPV) diagnosticadas por cito-colpo-histologa en las que es
necesario destacar la presencia de tipos virales de alto riesgo.
d) La falta de correlacin colpo-cito-histolgica.
e) Permite adems completar el control post-teraputico (conizacin-laser-criociruga-LEEP) y
contribuye a la deteccin de lesiones endocervicales y multicntricas.
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CAPITULO III
ESTRUCTURA MOLECULAR:
Los virus papiloma presentan una cpside Icosadrica proteica de 72 capsomeros, que
encierra una molcula de DNA de doble cadena y 8000 pares de bases de 55nm.
HPV es un virus de doble cadena de DNA. La secuencia del mismo consiste en una cadena de
7800 nucletidos divididos en genes tempranos (E1 E7) encargados de la replicacin viral y
la transformacin celular y genes tardos (L1 L2) que son responsables de la sntesis de
protenas de la cpside viral con un alto valor inmunogenico.
El DNA viral se puede encontrar en forma de episoma; libre, extra cromosmico o integrado al
genoma de la clula husped. En las lesiones genitales la forma epismica se presenta en los
condilomas y neoplasias intraepiteliales de bajo grado, (CIN I, AIN, VAIN I, VIN I Y PIN I). En
los de alto grado CIN III (LEAG) pueden coexistir ambas formas, mientras que en las lesiones
malignas, carcinomas, el genoma se encuentra generalmente en forma integrada.
CIN: Neoplasia intraepitelial cervical.
AIN; Neoplasia intraepitelial Anal.
VAIN: Neoplasia intraepitelial vaginal
VIN: Neoplasia intraepitelial vulvar.
PIN: Neoplasia intraepitelial peneana.
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CARACTERSTICAS:
Es un virus pequeo, de larga duracin, que puede permanecer en el ser humano por muchos
aos, en forma latente y pasar desapercibido. Es de distribucin universal, es decir, quiz todo
mundo ha estado expuesto en algn momento de su vida a este virus en particular. El sistema
inmunolgico es el nico que puede responde ante su presencia, y depende de su estabilidad
para su inclusin o infeccin en el husped en cualquiera de sus presentaciones.
TIPOS VIRALES:
Existen ms de 100 tipos diferentes de HPV que pueden ser catalogados de bajo y alto riego,
segn su asociacin a lesiones de neoplasia genital.
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HISTORIA NATURAL:
Seguimiento a 1 ao.
PROGRESA
PERSISTE
PROGRESA
15 %
45 %
40 %
TRANSMISIN:
Las formas de transmisin son mltiples y variadas. En algunos estudios ha sido posible
demostrar su transmisin desde el momento del nacimiento inclusive, es decir se puede
transmitir de la madre al recin nacido por el canal del parto y no es posible detectarlo
clnicamente; otra forma puede ser el intercambio de fmites personales, en donde se han
encontrado partculas virales.
La ms frecuente es el contacto sexual; uno de los factores que ms influyen en este aspecto
es que el varn es portador asintomtico y que por medio de la inspeccin general es poco
probable que se le encuentren alteraciones compatibles con el virus. El porcentaje de riesgo de
infeccin es muy alto si alguno de la pareja es portador de este virus. El uso del condn no
garantiza que no se va a adquirir, pero es protector del contacto directo del crvix, ya sea el
condn masculino o femenino.
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RIESGOS:
El mayor riesgo es para la mujer, ya que es ella quien llega a desarrollar cncer de crvix,
vagina o vulva. En el hombre tambin se pueden encontrar cnceres asociados con el HPV en
recto o pene. Sin embargo el porcentaje de riesgo es muy bajo comparado con el de la mujer.
Tambin se ha reconocido su relacin con cncer de mucosa anal, oral y laringe.
DIAGNSTICO:
Las lesiones se detectan con el examen clnico - ginecolgico, la Colposcopia y el
Papanicolaou en el caso de las lesiones planas. Tenemos que recordar que el HPV puede
asentarse en todo el tracto genital inferior dando lesiones multicntricas y en ocasiones
lesiones acuminadas fciles de reconocer por la propia paciente.
El diagnstico se hace a travs de la biopsia, esto es la extirpacin de un pequeo fragmento
de la lesin observada mediante una pinza de biopsia, y su posterior estudio histopatolgico, ya
que el virus produce alteraciones a nivel del epitelio fcilmente diagnosticadas por el patlogo.
Si el mdico lo considera necesario pueden realizarse los anlisis especficos de tipificacin
para HPV que nos va a dar la pauta del tipo de HPV que predomina en el momento, y que
pueden ser de alto y bajo riesgo (HPV-DNA.TEST).
DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO
Morfolgicamente la infeccin viral activa se manifiesta por proliferacin epitelial (acantosis:
aumento del estrato espinoso) disparada por el efecto mitgeno de las protenas codificadoras.
Las alteraciones coilociticas ocurren solo en las clulas totalmente diferenciadas, superficiales
e intermedias y son signos morfolgicos de infeccin por HPV
FORMAS DE DETECCIN
El Papanicolaou o prueba de deteccin del cncer, es el ms comn, sin embargo no
es el mejor ya que su ndice de falla es muy alto y se requiere que el personal sea
entrenado especialmente en la toma de la muestra, el procesamiento y la interpretacin.
Recordemos que este examen tiene ms de 50 aos en uso y que su objetivo original
era la captacin de la paciente con cncer en fase temprana.
La Colposcopia es de los mtodos ms efectivos en manos de un colposcopista
adecuadamente entrenado. El colposcopio es un microscopio con fuente de luz propia
especial con el que se observa directamente el crvix en vivo y permite tomar muestras
del tejido (biopsia) que est daado por el virus (displasia o lesin de alto o bajo grado)
o que se sospeche que tiene cncer en las etapas ms tempranas, cuando an el
papanicolaou no las detecta (carcinoma in situ de pequeas dimensiones).
Biologa Molecular (HPV DNA). Es un mtodo auxiliar cuando se ha tomado una
biopsia dirigida bajo colposcopia, tambin puede tomarse la muestra por cepillado exoendo cervical y enviarla al laboratorios en un medio de transporte especfico. Por
tcnicas de Hibridizacin se pueden identificar tanto la infeccin viral como tipificar el
virus y clasificarlo.
TRATAMIENTO
Ya dijimos que en tanto no exista un antiviral especfico o una vacuna, no podremos hablar de
curacin, de all que cualquier tratamiento a lo que tiende es a la erradicacin de las lesiones
visibles.
En el caso de lesiones planas de cuello uterino no existe una conducta clara y definitiva. Hay
quienes opinan que no deben ser tratadas sino que la paciente debe controlarse
peridicamente y hay quienes opinan que debe tratarse la lesin.
III. Inmunoterapia
Interferones (Intralesional): citoquinas, con su accin antiproliferativa y antiviral.
Inductores de las citoquinas (imiquimod), activa la funcin inmune. Imiquimod crema al 5%
para aplicar 3 veces por semana durante varias semanas. Debe removerse una vez aplicado a
las 6 horas, utilizando agua y jabn.
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CRIOTERAPIA
La Crioterapia o criociruga para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) fue
introducida por Crisp et al en 1987. Fue el primer procedimiento para tratar a estas lesiones en
forma ambulatoria sin el uso de la anestesia.
Los crodos destruyen los tejidos a causa de la expansin relacionada con el congelamiento del
agua intra y extracelular, daando a la membrana y superficie celular.
Muchos estudios y revisiones han mostrado desde entonces tasas de curacin del 27% al 96%
dependiendo del grado de compromiso intraepitelial.
En las lesiones de HPV o CIN I (LEBG), los resultados han sido muy satisfactorios. La mayora
de los estudios realizados observan una tasa de curacin del 80% al 90%, con resultados a
largo plazo que muestran a la ciruga como un tratamiento efectivo y sin complicaciones
secundarias.
CONCLUSIONES
1. El HPV es la causa necesaria, pero no suficiente del cncer cervical y de sus lesiones
precursoras, as como de otros cnceres del tracto genital inferior (vulva, perin).
2. La infeccin por HPV es primordialmente una enfermedad de transmisin sexual y es la ETS
ms prevalente en personas sexualmente activas. La mayor parte de las infecciones por HPV
de bajo grado, se resuelven de forma espontnea y sin consecuencias.
3. La presencia del HPV, aunque sea de alto riesgo oncognico, no supone necesariamente un
proceso de transformacin neoplsica. Deben tener lugar una serie de eventos biolgicos
asociados, como la persistencia de la infeccin para que se desarrollen lesiones intraepiteliales
de alto grado y cncer de crvix.
4. Otros co-factores, tabaco, avitaminosis interaccionan con el HPV y modulan el riesgo de
progresin.
5. Las mujeres inmunodeprimidas, por infeccin VIH o tratamientos inmunosupresores, tienen
un riesgo mas elevado de desarrollar una infeccin por HPV, tanto clnica como subclnica y de
que las lesiones sean ms extensas y evolucionen ms rpidamente.
6. Las tcnicas ms exactas para la tipificacin de HPV son la Hibridizacin y el PCR, siempre
y cuando se realicen en un laboratorio experto. Sin embargo como pruebas de rutina, son
poco asequibles y tienen un costo elevado.
7. Para el informe citolgico se recomienda el uso del sistema Bethesda 2001. No hay
evidencia suficiente para abandonar la citologa convencional a favor de la citologa en fase
lquida.
8. Tanto la citologa como la prueba de deteccin de HPV identifican un exceso de mujeres que
en realidad no tienen lesiones cervicales significativas o que regresarn espontneamente.
Para mejorar la especificidad y el valor predictivo positivo, se estn investigando nuevos
marcadores moleculares que sean indicadores de enfermedad significativa o con potencial de
progresin, como el pk16.
9. La colposcopia y biopsia son imprescindibles para diagnosticar lesiones intraepiteliales y
cncer en mujeres con un resultado anormal de la citologa (ASC-US, ASC-H, AGC, LSIL, HSIL
o Cncer). En las mujeres con ASC-US, est justificado un anlisis de HPV y remitir a
colposcopia slo las positivas para tipos de alto riesgo oncognico.
10. La citologa es una tcnica de tamizaje del cncer cervical, no de diagnstico. Para mejorar
su sensibilidad se debe complementar con la colposcopia y biopsia.
11. El tratamiento de los condilomas iniciales, pequeos y poco extensos, debe ser mdico de
preferencia con tratamientos combinados
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Resultado de la prueba
de
deteccin
Positivo
Negativo
Verdadero estado
enfermo
Positivo
Negativo
a
c
a+c
b
d
b+d
a+b
c+d
a+b+c+d
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ALGORITMO
Plan Nacional de Deteccin Temprana de Cncer Crvico Uterino
Manejo con Histologa: Bethesda es una nomenclatura que se esta extendiendo para el
manejo de las lesiones ya confirmadas con histologa, por eso es importante recordar
las nomenclaturas anteriores, as:
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CAPITULO IV
COLPOSCOPIA
El colposcopio es un microscopio binocular que permite examinar el Epitelio y la trama
vascular subepitelial con amplificaciones que varan entre 7.5 X 15 X 20X y 30 X.
Magnificaciones mayores son realmente innecesarias, aumentan el costo y no ofrecen una
ventaja potencial, no permite una visualizacin en contexto global del crvix.
HISTORIA
Haca los aos 1925 Hans Hinsselman, inventa un aparato con una lente binocular de 10
aumentos y buena iluminacin; solo haca 1934 los patlogos alemanes le dan crdito a este
invento y se acua el trmino de Leucoplasia como entidad precancerosa, ya que utilizaba para
sus observaciones el acido actico y fue el primero en observar las lesiones blancas.
1928 El Patlogo viens Walter Schiller descubre que el epitelio escamoso diferenciado
contiene glucgeno y puede colorearse In vivo con una solucin de Lugol, y que el epitelio
anmalo carece de glucgeno y no se colorea. (Test de Schiller positivo). Ya en la dcada de
los 60 los norteamericanos inician todo el escenario del uso de la colposcopia
OBJETIVO
Observar bajo aumento las superficies epiteliales de la porcin inferior del aparato reproductivo
masculino y femenino (crvix, vagina, vulva, regin perianal y pene). Bsicamente se
compone de una fuente de luz, lentes de aumento y filtros pticos vasculares (azul o verde).
Instrumentos
1. Colposcopio con magnificaciones no mayores de 40 X
2. Espculos (Graves) medianos y grandes.
3. Pinzas de biopsia cervical
a. Pinza de Kevorkian
4. Pinza de Kogan
5. Gancho para traccin cervical (Hook).
6. cito brush
7. Solucin salina isotnica.
8. solucin de cido actico al 5%.
9. Solucin Yodo yodurada de Lugol al 10 %.
10. Solucin de Monsel (sulfato frrico).
11. Frasquitos de formol al 10%.
12. Jeringa odontolgica para anestesia local.
13. empaques vaginales de gaza de un metro de longitud.
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TCNICA COLPOSCOPICA
Los siguientes pasos son bsicos para la ejecucin de una colposcopia de alto nivel:
1. Historia clnica analizando factores de riesgo de ambos conyugues de preferencia.
2. Posicin de litotoma de la paciente
3. Inspeccin y palpacin de vulva y perin.
4. Colocacin del especulo sin usar lubricantes, excepto agua tibia o solucin salina.
7. Limpieza suave del crvix
8. Toma de citologa (PAP) si es necesario.
9. Toma de muestras endocervicales para Gram, HPV - DNA test, Chlamydia, etc.
10. Solucin salina, para evaluar la trama vascular utilizando filtro azul o verde.
11. Solucin de cido actico al 5% con torundas de algodn,
13. Test de Schiller con Lugol al 10 %
15. Valoracin Colposcpica (parmetros internacionales. Barcelona 2002)
16. Biopsia (s) dirigida (s), (si fuera indicado) con:
a. Pinzas de biopsia cervical (Kevorkian)
17. cepillado endocervical (LEC), si es necesario*
18. Hemostasia de los sitios de biopsia con:
a. Nitrato de Ag.
b. Solucin de monsel, (sulfato frrico).
19. Inspeccin de paredes vaginales: vulva, perin y regin anal.
20. Tacto vaginal bimanual.
21. Registro de los resultados o hallazgos colposcpicos
22. Seguimiento del paciente
(*) La Legra endouterina se ha sustituido, por los reportes que soportan el uso de citobrush, en
lugar del legrado endocervical por las condiciones siguientes: fcil manejo, muestras de mejor
calidad para anlisis citolgico, no sangrado y ms confortable para la paciente y sobretodo
para decisin.
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Colposcopio
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Epitelio Cilndrico.
El epitelio cilndrico est formado por una sola capa de clulas altas productoras de moco, que
se extienden desde el endometrio hasta el epitelio plano estratificado original del orificio externo
del crvix.
La zona cubierta con epitelio cilndrico tiene superficie irregular, con abundantes papilas y
hendiduras profundas. Es de color rojo oscuro, por los vasos subyacentes en el estroma.
Colposcpicamente, despus de la aplicacin del cido, muestra una estructura tpica de
racimos de uvas y no es captadora de Iodo.
Vascularizacin
La siguiente caracterstica, en orden de importancia, que se debe observar es la
vascularizacin. El examen de los vasos sanguneos se facilita aplicando solucin salina
isotnica al cuello uterino y usando el filtro verde (o azul) del colposcopio para mejorar el
contraste de los vasos. Si el colposcopio cuenta con capacidad de amplificacin, tambin es til
el uso de un nmero ms alto (cerca de 15x). El que los vasos ms pequeos sean visibles o
no, depende del espesor o la opacidad del epitelio escamoso suprayacente. Los vasos ms
pequeos que pueden ser visibles son los capilares del estroma por debajo del epitelio.
En el epitelio escamoso nativo u original se aprecian dos tipos de capilares: en forma de red
(reticulares) o de horquilla para el pelo.
34
35
Muestras de metaplasia
Escamosa
Madura
Quistes de Naboth y.
metaplsia escamosa
Incipiente
Plipo endocervical
y metaplsia escamosa
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38
Lesiones satlites tras aplicar cido actico al 5% y lugol al 10 %, alejadas de la UEC, indicativas de
lesiones de bajo grado.
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Lesin acetoblanca densa, de bordes sobreelevados y enrollados, con un orificio glandular blanco a las 12 y
mosaicos gruesos con umbilicacin, indicativa de LEAG (NIC 3), observe la lugolizacin negativa.
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Mosaico.
Es una lesin colposcpica anormal focal, en la que los vasos forman lneas o separaciones
alrededor de bloques de epitelio blanco en un patrn de mosaico. Los grados ms elevados de
anomalas muestran patrones ms gruesos y vasos con distancias intercapilares aumentadas.
Cundo son ms pronunciados se les considera un criterio mayor.
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Leucoplasia (Hiperqueratosis)
Es un epitelio blanco presente antes de la aplicacin de cido actico, lesin colposcpica focal
en la que hay hiperqueratosis y paraqueratosis y aparece como una placa blanca elevada.
Pudiera identificarse tanto dentro como fuera de la zona de transformacin.
El epitelio negativo al yodo es aquel que no se tie con la solucin de Lugol Schiller. El epitelio
plano estratificado normal se tie de color caf.
Hiperqueratosis (leucoplasia
46
Lesin acetoblanca densa, abigarrada, de color blanco yeso, con bordes sobreelevados, enrollados e
irregulares, y superficie nodular que indica carcinoma invasor temprano.
Carcinoma cervicouterino invasor; con acido actico y lugolizacin, contorno superficial irregular, de
aspecto valles y montes, con vasos atpicos.
zona acetoblanca, densa, opaca, con contorno superficial irregular, punteados gruesos y vasos atpicos,
que afecta a los cuatro cuadrantes del cuello uterino. Existen bordes interiores dentro de las zonas
acetoblancas. Se observan varios orificios glandulares blancos. La lesin no capta el yodo; se queda como
una zona de color amarillo mostaza tras la lugolizacin.
47
COLPOSCPIA INSATISFACTORIA.
Ocurre cuando la unin escamocilndrica no es visible, por inflamacin o atrofia intensa y
tambin si el cuello uterino no es visible.
Cuello atrfico, con petequias, con involucin del epitelio plano, no siendo visible la UEC.
Antes de definir la colposcopia como insatisfactoria, utilice frceps cervicales (Kogan), donde podr
visualizar la UEC, y debe de anotarlo en la hoja de reporte como satisfactoria usando frceps.
* Cambios mayores
Sospecha colposcopica:
La colposcopia es el instrumento para lograr el diagnostico definitivo de las lesiones
cervicouterinas, por tal razn, debe de ser un procedimiento acucioso y sumamente
experimentado el colposcopista, contando con una correlacin o sensibilidad diagnostica mayor
del 85 %.
Las correlaciones colposcopicas histolgicas deben de quedar bien documentadas en los
expedientes de las pacientes y para designar la sospecha o sugestin diagnostica de la
colposcopia se han utilizado ndices colposcopicos y en este manual reforzaremos el ndice de
Reid, considerndolo de una metodologa simple.
Esta clasificacin o ndice colposcpico se realiza cuando se efectan los pasos de la
aplicacin del cido actico al 5% y con la solucin acuosa iodurada de Lugol.
Cero puntos
Un punto
Dos puntos
Color
Coloracin
intermedia
blanquecina y
superficie
brillante (la
mayora de las
lesiones deben
clasificarse en
esta categora)
Denso, opaco, de
densidad blanco
ostra; gris
Bordes y
superficie de la
lesin
Contorno
microcondilomatoso o
micropapilar1
Lesiones planas con
bordes indefinidos
Bordes en forma de pluma
o finamente dentados
Lesiones anguladas,
melladas3
Lesiones satlites ms all
Lesiones
regulares,
simtricas, de
contornos netos y
rectilneos
Bordes dehiscentes,
enrollados2
Demarcaciones
internas entre zonas
de apariencia
colposcpica dispar:
una central de
cambios mayores y
otra perifrica de
cambios menores
49
Punteado o mosaico
grueso bien definido,
ntidamente
delineado5 y
dispuesto amplia y
aleatoriamente
Lesin significativa
que no capta la
tincin con yodo, es
decir, tincin amarilla
de una lesin con
cuatro o ms puntos
en los tres primeros
criterios
RCI (puntuacin
general)
Captacin parcial
de yodo; aspecto
moteado,
jaspeado
Histologa
0-2
3-4
5-8
Pasos en la crioterapia: La crosonda cubre bien la lesin (a, b). Formacin de la bola de hielo
(c, d y e). Aspecto tras la descongelacin (f).
54
2 semanas despues
1 ao despues
Fracaso de la crioterapia
El tratamiento fracasa en cerca del 5 al 10% de las mujeres, como se comprueba en el primer
ao de seguimiento. Estas lesiones persistentes, locales o multifocales son ms probables
cuando la lesin original ha sido amplia. Para descartar el carcinoma invasor no sospechado,
es aconsejable biopsiar todas las lesiones persistentes y volver a tratar con crioterapia, LEEP o
conizacin en fro, segn convenga.
Efectos adversos, complicaciones y secuelas a largo plazo
La crioterapia es generalmente un procedimiento indoloro; si se ha tranquilizado bien a la
paciente, ella coopera y el procedimiento se lleva a cabo adecuadamente. Algunas mujeres
pueden tener clicos o dolores hipogstricos durante la crioterapia y despus de ella. De vez
en cuando puede producirse un desmayo por reaccin vasovagal. En tal situacin, no hay que
perder la calma; estas pacientes se reaniman fcilmente. Las hemorragias consecutivas a la
crioterapia son muy poco frecuentes.
Estas pacientes pueden presentar exudado vaginal acuoso durante 3 4 semanas despus del
tratamiento.
La hemorragia vaginal es muy poco frecuente; es ms probable si la congelacin ha sido
demasiado brusca y la bola de hielo ha sobrepasado los 5 mm de profundidad. El riesgo de
infeccin posoperatoria es muy pequeo, y seguramente puede reducirse an ms
posponiendo la crioterapia hasta que, ante un diagnstico probable de enfermedad plvica
inflamatoria (EPI), cervicitis de transmisin sexual (por ejemplo, clamidiasis o gonorrea),
tricomoniasis vaginal o vaginosis bacteriana, se ha tratado adecuadamente a la mujer y esta se
ha recuperado. Si una mujer presenta en el posoperatorio un exudado de mal olor, dolor plvico
y fiebre, conviene hacer un cultivo del exudado, si es posible, y se prescribir un tratamiento
con antibiticos eficaces para la EPI. Si se diagnostica EPI, cervicitis de transmisin sexual o
tricomoniasis, la pareja de la mujer tambin debe recibir tratamiento.
Se produce estenosis del conducto cervical en menos del 1% de las pacientes y una reduccin
del flujo mucoso entre el 5 y 10% de ellas. La crioterapia no tiene efectos adversos conocidos
sobre la fecundidad y el embarazo. En raras ocasiones se ha detectado un cncer invasor
despus de la crioterapia. Esto suele deberse a un diagnstico previo deficiente.
2. RADIOFRECUENCIA
Escisin electroquirrgica por asa: LEEP (Loop electrosurgical escisin procedure). (escisin
electroquirrgica con asa), LLETZ (escisin de la zona de transformacin con asa grande).
Con este procedimiento se obtiene un informe histopatolgico de la lesin que se extirpa. El
LEEP permite extirpar adecuadamente la mayora de las lesiones cervico uterinas,
55
El test de Schiller define muy bien los mrgenes de la lesin cervical para la toma de biopsia
cuando no es posible por colposcopia o para delimitar la zona de destruccin, cuando se usa
electrofulguracin o lser.
Procedimiento: En primer lugar, debe confirmarse que la mujer cumple los criterios de
admisibilidad ya expuestos en prrafo anterior.
Si hay indicios de enfermedad plvica inflamatoria (EPI), cervicitis, tricomoniasis vaginal,
vaginosis bacteriana o lcera anogenital, es aconsejable retrasar la LEEP hasta haber tratado y
resuelto la afeccin. una mujer mayor presenta atrofia pronunciada por deficiencia de estrgeno
y tincin indiferenciada del margen exterior de una lesin, es aconsejable retrasar la LEEP
hasta despus de haber hecho un tratamiento tpico con estrgenos.
56
59
3 meses posterior
1 ao posterior
Se realiza bajo anestesia general o raqudea, con vaciado de vejiga previo. Se pude
usar solucin de Lugol para enmarcar los lmites de la zona de transformacin y ayudar
a decidir el tamao y profundidad (los conos ms profundos suelen ser necesarios en
pacientes mayores, sobretodo posmenopusicas, debido a la tendencia de la unin
escamocolumnar de hacerse ms profunda en el canal endocervical).
Previamente, se pueden realizar dos puntos hemostticos sobre las ramas cervicales
de las arterias uterinas, a las 3 y las 9 horarias. Si no hay contraindicaciones tambin
se podra inyectar una solucin con vasoconstrictor.
Se tracciona el labio anterior del crvix con unas pinzas de Pozzi y se realiza una
incisin circunferencial alrededor del lmite externo de la zona de transformacin;
ayudados por unas pinzas Allis, se va profundizando en forma cnica hasta la
obtencin del tamao deseado. Una vez obtenida la pieza se practica un legrado o
biopsia endocervical. Se marca la pieza con un punto de referencia (p. ej., a las 12 h)
para orientar los mrgenes Se realiza hemostasia con coagulacin monopolar. Una
vez eliminado el cono, se procede a la colocacin de puntos de sturmdorf que son
hemostticos y dejan una adecuada configuracin anatmica del cuello uterino. Se
puede introducir un tapn de gasa en la vagina para que ejerza presin y contenga la
62
63
64
con asa
Tasa de curacin
elevada (de entre el 91% y
el 98%)
Se obtiene una pieza
solvente para el examen
histolgico, lo cual permite
descartar la posibilidad de
una enfermedad invasora
Pocas complicaciones
Se puede realizar de
forma ambulatoria en el
nivel secundario del
sistema sanitario
Rpida (lleva entre 5 y
10 minutos) y
tcnicamente sencilla de
efectuar
En el mtodo de
visualizacin y
tratamiento se puede
ofrecer diagnstico y
tratamiento a la par,
ampliando al mximo la
cobertura teraputica
Exige una formacin
intensiva
Hemorragia
posquirrgica
en menos del 2% de las
mujeres tratadas
Se necesita un equipo
ms complejo
Requiere electricidad
Requiere anestesia local
Extremadamente
eficaz (tasa de
curacin de entre el
90% y el 94%)
Se extirpa una
pieza quirrgica
nica, sin bordes
quemados, lo cual
facilita la evaluacin
de los mrgenes
a efectos de la
ablacin completa de
la zona enferma
Requiere
hospitalizacin y un
quirfano
Requiere anestesia
raqudea o general
Requiere personal
extremadamente
competente
Pueden surgir
complicaciones,
como hemorragia,
infeccin,
estenosis e
insuficiencia
cervicouterina con
posible
disminucin de la
fertilidad
1. No hay ninguna tcnica quirrgica conservadora que sea claramente mas efectiva que
otras para tratar y erradicar la neoplasia cervical intraepitelial (CIN).
2. Las tcnicas destructivas solamente son adecuadas cuando:
Se puede visualizar la totalidad de la zona de transformacin
No hay evidencia de anormalidad en el epitelio glandular
No hay evidencia de enfermedad invasiva
No hay discrepancia entre citologa e histologa
65
66
CAPITULO V
CARCINOMA INFILTRANTE
DEL CERVIX
En Guatemala el cncer del cuello uterino es la primera causa de mortalidad por cncer en las
mujeres, y es la primera causa de muerte entre los 35 y los 64 aos y la probabilidad de morir
por cncer de cuello uterino en los 5 aos siguientes al diagnostico es del 40% debido a que la
mayora de los casos se detectan en estadios avanzados.
FACTORES DE RIESGO
Otros:
TIPOS HISTOLGICOS.
I. TUMORES EPITELIALES
A. Carcinoma Escamocelular: Ocupan el primer lugar con una frecuencia de 85 90%.
B. Adenocarcinoma: Frecuencia de 10 15 %
C. Mixtos
1. Adeno escamoso
2. Mucoepidermoide
3. Clulas vidriosas (glassy cells)
4. Indiferenciado de las clulas de reserva.
II.TUMORES MESENQUIMATOSOS
A. Sarcoma del estoma endocervical
B. Carcinosarcoma
C. Adenosarcoma
D. Leiomiosarcoma
E. Rabdomiosarcoma embrionario
III. OTROS
A. Tumores metastsico
B. Linfomas
C. Melanoma
D. Carcinoide
67
MTODOS DIAGNSTICOS:
Es indispensable una buena historia clnica, con un exhaustivo examen fsico general y
ginecolgico.
Tamizaje por las pruebas reconocidas en el sistema de salud, la cual se debe realizar en toda
paciente con actividad sexual con la frecuencia indicada en el programa o condicin individual.
Ante una prueba de deteccin temprana anormal o positiva se debe realizar la biopsia de
exocrvix y endocrvix bajo visin directa con el colposcopio y si es evidente realizarlas con la
prueba de Schiller (Lugol) como apoyo.
IMGENES DIAGNOSTICAS
1. Rx de trax PA y lateral, en Carcinomas invasivos y para mayores de 40 aos en carcinoma
in situ.
2. Urografa simplificada
3. Ecografa abdomino plvica y de retroperitoneo en busca de metstasis ganglionares
pararticas.
4. TAC abdomino plvico con medio de contraste
5. Resonancia Nuclear Magntica
6. Gamagrafa renal y filtracin glomerular ante uropatia osbtrutiva
7. Gammagrafa heptica
8. Gammagrafa sea (sospecha de metstasis sea)
En carcinoma de Crvix debe practicarse de rutina Rx de trax, urografa simplificada y eco
abdomino plvico, sin embargo el TAC puede sustituir a la urografa y a la ecografa. Los
dems estudios pueden ser solicitados segn lo amerite el caso en particular y de acuerdo con
la disponibilidad del medio, procurando no incurrir en sobrecostos y molestias para el paciente.
68
CA Invasor
CLASIFICACIN CLNICA DEL CNCER DE CUELLO UTERINO. FIGO 2000
Estadio 0: Carcinoma In Situ, Carcinoma Intraepitelial.
Estadio 1: Carcinoma estrictamente confinado a cuello uterino
1A: Cncer invasivo identificado slo en forma microscpica. Todas las lesiones
macroscpicamente visibles an con invasin superficial son cnceres en la etapa 1B.
1A1: Invasin del estroma de profundidad no mayor de 3mm. y de 7mm. menos en cuanto a
extensin horizontal.
1A2: Invasin del estroma entre 3 y 5mm. De profundidad, con una extensin horizontal de
7mm. o menos.
IB: Lesiones clnicas confinadas a cuello uterino o lesiones preclnicas mayores que 1A2.
1B1: Lesiones clnicas menores de 40 mm. (4 cms.).
1B2: Lesiones clnicas mayores de 40 mm. (4 cms.)
Estadio II: El carcinoma se extiende fuera del cuello, sin llegar a la pared plvica y/o vagina sin
llegar al tercio inferior.
IIA: Con invasin vaginal
69
Estadio III: El carcinoma se ha extendido a la pared plvica y/o al tercio inferior de la vagina.
IIIA: Con invasin vaginal
70
TRATAMIENTO
En el manejo del carcinoma infiltrante del crvix est considerada la ciruga, la radioterapia y
quimioterapia.
En general se prefiere el tratamiento quirrgico en los Estados I y IIA-B iniciales en pacientes
jvenes, a menos que tengan volmenes tumorales mayores de 4cm o contraindicacin
mdica.
Se prefiere el tratamiento quirrgico por la mejor calidad de la vida que ofrece y porque brinda
mayor informacin para establecer factores pronsticos y adems permite conservar la funcin
ovrica, mediante la ooforopexia, en aquellos casos que requieran radioterapia
complementaria.
En casos especiales y mediante decisin en junta multidisciplinaria se pueden realizar
tratamiento combinados, braquiterapia preoperatoria o quimioterapia neoadyuvante seguidos
del tratamiento quirrgico.
TIPOS DE HISTERECTOMAS.
Histerectoma total, se extirpan el tero y el cuello
Histerectoma total ampliada Clase I: Se secciona el ligamento pubocervical, y se
extirpa mango vaginal, de acuerdo con la extensin de la lesin.
Histerectoma Radical Modificada Clase II: Extirpacin de la mitad medial de los
ligamentos cardinal y uterosacro; el tercio superior de la vagina es extirpado.
Histerectoma Radical Clase III: Extirpacin de los ligamentos cardinal y uterosacro;
se extirpa el tercio superior de la vagina.
71
ESTADIO I
Estadio IA1:
Conizacin a pacientes jvenes deseosas de reproduccin de fcil seguimiento
Traquelectoma: Solamente si se tiene la experiencia adecuada.
Histerectoma ampliada: pacientes de difcil seguimiento
pacientes peri o posmenopusicas
pacientes con reproduccin completa
Braquiterapia: a pacientes con riesgo elevado
Estadio IA2: Con invasin menor o igual a 3mm en profundidad y 7mm en extensin sin
invasin a espacios vasculares o linfticos.
Conizacin: a pacientes jvenes deseosas de reproduccin de fcil seguimiento
Histerectoma total ampliada: a las dems pacientes
Braquiterapia: a pacientes con riesgo quirrgico elevado.
Con infiltracin mayor de 3mm y sin invasin a espacios vasculares o linfticos:
Histerectoma total extrafascial ampliada ms linfadenectoma plvica.
Cualquier nivel de infiltracin menor de 5mm e invasin a espacios linfticos o vasculares:
Histerectoma radical modificada ms linfadenectoma plvica.
Radioterapia externa si hay riesgo quirrgico alto.
Estadio IB1: menores de 4 cm de volumen tumoral.
Histerectoma radical ms linfadenectoma plvica biopsia para-artica, lavado plvico para
estudio citolgico y ooforopexia en pacientes no menopusicas.
Estadio IB2: mayores de 4 cm de volumen tumoral.
Radioterapia plvica y braquiterapia.
Traquelectoma radical: Es decir, se limita estrictamente a mujeres con tumores infiltrantes, menores
de 2,5 centmetros, en estadios iniciales (del 1A2-1B1) y con extensin limitada, si existe, y que no afecte
al cuerpo del tero y sin evidencia de metstasis a distancia (que los ganglios no estn afectados o que
el tumor no est penetrando en los vasos linfticos o los vasculares del cuello del tero para evitar el
riesgo de diseminacin). Indicada en la preservacin de fertilidad.
ESTADIO II:
Estadio IIA: con mnima invasin de vagina.
Histerectoma radical ms linfadenectoma plvica, biopsia paraartica, lavado plvico para
estudio citolgico y ooforopexia en pacientes no menopusicas.
Estadio IIA, restantes: IIB III
Radioterapia plvica y braquiterapia.
En Estados IIB iniciales en paciente jvenes y tumor cerebral pequeo que se puede realizar
histerectoma radical ms linfadenectoma plvica ms ooforopexia.
ESTADIO IV.
Estadio IVA:
En casos seleccionados exenteracin anterior o posterior segn invasin a vejiga o recto.
Radioterapia curativa o paliativa segn evaluacin de cada caso en particular.
Estadio IVB:
Conducta en cada caso particular, segn decisin de junta multidisciplinaria.
Los avances en el abordaje de la implicacin linftica han introducido el manejo del ganglio
centinela. Tcnica que consiste en inyectar en la lesin una tincin con Azul Vital y realizar
72
73
La radiacin es dirigida hacia el cncer localizado en el cuello uterino, el tero, la parte superior
de la vagina y el tejido que rodea al cuello uterino (parametrios). Se ha de tener cuidado de
evitar la radiacin de la vejiga y el recto a fin de preservar su funcin todo lo posible. El
tratamiento lo administra un equipo formado por un radioonclogo, un fsico mdico y un
tcnico en radioterapia en un hospital especializado con el material apropiado. La radiacin es
ms potente dentro del aplicador y disminuye rpidamente a los pocos centmetros de
distancia. La tasa de la dosis es la velocidad de administracin de una dosis de radiacin en un
punto especificado. La braquirradioterapia intracavitaria puede administrarse con una tasa
reducida de dosis (TRD), con una tasa pulsada de dosis (TPD), con una tasa media de dosis
(TMD) o con una tasa elevada de dosis (TED). La tasa utilizada determina el tiempo que la
paciente estar en aislamiento, as como la dosis total que se aplicar y el nmero de sesiones
que recibir la paciente.
Los aparatos de braquirradioterapia disponibles con mayor frecuencia son de TRD y TED, que
tienen una eficacia parecida. Normalmente slo una de las dos clases existir en una
institucin. Los dos aparatos difieren considerablemente en cuanto a la necesidad de
anestesia, el tiempo de hospitalizacin y el nmero de inserciones. Conviene que el personal
de salud que ha de orientar a las pacientes sobre la braquirradioterapia asistiera a una sesin
74
Indicaciones
La telerradioterapia est indicada cuando la integridad de la zona afectada por el cncer no se
puede extirpar mediante histerectoma simple o radical. Esto quiere decir que a la mayora de
las mujeres con cncer cervicouterino invasor sin metstasis a distancia (estadios IB a IVA) se
las debe tratar con telerradioterapia. La braquirradioterapia se utiliza normalmente como
complemento de la telerradioterapia. Su utilizacin es obligatoria si se pretende curar el cncer
cervicouterino.
Para los estadios IB1 o ms bajos, si la ciruga no es posible, puede usarse la
braquirradioterapia como nico tratamiento.
RECOMENDACIN
La braquirradioterapia es un componente obligatorio de la radioterapia curativa del cncer
cervicouterino.
Quimioterapia
La quimioterapia no es una modalidad teraputica primaria del cncer cervicouterino, pero
puede utilizarse a la par que la ciruga o la radiacin en el tratamiento de los tumores
voluminosos. El frmaco utilizado con mayor frecuencia es el cisplatino y est incluido en la
Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS. El cisplatino aumenta la toxicidad de la
radioterapia y puede que las pacientes con nutricin deficiente, anemia, alteracin de la funcin
renal o tumores malignos ms avanzados no lo toleren bien. La radioterapia sola es una opcin
totalmente aceptable.
Carcinoma de Cuello Uterino y Embarazo.
Aunque es algo inaudito, a veces se diagnostica cncer del cuello uterino en una mujer
embarazada. Esto quizs ponga a la mujer frente a un serio dilema, sobre todo si el embarazo
es incipiente. Cada caso recibir un tratamiento individualizado, teniendo en cuenta las
inquietudes y la salud de la madre y el impacto de los posibles tratamientos sobre la viabilidad
del feto. El tratamiento del cncer cervicouterino en el embarazo depende de su estadio, igual
que en las pacientes no embarazadas. Tambin depende de la etapa del embarazo. Un
diagnstico de cncer en el embarazo, particularmente si conlleva su interrupcin, puede ser
difcil de aceptar para la mujer. Se necesitar una hbil orientacin que ayude a sta y su
familia a aceptar el diagnstico y tomar una decisin en materia de asistencia. Las siguientes
son consideraciones de consensos que solamente sirven de gua en caso de tener que tomar
decisiones considerando las condiciones al inicio del prrafo y las opiniones de los expertos en
el centro especializado.
ESTADIO O
Vigilancia, parto por va natural, cesrea si hay indicacin obsttrica. Evaluacin 8-12 semanas
post-parto.
Estadio IA
Primer trimestre: Esperar el segundo trimestre.
Segundo trimestre: conizacin
Tercer trimestre: Esperar madurez fetal 4 a 8 semanas post-parto nueva evaluacin.
Estadio IB y IIA iniciales.
Primera mitad del embarazo: Histerolinfadenectoma radical conservando ovarios sin tener en
75
Seguimiento y Control.
Examen general ginecolgico, citologa y colposcopia.
Frecuencia: Ca In Situ:
Semestral los dos primeros aos, luego anual.
Ca infiltrants:
Cada 4 meses por 2 aos
Semestral del 3 a 5 aos
Luego anual
Rx de trax bsico anual
cografa abdominal cada seis meses los dos primeros aos, luego anual por 5 aos.
Manejo de las Recurrencias.
En general se debe tener en cuenta:
Tipo de recurrencia: Central, perifrica o a distancia.
Edad y estado general de la paciente
Tratamiento previo.
En pacientes con recurrencia central, se puede realizar exenteracin plvica (anterior, posterior
o total), pero debe considerarse la calidad de vida y el estado general de la paciente (riesgo
beneficio)
La radioterapia con frecuencia es efectiva en enfermedad recidivante si el tratamiento inicial fue
quirrgico y fuera del campo del tratamiento inicial si el manejo fue la radioterapia.
%
75 - 90
54 - 60
30 - 35
7 - 10
CAPITULO VI
CUIDADOS PALIATIVOS
El National Cancer Institute lo define: El cuidado paliativo es la atencin que se brinda para
mejorar la calidad de vida de los pacientes de una enfermedad grave o potencialmente mortal.
La meta del cuidado paliativo es prevenir o tratar lo ms rpidamente posible los sntomas de
una enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento de una enfermedad y los problemas
psicolgicos, sociales y espirituales relacionados con una enfermedad o su tratamiento.
Tambin se llama cuidado de alivio, cuidado mdico de apoyo, y tratamiento de los sntomas.
A continuacin, se ofrecen algunas directrices para el manejo del paciente en etapas terminales
de la enfermedad y su entorno familia, que deben de tenerse siempre en consideracin:
Respete la cultura, las normas y las costumbres de la paciente.
Sea claro y directo en el significado y las palabras; no utilice palabras incomprensibles para la
paciente o que sean imprecisas, como crecimiento o neoplasia.
No confunda a la paciente con datos innecesarios, pero tampoco deje asuntos importantes sin
abordar.
D tiempo a los familiares para que asimilen lo que se ha dicho; despus, deles tiempo para
que hagan preguntas.
Dado que las personas suelen impresionarse cuando reciben malas noticias de repente,
puede ser que no escuchen ni comprendan totalmente lo dicho. Trate de hablar con la paciente
y su familia (si ella est de acuerdo) de nuevo en otra reunin cercana (da siguiente).
Despus del diagnstico inicial, puede que la paciente pase por diferentes etapas de
negacin, rabia y resignacin, que requieren comprensin y apoyo.
Cuando resulte evidente que no puede administrarse ms tratamiento contra el cncer, lo mejor
es orientar a la paciente y su familia con sensibilidad, pero sin faltar a la verdad. Procure evitar
frases como no se puede hacer nada ms, porque los cuidadores pueden contribuir a aliviar
los sntomas, proporcionando medicacin, organizando cuidados a un nivel inferior o con slo
estar disponibles. Si una paciente ha estado hospitalizada y regresa a casa, se es el momento
para asegurar que se establezca contacto con cuidadores locales que puedan ofrecer servicios
de cuidados paliativos. Las preguntas sobre cunto tiempo de vida le queda se deben
responder con sinceridad, esto es, que nunca se sabe, pero que puede ser una cuestin de
das, semanas o meses. Esto les dar a la paciente y su familia una idea de a qu atenerse,
para que puedan hacer los arreglos necesarios.
77
80
RECOMENDACIN
En el manejo integral del cncer cervicouterino se debe velar por la disponibilidad de opioides,
sustancias no opiceas y analgsicos coadyuvantes, especialmente de morfina para
administracin oral.
La escalera analgsica de la OMS
La OMS ha concebido un mtodo eficiente y relativamente barato para aliviar el dolor
canceroso en aproximadamente el 90% de las pacientes. Este mtodo para aplacar el dolor
canceroso se conoce como escalera analgsica de la OMS, puede resumirse como sigue:
por va oral: siempre que sea posible, los analgsicos se deben administrar por va oral a fin
de posibilitar la aplicacin generalizada de este mtodo;
segn el reloj: los analgsicos deben administrarse a intervalos fijos. Se debe administrar la
prxima dosis antes de que desaparezcan por completo los efectos de la dosis previa para
asegurar un continuo alivio del dolor;
paso a paso: el primer paso es administrar un frmaco no opioide, normalmente paracetamol.
Si el dolor no cede, se pueden administrar opioides, como la codena, contra el dolor leve a
moderado. El tercer paso es administrar opioides, como la morfina, contra el dolor agudo. En
ciertas circunstancias se pueden administrar adicionalmente unos frmacos denominados
coadyuvantes; por ejemplo, se pueden administrar psicofrmacos para calmar el miedo y la
angustia;
segn la persona: no existe una dosis establecida para los frmacos opioides. La dosis
adecuada es aquella capaz de aliviar el dolor de la paciente.
Dos reglas para la dosificacin de opiceos:
No existe una dosis establecida para los frmacos opioides: la dosis adecuada
es la que alivia el dolor. No existe una dosis tope para los frmacos opioides: la
dosis deber aumentarse gradualmente conforme la paciente se vuelva tolerante
a los efectos analgsicos.
En las enfermas de cncer cervicouterino, el tratamiento del dolor depender de la parte del
cuerpo afectada. En la Tabla se resume el tratamiento de algunos sndromes dolorosos de
frecuente manifestacin.
Dolor
probablemente
debido a:
Tratamiento
Dolorimiento en un
hueso, puede agravarse
con el movimiento
(el dolor agudo o el
dolorimiento en huesos
que soportan peso
necesita atencin
urgente para evitar las
fracturas)
Metstasis en
el hueso
Radioterapia
Bisfosfonatos
Ciruga (por ejemplo,
fijaciones) en
huesos que soportan peso
AINE* paracetamol:
siempre
son necesarios (salvo que
existan
contraindicaciones)
Corticoesteroides, si los
81
Dolor en el pie y la
pantorrilla izquierdos,
posible prdida de fuerza
fsica
Afectacin
del plexo
lumbosacro
Infiltracin del
msculo psoas
AINE estn
contraindicados
Opioides, si el dolor no ha
cedido
AINE* paracetamol
Esteroides: 4 mg de
dexametasona
durante 1 o 2 das, luego 2 mg
diarios.
Opioides
antidepresivos tricclicos o
un
anticonvulsivo
Lo mismo que antes, pero
diazepam u
otro antiespasmdico esencial
82
Muerte
En el momento de la muerte, es fundamental respetar los ritos y rituales locales, as como los
deseos personales previamente comunicados de la paciente acerca del cuidado del cuerpo, el
funeral y otras cuestiones.
Duelo
La asistencia en situaciones de duelo es el apoyo brindado a la familia despus del
fallecimiento de la paciente, para ayudarles a aceptar la prdida del ser querido. Los
proveedores de atencin domiciliaria y los proveedores de salud clnicos que brindan cuidados
terminales a la mujer pueden hacerse eco de la tristeza de la familia animndoles a que hablen
y relaten sus recuerdos. No se trata de que los agentes ofrezcan consuelo fingido, sino de que
sean compasivos, se tomen el tiempo de escuchar y traten de organizar el apoyo prctico con
la participacin de los familiares y amigos.
ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE CUIDADOS PALIATIVOS
En los entornos de escasos recursos, los cuidados paliativos casi siempre estn a cargo de
proveedores de salud comunitarios sin formacin.
Para ser eficaces, dichos proveedores necesitan:
Formacin en cuidados paliativos clnicos y psicolgicos, que puede impartirse en 1 a 3
semanas para aquellos que poseen conocimientos mdicos bsicos;
supervisin de apoyo por parte de enfermeras especializadas en cuidados paliativos o de
otras personas capacitadas para resolver los problemas psicolgicos y mdicos que afectan a
las pacientes gravemente enfermas;
Medicamentos esenciales y dems material imprescindible para brindar cuidados paliativos
eficaces, provedos segn la lista de medicamentos esenciales del pas.
El establecimiento de atencin primaria de salud puede encargarse de que los proveedores de
atencin domiciliaria y sus pacientes dispongan regularmente de material;
un lugar seguro para conservar los medicamentos y un sistema separado para vigilar el uso
de los analgsicos, si as lo exige la autoridad reguladora en materia de medicamentos;
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Recuerde: no existe una dosis establecida para todas las pacientes. El personal mdico y los
cuidadores domiciliarios deben determinar, con la paciente, la necesidad medicamentosa de
esta ltima, en funcin del grado de dolor que sienta. La dosis adecuada es aquella que alivia
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VII CAPITULO
DESINFECCION DE ALTO
NIVEL
El principal objetivo de la prevencin de infecciones en servicios de salud sexual y reproductiva,
ya sean fijas o mviles, es:
Minimizar la transmisin de infecciones a los/las clientes, al personal que presta los servicios,
y a otras personas que pudieran quedar expuestas a los residuos contaminados que se
desechen.
La propagacin de infecciones durante los procedimientos clnicos puede evitarse mediante la
utilizacin de tcnicas aspticas, evitando la infeccin cruzada, procesando adecuadamente los
equipos y disponiendo adecuadamente de los desechos. Los microorganismos que son los
agentes causantes de la infeccin, incluyen bacterias, virus, hongos y parsitos. Las bacterias
que producen endosporas (ej.: las especies de clostridios que causan la gangrena y el ttano)
son los ms difciles de matar debido a sus cubiertas protectoras.
Descontaminacin es el proceso que permite que los objetos inanimados (no vivientes)
sean ms seguros de manipular por parte de las personas. Esto incluye superficies grandes
(ej.: mesas ginecolgicas o quirrgicas), e instrumentos y guantes contaminados con sangre o
con secreciones corporales.
Limpieza es el proceso que fsicamente retira toda la sangre visible, otras secreciones
del cuerpo, tejidos, o cualquier materia extraa tal como polvo o tierra de la piel, membranas
mucosas u objetos inanimados.
Desinfeccin es el proceso que elimina de los objetos inanimados a las bacterias, virus,
hongos, y parsitos, pero que no elimina confiablemente todas las endosporas bacterianas.
Los procedimientos para la desinfeccin han sido revisados durante los ltimos aos para
asegurar su efectividad contra virus tales como el VIH y el virus de la hepatitis B. A estos
procedimientos ya revisados se les ha denominado Desinfeccin de Alto Nivel (DAN). Por el
momento, la DAN es el nico nivel aceptable de desinfeccin y el nico que se recomienda en
estas Pautas.
Procesamiento
Uso
Crtico, C
Descontaminacin, limpieza
seguida de esterilizacin
Semicrtico, SC
No crtico, NC
Descontaminacin, limpieza
seguida de desinfeccin de
alto nivel (DAN)
Descontaminacin, limpieza
seguida de desinfeccin de
nivel intermedio o bajo
Categora
Procesamiento
Procedimiento
sugerido
Espculo vaginal,
retractores
vaginales, pinzas de
biopsia,
cureta endocervical,
espculo
endocervical,
portaagujas,
pinzas dentadas,
pinza
mosquito, pinzas
Pozzi,
espculo y retractor
de
paredes laterales
vaginales
aislados
Guantes
Descontaminacin y
limpieza seguida de
DAN
Autoclavado o
desinfeccin con
agua hirviendo
Crosondas
SC
Descontaminacin y
limpieza seguida de
esterilizacin
Descontaminacin y
limpieza seguida de
esterilizacin o DAN
Cabeza del
colposcopio,
equipo de posicin de
la LEEP,
croaplicador y
regulador,
SC
Autoclavado de
paquetes
envueltos
Desinfeccin con
cloro al 0,1% o
glutaraldehdo al 2%
o perxido
de hidrgeno al 6%
Limpieza con alcohol
etlico o
isoproplico al 6090%
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Desinfeccin de nivel
intermedio o bajo
Los pasos bsicos previos a la reutilizacin de los instrumentos empleados para los
procedimientos clnicos y quirrgicos son tres: la descontaminacin, la limpieza y la
esterilizacin/DAN. Estos se tratan brevemente y se describen los mtodos usados para
esterilizar diferentes instrumentos.
Descontaminacin
La descontaminacin comprende una serie de pasos para hacer inocuo el manejo de un
instrumento o dispositivo mdico al reducir su contaminacin con microorganismos u otras
sustancias nocivas.
Generalmente, estos procedimientos son realizados por personal de enfermera, tcnico o de
limpieza y la descontaminacin protege a estos trabajadores de la infeccin inadvertida. Si
estos procedimientos se llevan a cabo adecuadamente, la descontaminacin de los
instrumentos se asegurar antes de la manipulacin para la limpieza. Este paso inactiva la
mayora de los microorganismos, como los de la hepatitis B y el VIH. El procesamiento
adicional es necesario para asegurar que el objeto se limpie y luego se esterilice.
Limpieza
La limpieza es un paso crucial para proporcionar instrumentos inocuos, aspticos. La limpieza
manual enrgica con agua corriente y jabn lquido o detergente elimina el material biolgico,
como sangre, humores orgnicos y residuos tisulares. Los instrumentos deben limpiarse cuanto
antes despus del uso. Si se deja material biolgico, ste puede actuar como un santuario para
los microorganismos residuales, protegindolos de los efectos de la desinfeccin y la
esterilizacin.
Esterilizacin o desinfeccin de alto nivel (DAN)
La esterilizacin se define como el proceso de destruir todos los microorganismos en un
instrumento mediante la exposicin a agentes fsicos o qumicos. Este proceso elimina todas
las formas de vida microbiana, incluidas las esporas bacterianas. En la prctica, se considera
lograda la esterilidad si la sobrevivencia probable de un microorganismo es menor de uno en
un milln. El proceso de esterilizacin es fundamental para reutilizar inocuamente los
instrumentos en la atencin clnica.
Cuando no se dispone del equipo de esterilizacin, o no puede esterilizarse el instrumento, se
usa la DAN. La desinfeccin implica que la carga microbiana de un instrumento se reduce, pero
no se elimina enteramente.
El grado de esta reduccin depende del proceso de desinfeccin empleado y la resistencia de
las formas microbianas presentes. En la prctica, sin embargo, la DAN destruye todas las
formas de vida microbiana, excepto las esporas bacterianas.
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GLOSARIO.
Acantosis. Es el aumento de espesor pavimentoso por hiperplasia del estrato espinoso que determina el alargamiento de las
papilas epidrmicas.
Acido ticloractico. Sustancia custica que se utiliza en la terapia tpica de las infecciones por HPV de la vulva, del pene y del
perin, generalmente a una concentracin del 85 %.
ADN - cido desoxirribonucleico. Estructura qumica que contiene las instrucciones genticas para la proliferacin y la sntesis
de protena de todas las clulas y muchos virus.
Adenocarcinoma del cuello uterino. Afeccin neoplsica poco frecuente (10 15 % de las neoplasias del crvix) que deriva del
epitelio cilndrico de revestimiento superficial y de las criptas del endocrvix.
Adenosis. Es la presencia de epitelio columnar (cilndrico) a nivel de las paredes vaginales.
Adyuvante. Sustancia que se agrega a un medicamento para enriquecerlo o modificarlo. Tambin se refiere a la sustancia que se
agrega a una vacuna para mejorar la respuesta inmunitaria del organismo a sta.
AIN. (del ingls Anal Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasis intraepitelial del Ano. Se divide en tres grados segn la
gravedad de la lesin como en el CIN.
AINE. Medicamento antiinflamatorio no esteroide.
Apoptosis. Muerte celular programada. La apoptosis ocurre como ciclo natural de vida y ayuda al organismo a mantenerse sano.
Si las clulas se daan (por ejemplo, se convierten cancerosas o se infectan por el VPH), el organismo les ordena que mueran
para as contener la enfermedad.
Asa diatrmica. Instrumento de ablacin constituido por un electrodo activo provisto de un filamento metlico de espesor no
superior a 0.2mm, que se utiliza en diatermocoagulacin mediante la emisin de corriente alternada de alta frecuencia.
ASCUS. (del ingls Atypical Squamous Cell of Undermined Significance) para indicar la presencia de clulas atpicas de significado
no determinado.
ATZ. (del ingls Abnormal Transformation Zone) que en colposcopia indica la Zona de Transformacin Anormal.
Bactericida. Sustancia natural o sinttica que elimina las bacterias.
Bacteriosttico(a). Sustancia natural o sinttica que puede prevenir la proliferacin de bacterias pero no puede eliminar las ya
existentes.
Biopsia. Extirpacin y anlisis quirrgico de un rgano o tejido para ayudar al diagnstico y al tratamiento de una enfermedad.
Candidiasis. Infeccin causada por Candida Allbicans.
Capside. Envoltura constituida por la unin de los capsmeros (unidades proteicas) que rodean al HPV. (Proteinas L1 y L2).
Carcinoma de clulas pequeas del cuello uterino. Trmino que indica un carcinoma escamocelular de clulas pequeas no
queratinizantes.
Carcinoma escamocelular invasor de cuello uterino. Es la neoplasia que supera la membrana basal y se profundiza en el
estroma. Sobre la base de sus caractersticas histolgicas se divide en tres forma: de clulas grandes queratizantes (con
formacin de perlas crneas), de clulas grandes no queratinizantes y de clulas pequeas no queratinizantes.
Carcinoma in situ. Segn la definicin de la OMS es una lesin en la que todo el epitelio o la mayor parte de l muestra el aspecto
celular del carcinoma. No hay invasin del estroma subyacente.
Carcinoma microinvasor. Se distinguen dos subestadios: la neoplasia con invasin estromal mnima (estado IA1 y la neoplasia
cuya invasin es de < 5mm y cuya extensin horizontal es de < 7mm (estadio IA2).
CDT. En el sistema de salud de Guatemala. Clnica de Deteccin Temprana.
Clulas clave (clue cells). Son clulas de descamacin del epitelio vaginal cargadas de elementos bacterianos de pequeas
dimensiones, tpicos de la infeccin por Gardnerella vaginalis.
Clula dendrtica. Tipo de clula presentadora de antgenos que recoge sustancias extraas del torrente sanguneo o epitelios y
las presenta a otras partes del sistema inmunitario )ganglios locales o regionales), que activa una respuesta inmunitaria contra el
invasor extrao.
Clulas de reserva. Clulas pluripotenciales, no organizadas en estratos, reagrupadas entre las clulas cilndricas y la membrana
basal. Su gnesis es controvertida. Sinonimia: Celulas subcilndricas.
Cepa. Un tipo de virus con un origen comn pero tambin con diferencias fisiolgicas claras, a menudo en los perfiles de
resistencia.
Cervicografa. Fotografa de alta resolucin del cuello uterino.
Chancroide. Infeccin causada por Haemophilus ducreyi y caracterizada por lceras ms pequeas que afectan a los labios
mayores, la horquilla y el perin, con adenopata, inguinal que evoluciona con fluctuacin y rotura.
CIN. (del ingls Cervical Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasia cervical intraepitelial. Segn la gravedad de la lesin se
divide en tres grados: CIN I corresponde a la displasia leve. CIN II a la displasia moderada y CIN III incluye tanto la displasia
grave como el carcinoma in situ.
Citocina. Protena producida por los glbulos blancos, que sirve como mensajera qumica entre las clulas. Las citocinas pueden
estimular o inhibir la proliferacin o la actividad de las clulas inmunitarias (clulas del sistema inmunitario) y son esenciales para
que haya una respuesta inmunitaria coordinada. Incluyen las interleucinas y los interferones.
Citometra de flujo. Es uno de los mtodos que permiten analizar cuantitativamente el contenido de DNA de la clulas.
Citometra esttica. Es uno de los dos mtodos que permiten analizar cuantitativamente el contenido de DNA de la clula, por
microespectrofotometra.
Clamidia. Enfermedad de transmisin sexual (ETS) causada por la bacteria Chlamydia trachomatis. La bacteria infecta el aparato
genital masculino y femenino y si no se trata puede lesionarlo y causar esterilidad.
Clasificacin colposcpica. Organizacin de los trminos que definen los diversos aspectos colposcpicos en grupos
homogneos desde el punto de vista biolgico y del presunto significado histolgico y clnico.
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clulas cilndricas en la superficie. La segunda fase se define como metaplasia completa (sinnimo: madura) y en ella aparecen
tambin las clulas de tipo superficial. En esta ltima situacin el epitelio presenta, en consecuencia, los cuatro estratos propios
de los epitelios pavimentosos no cornificantes y resulta indistinguible del epitelio nativo exocervical.
Microcarcinoma del cuello uterino. Neoplasia con profundidad de invasin de < 3mm, sin que estn afectados los vasos
sanguneos y/o en el vestbulo.
Mosaico regular. Es un rea blancuzca por numerosos y pequeos campos ovalados o poligonales, vecinos unos de los otros y de
dimensiones uniformes. Es una lesin plana, es decir, que ocupa el mismo plano de la mucosa circundante. Los campos estn
separados por surcos delgados y rojizos debidos a la presencia de capilares de calibre uniforme y regular (pavimento romano).
La lesin es blancuzca con la prueba del cido actico, yodonegativa con la prueba del Lugol. Representa una ATZ de grado 1.
Neoplasia intraepitelial. Lesin en la cual parte del espesor del epitelio est sustituido por clulas indiferenciadas. Se divide en
tres grados sobre la base de la proporcin de espesor del epitelio ocupa do por clulas indiferenciadas.
NTZ. (del ingls Normal Transformation Zone) que indica la zona de transformacin normal.
Orificios glandulares. Son los orificios glandulares abiertos, planos, delgados, expresin de NTZ. Son difusos.
PAIN. Sigla (de la denominacin inglesa Perianal Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasia intraepitelial perianal. Se divide
en tres grados segn la gravedad de la lesin, como el CIN.
Papilomatosos Larngea. Es la infeccin por HPV 6/11 que se verifica, no de manera obligada, en los hijos de mujeres portadoras
de infeccin genital cuando el parto se realiza por va natural.
Papilomatosis vestibular. Sinonimia: Micropapilomatosis labial, papilitis hirsutoide origen congenito.
Papovavirus. El trmino Papova es un acrnimo de (PA)pilomavirus, virus de (PO)lioma y virus (VA)acuolante que constituyen la
familia de los Papovavirus o Papovaviridae.
Papulosis bowenoide. Trmino clnico que indica una afeccin histolgicamente similar a la enfermedad de Bowen, caracterizada
desde el punto de vista clnico por ppulas mltiples de color negruzco localizadas en el asta del pene en los labios mayores de
la vulva.
Paraqueratosis. Es la persistencia del ncleo en el estrato crneo. El trmino se refiere tambin a las clulas alargadas, con
ncleo por los dems picntico, que se disponen horizontalmente sobre la superficie el epitelio pavimentoso (cornificado o no)
como consecuencia de un aumento de la velocidad de regeneracin y migracin de las clulas.
PCR. (del ingls Polymerase Chain Reaction) para indicar un mtodo de hibridacin molecular amplificante. Metodo utilizado para
la secuencia de los HPV y dar su nominacin.
PIN. (del ingls Penile Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasis intraepitelial del pene. Se divide en tres grados segn la
gravedad de la lesin como en el CIN.
Podofilina. Resina que se obtiene de la planta Podophyllum peltatum, provista de una accin similar a la de la colchicina, usada
antiguamente para el tratamiento (en aplicaciones tpicas) del condiloma acuminado.
Plipo. Protrusin hiperplsica focal del epitelio cilndrico endocervical, incluyendo epitelio y estoma, ssil o pediculado, que
protuye del orificio uterino externo.
Prevalencia. El nmero de personas en una poblacin que se ven afectadas por una enfermedad o trastorno particular en un
momento dado. Se puede considerar como una fotografa instantnea de todoslos casos existentes de una enfermedad o un
trastorno en un momento determinado.
Prueba de Schiller. Prueba que aprovecha la captacin de la solucin yodoyodurada (Lugol) por las clulas que contienen
glucgeno. El epitelio nativo trfico capta la solucin del Lugol, el epitelio nativo distrfico lo capta escasamente y el epitelio no
nativo no capta el Lugol en absoluto.
Prueba de olor (sniff test). Prueba con la cual se advierte un olor a pescado podrido cuando se mezclan dos gotas de secrecin
vaginal con dos gotas de hidrxido de potasio al 10%. La prueba es positiva en las infecciones por Clostridium Vaginalis.
Punteado irregular. Es la acentuacin grosera del diseo de punteado regular por la presencia de prominencias papilares en las
que pueden reconocerse asa capilares de forma y dimensiones diversas, hasta con aspecto de lagos sanguneos. Es una lesin
focal, de superficie irregular, que tambin se denomina fase prexofitica del cncer. Representa una ATZ de criterio mayor
Punteado regular. Es un rea focal, plana, poco extensa, caracterizada por fino punteado rojo, debido a cpulas vasculares de
calibre pequeo y uniforme.Representa una ATZ de criterio menor
P53. Gen oncosupresor en el cromosoma 17. cuya integridad funcional es necesaria para la regulacin del crecimiento celular.
Queratinizacin. Consiste en la maduracin de clulas pavimentosas hasta el estado de escama crnea.
Quiste de inclusin. Quiste vaginal producido por inclusin de epitelio pavimentoso en el espesor de la pared de la vagina
despus de laceraciones causadas por el parto o debidas a colporrafia.
Retinoides. Grupo de frmacos anlogos de vitamina A, considerados tiles para promover y controlar el proceso de diferenciacin
celular, modificar el estado preneoplsico inducido por agentes cancergenos y prevenir la transformacin neoplsica. Se han
utilizado en ginecologa para el tratamiento del CIN asociado o no con infeccin por HPV.
Sarcoma botrioide. Es una rara neoplasia de la vagina (y del cuello uterino) de la edad peditrica, a menudo de gnesis multifocal.
Deriva del tejido conectivo y se caracteriza por la inmediata y rpida difusin local por contigidad. El aspecto clnico y
colposcpico es caracterstico.
Screening. Prueba, test, tamizaje, utilizando un mtodo estandarizado para diagnosticar en la fase preclnica o temprana de
determinada enfermedad, y una poblacin definida.
SIL. (del ingls Squamous Intraepithelial Lesion) que indica, en la clasificacin del Sistema Bethesda, las lesiones pavimentosas
intraepitales.
Sistema Bethesda. Es la clasificacin citolgica aprobada por un comit de expertos del National Cancer Institute de Bethesda,
1989 1991) y modificada en el 2001.
Southern Blot. Tcnica de hibridacin de cidos nucleicos.
Ulceracin. Prdida del epitelio pavimentoso de revestimiento y del tejido conectivo subyacente.
Unin escamocilndrica. Es el punto de unin entre el epitelio pavimentoso (escamoso) y el epitelio columnar (cilndrico). En las
mujeres en edad frtil es externa mientras que durante la menopausia su localizacin en el canal cervical es alta (endotopa)
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Unin escamoescamosa. Es el punto de unin entre el epitelio pavimentoso originario y el epitelio pavimentoso neoformado.
UPC. En el sistema de Salud de Guatemala, Unidad de Patologa Cervical.
Vaginitis caseosa. As denominada por el tipo de exudado. Es tpica de la Candida albicans.
Vaginitis inespecfica. Cuadro inflamatorio eritematoseroso debido a la accin simultnea de diferentes especies microbianas o a
factores irritantes de diverso carcter.
Vaginitis purulenta. As se denominada por el tipo de exudado. Se debe a diversos elementos tales como Neisseria, Tricomonas,
estreptocosos.
VAIN. (del ingls Vaginal Intrapithelial Neoplasia) que indica la neoplasia intraepitelial vaginal. Se divide en tres grados de acuerdo
con la gravedad de la lesin, lo mismo que en el CIN.
Vasos atpicos. Son vasos irregulares, de trayectoria brusca, dilatados y/o estenosados, con aspecto de coma, de tirabuzn, de
spaghetti, parmetros importantes en la colposcopia.
Verruga. Inflamacin de las glndulas vestibulares, causada en general por el HPV, aunque algunas veces es inespecfica.
VIN. (del ingls Vulvar Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasia intraepitelial vulvar. Se divide en tres grados de acuerdo
con la gravedad de la lesin, como en el CIN.
Vulvodinia. Trmino que indica la presencia de ardor y dolor en el introito vulvar. Es un sndrome en el que se distinguen cuatro
formas: vestibulitis, vulvodinia idiopatica, vulvitis, cclica y papilomatosis vestibular.
Zona de transformacin. Es la zona del cuello uterino que corresponde a la unin escamocilndrica. En la edad frtil se encuentra
sobre la superficie externa del cervix, lo cual resulta en la exposicin del epitelio cilndrico al medio vaginal para lo que no est
destinado. La exposicin de estas clulas induce un proceso fisiolgico de metaplasia que de esta manera sustituye el epitelio
cilndrico por epitelio plano. Como las clulas metaplsicas son ms susceptibles de transformacin maligna, la mayor parte de
los cnceres del cuello uterino tienen su origen en la zona de transformacin.
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Hallazgos
Colposcopia satisfactoria: Si__ No__ Insatisfactoria por:____________________________
Hallazgos colposcpicos dentro de la zona de transformacin (marque con ):
(Dibuje la UEC, epitelio acetoblanco, punteado, mosaico, vasos atpicos y dems lesiones)
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___Epitelio acetoblanco plano
___Epitelio acetoblanco micropapilar o cerebroide
___Leucoplasia
___Punteado
___Mosaico
9
3
___Vasos atpicos
___reas yodonegativas
___Otros especificar):_________________________
6
Hallazgos fuera de la zona de transformacin: ____________________________________________
(marque con ) - Impresin Colposcpica:
___Hallazgos colposcpicos normales
___Inflamacin o Infeccin(especifique):_____________________________________________
___Leucoplasia
___Condiloma
___NIC de bajo grado
___NIC de alto grado
___Carcinoma invasor (especificar ubicacin): ________________________________________
___Otros (especificar): __________________________________________________________
Nmero de biopsias tomadas _____ (marque su ubicacin con una X' en el dibujo de la colposcopia)
___Citobrush (Legrado endocervical - LEC)
Otros hallazgos (marque con ):
___La lesin afecta al endocrvix___
___Se induce fcilmente la hemorragia mucosa
___Cervicitis purulenta
___Flujo opaco
___Flujo amarillo
___Otros (especificar): _________________________________________________________
Firma del colposcopista_____________
Citologa:
__Negativa
__Atipia
__LEBG
__LEAG
__Carcinoma invasor
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Enfermera asistente:________________________
Citobrush - LEC:
__Negativa
__ Atipia
__LEBG
__LEAG
__Carcinoma E. microinvasor
__Carcinoma E. invasor
__Adenocarcinoma
__Displasia glandular
__No se practico
Biopsia:
__Negativa
__NIC 1
__NIC2
__NIC 3
__Carcinoma E microinvasor
__Carcinoma E invasor
__Adenocarcinoma In Situ
__Adenocarcinoma