HISTORIA CLINICA DE ADULTO N DE HISTORIA: FECHA: PSICOLOGO:

Datos de Identificacin - Nombres y apellidos: _____________________________________________ - Edad: _________________ Gnero:________________

- Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________ - Estado Civil: _____________________ - Grado de Instruccin: __________________ Ocupacin: __________________ - Filiacin Religiosa: ________________________________________________ - Direccin: ________________________________________________________ - Telfonos: ________________________________________________________

- Datos suministrados por: ____________________________________________ - Referido por: ______________________________________________________

I. MOTIVO DE CONSULTA: Se registra con comillas lo que el paciente dice que es su motivo de consulta (verbatum) y se agrega el estado anmico con que lo dijo. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

II. AREA FAMILIAR: proporciona informacin acerca de factores genticos, familiares, socioeconmicos y de convivencia que han actuado sobre el paciente. Familia primaria:

a) Madre: b) Padre: c) Hermanos: d) Otros Familiares:

e) Ambiente Familiar durante la Infancia:

Familia secundaria:

f) Historia marital: Hijos:

III. Genitograma: (es un formato para dibujar un rbol genealgico que registra informacin sobre los miembros de una familia y sus relaciones sobre por lo menos tres generaciones).
Leyenda:

matrimonio

Separacin

divorcio

Se lneas

realiza

las para

puntuadas

sealar con quien vive

IV.

HISTORIA DE VIDA: Se describe la historia personal por periodos de

desarrollo, longitudinalmente: niez, adolescencia y edad adulta.

a) Desarrollo Infantil (historia biopsicosocial):

b) Adolescencia (experiencias relativas al desarrollo sexual, relaciones interpersonales, entre otros).

c) Educativa (Desarrollo y desenvolvimiento acadmico)

VI. PSICOBIOGRAFIA:

a) Historia Mdica: (Significado psicolgico de las enfermedades e intervenciones, sentimientos del paciente, temores y preocupaciones, imagen de los mdicos.

b) Antecedentes psicolgicos/psiquitricos personales: Se busca hacer registro de cmo empez el problema, que acontecimientos detonaron su preocupacin actual, como el paciente lo ha manejado.

VII. AREA SOCIAL: Registro de las experiencias y relaciones interpersonales establecidas por la persona, tipo de vinculo, apego

VIII. AREA SEXUAL: Primeras experiencias relativas al desarrollo sexual, eleccin de pareja, conflictos o disfuncin sexual, actitud del paciente ante el tema.

IX. AREA LABORAL: habilidades y destrezas, desempeo y experiencias laborales, xitos, ascensos

X. AREA PSICOLOGICA: Descripcin de las actitudes habituales y patrones de comportamiento distintivas de su persona.

a) Actitudes hacia s mismo: b) Actitudes Morales y Religiosas: c) Estados de nimo: d) Actividades Extras e Intereses: e) Fantasas: f) Patrn de reaccin hacia el estrs:

XI. EXAMEN MENTAL: Exploracin de los procesos psquicos apoyndose en el dialogo y la observacin y en la informacin suministrada por el paciente y/o terceros.
1. PRESENTACIN: 2. ACTITUD ANTE LA ENTREVISTA: 3. NIVEL DE CONCIENCIA: 4. ATENCIN ORIENTACIN MEMORIA: 5. LENGUAJE: 6. PENSAMIENTO INTELIGENCIA JUICIO: 7. AFECTIVIDAD: 8. SENSOPERCEPCIN: 9. PSICOMOTRICIDAD:

XII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: exmenes de exploracin somtica y/o psquica complementaria (test psicolgicos, pruebas fsicas, entre otros).

XIII. EVALUACION MULTIAXIAL DSM-IV-TR Eje I. (trastornos clnicos) Eje II. (trastornos de personalidad y retraso mental) Eje III. (enfermedades medicas) Eje IV. (problemas psicosociales y ambientales) Eje V. (evaluacin global)

CIE -10: Eje I. (sndrome psiquitrico clnico) Eje II. (trastornos especifico del desarrollo psicolgico) Eje II. (nivel intelectual) Eje IV. (condiciones medicas) Eje V. (situaciones psicosociales anmalas asociadas) Eje VI. - (Evaluacin global de la discapacidad psicosocial)

XIV. IMPRESIN DIAGNOSTICA: Conclusiones e impresiones del psiclogo.

XV. PLAN DE ACCION O INTERVENCION:

XVI. RECOMENDACIONES:

XVII. EVOLUCION: