CAPTULO I

LA ENTREVISTA CLNICA PSICOLGICA

1. PRELIMINAR:
Evaluacin Diagnstica:
La Evaluacin Diagnstica Psicolgica es la Primera Fase de un proceso
teraputico, durante la cual un psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento
de las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y existenciales de un paciente,
con miras a: obtener un diagnstico clnico y delinear un tratamiento psicolgico.
Los contenidos a evaluar corresponden a una serie de aspectos que en su
totalidad te ofrecern una comprensin de los factores conductuales, de madurez
y desarrollo, sintomticos, de carcter, y de la estructura del aparato mental del
consultante que facilitan o perturban su adaptacin, tales como:
-

Motivo de consulta
Sntomas
Evaluacin por rea de vida: laboral, social, pareja, familiar.
Anamnesis
Funcin de realidad
Funcin de identidad
Mecanismos de defensa
Evaluacin de corporalidad
Evaluacin del sensorio cognitivo

Sistematizacin del proceso de evaluacin de los contenidos:

Primera sesin: explorar el motivo de la consulta y reas de su vida.
Significa explorar, la razn por la que el paciente decide consultar un terapeuta, el
grado de conciencia de enfermedad, y la correspondencia entre motivo del
paciente y criterios clnicos.
La exploracin por reas, significa aquella del funcionamiento en trminos de logro
y goce creativo, de las distintas reas de vida del sujeto: familiar, laboral, pareja,
social, mental, corporal.
Segunda sesin: inicio de anamnesis del nacimiento a la pubertad.

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Historia familiar, revisin de la historia de vida del sujeto y sus hitos ms

importantes desde el nacimiento hasta la pubertad.
Tercera sesin: anamnesis de la pubertad a la actualidad.
Adolescencia, adultez y momento actual. Antecedentes etiolgicos del sntoma y/o
disfuncin.

Cuarta sesin: diagnstico.

Adems debemos explorar:

Durante el desarrollo de la entrevista clnica debemos estar atentos, a cierto
tipo de fenmenos importantes que contribuyen a la labor diagnstica, los cuales
se observan a travs del relato del paciente
a. Funcin de Identidad consiste en: una estructura mental que organiza
una imagen del si mismo, con caractersticas positivas y negativas, coherentes
entre si y consistente histricamente.
b. Funcin de Realidad: una estructura mental que organiza una serie de
Existenciarios Bsicos, necesarios para una adecuada relacin con el entorno.
c. Mecanismos de defensa: Aquellos recursos psicolgicos defensivos por
cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad,
frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del
mundo externo.
d. Evaluacin de la corporalidad.
e. Evaluacin de Pensamiento: Para evaluar pensamiento debemos explorar
los procesos cognitivos bsicos y del sensorio.
2. DEFINICIN DE ENTREVISTA CLNICA PSICOLGICA:

La Entrevista clnica, es el meollo de la mayor parte del trabajo clnico, y se

sirven de ella los psiclogos, los psiquiatras y ortos profesionales de la salud
mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la Psicoterapia que
todo clnico va a incluir necesariamente en su prctica diaria.
En la entrevista se rene informacin sobre la conducta, las actitudes y las
emociones actuales y pasadas, adems de un historial detallado de la vida del
individuo en general y del problema que presenta.
Se determina cundo empez el problema especfico e identifica otros sucesos
(digamos tensin de vida, traumas, enfermedades fsicas) que pudieran haber
tenido lugar en el mismo periodo. Adems se rene al menos algo de
informacin del historial interpersonal y social actual y pasado del paciente,

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incluida su composicin familiar (por ejemplo condicin marital, nmero de

hijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la
educacin del individuo. Tambin se recopila de manera rutinaria informacin
sobre el desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los
aspectos culturales relevantes (como una posible tensin inducida por
discriminacin) y el historial educativo.
La entrevista clnica es un acto nico en el que se dan dos facetas de forma
casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o ms individuos
entran en relacin y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se
produce un acto de tipo tcnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del
clnico. Conjugar ambas de manera eficaz es un arte, un arte que puede ser
perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a
s mismo en un proceso continuo de autocrtica, complementando sus
conocimientos y habilidades de comunicacin con un autntico inters por sus
semejantes.
En la entrevista clnica no buscamos un dato, sino informacin, un dato aislado
no representa mucho, sin embargo la informacin como conjunto de datos
situados en su contexto es mucho ms enriquecedora. En la prctica existen
otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la
forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de
tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harn
tratar a nuestros pacientes de distintas maneras.
En la entrevista clnica, cuando somos capaces de superar las reacciones
emocionales, poseemos distancia teraputica y es entonces cuando podemos
ser verdaderamente tiles a nuestros pacientes.
LA ENTREVISTA INICIAL:
La entrevista inicial es de trascendental importancia. En ella se establece
las bases de la relacin personal y profesional que vendr a continuacin, la
llamada relacin mdico-paciente.
El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer
y mantener un encuadre adecuado, el desarrollo y luego la terminacin de la
misma, son muy significativas.
Son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista.
Entre ellos podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador,
del nmero de otros participantes, del local donde se realiza y de la tcnica
empleada.
Condicionantes de la primera entrevista
1. Del paciente

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- Edad, sexo, raza, tipo constitucional

- Estado de salud fsica
- Niveles social, econmico y cultural
- Presencia de enfermedades
- Funciones o facultades mentales
- Presencia de defensas psicolgicas
2. Del entrevistador
- Experiencia y destreza tcnica
- Capacidad de empata, personalidad
- Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y externas)
- Orientacin terica
3. Nmero de participantes
- Miembros de la familia
- Miembros del equipo profesional
4. Ambiente
- Situaciones de urgencia o electivas
- Tcnicas audiovisuales
1. A partir del enfermo: La edad har diferente la entrevista con un nio, un

adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influir tambin el

sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud fsica
(stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o defectos, por ejemplo si es o
est, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de
enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crnica; de intensidad leve,
mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al
procedimiento.
Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetizacin, el
idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religin y otros elementos como el nivel
socio-econmico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad,
etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una
condicin particular. Caso aparte lo constituyen estados de catstrofe y
emergencias ecolgicas.
Influyen tambin en el tipo de entrevista clnica el estado de las funciones
o facultades del Examen Mental. Atencin, percepcin, orientacin, juicio, y
muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia,

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contacto
interpersonal,
insight,
afectividad,
motivacin,
aspectos
temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de
personalidad.
Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo,
especialmente el acting y la somatizacin, pueden no manifestarlas
plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una
personalidad perturbada por rasgos psicopticos, abuso de alcohol o de drogas,
fallas ticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente
estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas
iniciales con informacin indirecta aportada por terceros, refirindose a
conducta y personalidad reconocida en mbitos sociales. O bien complementar
con un Estudio Psiquitrico efectuado por el especialista.
2. Condicionantes de parte del entrevistador: Sin ceirnos al mismo desglose

empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somtico, socio-cultural

y psquico) vamos a mencionar aqu cmo pueden tambin influir en la
entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza
tcnica y la personalidad, as como la capacidad de empata, pueden influir
notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se
suman el tiempo disponible, y la buena disposicin, no interferida por factores
externos (bullicio, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clnico. Al
referirme al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado
emocional del entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de
formular las preguntas y los comentarios, como lo ha expuesto detalladamente
Sullivan. Esto se relaciona tambin con lo que Frenichel ha postulado respecto
de la dinmica y estructura de una interpretacin. All seala que el
psicoterapeuta debe aprender a hablarle al paciente desde la perspectiva de las
defensas, dejndole abierta la posibilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su
manera, hacia los impulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos.
Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento)
para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)".
La orientacin terica que suscriba y practique en cuanto a etiologa y
patognesis, har que el encuadre se pueda inclinar a la indagacin del
sntoma, de la enfermedad, del rgano o del organismo y sus funciones, en
trminos de mecanismos. O bien, a la consideracin de la persona que sufre y
se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatra hay
orientaciones donde se privilegia el papel mdico de lo somtico, lo orgnico y
lo biolgico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicognesis y la
posicin psicoteraputica. La polarizacin o la integracin de estas

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orientaciones va a tener una importante repercusin en el encuadre de la

entrevista.
3. Condicionantes derivados del nmero de participantes: La entrevista suele

ser entre dos participantes: el enfermo y el clnico. Pero aparte del enfermo
pueden incluirse al cnyuge o/y otros miembros de la familia, incluso allegados
o amistades prximas. De parte del clnico tambin pueden asistir a la
entrevista otros participantes del equipo, en especial en los centros
asistenciales que sirven a la enseanza profesional (estudiantes en prctica,
becados, observadores mdicos y de profesiones afines). Las entrevistas de
varias personas requieren de una organizacin especial y tcnicas especficas.
Ubicacin ambiental: Circunstancias especiales pueden hacer que la
Primera entrevista se efecte en plena calle, por ejemplo, a propsito de un
accidente de trfico, o en un medio de transporte (ambulancia). La entrevista
inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias, en el Ambulatorio, en la
Sala de Internacin, cuando se solicita una Interconsulta, en Medicina de
Enlace. Tambin, puede tener lugar en el domicilio del paciente o en el
consultorio privado. Todas estas peculiaridades del ambiente tambin vienen a
influir.
4.

Las tcnicas audio-visuales, la televisin a circuito cerrado y las salas

con vidrios de visin unilateral utilizadas en la enseanza suelen agregar
condiciones excepcionales para el desarrollo de la entrevista.
Tcnica y Estilo de Conduccin de la Entrevista: Tomaremos como objeto
de esta discusin la entrevista realizada con una persona adulta en un
consultorio de atencin ambulatoria.
5.

6. Preparacin: El contacto con el clnico lo inicia el presunto enfermo mucho

antes de ingresar al consultorio. Desde el momento que una persona decide

consultar, piensa, imagina y se prepara para ello. En el Ambulatorio del Hospital
la eleccin del clnico para efectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la
distribucin la suele efectuar un funcionario o una auxiliar, ms o menos al azar.
En la consulta privada es el entrevistado quien ha escogido al clnico, por
referencia de terceros o por derivacin de colegas que efectan la
recomendacin. Desde entonces, el que ir a consultar comienza a formar una
expectativa respecto de alguien a quien no conoce y a quien va a encontrar en
un lugar tambin desconocido, para tratar de asuntos que no domina. Esta
asimetra favorece la dependencia, la regresin, la idealizacin y otras
defensas, ms o menos normales. Muchos pueden ser los elementos de la

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experiencia pasada, remota y reciente, que vengan a integrar la fantasa

anticipatoria del encuentro. Quien solicita una entrevista por medio del telfono,
va a contactar con la voz de una secretaria, ojal adecuada para esta funcin, o
bien con el recado de una grabadora.
Si se comunica directamente con el clnico se puede dar algn dilogo
telefnico previo sobre los motivos del llamado, horarios, direccin, valor de la
consulta, etc. A partir de este primer contacto ambos miembros de la prxima
reunin empiezan a formular mutuamente una imagen de la persona que est al
otro lado de la lnea telefnica por el nombre y las caractersticas del hablar,
evaluando el tino, educacin, estilos, inteligencia, ubicacin social y cultural, en
un primer esbozo de la identidad del otro, base de conjeturas sobre el prximo
encuentro.
Cuando esta persona asiste a la primera entrevista, se sienta en la sala
de espera y observa. Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando,
saluda y se acomoda, ya empieza a mostrar diversos aspectos de su
personalidad reflejados en la conducta no verbal. Muestra su puntualidad,
apariencia fsica, sus maneras y estilos, su marcha y sus movimientos, su modo
de vestir, de arreglarse en cuanto a ropas, pelo, adornos, manos. As se ir
dando mayor o menor grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir del
llamado telefnico. Segn los hbitos locales y personales, el clnico hace
entrar a la persona, saludando de manos, o no, ofreciendo una silla o una
poltrona cmoda para sentarse, en una pieza decorada de una cierta manera.
El escritorio podra estar a un lado o bien situarse entre ambos. Si hubiera ms
de un ambiente, el clnico podra ofrecer la iniciativa al enfermo para que l
escoja el lugar que le ofrezca mayor comodidad. Todos estos indicios y otros,
tambin van a ser registrados por el entrevistado, configurando el fondo donde
se presenta la figura del entrevistador.
7. Desarrollo: Una vez acomodados, el clnico puede verificar los datos de

identificacin e iniciar el dilogo con una pregunta muy simple, directa, concisa,
pero a la vez muy amplia, ofreciendo la oportunidad de iniciar un relato a la
manera ms espontnea y por donde mejor le convenga. Por ejemplo, puede
iniciar la entrevista con: Qu le ocurre?, o Qu le ha trado por ac?, o
Qu le pasa?, o Por qu ha venido a consultarme?. No es raro entonces
que el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo
tan claro, espontneo y organizado, que el clnico no necesite intervenir por un
buen lapso de tiempo, apenas escuchando atentamente el contenido.

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Mientras el clnico pone atencin al contenido de la comunicacin,

simultneamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos (visin,
audicin, olfato, tacto, si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no
verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. Junto con recibir una
ntima confidencia, al mismo tiempo empezar a organizar discretamente los
elementos espontneos que irn a formar parte del Examen Mdico,
Neurolgico y Mental. Cuando el relato se hace ms confidencial y trae al
presente importantes acontecimientos, recordados vivamente, cargados de
afecto, la persona puede de improviso verse tomada por la emocin hasta
angustiarse y llorar. Sufre as una catarsis, un desahogo, que le dejar
aliviado y adems reforzar el vnculo con el entrevistador. A veces, junto a lo
anterior la persona constata que est expresando y tomando conciencia de
reacciones que permanecieron reprimidas, virtuales, y que ahora se recuperan
como legtimas partes de la identidad antes sofocada. Esta es una abreaccin,
un paso de progreso en el camino del insight.
Si el relato se atascara, se hiciera superfluo por detalles intiles, si se
quedara en contenidos muy vagos o muy abstractos, o si cortara un tema
dejndolo inconcluso, el clnico debera tener un modo delicado de corregir
estas deficiencias ayudando a reencontrar el hilo conductor. Ir apareciendo a
partir de una primera impresin global, la perspectiva de un desarrollo biogrfico
particular que escudria hacia el pasado de la infancia en el seno de una familia
y un mundo propio. La atmsfera de la comunicacin se ir cargando de inters,
curiosidad, compasin, consideracin, capacidad de empata, capacidad ldica,
sentido del humor, comodidad y deseo espontneo de servir. Estos
sentimientos pueden contrastar, a veces desproporcionalmente, con otros
menos positivos de antipata, rechazo, aburrimiento, somnolencia, fatiga,
angustia, malestar, nuseas, cefalea, tentacin a la distraccin o a moverse e
interrumpir. Es decir, se da as inicio a procesos inconscientes ms complejos,
cargados de afectividad, denominados por el Psicoanlisis como transferencia,
por parte del entrevistado, y contratransferencia, por parte del entrevistador.
En forma progresiva la pregunta inicial qu le pasa? se va
complementando con otras, tales como : y cmo le ha ocurrido esto? ,
desde cundo?, bajo qu circunstancias?, cmo ha ido
evolucionando?. Para dirigirse finalmente a otras preguntas grandes: quin
es Ud.?, quin ha sido?, de dnde viene?, hacia dnde va?.
El entrevistador tambin puede recibir desde el comienzo informacin
verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atencin: gran
angustia, desmayo, apuro por usar el W.C., llanto, ahogos, vrtigo, jaqueca

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intensa, epigastralgia, dolores clicos, nusea, vmitos, estado febril,

hemorragia, etc. Lgicamente estar obligado a atender prioritariamente estas
urgencias antes de proseguir con la entrevista.
8. Conclusin de la entrevista: El relato espontneo del entrevistado puede

continuar fluidamente hasta pocos minutos antes de finalizar esta primera

entrevista, que no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos. El clnico
deber anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga a interrumpir. De
no mediar cualquier otra urgencia, se disponen a concertar una nueva reunin
para continuar la entrevista, Si fuera necesario se podr pedir antes de concluir,
otros exmenes: Estudio Psicolgico, de Asistencia Social, Interconsulta
Mdica, Neurolgica o de otra especialidad, pruebas de Laboratorio, RX,
E.E.G., etc. Igualmente recomendable puede ser concertar desde ya el
comparecimiento de algn familiar que complemente la informacin y colabore
al tratamiento.
Segn las circunstancias de cada caso, la presencia del cnyuge u otros
familiares podr dar lugar a una futura entrevista conjunta, o bien
independientemente.
El estado del paciente ser fundamental para marcar la fecha de la
segunda entrevista. Un paciente muy angustiado o muy deprimido podra
beneficiarse con una entrevista efectuada al da siguiente. Esto permitira tener
una mayor garanta que el sufrimiento y las amenazas de suicidio quedaran
controlados mediante el buen vnculo que se ha podido consolidar desde la
primera entrevista. Si el peligro no quedara completamente controlado, sera
indispensable considerar todos los pasos de una internacin psiquitrica
inmediata. En cambio si el estado del enfermo no registrara tales amenazas, es
posible que la segunda entrevista se pueda concertar para unos das despus,
tomando en consideracin las disponibilidades de ambas personas.
En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus
propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un
nivel adecuado de tensin, favorable a los propsitos de la entrevista. Los datos
de esta auto-observacin pueden ofrecer hiptesis de lo que estara pasando
en momentos de mucho silencio o de otras dificultades en la comunicacin.
Finalmente el entrevistador tiene que dejar un documento donde se
anota todo lo ms importante que ha observado, para confeccionar un archivo
de fichas con los datos de cada paciente.

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LA SEGUNDA ENTREVISTA:
Al comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar
directamente en un punto del relato que se interrumpi al finalizar la Primera
Entrevista.
Frecuentemente en el curso de esta Segunda Entrevista el entrevistado
concluye su informacin espontnea y pregunta si acaso hay algo ms que
revisar. En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos
aspectos que vengan a completar la Anamnesis, el Examen Mental o la Historia.
En otras oportunidades el entrevistado cree haber concluido toda su informacin
ya en el curso de la Primera Entrevista, como si veinte o ms aos se pudieran
contar en una hora: eso sera todo. Quiere Ud. Averiguar algo ms?. Aqu el
entrevistador puede ofrecer al entrevistado la palabra sobre algn aspecto que le
haya quedado pendiente, alguna ampliacin o algn dato olvidado. O tambin el
entrevistador puede efectuar una breve sntesis de lo ocurrido en la Primera
Entrevista y luego revisar algunos puntos especiales.
Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de exmenes o
interconsultas solicitadas despus de la Primera Entrevista. La demora ineludible
de algunos exmenes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir
estos datos en la "devolucin".
El entrevistador suele formarse a estas alturas una hiptesis global de lo
que le pasa a esta persona que recin empieza a conocer. Obtiene una visin
sincrnica, actual, descriptiva; junto a otra, diacrnica, biogrfica, comprensiva.
Consigue as una nueva perspectiva, a la vez existencial y psicodinmica, para
entender al que hasta hace muy poco fuera un desconocido.
As se ordena la informacin recolectada, disponindola en varios aspectos
del Diagnstico, tema que vamos a revisar a continuacin.
En la ltima parte de la Segunda Entrevista el entrevistador puede formular
su opinin diagnstica, de pronstico, y de tratamiento, exponindole al paciente
las diversas opciones que tiene su caso. Esta parte es lo que algunos llaman la
devolucin. Esto debe ser expresado en trminos comprensibles y adecuados a
la condicin del entrevistado, evitando la jerga mdica y percatndose que el
enfermo haya comprendido cabalmente lo central de su patologa, sus riesgos, as
como las posibilidades efectivas de tratamiento. En algunos sistemas asistenciales

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se encarga a otros miembros del equipo de salud mental para reforzar esta ltima
consecuencia.
A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisin de tratarse.
Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del
tratamiento, entonces se puede organizar lo que se ha denominado un contrato
teraputico, incluyendo horarios, procedimientos, honorarios, duracin probable,
etc. Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle, deber facilitar los
contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular. Otras
veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir, retirndose
con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisin. En ciertas
ocasiones es necesario esperar la llegada de exmenes o conclusiones surgidas
de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una
nueva fecha en una tercera entrevista. Finalmente hay casos en que es el
entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto
tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones.
ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA CLNICA:
Dos tipos de entrevista:
a. Dirigida a la introspeccin psicodinmica:
- Conflictos internos (infantiles) interfieren en los actos del paciente,
distorsionan sus percepciones y desembocan en sntomas, conducta
desadaptada y sufrimiento.
- Se trata de descubrir estos conflictos inconscientes y traerlos a la
conciencia del presente para que los pueda resolver.
- Explica signos, sntomas y conducta.
- El presente suele poner resistencia a este proceso (mecanismos de
defensa).
- Mtodos: interpretar los sueos, asociaciones libres, identificar defensas y
analizar la resistencia del presente en la discusin de conflictos.
Centrada en los sntomas: descriptiva:
- Los trastornos psiquitricos se manifiestan con un conjunto de signos,
sntomas y conductas caractersticas.
- Tienen un curso previsible.
- Una respuesta al diagnostico de algn modo especifica.
- A menudo una coincidencia familiar.

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b.

- Se busca categorizar, se puede predecir el curso futuro (pronstico) y

seleccionar empricamente el diagnstico ms eficaz.
- En la mayora de los casos no permite extraer conclusiones sobre las
causas u orgenes de la psicopatologa.
- Mtodo: observar el comportamiento del presente y motivar a este a
describir sus sntomas detalladamente. Esto incluye:
Evaluacin de la adaptacin y resiliencia del presente
Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno
Una valorizacin del estado medico del presente y de sus problemas
psicosociales y ambientales.
Ambos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados eficazmente en
conjuncin el uno con el otro.
3. FUNCIONES Y NIVELES DE INTERVENCIN:
3.1. Funciones de la entrevista clnica inicial
- Fundamentar un vnculo personal estable.
- Facilitar la recoleccin de informacin (investigacin clnica).
- Conducir a la formulacin del diagnstico.
- Iniciar la gestin psicoteraputica inespecfica y realizar atencin de urgencias.
- Indicar estudios adicionales (interconsultas, exmenes de laboratorio, RX, etc.)
- Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento.
- Confeccionar una ficha clnica para el archivo.
3.2. Niveles de Intervencin:
La intervencin psicolgica, en el campo clnico, ha sido tradicionalmente
vinculada con la psicoterapia individual. Sin negar que este es el modelo de mayor
implantacin, no cabe duda de que existen otros niveles, que gozan de gran
tradicin y aceptacin entre los clnicos. Una clasificacin de los distintos niveles
podra ser la siguiente:
Individual.
Grupal.
Familiar.
Comunitario.
Institucional.
4. VENTAJAS Y DESVENTAJAS:
Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de
entrevista. La entrevista dirigida, estructurada o semiestructurada, obtiene toda la

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informacin deseada, pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no

dejarle expresar libremente su propia valoracin y opiniones sobre lo que le
ocurre. Puede ser muy til en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de
introspeccin. La entrevista libre, espontnea, suele ser preferida por muchos
pacientes, ya que les hace sentirse ms cmodos y confiados. Sin embargo puede
dificultar la obtencin de datos fundamentales y facilita la recoleccin de
informacin irrelevante. La entrevista ideal comenzara con preguntas abiertas, se
ira haciendo ms especfica y terminara con preguntas directas sobre aspectos
concretos.
DIFERENCIAS EVOLUTIVAS EN LA ENTREVISTA CLNICA; LA
ENTREVISTA CLNICA EN NIOS Y ADOLESCENTES:
5.

La evaluacin clnica del comportamiento en la infancia y la adolescencia se

ha cimentado a partir de la evaluacin de la poblacin adulta, heredando los
mismos problemas y limitaciones (Del Barrio, 1995). Hasta bien entrados en el s.
XVIII el nio era considerado como un adulto en miniatura, incluso desde marcos
tericos diferentes se ha considerado al nio como sujeto a los mismos principios
que el adulto. Slo ser a partir de los aos 70 cuando esta manera de entender al
infante cambie, reconociendo las peculiaridades propias del desarrollo infantil,
aunque las tareas de evaluacin infantil permanecern durante largo tiempo
centradas fundamentalmente en la clasificacin y el diagnstico.
CARACTERSTICAS DE LA EVALUACIN INFANTO-JUVENIL:
El proceso de evaluacin infanto-juvenil se rige por los mismos principios,
mtodos y procesos que la evaluacin del adulto, sin embargo tiene unas
caractersticas propias que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho
proceso. A continuacin se resumen algunas de las peculiaridades propias del
desarrollo que otorgan a la evaluacin infantil un matiz genuino.
En primer lugar, el nio se concepta como un ser en continua evolucin
aspecto que convierte la evaluacin en un hecho puntual, por lo que se deber de
prestar una especial atencin a la edad, sexo y a su nivel de desarrollo teniendo
en cuenta patrones tanto normativos como sociales. En el desarrollo evolutivo del
nio, la edad es un indicador que junto al tipo de problemas, su frecuencia de
aparicin e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patolgico
o analizar los factores de riesgo asociados a su aparicin.
En segundo lugar, los padres, por iniciativa propia o por que han sido
recomendados por un especialista, acuden a consulta para buscar solucin a los

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problemas de su hijo. Esta decisin no est exenta de problemas. Por ejemplo

algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista (psiclogo, psiquiatra, etc.)
alegando que ellos no estn locos o sencillamente expresan que no tienen
ningn problema y que son sus padres quienes deberan acudir a consulta debido
a sus quejas reiteradas. Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de
evaluacin.
Al mismo tiempo que se analiza el motivo de consulta y la fuente inicial de
la que ha partido tal decisin, es esencial prestar atencin a otro tipo de variables
que distintos autores han sealado como relevantes a la hora de que los padres
acudan al especialista como:
a) sus niveles de tolerancia (p.ej., aquellos que perciben el problema como

algo permanente y que no pueden manejarlo acuden ms al psiclogo).

b) la existencia de problemas psicolgicos en algunos de los padres (p.ej.,
trastornos depresivos en las madres que tienden a reaccionar y a
considerar de mayor gravedad los problemas de sus hijos).
En este sentido, se han apuntado diversos aspectos de la relacin
familiar como responsables de la demanda tales como: problemas de ajuste
personal y marital, tipo de percepciones sobre el desarrollo del nio,
habilidades sobre solucin de problemas y relaciones sociales
extrafamiliares. La valoracin de toda esta informacin permitir al clnico
tomar decisiones adecuadas de cara a la intervencin, contrastando la
informacin con otros familiares y con el propio nio, si se estima oportuno,
para tener una visin global de la realidad familiar en la que tiene lugar el
problema consultado.
c) Una tercera caracterstica es la relativa a la plasticidad propia de la etapa

infantil que en ocasiones favorece que se moldeen en el contexto familiar

comportamientos inadecuados en el nio como producto de la relacin
entre los distintos miembros de la familia. En este sentido algunos
problemas comunes de comportamiento que muchos nios manifiestan en
esta etapa vital pueden convertirse en verdaderos problemas, debido a
ciertas prcticas de tipo aversivo o coercitivo; en las que algunos padres se
implican, a veces de manera consciente y otras inconsciente, para controlar
el comportamiento problema del nio. Un ejemplo de ello es cuando los
padres reaccionan de una forma amenazadora, llegando en ocasiones a la
agresin verbal e incluso fsica, para que el nio obedezca a sus

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demandas. Este tipo de prcticas provocadas, por la falta de habilidades en

el gobierno de los nios, tienen consecuencias a corto y largo plazo, ya que
producen que el nio lleve a cabo las demandas que se le exigen, pero si
este tipo de prcticas continan a lo largo del tiempo, pueden modelar y
moldear repertorios agresivos en el nio favoreciendo interacciones
negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la familia.
d) La cuarta peculiaridad se refiere al hecho de que los problemas de

comportamiento del nio se pueden producir en distintos contextos (p.ej.

casa, colegio, etc.). Cuando los problemas se producen en el colegio
necesariamente se obtendr informacin a este nivel. En funcin de los
objetivos que se persigan esta informacin puede ser recabada por medio
de diversos instrumentos: a travs de registros de observacin, a travs de
pruebas estandarizadas, de escalas puntuadas por profesores, etctera.
Sin embargo, no existen reglas claras para decidir a qu personas implicar
en un problema determinado, entre otras cosas por la falta de concordancia
que se produce cuando obtenemos una valoracin de distintas reas del
repertorio infantil por distintas personas y en distintos contextos. Prueba de
esta falta de concordancia la muestran diferentes. La ausencia de
correspondencia entre informantes ha hecho que distintos autores
defiendan una evaluacin multimtodo, en cambio desde otra perspectiva el
desacuerdo entre la informacin recabada de distintos informantes, de
distintos contextos y por diversos instrumentos se debe a que se estn
evaluando dimensiones psicolgicas diferentes. La solucin propuesta por
estos autores no es conducir una evaluacin multimtodo, sino obtener un
nmero suficiente de observaciones o informes que proporcionen una
muestra amplia del comportamiento en cuantas circunstancias se considere
oportuno.
No obstante y en lneas generales, se puede afirmar que son los
padres los informadores ms idneos cuando se trata de recabar
informacin sobre el comienzo e intensidad del problema; los profesores
son mejores informantes para valorar los problemas de conducta en el
contexto escolar; por el contrario muestran serias dificultades a la hora de
informar sobre problemas de comportamiento que se producen a nivel
privado (interiorizados). Por otro lado, el nio es conceptuado como un mal
informador respecto a los cambios en su comportamiento, pero en cambio
sera el informador idneo en problemas relativos a la personalidad.
Finalmente, los compaeros o amigos del nio seran los
informadores idneos de los problemas de socializacin aunque su nivel de

35

discriminacin de la cualidad de los mismos es. A partir de estos datos,

numerosos autores recomiendan que no se lleven a cabo entrevistas,
cuestionarios, autorregistros o cualquier prueba escrita a nios menores de
5 aos o con edades menores de 10 aos. Ms an, se plantea que los
nios a esta edad no muestran un suficiente autoconocimiento o
sensibilidad, ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias
del mismo, como para informar de los distintos estados emocionales o
pensamientos. Asimismo muchos nios se muestran inaccesibles cuando
se le hacen preguntas relativas a cuestiones personales, porque
sencillamente se niegan a cualquier informacin personal o la ocultan.
Esta situacin puede llegar a empeorarse si el especialista no crea
una rapport adecuada con el nio o por el contrario crea una relacin tan
clida que el nio responde para agradar al evaluador . Estas ltimas
cuestiones plantean otra peculiaridad en la evaluacin infantil relativa a las
caractersticas del evaluador infantil.
Como sealabamos anteriormente, los adultos (padres, profesores,
mdicos,...) son, en muchas ocasiones, los interesados en solucionar el
problema de comportamiento del nio. Este hecho explica la baja
motivacin del nio a colaborar en el proceso de evaluacin y/o de
intervencin y conlleva a que el evaluador muestre en su repertorio
determinadas habilidades para favorecer la cooperacin del nio. En este
sentido distintos autores han considerado que un evaluador infantil ha de
mostrar las siguientes habilidades y conocimientos:
o

conocer las pautas bsicas del desarrollo infantil;

conocer los factores socioculturales y expectativas educativas,

demandas y criterios de la familia y del contexto escolar;

o

tener

habilidades

especficas

(ldicas,

comunicacin,

temas

infantiles,...) para favorecer la implicacin del nio en la evaluacin;

o

tener habilidades para el manejo de perturbadoras; y e) tener

habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los

adultos a la evaluacin.
Por ltimo, otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas
respuestas fisiolgicas expresadas a una variedad de eventos o acontecimientos
se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento.

35

Muchos nios no tienen an formado un repertorio discriminativo que les permita

diferenciar entre el malestar fsico que padecen y las consecuencias psicolgicas
que mantienen dicho malestar. Por ejemplo, muchos problemas que
aparentemente haran pensar sobre una etiologa orgnica (vmitos, dolores
abdominales, cefaleas, etc.) pueden ser la manifestacin de miedos o angustias
causadas por eventos muy variables que se expresan a travs de una variedad de
comportamientos de evitacin: a contextos (negacin a acudir al colegio), a tareas
(demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades acadmicas), a personas
(evitar la relacin con ciertos compaeros de clase) o a una combinacin de los
anteriores. En este tipo de problemas de comportamiento el clnico ha de realizar
un anlisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que
se produce el problema, atendiendo ms a los aspectos funcionales del
comportamiento (antecedentes, consecuencias a corto y largo plazo, etc.) que a
sus caractersticas estructurales (forma o sintomatologa).
Por ejemplo, muchos nios expresan su rechazo al colegio (negativismo
escolar) mediante lloros, vmitos, quejas abdominales, etc. sin que haya evidencia
de una alteracin orgnica. Estos comportamientos pueden ser clasificados
formalmente de diversas maneras como: fobia especfica, fobia social, ansiedad
por separacin o trastorno por somatizacin (Lee y Miltenberger, 1996) e incluso
en ocasiones, muchos nios que presentan negativismo escolar pueden ser
agrupados dentro de una misma categora diagnostica sin atender a otras
caractersticas. Desde una perspectiva conductualfuncional sera necesario
averiguar las razones a las que cada una de estas manifestaciones o expresiones
inadecuadas estn respondiendo.
ENTREVISTA CLNICA EN NIOS:
HISTORIA CLNICA:
1. Datos de filiacin:
Comprende los datos personales, la institucin o profesional que remite al nio, la
actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta.
2. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales:
Incluye quin acompaa al nio, qu le ocurre, desde cundo, a qu lo atribuye,
gravedad subjetiva, evolucin, consultas, tratamientos previos y resultados
obtenidos, expectativas actuales actuales y antecedentes de otros trastornos
psicopatolgicos, tratamiento de los mismos y resultados.
3. El nio y su entorno:
Se hace hincapi en el carcter, comportamiento, estado de nimo, autoimagen y
mecanismos de defensa del nio, sus relaciones con el entorno, incluyendo padre,

35

madre, hermanos, amigos, compaeros, profesores, etc. Tambin los juegos y

actividades recreativas, las caractersticas del sueo y alimentacin, la actividad
habitual en un da laborable y la actividad habitual en un da festivo y en
vacaciones. Resulta importante conocer los hbitos televisivos y el tipo de
videojuegos ms utilizados por el nio, as como el tiempo total que dedica a cada
actividad, debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. El
pediatra debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los
videojuegos, para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso.
4. Antecedentes personales:
Comprende la concepcin, embarazo, parto, datos y temperamento neonatal,
caractersticas de la lactancia y caractersticas de la alimentacin preescolar.
5. Desarrollo evolutivo:
Contiene las caractersticas del desarrollo psicomotor, del desarrollo del lenguaje,
de la evolucin afectiva, control esfinteriano, evolucin de la autonoma personal,
lateralizacin progresiva, escolaridad, sexualidad, convivencia y evolucin de las
separaciones de las figuras de vnculo, enfermedades somticas e intervenciones
quirrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo.
6. Antecedentes familiares:
Incluye antecedentes maternos y paternos, fratra materna y paterna, abuelos,
otros antecedentes familiares de inters psiquitrico, fratra del nio, dinmica
familiar, otras personas de convivencia familiar y caractersticas sociales de la
familia.
7. Exploraciones:
Comprende las caractersticas fsicas y examen somtico, exploracin
neurolgica, descripcin de alergias, intolerancias y reacciones medicamentosas
adversas, el comportamiento y actitud de padres y nio, la exploracin
psicopatolgica incluyendo afectividad y estado emocional, motricidad, lenguaje y
comunicacin, nivel cognitivo, atencin, concentracin, orientacin, percepcin,
memoria, pensamiento, etc. En el ltimo apartado se especifican las exploraciones
complementarias que precisa el nio.
8. Diagnstico:
Incluye los trastornos clnicos, de personalidad, enfermedades mdicas,
problemas psicosociales y ambientales y la evaluacin de la actividad global, con
un apartado final de juicio clnico.
9. Tratamiento:
Se indica el tratamiento propuesto, en caso de que lo hubiese.
Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: higinico-diettico,
psicoteraputico, psicofarmacolgico, rehabilitador y/o psicopedaggico, etc.
10. Observaciones:
Permite realizar las observaciones pertinentes.
11. Epicrisis:

35

Resumen final de la entrevista.

PREGUNTAS CLAVE EN RELACIN CON LOS DISTINTOS TRASTORNOS:
A la hora de indagar sobre un problema en concreto, una vez realizada la
primera aproximacin a travs de la anamnesis, y con una sospecha diagnstica
inicial, es fundamental interrogar sobre el mismo para mejorar la aproximacin al
problema. Como regla general, podemos referirnos a los sntomas del nio a
travs del siguiente esquema:
Depresin: Cmo ha estado el nimo en las ltimas semanas? Lo ha
encontrado decado, triste o irritable? Lo ha notado con poco nimo, desmotivado
o con problemas de sueo? Tenemos que tener en cuenta que en la infancia, los
problemas relacionados con la esfera depresiva se suelen presentar en forma de
trastornos de conducta y/o irritabilidad.
Mana: Ha encontrado al nio demasiado bien o eufrico ltimamente? Lo ha
visto irritable, expansivo o con una velocidad de expresin acelerada? Conviene
tener en cuenta que el trastorno manaco en la infancia es poco frecuente, por lo
que tenemos que realizar un cuidadoso diagnstico diferencial con otros
problemas, como por ejemplo toxicomanas o enfermedades neurolgicas.
Psicosis. Procedemos a indagar la presencia de alteraciones en la percepcin y
en el pensamiento. Quizs lo ms caracterstico de la psicosis infantil (por ejemplo
de la esquizofrenia, considerada como uno de los tipos de psicosis ms frecuentes
en la infancia) es la presencia de trastornos de la percepcin percepcin en forma
de alucinaciones, fundamentalmente de tipo auditivo. En un nmero importante de
casos, al nio le da vergenza expresar que oye voces, o no las refiere por miedo
a que los dems crean que est loco, o simplemente no lo dice porque nadie se
lo ha preguntado, y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el
mundo le ocurre.
Es til indagar a travs de los familiares sobre posibles conversaciones sin
interlocutor (habla solitaria), o bien preguntar al propio nio a travs de cuestiones
indirectas (ver el apartado de recomendaciones finales). Las alteraciones en el
pensamiento, como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad
controlada), son mucho menos frecuentes y su aparicin obliga a una adecuada
valoracin neurolgica.
Trastornos del desarrollo. El viejo concepto de autismo ha dado paso a otro ms
completo denominado trastornos del desarrollo. A la hora de valorar la presencia
de problemas de la esfera del desarrollo, debemos indagar la presencia de

35

problemas en el rea de la socializacin. Le cuesta hacer nuevos amigos y

relacionarse con los dems? Presenta dificultades para mantener relaciones
sociales? Lo encuentra demasiado aislado? Tambin hay que preguntar sobre la
presencia de dificultad en el procesamiento de la informacin proveniente de las
dems personas. Comprende bien las ironas o las metforas y frases con doble
intencin que le expresan los dems? Se enfada porque no comprende las
bromas de los compaeros? Por ltimo, tambin hay que indagar sobre las
dificultades en las distintas reas del lenguaje (expresivo, comprensivo, etc.).
Estos aspectos hacen referencia a nios a partir de la etapa escolar, ya que
los problemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosticados en etapas
anteriores suelen presentar menos problemas diagnsticos, debido a la
sintomatologa florida que presentan (con retrasos en varias reas del desarrollo),
y que normalmente no presentan dificultad para el pediatra con experiencia en
explorar y valorar el desarrollo infantil normal.
Problemas neurticos. Para investigar sobre el trastorno de ansiedad
generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo),
se pueden realizar cuestiones como: Lo ha notado nervioso o preocupado en los
ltimos das? Est preocupado continuamente por diferentes aspectos? Lo
definira como una persona miedosa o nerviosa?.
Para indagar sobre los trastornos de pnico, se puede preguntar sobre la
presencia de ataques de ansiedad, miedo a morir o a perder el control. Para
explorar la presencia de agorafobia, la pregunta puede ser: Presenta miedo
excesivo en los espacios abiertos, en cines o rehuye acudir a los centros
comerciales? Para la fobia social, puede ser: Presenta excesiva preocupacin
hacia el ridculo o a la realizacin de alguna actividad delante de otros? Esta
ltima cuestin se refiere no slo a hablar en pblico, que suele ser lo primero que
nos viene a la cabeza, sino tambin a realizar otras actividades como el deporte,
etc. Para las fobias especficas (miedo excesivo a algo concreto), interrogamos
sobre el miedo a los animales (araas, perros), acontecimientos determinados
(tormentas), etc. Por ltimo, el trastorno dismrfico corporal (sensacin de un
defecto corporal imaginario) se explora mediante el cuestionamiento de la
existencia de algo raro o extrao en su cuerpo.
Trastorno obsesivo-compulsivo. Aunque corresponde a un problema neurtico,
se ha separado del apartado anterior debido a que es el trastorno neurtico
importante que aparece en edades ms tempranas. Tambin debido a que su
diagnstico por parte de los pediatras de atencin primaria es excepcional, siendo
denominado como la enfermedad silente por algunos autores. Las preguntas
sobre la presencia de obsesiones en el nio pueden ser: Presenta pensamientos
raros, repetitivos o desagradables? Estos pensamientos le causan preocupacin,

35

malestar o no los puede eliminar de su pensamiento? En la infancia, las ideas

obsesivas ms frecuentes son de infeccin y de suciedad. En cuanto a las
compulsiones, podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y
constantes, tales como el lavado continuo de manos, la limpieza excesiva, etc.
Hay que diferenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo
(comportamientos que surgen de manera habitual en la infancia y que constituyen
un aspecto del desarrollo normal).
Trastornos del comportamiento alimentario. En la anorexia puede ser til la
siguiente pregunta: Piensan que est demasiado delgado? Si la pregunta se
realiza al propio nio, puede ser: Te han dicho alguna vez que ests muy
delgado? En cuanto a la bulimia, se puede preguntar: Alguna vez ha comido
mucho en poco tiempo, en forma de atracn?.
RECOMENDACIONES FINALES:
Como recomendaciones finales, hay que destacar tres cuestiones.
Primero, aunque el esquema anterior hace referencia a las posibles
cuestiones a realizar sobre los familiares del nio, en determinadas edades,
dependiendo del desarrollo y madurez observados, las preguntas pueden ser
realizadas directamente sobre el paciente. En los adolescentes una parte de la
entrevista se realiza sin la presencia de los familiares.
Segundo, hay determinadas preguntas que conviene realizarlas de manera
indirecta para no artefactar la informacin. As, por ejemplo, si estamos
preguntando sobre presuntos malos tratos, podemos realizar la pregunta a los
padres diciendo: Los adultos, cuando los nios nos ponen nerviosos, solemos
perder el control y castigarlos fsicamente. Le ha pasado esto a usted alguna
vez?. O bien, si es sobre el propio nio, y estamos preguntando sobre ideas
obsesivas, la pregunta puede ser: Las personas, a veces, pensamos cosas
desagradables o raras que nos da vergenza contar a los dems, incluidos
nuestros padres o nuestro mdico.
Por ltimo, el tercer punto hace referencia a la disyuntiva que se puede
presentar al evaluar un sntoma, en cuanto al posible origen del mismo,
psiquitrico o neurolgico. Quizs ste sea uno de los aspectos ms complejos de
la Psiquiatra infantil, ya que no existen criterios claros y definidos que permitan
hacer recomendaciones generales al respecto.
En lneas generales, hay que sospechar la presencia de patologa orgnica
cuando los sntomas psiquitricos se presentan de forma atpica.

35

EVALUACIN:
Las tcnicas evaluadoras, en sentido amplio y aplicado a la Psiquiatra
infantil, hacen referencia a todos aquellos mecanismos disponibles para realizar
una aproximacin a la realidad psquica del nio. La tcnica evaluadora principal e
insustituible contina siendo la historia clnica, incluyendo en la misma el periodo
de observacin del menor y la familia que se efecta en el transcurso de la
cumplimentacin de la mencionada historia. Las restantes tcnicas evaluadoras
(tests, cuestionarios, informes, etc.) se utilizan a modo de examen
complementario, para cuantificar o precisar el problema ya detectado, o bien como
instrumento de screening de patologa psiquitrica infantil en una poblacin
determinada, por ejemplo, para aplicar sobre todos los nios de una determinada
edad que acuden a la consulta para la revisin del nio sano.
EL DIBUJO EN EL NIO:
La utilizacin de los dibujos infantiles como instrumento de evaluacin
psquica ha sido criticada por numerosos autores, debido a la subjetividad de su
valoracin. Sin embargo, se utiliza desde hace dcadas y de manera generalizada
en Psicologa y Psiquiatra infantil. El dibujo pertenece a la categora de test
denominada test proyectivo, ya que la persona proyecta su personalidad y sus
problemas psquicos en las figuras representadas.
Una de las modalidades ms empleada es el dibujo libre.
Los parmetros a tener en cuenta en la valoracin del dibujo libre son los
siguientes:
1. Situacin del dibujo. Si est situado en la parte izquierda de la hoja,
indica pasado, introversin o timidez. Si est en posicin central,
presente, y si est en la zona derecha, futuro, buen grado de
socializacin e independencia. Los dibujos en la base de la hoja indican
estado de nimo disminuido, y en la zona alta traducen un mundo de
fantasa y espiritualidad.
2. Caractersticas del dibujo. Si presenta muchas borraduras, indica
inseguridad y ansiedad. Si el dibujo es muy pequeo, o bien presenta
ausencia de extremidades, en el caso de un dibujo de una figura
humana, traduce estado de nimo disminuido.

35

Los dientes, las cejas pobladas o los puos cerrados indican

agresividad. Los ojos grandes, vigilancia y desconfianza. Los dibujos
con exceso de perfeccionismo y simtricos traducen una personalidad
obsesiva.
3. Tamao del dibujo. El dibujo grande, expansivo, que ocupa toda la
hoja, expresa extroversin y expansividad ansiosa. Un dibujo pequeo,
introversin, depresin y sentimientos de inferioridad.
Un dibujo intermedio, indica equilibrio entre extroversin e introversin.
4. Fuerza del trazo. Si es dbil, traduce depresin o timidez, y si es
fuerte, vitalidad o agresividad.
5. Smbolos. El smbolo paterno es el sol, y el materno las nubes, la
luna o las montaas. Si aparece lluvia o nieve, es smbolo de frialdad
afectiva o depresin.
ENTREVISTA CLNICA EN ADOLESCENTES:
REQUERIMIENTOS BSICOS:
La entrevista clnica al adolescente requiere inters, tiempo y experiencia
profesional. Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son
distintas de aquellas de los nios o de los adultos, no siendo siempre del agrado
de los profesionales. Para lograr una atencin efectiva y una buena relacin es
fundamental que al profesional le guste y desee tratar con adolescentes, pues
estos tienen una sensibilidad exquisita para identificar la aceptacin o el rechazo.
Se debe tener conciencia de cul es el paradigma desde el que se entrevista
al adolescente, ya que si se considera al adolescente como un problema, la
relacin de atencin es vertical, con el profesional como el experto poseedor del
conocimiento, y el adolescente como sujeto pasivo de intervencin. En cambio si
se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratgicos de su
propio desarrollo personal y colectivo, se favorece el emponderamiento para la
salud del adolescente y una intervencin ms horizontal e integral, aun sin dejar
de ser asimtrica (el adolescente busca y necesita tcnicos con autoridad y no
colegas).
FASES DE LA ENTREVISTA CLNICA AL ADOLESCENTE:

35

Se pueden distinguir tres fases:

1. Fase de acoplamiento o fase social
En esta fase se inicia el contacto; entrevistador y adolescente se conocen y
definen su relacin. El aspecto "social" de esta fase supone el conversar acerca
de contenidos que parecen triviales, siendo una etapa fundamental tanto por la
confianza que est en juego como por la informacin que se intercambia. El
encuentro y "acoplamiento" con el adolescente es lo central, ya que esta condicin
permite que se desarrolle una relacin de confianza que facilite el trabajo. Es
preciso que en esta fase el profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza
que en general provoca la situacin de entrevista en el adolescente, generando un
clima de confianza (frases como "hasta que no te sientas cmodo y confes en m
lo suficiente como para contarme algo, no lo hagas" ayudan a ello).
2. Fase intermedia o exploratoria
Se explicitan los motivos de la entrevista, las expectativas, se recopila
informacin de forma ms estructurada (anamnesis biopsicosocial), se exploran y
se definen los problemas que debern ser trabajados. Es importante recordar que
este proceso es recproco entre el entrevistador y el adolescente y no es neutro,
de modo que mientras se recopila informacin tambin se transmite informacin.
3. Fase de cierre o resolutiva
Al finalizar la entrevista se formulan los acuerdos y conclusiones logrados
en relacin con los problemas que fueron definidos, se establece otra citacin o se
propone un plan de tratamiento.

Dos herramientas tiles para entrevistar a adolescentes

En la entrevista clnica al adolescente, lo primero es aceptar al joven
incondicionalmente (con el fin de lograr una relacin emptica) y asegurarle la
confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida
o la de los dems), actividad criminal o maltrato. Se trata de crear un vnculo
teraputico de interaccin recproca. La entrevista motivacional1 y el consejo
sociosanitario participativo2 son dos herramientas de intervencin tiles para este
propsito.
La "entrevista motivacional" tiene en cuenta los siguientes principios:
- Expresar empata. Se debe aceptar sin condiciones al adolescente, sin rechazos
ni estigmatizaciones, para lo cual se le debe "escuchar reflexivamente",

35

asegurndole al adolescente que su ambivalencia (en torno a realizar cambios o

no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudar a resolver sus
dudas.
- Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. El deseo es el mayor
motor de cambio y de desarrollo personal. Trabajar con adolescentes es ser
cultivadores de deseos.
- Desarrollar las discrepancias. Es til propiciar que el adolescente se d cuenta
de sus contradicciones, mostrndole la discrepancia entre sus conductas actuales
de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y
proyectos vitales).
- Evitar las discusiones-argumentaciones. Los adolescentes esperan que les
"echemos la charla". Son contraproducentes.
- No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnsticos. El proceso posterior
de evaluacin determinar si existe o no un trastorno, el grado de este y daos
asociados que el adolescente presenta. Se debe intentar lograr con el adolescente
un "compromiso de colaboracin" inicial para explorar los problemas (ver) y pasar
as a las etapas de evaluacin (juzgar) e intervencin (actuar).
- "Rodar con la resistencia". Las percepciones del adolescente pueden cambiarse,
para lo cual ms que imponer estrictamente una visin al adolescente, se le debe
apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el
momento no haba considerado. A veces "rodar con la resistencia" puesta por el
adolescente, es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la
intervencin, lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto.
- Apoyar la autoeficacia. Creer en la posibilidad de cambio es un elemento
motivador, siendo importante que el adolescente se hagaresponsable de realizar
lo necesario para lograr el cambio. Se debe inyectar esperanza dentro del rango
de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto, pero sin crear falsas
expectativas que posteriormente no podamos cumplir.
El "consejo sociosanitario participativo" es la concrecin individual del
modelo participativo de Educacin para la Salud grupal, cuya metodologa tiene 4
fases: ver, juzgar, actuar y evaluar.
En la 1. fase (ver u observacin), se explora su visin particular de realidades
concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de
una manera ms global y objetiva.
En la 2. fase (juzgar), se construye un "juicio diagnstico" de los hechos
observados mediante una reflexin crtica, para tratar de comprender y explicar
esa realidad, lo que conlleva el autoconocimiento de las creencias y actitudes de
salud.

35

En la 3. fase (actuar) se trata de poner en marcha una accin para mejorar la

realidad observada.
La 4. fase es evaluar: el mejor indicador es el resultado conseguido (modificacin
de hbitos), ya sea en trminos de eficacia, efectividad o eficiencia.
La finalidad del "consejo sociosanitario participativo" es lograr adolescentes
operativos, capaces de tomar decisiones propias. Las pautas a seguir son:
- Ayudar al adolescente a determinar claramente su problema.
- Ayudarle a descubrir las causas y condicionantes del problema.
- Alentarle a examinar posibles soluciones.
- Ayudarle a que elija la ms adecuada.
Las condiciones para que el consejo sociosanitario sea eficaz son:
- Buena relacin profesional-adolescente.
- Dejarle hablar libremente (con las interrupciones mnimas necesarias).
- Atender a lo que dice el adolescente.
- Desarrollar empata (comprensin y aceptacin) con l.
- Darle la informacin adecuada a sus circunstancias.
- No tratar de persuadirle, sino ayudarle a decidir por s mismo.

6. LA HISTORIA CLNICA: LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL:

ORIENTACIONES PARA LA HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA:
La historia clnica psiquitrica no difiere de la historia clnica en general,
salvo, tal vez, en acentuar determinados aspectos de la anamnesis, como la
enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares, en el sentido de
una mayor comprensin biogrfica; la presencia de factores precipitantes y
desencadenantes, la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las
relaciones interpersonales, el estilo de vida, los accidentes patolgicos sufridos o
la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatolgicas padecidas. Con
este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los
puntos ms importantes.
Podemos definir la historia clnica como aquel documento elaborado, a
travs de la relacin mdico-paciente y dems agentes teraputicos, con la

35

finalidad de extraer datos que indiquen el rea y las caractersticas de la dolencia

del paciente.
La evaluacin del paciente va a depender fundamentalmente de la
entrevista clnica en la que, adems de establecer el marco de relacin mdicopaciente y del proceso teraputico, se procede a la elaboracin de una historia
clnica que ha de incorporar, al menos, una exploracin del estado mental del
paciente.
La historia clnica tienen varias partes: una narrativa, otra clnica y una
ltima reflexiva. La anamnesis y exploracin del estado mental forman parte de la
primera, y en ambas se encontraran datos objetivos, aportados por la familia y el
enfermo, y datos subjetivos, transcritos entre comillas con las propias palabras del
paciente. La parte critica de la historia clnica hace referencia al diagnostico global,
al pronostico y al tratamiento. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores.
El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento.

Un entrevistador hbil es capaz de obtener la informacin necesaria para

comprender y tratar al paciente, a la vez que aumenta el conocimiento que el
propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboracin y cumplimiento de las
indicaciones de este.
Lo que se quiere, es que el paciente abandone la entrevista sintindose
comprendido y respetado, y con el convencimiento de que toda la informacin
pertinente y relevancia ha sido transmitida a una persona con conocimientos y
capaz de una escucha emptica
Podemos remarcar los objetivos ms relevantes de una historia clnica:
Establecer una relacin emptica con el paciente.
Obtener una historia clnica completa que recoja toda la informacin
necesaria para el diagnostico.
Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad.
Observar el comportamiento no verDebal del paciente (tono de voz,
postura, gestos, movimientos, expresin facial, etc.)
Explorar el estado mental.
Realizar una formulacin diagnostica que tome en consideracin los
factores etiolgicos implicados en cada caso.
Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre
su vida cotidiana (a nivel familiar, social, laboral, etc.)
-

35

Establecer una alianza teraputica con el paciente y elaborar el plan de

manejo y tratamiento.
-

Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de

manera adecuada una entrevista:
Ambiente adecuado, tranquilo y confortable.
Saludo y presentacin personal del medico.
Dar muestras de empata, sensibilidad y respeto.
Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas.
No emitir criticas ni juicios de valor moralizantes.
Controlar las respuestas de enojo ante comentarios crticos del paciente.
Prestar atencin a la comunicacin no verbal.
Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo.
Fijar lmites con firmeza cuando sea preciso.
No infravalorar los sntomas somticos inexplicados.
Tolerar el silencio.
Asegurar confidencialidad.
No mostrar pesimismo.
Es preciso sealar que en nuestro campo la entrevista con la familia del
enfermo es, a menudo, absolutamente imprescindible. La entrevista familiar no
slo nos aporta informacin sobre los sntomas, conductas y evolucin del
paciente, sino que tambin nos permite valorar sus actitudes, apoyo o rechazo
hacia el paciente, y obtener informacin relativa a factores desencadenantes o
mantenedores de la enfermedad.
Es evidente que existen situaciones especiales, como las que se dan en los
servicios de urgencias o en la prctica de interconsulta psiquitrica, que requieren
las caractersticas de la entrevista.
LOS APARTADOS DE LA HISTORIA CLNICA SON:
Anamnesis:
Motivo principal de consulta.
Datos de filiacin
Antecedentes familiares psiquitricos
Antecedentes patolgicos: no psiquitricos y psiquitricos.
Enfermedad actual

Exploracin:
Exploracin fsica

35

o
o
o
o
o

Exploracin del estado mental o psicopatolgico

Pruebas complementarias
Orientacin diagnostica y pronostica
Orientacin teraputica
Evolucin y epicrisis

1. ANAMNESIS PSIQUITRICA: se trata del instrumento de la practica

psiquitrica, junto con la exploracin psicopatolgica, para orientar el

diagnostico y el tratamiento.
El esquema vara de acuerdo con las diferentes instituciones psiquitricas e
incluso con las distintas modalidades del terapeuta segn sea conductista,
psicoanalista, etc.
Es donde se recogen datos de:
Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo
por el que se desea que visitemos al paciente, o cmo lleg a consulta, lo que en
realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se
rellena con las palabras del propio paciente sabremos cmo ha percibido los
acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma
diferente. Tambin deben valorarse las circunstancias del envo, quines han sido
los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente, la familia, el
mdico de cabecera, etc., y si se ha efectuado en contra a los deseos del
paciente; en este ltimo caso es evidente que el enfermo no estar en condiciones
de ofrecernos informacin por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas
que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta.
Datos de filiacin: incluyen el nombre y apellidos,
la edad, sexo, lugar de origen y de residencia, la
lengua materna, el estado civil, el nivel cultural y
educativo, religin, la profesin y situacin laboral y
socioeconmica, esta primera toma de datos nos
da in formacin sobre el nivel de colaboracin y
voluntad de respuesta, y nos ayuda a valorar el
nivel de funcionamiento global del paciente.

Antecedentes
familiares
psiquitricos:
confeccionar el rbol genealgico, en el que se
har constar el nmero de hermanos e hijos, la

35

edad, las enfermedades mdicas en cada miembro

de la familia y las causas y edades de los
fallecimientos, con este diagrama obtenemos una
visin rpida y sinttica de la composicin de la
familia del paciente y de sus diferentes relaciones
de parentesco, es fundamental recoger los
antecedentes familiares psiquitricos, preguntando
directa y detalladamente sobre conductas suicidas,
trastornos
psiquitricos,
tratamientos
psicofarmacolgicos,
ingresos
psiquitricos,
hbitos txicos. Tambin es interesante comentar
la valoracin que hace el paciente sobre su
ambiente familiar, las relacin es afectivas entre
sus miembros y la situacin econmica.

Antecedentes mrbidos familiares: Se debe

constatar las patologas mrbidas y psiquitricas
de familiares cercanos y adems si ha habido
historia de ingresos o institucionalizacin de alguno
de ellos.
Se debe preguntar sobre existencia de problemtica alcohlica o de
consumo de otras substancias txicas en el mbito familiar.

Antecedentes personales o psicobiografa: es

importante que el paciente nos aporte informacin
sobre su historia personal, incluyendo sus
vivencias
subjetivas
ante
las
diversas
circunstancias de su vida. Los aspectos ms
destacables serian:

Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situacin familiar en que naci

el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado, el estado emocional de la
madre durante el embarazo, si hubo patologa materna o fetal durante la
gestacin, tipo de parto, condicin del nio al nacer (si se puede, consignar el
APGAR).
Embarazo, parto, lactancia y desarrollo psicomotor.
Infancia: relaciones familiares y sociales, escolaridad (rendimiento,
comportamiento), acontecimientos vitales, trastornos del lenguaje,
terrores nocturnos, pesadillas, enuresis, encopresis, tics, etc.

35

Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres aos): Se debe investigar
sobre la calidad de la interaccin madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del
nio (durante el aprendizaje del comer, control de esfnteres, etc.), y la existencia
de problemas en esta rea. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante,
condiciones socioeconmicas, relacin con sus padres y hermanos, etc. La
personalidad emergente del nio es de crucial importancia, deben recopilarse
datos adems de su capacidad de concentracin, de tolerancia a la frustracin o
de posponer gratificaciones, etc. En resumen, deben explorarse
fundamentalmente las reas de: Hbitos de alimentacin, desarrollo temprano,
sntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil, fantasas o
sueos primeros o recurrentes.
Infancia media (de 3 a 11 aos): Se deben evaluar factores tan importantes como
identificacin del sexo, los castigos habituales en casa y las personas que ejercan
la disciplina e influyeron en la formacin de la conciencia temprana. Se deben
consignar las primeras experiencias escolares, cmo le afect la separacin con
la madre. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. Dentro
de la relacin escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad,
impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. Tambin es
importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras
habilidades intelectuales y motoras. Debe explorarse a la ves la presencia de
pesadillas, fobias, enuresis, masturbaciun excesiva.
Infancia Tarda
En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres
mediante otras relaciones con amigos. Se deben establecer los valores de los
grupossociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras
idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del paciente, su participacin en
actividades de grupo, relaciones con compaeros y profesores. Debe preguntarse
por hobbies, reas de inters, etc. Tambin es importante averiguar sobre el
desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. En resumen no se pueden
pasar por alto las siguientes reas: Relaciones sociales, historia escolar,
desarrollo cognoscitivo y motor, problemas fsicos y emocionales y sexualidad.
Adolescencia: escolaridad, trastornos de conducta, problemas
emocionales, identidad sexual, relaciones familiares y sociales,
adaptacin y resultados escolares.

35

Edad adulta: acontecimientos vitales, situacin familiar, historia

profesional y laboral, actividades de ocio, relaciones sociales, historia
sexual.

Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la formacin y

prcticas requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y
objetivos a largo plazo. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto
a su trabajo actual, las relaciones con compaeros, jefes o empleados, y describir
la historia laboral (nmero y duracin de los trabajos que ha tenido).
Tambin es importante preguntarle por las relaciones de pareja, su historia
marital, la religin que posee, sus actividades sociales, su situacin vital actual, la
historia legal, sexual y familiar, y finalmente sobre sus proyecciones futuras en
todos los mbitos, sus sueos y fantasas.

Antecedentes patolgicos: Se reflejarn las

enfermedades mdicas y/o psiquitricas previas y
la psicobiografa del paciente.

El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquitricas y su

relacin con la edad y los posibles sntomas es importante, dado que ciertos
trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la
sintomatologa clsica que los clasifique como autntica enfermedad psiquitrica.
Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos
vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo
que debe insistirse en ellos de forma ms directiva debido a que difcilmente nos
los relatar de forma espontnea; la frecuencia y duracin de estos episodios, la
edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra, lugar de
asistencia (urgencias, consulta, hospitalizacin), intervalo mayor entre los
episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos
ayudarn para la posterior elaboracin del diagnstico y tratamiento.
Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades fsicas,
intervenciones quirrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalizacin por
cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales
desencadenantes de alteraciones psiquitricas (trastornos adaptativos,
depresiones reactivas, somatizaciones, etc).
No psiquitricos: en este apartado se recoger la historia y el
estado medico del paciente, haciendo constar la existencia de
enfermedades somticas, hospitalizaciones, alergias, tratamientos

35

habituales y tratamientos actuales, estado somtico actual, etc. Es

muy importante profundizar en la historia de consumo de txicos,
preguntando detalladamente sobre cada uno de ellos.
Psiquitricos: se deben describir los episodios que hayan requerido
atencin o tratamiento psiquitrico o psicolgico, haciendo constar
su diagnostico, duracin los tratamientos realizados, los ingresos
hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. Si se trata de una
enfermedad mental crnica, se describe el tipo de enfermedad, el
curso evolutivo, los episodios de agudizacin y las pocas
asintomticas, el grado de incapacidad, los tratamientos recibidos, y
su tolerancia y eficacia, el grado actual de actividad de la
enfermedad, los ltimos tratamientos prescritos, etc.
Hbitos:
Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el
paciente, hallan sido prescritos o no por algn facultativo y su forma de
administracin, por su posible repercusin en la sintomatologa psiquitrica
(antihipertensivos, anticonceptivos, analgsicos, etc.).
Tambin es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias,
tales como tabaco, alcohol y drogas de toda ndole, consignando cantidad, tiempo
de uso y efectos que le producen.

Historia de la enfermedad actual: Desde el

momento en que aparecieron los primeros
sntomas actuales, especificando la tipologa,
duracin e intensidad de los mismos y cmo han
evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron
con mejora espontnea, si ha precisado o no
asistencia psiquitrica previa, si ha recibido
tratamiento psicofarmacolgico (anotar el tipo de
psicofrmacos) y el efecto producido (tanto
teraputico como secundarios o indeseables).
Hay que intentar precisar cundo fue la ltima vez que el paciente se sinti
medianamente estable y duracin aproximada de este periodo asintomtico.
Tambin debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparicin de la
enfermedad, de qu forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus
relaciones personales, en definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su
psicobiografa.

35

En el caso de que hubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no

similares al actual.
Pretendemos conocer aspectos como:
Precipitantes: circunstancias o acontecimientos vitales que han
intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro actual.
Sntomas y signos: clnica referida por el paciente, su orden de
aparicin (cuadro iniciado en forma de sntomas depresivos a los
que se suman sntomas paranoides secundarios, o cuadro paranoide
primario con sintomatologa depresiva reactiva). Evolucin del
cuadro desde sus sntomas, duracin, fluctuaciones de la clnica y
estado actual.
Consecuencias y efectos de la enfermedad: cambios en el estilo
de vida, hbitos y costumbres del paciente, repercusin sobre su
capacidad e independencia, sobre su familia y entorno prximo.
Tratamientos e ingresos: Es importante obtener informacin
detallada sobre los tratamientos recibidos (dosis, duracin, efectos
indeseables, complementacin), ingresos hospitalarios, necesidad
de servicios de urgencias.

2.

EXPLORACIN:

a) Exploracin fsica: es importante considerar que en determinadas

situaciones (servicios de urgencias, interconsulta hospitalaria, etc.) descartar
posibles causas orgnicas enmascaradas por sntomas psiquitricos o
concomitantes, en ningn caso debera omitirse.
Es conveniente conocer y saber realizar una exploracin neurolgica
detallada, ya que hay muchos sntomas psiquitricos que harn obligado realizar
el diagnostico diferencial con patologas neurolgicas.
b) Exploracin del estado mental o psicopatolgico: este es uno de los
ncleos fundamentales de la historia clnica, y supone el examen de los signos

35

y sntomas psicopatolgicos, cuya agrupacin da lugar a sndromes. Para ello

se debe conocer la tcnica de exploracin y el lenguaje psiquitrico. La
exploracin no se limita a una observacin pasiva sino que, al mismo tiempo, se
interviene activamente, observando las reacciones del paciente ante nuestra
presencia, nuestros gestos y nuestras preguntas.
Tambin conocida como examen mental, es la parte de la valoracin clnica
que describe la suma total de observaciones e impresiones del mdico acerca del
paciente, en el momento preciso de la entrevista, ya que se debe considerar que
el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro.
Se debe describir el estado mental del paciente, y para ello es importante
tener un esquema ordenado, que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la
entrevista, pero que de todas formas debe ser completo.
A CONTINUACIN, UN ESQUEMA MODELO PARA EL EXAMEN DEL ESTADO
MENTAL:
I.- Descripcin general
Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la
impresin fsica general, postura, porte, vestimenta y aseo.
a.

b. Conducta explcita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a

aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora, as

como los signos fsicos de ansiedad.
c. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en
trminos de: Cooperador, amable, hostil, interesado, franco, o cualquier
otro adjetivo que pueda ser til. Se debe consignar el nivel de contacto
que se consigue establecer.
II.- Humor y afectividad
Humor: Se define como la emocin persistente y constante que
exhibe la percepcin del mundo del paciente
b. Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento
presente, incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva.
c. Grado de adecuacin al afecto: Es el grado de adecuacin de las
respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se
est comentando.
a.

35

III.- Caractersticas del lenguaje

Se describen las caractersticas fsicas del lenguaje, en cuanto a cantidad,
tasa de produccin y cualidad.
IV.- Percepcin
Se debe consignar cualquier alteracin sensoperceptiva, describiendo cul
es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria.
Tambin son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia
alucinatoria y el momento preciso en que ocurren.

V.- Contenido del pensamiento y tendencias mentales

Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar, puede
mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas, deben consignarse
las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas.
b. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de
contenido, como delirios, obsesiones, fobias, planes, intenciones, ideas
recurrentes, etc.
c. Control del pensamiento.
a.

VI.- Sensorio y cognicin

Busca valorar la funcin orgnica cerebral del paciente.
a.
Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de s
mismo y del entorno. Es muy importante su exploracin porque influye
considerablemente en el resto del examen mental.
b.
Orientacin y memoria: Se debe explorar la orientacin
temporal, espacial, la orientacin auto y alopsquica. Se debe investigar
sobre la memoria remota, reciente, de fijacin y sus alteraciones.
c.
Concentracin y atencin: Se refiere al esfuerzo en centrase en
una determinada parte de la experiencia y la concentracin.
d.
Lectura y escritura
e.
Capacidad viso espacial
f.
Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos, se
utilizan test de similitudes, diferencias y refranes.
g. Informacin e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para
objetivar este punto.
VII.- Impulsividad
Se evala el control de los impulsos, para asegurarse de que reconoce las
conductas sociales bsicas.

35

VIII.- Juicio e introspeccin

El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias
de sus actos y la introspeccin es el grado de conciencia y de comprensin del
paciente sobre el hecho de sentirse enfermo.
IX.- Fiabilidad
El mdico debe consignar su impresin sobre la veracidad y la sinceridad
del paciente durante la entrevista.
Con la valoracin del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del
estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del paciente.

EL EXAMEN MENTAL:
TCNICA DEL EXAMEN MENTAL
La tcnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados
del examen fsico. Importa ms la habilidad del examinador para adaptarse al
paciente y a la situacin creada por la sintomatologa o enfermedad de ste.
Existen, sin embargo, algunos principios de orientacin de ndole muy general:
a. La entrevista debe ser privada. La presencia de otras personas
(miembros de la familia, amigos u otros pacientes) la hace
insatisfactoria.
b. El acercamiento al paciente debe ser amigable, pero con
naturalidad. Preferible es comenzar por las molestias principales de la
enfermedad actual, tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es
enviado por un colega o es la familia quien lo solicita. En todos los
casos el entrevistador har constar su inters de ayudarlo a resolver
sus molestias o a evaluar su situacin emocional (nerviosa) sin ideas
preconcebidas. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la
franqueza. Bajo ninguna circunstancia debe engarsele.
En la entrevista se observa su comportamiento a medida que
manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o
problema actual. Casi siempre dar cuenta espontneamente de
algunos de sus sntomas o maneras en que ha sido perturbado. Debe
animrsele a elaborar la descripcin de lo sucedido y de cmo lo ha
afectado. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas
formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicolgicas
parciales) que pudiera haberle perturbado.

35

Finalmente, algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y

funciones intelectuales completan el examen mental. Recurdese que
el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y
familiar.
c. Son esenciales tacto y gentileza. Las preguntas sobre la molestia

principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas

con cautela y en un lenguaje que ste sea capaz de entender de tal
manera que no le perturbe. La aparicin de angustia y hostilidad
durante el examen podra estar, muchas veces, confirmando una mala
tcnica. Si por algn motivo el paciente se altera debe cambiarse el
tema de la conversacin previa reaseguracin. Nunca debe concluirse
la entrevista dejando perturbado al examinado.
La gentileza es esencial; las dificultades emocionales de los pacientes
son de fcil acceso una vez que ste tiene confianza en el examinador y
se da cuenta de su inters y respeto genuinos.
Deben aceptarse sin crtica o sorpresa las declaraciones del paciente.
Sntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva,
pueden aflorar si la tcnica del examen se basa en el respeto.
Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas slo
cuando sea estrictamente necesario, por ejemplo, cuando la angustia es
intensa, y para los fines de una debida reaseguracin.
d. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse
abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos
en relacin al trastorno fundamental. El examen mental no difiere para
un paciente psictico o neurtico. Los diferentes tipos de trastorno no
cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la
naturaleza de las respuestas psicolgicas y psicopatolgicas ms o
menos individualizadas de la persona. Ningn paciente debe ser
examinado de modo irrespetuoso. Ni el severamente enfermo ni aquel
con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y
hbilmente conducido. Cuando un paciente se halla agudamente
perturbado, estuporoso o por alguna razn no colaborador, el examen
inicial debe ser pospuesto, pero es importante obtener un registro
preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante
tal perodo, aunque ciertos aspectos manifiestos o ntidos pueden estar
ausentes o ser inaccesibles. Un nuevo examen detallado debe ser
hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento.

35

e. El relato escrito final debe ser, en lo posible, tan conciso cuanto

completo. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y
registrar literalmente las contestaciones ms significativas del paciente.
Las conclusiones deben apoyarse, cuando sea posible, mediante citas
de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten, de tal
modo que el lector pueda comprobar, sin dificultad, las bases de la
formulacin, simples, descriptivas, no ambiguas, evitndose las
expresiones tcnicas, as como aquellas que manifiesten juicios morales.
Se anotarn tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

1. Porte, comportamiento y actitud
Se describir la edad que aparente el paciente en contraste con la
declarada; el orden, desorden o excentricidad en el vestir. En caso de la mujer, los
arreglos o cosmticos que utiliza. Anotar si hay evidencia de que el sujeto est
perturbado o enfermo somticamente: palidez, cianosis, disnea, enflaquecimiento.
Asimismo, describir la expresin facial: alerta, mvil, preocupada, de dolor,
inexpresiva, triste, sombra, tensa, irritable, colrica, de temor, despreciativa,
alegre, afectada, de ensimismamiento, vaca.
Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciacin clara y acento
ordinario o indebidamente fuerte o dbil, apagada, cuchicheante, disrtrica, ronca,
tartamudeante, montona o flexible. Otro tanto se har con la postura y la marcha:
erguida, encorvada, oscilante, tiesa o torpe.
Asimismo, se anotar si se presentan gestos desusados, tics, temblores,
tendencia a pellizcarse, frotarse o coger su ropa. No dejar pasar una cojera, una
rigidez muscular, una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad crea.
Por ltimo, describir la actividad general durante el examen, anotando si
sta est dentro de los lmites normales o si el paciente se encuentra agitado,
inquieto, hipoactivo, retardado, inmvil o se mueve espontneamente o slo como
respuesta a estmulos externos. En general, precisar si la actividad es organizada
y con objetivos, o desorganizada, impulsiva o estereotipada. Asimismo, si los
movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes

35

motoras o a repetir los movimientos, actitudes o palabras del examinador, por

ejemplo.
2. Actitud hacia el mdico y hacia el examen
No debe preguntrsele directamente al sujeto pero se registrar cualquier
comentario a ese respecto.
Anotar, entonces, la forma en que saluda y cmo relata su malestar: de
manera impersonal o como si fuera un negocio, amigable, desconfiado o
respetuoso, turbado, miedoso, no slo al hablar de sus sntomas sino al hablar en
general con el entrevistador; es decir, si se muestra indiferente ante ste o lo
ignora o trata de suplantarlo o se comporta tmida, afectada o juguetonamente.

3. Temas principales. Molestias y manera de manifestarlas

La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares,
preocupaciones y trastornos principales que ms lo perturban, aun cuando no sea
lo que ms amenaza su salud. Las explicaciones que el paciente proporciona al
respecto de ella pueden ser correctas, pero pueden ser totalmente erradas como
ocurre con los hipocondracos o los psicticos. La molestia debe anotarse tan
literalmente como se pueda, pero que sea compatible con una razonable
brevedad. El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha
de indicar el orden de importancia o nfasis que les otorga.
Es, asimismo, muy importante anotar la expresin emocional que
acompaa al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas
circunstancias son ms reveladoras que el contenido de las palabras. Respuestas
del tipo de resentimiento, angustia, culpa y clera son sugestivas de problemas
significativos.
En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier
malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender
que la culpa es de alguna otra persona. La descripcin de la calidad de la molestia
debe ponerse en evidencia dentro de lo posible, con citas textuales expresadas
por el paciente. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones
pueden, generalmente, ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a
las siguientes: Por qu ha venido ac? Est Ud. enfermo? En dificultades de
alguna manera? Cmo se ha manifestado su enfermedad, su nerviosidad o su
dificultad? De qu se ha quejado o qu molestias ha tenido? Si el paciente
manifiesta que no tena deseos de consultar al mdico o que ha sido trado, sin

35

quererlo l, para un examen, hay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden
ser como las siguientes: Por qu lo trajeron aqu sus parientes o amigos?
Pensaron que Ud. estaba enfermo o nervioso? Por qu pensaron eso?.
Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera, con la
menor interrupcin posible. Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar
con mayor claridad los asuntos importantes. Para tal efecto, el examinador
selecciona las preguntas adecuadas guindose por el sentido de lo obtenido en
las declaraciones espontneas del paciente, de su comportamiento, de los
aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo. Estas preguntas pueden
tener las siguientes caractersticas: Tiene el paciente alguna molestia o trastorno
fsico? Preocupaciones especiales? Situaciones especiales que lo han
perturbado? (situacin general en el hogar, en el trabajo, en la escuela; muertes
recientes, fracasos, desengaos, dificultades econmicas, enfermedades;
pequeas dificultades y mortificaciones, pero constantes).
En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea
fcilmente accesible porque no desea el examen, la exploracin ni el tratamiento,
o por ser suspicaz, desconfiado o antagonista a tales procedimientos, es
necesario emplear preguntas directas: Nos han dicho que Ud. ha estado
enfermo? (o nervioso, preocupado o actuando de manera no acostumbrada) Es
eso as? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto. Le ha
ocurrido a Ud. ltimamente algo extrao? Tiene Ud. motivos para quejarse de
algo o de alguien? Han sido todos correctos con Ud? Qu piensan los dems
de su estado? Si existe resistencia, debe emplearse mucho tacto, antes de ejercer
presiones, y proceder a una averiguacin indirecta y no interrogativa: "deduzco o
me parece, que algo le ha sucedido, que algo ha ocurrido; me agradara que me
contara lo sucedido para formarme una mejor idea, para aclarar cualquier
malentendido".
4. Revisin de las funciones parciales
4.1 Atencin. Apenas iniciada la observacin directa se precisar la

atencin que el sujeto presta a los procedimientos del examen o

durante la entrevista. Ante todo se anotar la orientacin o direccin
dominante y de qu manera se mantiene despierta. Si es necesario
aplicar pruebas simples como la sustraccin seriada, no slo anotar las
respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder, el grado
de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de
interferencia.

35

4.2 Estado de la conciencia. Las condiciones en que est disminuida o

alterada la conciencia se describen como estrechamiento,

entorpecimiento y anublamiento y sus variedades. Tener en cuenta, sin
embargo, que las alteraciones de la conciencia se presentan o
exacerban en la noche muy frecuentemente y su carcter es fluctuante.
Asimismo, no slo compromete la orientacin, la atencin, la memoria o
la actividad perceptiva con una interpretacin errnea de la realidad
sino que produce una perturbacin global del comportamiento.
4.3 Orientacin. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas:
tiempo, lugar, con respecto a las otras personas y consigo mismo. En
muchos, especialmente en la prctica de consultorio, tratndose de
pacientes venidos voluntariamente, es aconsejable el empleo de
preguntas formales concernientes a la orientacin y, en ningn caso,
debe prejuzgarse que existe una orientacin correcta.
4.4 Lenguaje. Tener en cuenta que la comunicacin entre el paciente y el

entrevistador se realiza no solamente a travs del lenguaje oral, sino,

tambin, del mmico e, inclusive, del escrito. Hay que estar atento a
reparar en la velocidad de la emisin del discurso y sus fluctuaciones en
relacin a los estados o cambios de nimo en el sentido de su
aceleracin o retardo, a la tonalidad aguda o grave, a la intensidad
exagerada o disminuida, a la productividad aumentada o restringida, a
la fluidez o a las detenciones, al orden o desorden de las asociaciones,
a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del
discurso. Otro tanto hay que anotar a la mmica; si est exagerada,
disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de
nimo dominante. De otro lado, generalmente, hay concordancia entre
el lenguaje oral y el escrito.
4.5 Afectividad. La evaluacin del estado emocional debe tomar en cuenta
criterios objetivos y subjetivos, anotndose las emociones y estados de
nimo dominantes. Han de distinguirse las reacciones emocionales que
son respuestas a una situacin significativa de los estados de nimo de
naturaleza endgena y las actitudes emocionales que orientan la
conducta dando significacin a las situaciones, pudiendo referirse a
otras personas, a la propia persona y, en general, a todo tipo de
situacin.
Se considera, objetivamente, la expresin facial, el comportamiento
general, la postura, la marcha, los gestos. Debe prestarse atencin a la
ocurrencia de lgrimas, sonrojos, sudor, dilatacin pupilar, taquicardia,
temblores, respiracin irregular, tensin muscular, aumento de presin
arterial, modificaciones somticas presentes en estados de tensin,

35

angustia, miedo y depresin. Es importante, para la conveniente

identificacin, el aspecto subjetivo, es decir, la descripcin que hace el
paciente de su propio estado afectivo, sea espontneamente o como
respuesta a nuestras indagaciones. De otra parte, es indispensable
anotar los cambios o modificaciones que se producen a propsito de tal
o cual declaracin. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto
importante es la aparicin de una emocin intensa, y una manera de
acercarse a su mejor comprensin es ayudar a conocer las situaciones
que la provocan. Tan importante como lo mencionado es el estudio de
cmo se las controla o suprime y de qu manera el estado afectivo
modifica o compromete el funcionamiento psicobiolgico; por ejemplo,
precisa saber qu ha condicionado ese estado emocional, por qu
responde as, tan intensamente, qu es lo que siente y manifiesta y qu
es lo que hace en ese sentido.
En cuanto a los estados de nimo, hgase similares observaciones,
tomndose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la
alternancia con otros estados de nimo, su presentacin accesual o
ictal y su vinculacin a otros fenmenos (crisis convulsivas, por
ejemplo) en general; buscar qu conexiones se dan con alguna
conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva,
prdiga, promiscua u otras. Prestar atencin a la concordancia o
discordancia entre lo que dice el paciente y su expresin emocional.
Puede ocurrir que la expresin de los pensamientos no se acompae
de las emociones o expresiones emocionales correspondientes; as,
hable de asuntos serios sonriendo o viceversa. Otras variables
importantes son: la facilidad y la variabilidad. Puede ocurrir que asuntos
chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes
provoquen llanto intenso y prolongado; en estos casos, con causa
insuficiente, reconoce el paciente lo excesivo e incontrolable de su
respuesta?
4.6 Experiencias pseudoperceptivas. Pueden ocurrir en todas las esferas
sensoriales, pero las ms frecuentes son las pseudopercepciones
auditivas y visuales; luego, las referidas al propio cuerpo, las tctiles y
las olfatorias. Precisarlas a travs de la actitud alucinatoria
correspondiente, cuando exista, y anotar si se acompaa de lucidez de
conciencia o no, cul es el contenido y las circunstancias en que
aparecen y desaparecen. Asimismo, en qu forma influyen en el
comportamiento y en el estado 4.7 Necesidades. Considerar:
4.6.1. Sueo: la averiguacin requiere precisar su duracin,
profundidad y continuidad. Asimismo, la satisfaccin del haber dormido.

35

Si el paciente se queja de insomnio, ahondar sobre su significado en el

sentido de la dificultad para conciliar el sueo, si es fraccionado o si
existe despertar temprano. Luego conviene un estudio de los aspectos
formales de los ensueos y de las actitudes que el paciente tenga hacia
ellos. Hay algunos que les otorgan gran valor de realidad y pueden
obrar en consecuencia.
4.6.2. Hambre: no slo catalogarlo sobre su aumento o disminucin,
sino por la satisfaccin o no que produce el comer, la facilidad de
saciarse o no, el rechazo a determinados alimentos o la apetencia de
slo algunos. Otro tanto puede hacerse para la sed.
4.6.3. Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto.
Aprovechar la mejor oportunidad para realizarlo, pero nunca dejar de
hacerlo. Precisar las primeras experiencias, las fantasas, los periodos
de abstencin, la satisfaccin lograda y las preferencias.
4.8 Accin. Al tratar acerca del "porte, comportamiento y actitud" (2.1)
se precisan en la descripcin de la actividad general los aspectos ms
saltantes de esta funcin. Es indispensable, adems, anotar, entre
otros, la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia,
la mengua o el aumento.
4.9 Memoria y funciones intelectuales. Es bueno iniciar la
exploracin preguntando cmo se sirve de la memoria o si se ha vuelto
olvidadizo. Si se presenta un defecto de memoria hay que determinar si
el trastorno es difuso, ms o menos variable o circunscrito, anotndose
si compromete la memoria para el pasado reciente o para el pasado
remoto. Asimismo, determinar si hay evidencia de otros compromisos
en el funcionamiento intelectual, especialmente dificultad en la
comprensin de la situacin global inmediata y dificultades en el
clculo. Si el efecto es circunscrito, anotar si envuelve algn perodo
especfico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a
una situacin personal determinada. En cualquier tipo de defecto de
memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad
recurriendo a la evasin, a generalidades o llenando los vacos con
material fabricado.
Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la
entrevista a travs del dilogo con el examinador, seguramente, han
sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a
las diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso
espontneo que ha expresado. Pero siempre es necesario precisar el
comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para ello

35

se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de

clculo, informacin general o las funciones intelectuales superiores
como la comprensin, razonamiento, juicio y formacin de conceptos.
Todo ello puede dar una estimacin muy cercana del nivel de
inteligencia.
4.10 Comprensin de la enfermedad y grado de incapacidad.
Comprensin es la capacidad del paciente de penetrar y entender la
naturaleza general, causas y consecuencias de su enfermedad o
problema. En un sentido ms amplio incluye el concepto que tiene de
su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa. La forma
ms elevada de comprensin contempla la penetracin y entendimiento
de los efectos de las propias actitudes sobre los dems y, asimismo,
una utilizacin constructiva de las propias potencialidades.
Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad
o dificultad deben evitarse, en esta fase diagnstica, contradecirlo o
cuestionar sus argumentos. Al mismo tiempo, usando preguntas con
tacto se han de determinar las razones que apoyan su opinin y as
evaluar mejor el grado de calidad de su comprensin.
Si se observa discrepancia entre la comprensin manifiesta, teniendo
en cuenta su grado de inteligencia, educacin y condicin social, y la
esperada, es importante determinar la razn subyacente.
Entre los factores que interfieren comnmente el entendimiento de los
trastornos psiquitricos, mencionamos los siguientes: simple falta de
conocimiento de los hechos de la situacin, falta de experiencia previa
con situaciones similares; una tendencia aprendida a interpretar
sntomas somticos en trminos de enfermedad fsica y los sntomas y
trastornos de comportamiento en trminos morales de folclore y de la
supersticin. Otras veces, la discrepancia se explica por miedo a
conocer los hechos, basado en supuestas o reales implicaciones
personales o familiares del problema o de la enfermedad, una
necesidad de evitarse turbacin o angustia, de guardar las apariencias.
Estas discrepancias pueden ser consideradas como una "falta de
conciencia de enfermedad mental" en los casos de una personalidad
rgida con incapacidad para cambiar fcilmente una opinin, una actitud
de suspicacia, de odio o clera, un estado dominante de tristeza o
euforia, un alejamiento psictico de la realidad, una aversin hacia el
mdico, una inteligencia defectuosa, un enturbamiento de la conciencia
y deterioro intelectual.
Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cmo el trastorno
ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del
paciente. La incapacidad puede graduarse como ausente (0), leve (1)

35

moderada (2) y severa (3). Puede ocurrir: 1 Que no haya podido

trabajar, estudiar o realizar las tareas domsticas por estar en cama,
sentado o dando vueltas, por ejemplo, por ms de dos semanas. 2 Las
mismas manifestaciones por menos de dos semanas. 3 Que el trabajo,
el estudio o las labores domsticas sean interferidas por los sntomas,
pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente; por ejemplo,
llega tarde al trabajo, lo realiza mal, evita salir de compras, entre otros.
4 Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado
severamente (pleitos, tensiones familiares, irritabilidad) durante el
ltimo mes.

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Fsicas y psicomtricas: Test psicolgicos, neurolgicos o de laboratorio
segn estn indicadas: Electroencefalograma, imagen de tomografa computada,
resonancia magntica, test para establecer o descartar otras enfermedades, test
de escritura y de comprensin de la lectura, test de afasia, test de proyeccin
psicolgica, test de supresin de dexametasona, anlisis de orina por probable
intoxicacin, etc.
El uso de diferentes pruebas diagnosticas en el estudio de los trastornos
psiquitricos se han incrementado en las ltimas dcadas, quiz por el progresivo
auge del empleo de tratamientos biolgicos en psiquiatra y el acercamiento de
esta especialidad al resto de las disciplinas mdicas. Un uso correcto y adecuado
de los diferentes medio diagnstico puede ser necesario por los siguientes
factores:
- La obligacin de detectar cualquier trastorno orgnico subyacente que
puede explicar la clnica psiquitrica o bien agravarla.
- La necesidad de monitorizar los posibles efectos de la intervencin
psicofarmacolgica del paciente.
- Los enfermos psiquitricos con patologa orgnica concurrente presentan
un incremento de la mortalidad y la morbilidad secundaria al proceso orgnico.
4. ORIENTACION DIAGNOSTICA Y PRONOSTICA:
Una vez recogida y ordenada la exahustiva informacin aportada por la
anamnesis, las pruebas psicolgicas y somticas y por la exploracin
psicopatolgica, debemos "comprender, explicar, analizar e interpretar" para
establecer un diagnstico inicial; de ah que no seamos concluyentes, puesto que

35

dependiendo de la evolucin posterior del paciente se podr modificar para

encaminarnos a la elaboracin de un diagnstico definitivo.
Asimismo, en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un
diagnstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnsticas debido a la
complejidad de la sintomatologa, que se confirmarn con el paso del tiempo y las
posteriores revisiones.
En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas, no debemos
circunscribirnos exclusivamente al diagnstico inicial sino que se debe analizar
cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma
sintomatologa o bien corresponde a un nuevo diagnstico al que debemos
realizar una modificacin en su tratamiento de base.
5. ORIENTACION TERAPEUTICA:
El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas
intervenciones teraputicas farmacolgicas, psicolgicas, sociales, educativas y
rehabilitadoras que el paciente precise, orientadas a la resolucin de los distintos
problemas que presente. Tambin hay que tener en cuenta aquellas
intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o la pareja (terapia
familiar, grupos psicoeducativos, etc.) Se anotar el tratamiento administrado al
paciente, as como las razones como en las que se apoya tal indicacin. Es
preciso establecer desde el principio, los objetivos del tratamiento (curacin,
mejora, adaptacin a situaciones de cronicidad, etc.)
Se reflejar el tratamiento administrado al paciente y el consecuente
proceso evolutivo. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta
teraputica es favorable o no, si precisa sustitucin de frmacos, si aparecen o no
efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos.
6. EVOLUCIN Y EPICRISIS:
Se ir registrando la evolucin durante las sucesivas entrevistas, as como
los cambios de medicacin, de diagnstico y de pronstico si los hubiera. Por
ltimo cuando se d de alta mdica realizaremos una valoracin general del caso
desde su inicio, pasando por el curso y la evolucin, hasta el momento de alta,
denominada Epicrisis. Este es un buen momento para analizar posibles errores
diagnsticos, la confirmacin o no del pronstico, la eficacia y tolerancia de
determinadas medicaciones, etc.

35

Del griego epi, sobre y krisis, krinein, juzgar. Enseanza que se desprende
de la observacin completa de una enfermedad seguida desde su origen hasta su
curacin.
Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para
continuar una supervisin ambulatoria, o bien deba derivarse a otro Centro de
Salud Mental, se debe realizar una valoracin general de la evolucin del caso,
donde se anotar de forma resumida y concreta los aspectos ms importantes de
su historia clnica, las disquisiciones diagnsticas, el pronstico, los diferentes
tratamientos empleados, as como las conclusiones definitivas. De esta forma el
nuevo profesional que atienda al paciente tendr una visin objetiva, general y
concisa del proceso patolgico.

7. PRONSTICO:

No en todas las historias clnicas se hace alusin a este apartado, sobre

todo si es de poco tiempo. En algunas situaciones es importante hacerlo constar
cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisin, lo conocemos a
fondo, ya que depender entre otras cosas de la intensidad y evolucin de la
enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente.
CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA:
En cuanto a la forma de realizar la historia, el paciente no debe sentir que
se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma ms
satisfactoria posible para quedar bien. No debe sentirse acosado, sino que hay
que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente; en cambio en
otros, incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de inters.
Nuestra actitud como mdicos (psiquiatras) no debe caer en la
"camaradera", sino que debe fusionarse la cordialidad y compresin con cierto
matiz de distanciamiento adecundolo a cada tipo de paciente; de este modo unas
veces adoptaremos una posicin directiva, ordenando la informacin de acuerdo a
nuestros conocimientos y otras seremos ms liberales y flexibles; no se trata de
una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias.
El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda,
olvidndonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. Por ejemplo, a
la hora de establecer el diagnstico, que es cuando se utilizan trminos
acadmicos, se debe explicar la denominacin de su enfermedad, en qu

35

consisten los sntomas y su posible evolucin, para que el paciente no lo vivencie

como acusacin, principalmente en aqullas situaciones en que es difcil que
tomen conciencia de enfermedad.
En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente
la informacin que recogemos en su historia, omitir sucesos importantes, alterar la
cronologa de los mismos, etc., para ello es fundamental contrastar con algn
familiar o cnyuge los datos obtenidos.
Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernndez
describe son los peritajes penales, donde es habitual que los parientes del
procesado aleguen que ste ya padeca trastornos psquicos cuando se produjo la
conducta punible, con el objeto de evadir la responsabilidadpenal.
En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproduccin
absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido, por
lo que se debe recurrir a nuestro juicio clnico basndonos en un anlisis objetivo
de los hechos y de la exploracin psicopatolgica incluida en nuestra historia.
Para averiguar las autnticas vivencias del paciente, inicialmente hay que
reflejarlas cmo las siente, no slo cmo supone la familia o cmo interpretamos
nosotros que sucedieron. Alonso Fernndez nos recuerda como muchas veces la
presunta causa del trastorno psquico puede ser consecuencia biolgica o
psicolgica del mismo, as como los ensayosde psicologizar y hacer
comprensibles las manifestaciones psicticas de un amigo o un familiar son
frecuentes y en ocasiones poco certeras. As podremos establecer una diferencia
entre lo que el paciente dice, la familia aade y nosotros pensamos, registrndolo
por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante.
De todas formas el sentido crtico mdico debe aplicarse con rigor para
seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia
clnica. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura
que "no hay historia clnica psiquitrica corta que sea buena". Esto se refiere a que
no debemos extendernos innecesariamente en sus lmites sino que debemos ser
adecuadamente concisos en su elaboracin.

35

35

ANEXO

ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos)

I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD.

A. Apariencia general y actividad psicomotora.
B. Molestias y maneras de manifestarlas.
C. Actitud hacia el mdico y hacia el examen.
II. CONCIENCIA.
A. Conciencia y atencin.
1. Orientacin en el tiempo, lugar y persona.
III. CURSO DEL LENGUAJE.
A. Velocidad y productividad del lenguaje.
B. Relacin entre el curso y los temas u objetivos, distraibilidad.
C. Anormalidades de la estructura intrnseca del curso del lenguaje.
1. Asociaciones superficiales.
2. Desorden de la asociacin lgica.

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3. Bloqueo.
4. Perseveracin.
5. Afasia.
6. Miscelnea, estereotipia, neologismos, ecolalia.
IV. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE NIMO, EMOCIONES, ACTITUDES
EMOCIONALES
A. Estado de nimo dominante.
1. Labilidad.
B. Relacin entre el estado de nimo y contenido.
V. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIN, TENDENCIAS Y ACTITUDES
DOMINANTES.
A. Principales temas de las molestias y preocupaciones.
1. Tendencias pesimistas.
2. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciacin.
3. Tendencia nihilista.
4. Tendencia paranoide.
5. Tendencia de disociacin esquizofrnica.
6. Tendencia expansiva.
7. Tendencia hipocondraca.
8. Tendencia obsesiva y compulsiva.
9. Tendencia fbica.
10. Tendencia histrica.
11. Tendencia neurastnica.
12. Tendencia del tipo de la despersonalizacin, del sentimiento de irrealidad,
de
"lo ya visto" y "de lo nunca visto".
13. Experiencias pseudoperceptivas.
VI. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL.
A. Memoria.
1. Remota.
2. Reciente.
3. Retencin y memoria inmediata.
B. Clculo.
C. Informacin general.
D. Operaciones intelectuales.
VII. COMPRENSIN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA, GRADO DE
INCAPACIDAD

HABILIDADES BSICAS:
En este proceso de intercambio de informacin con otra persona intervienen unas
habilidades bsicas, que las dividiremos en tres categoras.
35

HABILIDADES DE ESCUCHA
Actitud general de escucha
Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente. La actitud
del entrevistador facilita o dificulta la comunicacin durante la entrevista, tal actitud
supone una disposicin a recibir la comunicacin del paciente y se traduce en
unas manifestaciones fsicas, en forma de posturas, gestos, movimientos,
miradas, expresiones faciales, tono, volumen o ritmo de la voz, ritmo de la
respiracin A travs de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el
mundo del paciente y manifestar su inters por l.
Postura fsica del terapeuta
Las recomendaciones son en base a cinco parmetros:
ngulo-frente: Se considera ms adecuado no sentarse de frente, sino con
un ngulo de 90 grados respecto a l. Esto facilita que pueda en ocasiones
concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada.
Inclinacin hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de inters
e involucracin en lo que se est escuchando. La inclinacin hacia atrs se
puede interpretar como aburrimiento o displicencia.
Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa
nuestra apertura a la escucha. En general, los brazos y piernas cruzados
expresan lo contrario.
Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una
manifestacin de inters. Este no implica una mirada fija o inmvil (que puede
resultar artificiosa o inquietante) pero s un centrarse en la mirada del otro. La
atencin a los momentos en que se produce la prdida de este contacto visual
puede ser fuente de informacin muy valiosa.
Relajacin: Las posturas demasiado rgidas o las manifestaciones de
inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incmodo y
dificultar la entrevista.
Actitud interna del entrevistador
Silencio intrapsquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus
reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras
cosas.
Suspensin del juicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender
el mundo de valores y significados del paciente. Debe comprender cmo estos
se manifiestan en su comportamiento. Juzgar el comportamiento del paciente

35

segn los propios comportamientos del terapeuta, no slo no ayuda, sino que
impide hacer esta operacin. Cuando nos encontremos haciendo juicios de
valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al
significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qu es lo que nos ha
hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente
importante de informacin).
Atencin a lo no explcito: Es importante prestar atencin no slo a lo que el
paciente dice, sino tambin a las cosas que calla, deliberadamente o
inadvertidamente, y a las cosas que aunque no dice, estn de algn modo
implcitas en lo que dice. Se consideran cuatro categoras de discurso no
explcito.
Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas
cosas, que por la relacin anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas.
En la conversacin teraputica son estos sobreentendidos los que hay que
convertir en objeto de discusin, ya que lleva con frecuencia a la clarificacin o
a la formulacin de preguntas que abren campos de conversacin que de otro
modo no se hubieran producido.
Contenido implcito: Son significados que no estn explcitamente dichos
pero pueden deducirse de lo que el paciente dice.
Discurso evasivo: En ocasiones la narracin del paciente parece evitar
selectivamente determinados temas. La indagacin de esa evitacin puede ser
crucial parala entrevista.
Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna
parcela de su vida, pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran
ser relevantes.

COMUNICACIN NO VERBAL
Es ms importante percibir los efectos de la comunicacin no verbal que
saber interpretar los efectos de la misma, ya que casi nunca es emitida para ser
comprendida, sino para ser sentida. Los componentes de la comunicacin no
verbal son:
Aspecto general
La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de informacin;
podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse,
preguntndonos de qu manera contribuye a autosatisfacer la autoimagen del
paciente.
Autocuidado

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El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su

estado de nimo, sobre el fun- cionamiento de su red de apoyo o los modos de
aproximacin a otras personas.
Actitud corporal
sta refleja no slo el estado de nimo, sino tambin el modo en que el paciente
se enfrenta al mdico. La informacin que recibimos por esta va puede completar
o, a veces, contradecir la del discurso verbal del paciente.
Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental
para que el terapeuta se haga una idea de cmo determinadas informaciones o
acontecimientos sucedidos durante la consulta estn siendo asumidos por el
paciente.
Expresin facial
Es especialmente importante que el clnico preste atencin a las variaciones en la
expresin que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias
entre el contenido del discurso verbal y la expresin facial.
Voz
El tono de voz da una informacin poderosa del estado de nimo del paciente. As,
un temblor en el tono pude indicar inseguridad o miedo, un tono monocorde y bajo
puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo, una solicitud de permiso
puede convertirse, segn el tono en el que se diga, en una exigencia
Reacciones neurovegetativas
Las reacciones neurovegetativas (sudoracin, rubefaccin, palidez) pueden ser
informantes del estado emocional del sujeto. La aparicin de tales reacciones en
determinados momentos de la entrevista puede orientar al clnico sobre los
sentimientos del paciente.
Caractersticas fsicas
Algunas caractersticas fsicas, como son el atractivo, la complexin, la estatura
pueden dar informacin que puede ser costosa extraer de otro modo.
BIBLIOGRAFA

Biblioteca virtual:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-

76322009000100010
http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual6.htm

http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18.htm

http://www.manual-es.com/ENTREVISTA-PSICOLOGICA/1/

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http://www.slideshare.net/dratorres/estructura-de-la-entrevista-

clnica-1

http://books.google.com.pe/books?

id=FQhBvoG2SiUC&pg=PA75&lpg=PA75&dq=la+entrevista+clinica+en+psicologia&so
urce=bl&ots=Wcpjljv6Xy&sig=2B6EzlMHgRINMZsb2JMs4BchirQ&hl=es&ei=c9b5S9zuL
4OB8gbB54HgCg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CCsQ6AEwBTg8
#v=onepage&q&f=false

http://books.google.com/books?

id=cbrv2xSWT8MC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false

http://endeland.blogcindario.com/2009/10/00403-la-entrevista-clinica.html

CAPACIDAD DISCRIMINATIVA DE UNA ENTREVISTACONDUCT UAL PARA

LA EVALUACIN DE TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA UNIVERSIDAD DE ALMERA (SPAIN).

ENTREVISTA CLNICA - HABILIDADES DE COMUNICACIN EN LA

ENTREVISTA CLNICA - CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA. MADRID.

GUIA PSICOLOGIA CLINICA - BIOPSIQUE INDEPSI.

PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL. PAIA.C.C.S.S.

PRIMERAS ENTREVISTAS CLINICAS - MEDICINA, RIBEIRO PRETO -

UNIVERSIDAD DE CHILE.

LA ENTREVISTA PSICOLGICA - FACULTAD DE PSICOLOGA -

UNIVERSIDAD DEL PAS VASCO.

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