Ci r r os i s hept i c a

Vanesa Bernal*, Jaume Bosch**

* Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital de San Jorge, Huesca
**Unidad de Hepatologa. Instituto de Enfermedades Digestivas y Metablicas IDIBAPS. CIBERehd
Hospital Clinic. Barcelona. Universidad de Barcelona
OBJETIVOS DE ESTE CAPTULO
Describir el origen de la hipertensin portal
en la cirrosis heptica y las consecuencias
clnicas del shunt porto-sistmico.
Conocer el impacto de la cirrosis heptica
sobre otros rganos y sistemas.
Proporcionar recursos para una
aproximacin al diagnstico de la cirrosis
heptica y recomendaciones para el
manejo general de estos pacientes.
REFERENCIAS CLAVE
1. Bosch J, DAmico G, Garca-Pagn JC.
Portal hypertension. En: Schiff ER, Sorrell
MF, Maddrey WC, eds. Schiffs Diseases of
The Liver. Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia, 2002:429-86.
2. Navasa M, Arroyo V. Ascites and Sponta-
neous Bacterial Peritonitis. En: Schiff ER,
Sorrel MF, Maddrey WC (eds). Diseases of
the liver (9th edition). Lippincot-Williams &
Wilkins. Philadelphia, 2003: 559-595.
3. De Franchis R. Revising consensus in portal
hypertension: Report of the Baveno V
consensus workshop on methodology of
diagnosis and therapy in portal hyper-
tension. J Hepatol (2010),doi: 10.1016/j.
jhep.2010.06.004
Introducci n
La cirrosis consttuye la culminacin de un largo
proceso que aboca fnalmente a la formacin de
septos fbrosos y ndulos de regeneracin, que
representan el sustrato morfolgico de esta en-
fermedad (fgura 1). La fbrosis heptca juega
un papel determinante en la evolucin a cirrosis
a partr de diversas enfermedades heptcas, y
consiste en un aumento difuso de la matriz ex-
tracelular en respuesta a un dao persistente en
el hgado.
El alcohol y el virus de la hepatts C siguen sien-
do los dos factores etolgicos ms frecuente-
mente implicados en nuestro medio, seguidos
de la enfermedad por depsito de grasa no al-
cohlica. Cuando no se logra identfcar ninguna
de estas causas, debe realizarse una minuciosa
investgacin para descartar enfermedad auto-
inmune, gentca o metablica, toxicidad por
frmacos, as como cirrosis de causa biliar o con-
gestva (tabla 1).
La historia natural de la cirrosis se caracteriza
por una fase asintomtca, denominada cirrosis
heptca compensada, seguida de una fase sin-
tomtca y rpidamente progresiva, en la que se
manifestan complicaciones derivadas de la hi-
pertensin portal y de la insufciencia heptca.
Esta ltma fase se conoce como cirrosis heptca
descompensada. El fenmeno clave que marca
el paso de una fase a la siguiente, es el aumento
de la presin portal. A lo largo de este captulo
analizaremos como acontece la progresin de la
cirrosis y sus principales consecuencias
1
.
Hi pertesi n portal y vasodi l ataci n
espl cni ca
La hipertensin portal se defne como un incre-
mento del gradiente de presin portal (la dife-
rencia entre la presin portal y la presin en la vena
cava inferior o en la vena supraheptca). Los valo-
res normales son de 1 a 5 mmHg. El mtodo ms
utlizado para medir el gradiente de presin por-
tal consiste en la determinacin del gradiente de
presin en la vena heptca (GPVH) defnido como
867 H G A D O
60
Seccin 6. H gado
868
la diferencia entre la presin venosa heptca de
enclavamiento (u ocluida) y la presin libre. Existe
hipertensin portal cuando el GPVH est eleva-
do. Si la elevacin es inferior a 10 mmHg, consi-
deramos que la hipertensin portal es subclnica,
mientras que valores del GPVH mayores o iguales
a 10 mmHg defnen lo que se denomina como hi-
pertensin portal clnicamente signifcatva pues a
partr de estos valores pueden aparecer todas las
complicaciones de la hipertensin portal.
El factor inicial que conduce a la aparicin de hi-
pertensin portal en la cirrosis es el aumento de la
resistencia vascular heptca. Tradicionalmente se
pensaba que este aumento de la resistencia vascu-
lar se deba exclusivamente a un factor mecnico,
ligado a la distorsin de la arquitectura vascular
originada por la fbrosis, los ndulos de regene-
racin y fenmenos de microtrombosis u oclusin
vascular. Sin embargo, hoy sabemos que a este
componente, relatvamente fjo del incremento de
la resistencia vascular, se suma otro componente
dinmico, dependiente de la contraccin actva
de las clulas estrelladas perisinusoidales, que se
actvan en la cirrosis heptca y desarrollan capa-
cidades contrctles que les permiten funcionar
como pericitos sinusoidales. Tambin se incluyen
a los miofbroblastos periportales y las clulas del
msculo liso de las vnulas portales.
La actvacin de estos elementos contrctles se
ve favorecida por un estado de disfuncin endo-
telial en los sinusoides, que da lugar a una insu-
fciente produccin de factores vasodilatadores
endgenos, como el xido ntrico (ON), junto con
el aumento de factores vasoconstrictores, como el
tromboxano A2, la endotelina y el sistema renina-
angiotensina.
El conocimiento de estos mecanismos resulta de
gran importancia, dado que el componente din-
mico de la resistencia vascular intraheptca es
reversible y, por tanto, una diana teraputca. De
hecho, la mayora de los tratamientos existentes
para la hipertensin portal se centran en la correc-
cin de las alteraciones hemodinmicas mediante
frmacos vasoactvos (terlipresina, somatostat-
na, betabloqueantes no selectvos). A su vez, el
componente mecnico podra modifcarse favora-
blemente mediante tratamientos que mejoren la
enfermedad heptca subyacente (abstencin de
alcohol, tratamiento antviral, frmacos antfbr-
tcos, etctera).
Alcohol
Hepatts vrica
Obstruccin biliar
Cirrosis biliar primaria
Cirrosis biliar secundaria
ej., colangits esclerosante primaria
Enfermedad metablica congnita
Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
Dfcit de alfa-1-anttripsina
Fibrosis qustca
Galactosemia
Glucogenosis tpos III y IV
Tirosinemia
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Telangiectasia hemorrgica hereditaria
Enfermedad metablica adquirida
Esteatohepatts no alcohlica
Causas vasculares
Hgado de estasis crnico.
Enfermedad veno-oclusiva del hgado
Hepatts autoinmune
Drogas y toxinas
Sflis
Sarcoidosis
Bypass yeyuno-ileal
Hipervitaminosis A
Idioptca o criptogentca
TABLA 1. Cl asi f i caci n eti ol gi ca de l a ci rrosi s.
Figura 1. Histologa de la cirrosis heptica: la imagen muestra
las dos caractersticas ms relevantes: ndulos de regenera-
cin y septos brosos (Cortesa del Dr. Marigil).
60. Ci rrosi s hepti ca
869
El aumento de la presin portal determina la aper-
tura y desarrollo de una extensa red de colaterales
portosistmicas, cuya fnalidad es derivar una pro-
porcin signifcatva del fujo esplcnico hasta la cir-
culacin general, sin pasar por el hgado. Ello com-
porta mltples consecuencias relevantes, entre
las que destaca la formacin de varices esofgicas,
evento clave en la historia natural de la cirrosis he-
ptca. De otra parte el shunt portosistmico permi-
te que bacterias o productos bacterianos de proce-
dencia intestnal alcancen la circulacin general, lo
que favorece la liberacin de citocinas (mediadoras
de la infamacin) que promueven tanto la sntesis
de xido ntrico (ON), como de prostaciclina (PGI2)
en la circulacin extraheptca, donde provocan
una intensa vasodilatacin y atenan la respuesta
a estmulos vasoconstrictores. Finalmente, a travs
del shunt circulan pptdos gastrointestnales con
poder vasoactvo (por ejemplo, glucagn) que es-
capan al catabolismo heptco ejerciendo efectos
vasodilatadores sistmicos. stos y otros mecanis-
mos vinculados a la intervencin de pptdos vaso-
dilatadores con efectos paracrinos (VIP, calcitonina,
sustancia P) y/o la intervencin de endocannabio-
noides y de un refejo neural sensorial que inhibe
el tono vascular, se conjugan para inducir un estado
de vasodilatacin esplcnica. Este fenmeno con-
tribuye a explicar la disfuncin circulatoria obser-
vada en la cirrosis heptca con hipertensin portal,
con repercusiones sobre el pulmn y la circulacin
renal
2
. La vasodilatacin esplcnica es responsable
de la circulacin hiperdinmica, que se manifesta
por un descenso de la presin arterial y de la resis-
tencia vascular perifrica, aumento del gasto car-
diaco y elevacin del afujo de sangre al territorio
portal. Este hiperafujo contribuye a elevar y man-
tener la hipertensin portal en fases avanzadas de
la cirrosis (fgura 2)
3
. El estrs de rozamiento (shear
stress) provocado por la circulacin hiperdinmica,
a travs de la induccin de eNOs (xido ntrico sin-
tetasa endotelial), consttuye otra fuente de produ-
cin de ON
1
.
En aos recientes se ha comprobado asimismo que
en la cirrosis se actvan fenmenos angiognicos
dependientes del factor de crecimiento vascular de-
rivado de endotelio (VEGF) y de plaquetas (PDGF), y
que este fenmeno contribuye en gran medida a la
progresin de la cirrosis y de la hipertensin portal,
pues contribuyen a la actvacin de las celulas es-
trelladas, a la fbrognesis e infamacin heptcas,
y a la vasodilatacin esplcnica y formacin de co-
laterales portosistmicas. De hecho, al antagonizar
la va de sealizacin de VEGF/PDGF se disminuye
muy signifcatvamente la fbrosis heptca, la vaso-
dilatacin esplcnica, la formacin de colaterales y
la presin portal, por lo que se han propuesto te-
rapias antangiognicas para el tratamiento de la
hipertensin portal y la cirrosis
4,5
.
Hi stori a natural de l a ci rrosi s
La historia natural de la cirrosis comprende dos
perodos bien diferenciados. Durante el primer
perodo, el enfermo permanece asintomtco
y, de hecho, la enfermedad puede permanecer
oculta durante aos, de tal manera que su descu-
brimiento ocurre de forma accidental, al detectar
una hepatomegalia de borde duro y cortante o el
hallazgo de anomalas de laboratorio en el curso
de una analtca rutnaria (cirrosis compensada). El
segundo perodo se caracteriza por una fase clnica
rpidamente progresiva marcada por el desarro-
llo de complicaciones (cirrosis descompensada).
La progresin de la cirrosis va a depender direc-
tamente de la causa y de su posible tratamiento.
Lesin tsular
Incremento de la
resitencia vascular
intrahepta
Sustrato
dinmico
Aumento del
fujo venoso
portal
Circulacin
hiperdinmica
Sustrato
morfolgico
Desarrollo
de colaterales
portsistmicas
(Shunt p-s)
Figura 2. Factores implicados en la hipertensin portal del
enfermo con cirrosis heptica..
HIPERTENSIN PORTAL
Seccin 6. H gado
870
Por ejemplo, el desarrollo de complicaciones en un
paciente con cirrosis heptca de etologa alcoh-
lica que contna consumiendo alcohol es rpido,
como tambin puede serlo la estabilizacin de la
enfermedad en el caso de que se mantenga la abs-
tnencia alcohlica.
Recientemente, se ha propuesto un nuevo esque-
ma en la historia natural de la cirrosis que describe
cuatro fases con unas caracterstcas clnicas y un
pronstco bien diferenciados
6
:
Estadio 1: ausencia de varices esofgicas y de
ascits: 1% de mortalidad al ao.
Estadio 2: varices esofgicas sin antecedente de
hemorragia y sin ascits: 3,4% de mortalidad al
ao.
Estadio 3: presencia de ascits con o sin varices
esofgicas: 20% de mortalidad al ao.
Estadio 4: hemorragia gastrointestnal por hi-
pertensin portal, con o sin ascits: 57% de mor-
talidad al ao.
Los estadios 1 y 2 corresponden a pacientes con la
fase de cirrosis heptca compensada mientras que
los estadios 3 y 4 corresponden con la fase de cirro-
sis heptca descompensada (fgura 3).
La incidencia de hepatocarcinoma celular es del 3%
al ao independientemente del estadio de la cirro-
sis. Su presencia se asocia a una progresin ms r-
pida de un estadio a otro y, por lo tanto, a un peor
pronstco. Aunque las complicaciones propias de
la fase descompensada se describen con mayor
minuciosidad en otras secciones de esta obra, el
lector puede encontrar en este captulo una des-
cripcin somera de la fsiopatologa de la cirrosis
heptca y su interrelacin con la evolucin natural
de la cirrosis, incluyendo los eventos claves de las
diferentes fases de esta enfermedad.
Eventos cl ave en el curso cl ni co
de l a ci rrosi s hepti ca compensada
En el momento del diagnstco de la cirrosis hep-
tca, aproximadamente la mitad de los pacientes se
encuentran en una fase compensada. El acmulo
de fbrosis es un proceso lento y asintomtco re-
lacionado con la actvidad infamatoria de la enfer-
medad de base. La formacin de septos fbrosos y
pequeos ndulos se asocia signifcatvamente con
un aumento de la presin portal. La progresin de
la fbrosis y de la hipertensin portal condicionan
el desarrollo de varices esofgicas o episodios de
descompensacin.
La prevalencia de varices en esta fase es del 44%,
mientras que en la fase de cirrosis descompensada
es del 73%. A partr de un gradiente de presin por-
tal por encima de 10 mmHg, se pueden presentar
varices y otras complicaciones de la hipertensin
portal.
La mortalidad en esta fase es baja, estmndo-
se en un 2-4% al ao, siendo ms importante en
el subgrupo de pacientes con varices esofgicas
7
.
En ellos se incrementa la mortalidad a expensas
de la asociada a episodios de sangrado por varices,
cuya mortalidad es de alrededor del 15% a las 6
semanas.
Eventos cl ave en el curso cl ni co
de l a ci rrosi s hepti ca descompensada
Ascits e hidrotrax, hiponatremia
dilucional y sndrome hepatorrenal
En una etapa inicial de la cirrosis, cuando la pre-
sin portal supera un umbral crtco y aumenta la
concentracin de xido ntrico, se produce una
vasodilatacin sistmica y, como consecuencia,
una disminucin de la volemia efectva que act-
va los mecanismos de compensacin, como el eje
renina-angiotensina-aldosterona (RAA), el sistema
nervioso simptco y la secrecin no osmtca de
ADH (vasopresina). Estos sistemas favorecen la re-
tencin de Na y H
2
O, a la vez que tenden a evitar
una disminucin adicional de la resistencia perif-
rica, normalizando la homeostasis circulatoria. En
tal situacin, la retencin de Na se desactva y el
enfermo no desarrolla ascits.
En una fase ms avanzada, la disfuncin circulatoria
se acenta, bien sea por la propia evolucin natural
de la enfermedad o por la intervencin de un factor
intercurrente (transgresin enlica, intervencin
quirrgica, sepsis, hemorragia). En cualquiera de
estas circunstancias, el trastorno hemodinmico
se agrava, de manera que los mecanismos mencio-
nados resultan inadecuados para mantener la ho-
meostasis circulatoria. Ello provoca una exacerbada
retencin de Na y H
2
O, fenmeno que, unido a la
trasudacin linftca secundaria a la hipertensin
portal, explica la formacin de ascits (fgura. 4).
Un tempo despus, la disminucin del aclaramien-
to de agua libre inducido por la ADH determina
una desproporcionada retencin de agua, supe-
60. Ci rrosi s hepti ca
871
rior a la de Na, lo que explica la coexistencia de una
baja concentracin plasmtca de aqul, en pre-
sencia de un pool sistmico elevado (hiponatremia
dilucional)
2
.
La vasoconstriccin arteriolar renal inducida por las
sustancias vasoactvas descritas provoca isquemia
renal. Durante un tempo, el rin es capaz de com-
pensar esta situacin, incrementando la produccin
de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, xi-
do ntrico, pptdos natriurtcos), lo que permite
mantener el estado de la funcin renal. Sin embar-
go, a medida que se agrava el trastorno hemodin-
mico, aumenta la produccin de sustancias vaso-
constrictoras, provocando intensa vasoconstriccin
arteriolar, descenso del fltrado glomerular y fallo
prerrenal. Este esquema fsiopatolgico explica
cmo la administracin de AINEs, en el paciente
con cirrosis y ascits, puede precipitar un fallo renal,
al inhibir la produccin local de prostaglandinas y
romper el equilibrio existente entre elementos va-
sodilatadores y vasoconstrictores (fgura 5). El cap-
tulo 62 explica con detalle las distntas fases evolu-
tvas de la ascits y de los trastornos de la funcin
renal en el enfermo con cirrosis heptca.
El hidrotrax heptco consiste en la acumulacin de
lquido en la cavidad pleural y puede llegar a afectar
al 10% de los pacientes con cirrosis y ascits (fgura
6). Aunque el mecanismo fsiopatolgico exacto se
desconoce, diversas observaciones indican que la
causa ms probable es el paso de ascits a la cavidad
pleural a travs de pequeos defectos diafragmt-
cos. Este paso de una cavidad a otra es favorecido
por la presin intratorcica negatva. Se pueden ob-
Figura 3. Historial natural de la cirrosis heptica: probabilidad de progresin al ao segn el estadio clnico..
Cirrosis heptca
compensada
Estadio 1
HDV: Hemoragia digestiva varicosa
No varices
No ascits
Estadio 2
Varices
No ascits
Cirrosis heptca
descompensada
Estadio 3
Varices
Ascits
Estadio 4
HDV
Ascits
7%
6,6%
7,6%
xitus
1%
7%
4%
20%
57%
3,4%
Figura 4. Descompensacin asctica en un paciente con
cirrosis heptica de etiologa enlica. Obsrvese la circulacin
colateral en el anco derecho del abdomen.
Seccin 6. H gado
872
servar casos de hidrotrax sin ascits concomitante o
con ascits grado I. Ello acontece cuando el trasvase
de lquido al espacio pleural ocurre en una tasa equi-
valente a su produccin en el abdomen
8
.
Hemorragia por varices
esofagogstricas
El incremento de la presin portal y los fenmenos
de angiognesis asociados promueven la apertura
de colaterales y la consiguiente formacin de va-
rices esofagogstricas, que desvan una parte del
fujo sanguneo hacia la vena cava. Globalmente, la
probabilidad de que un enfermo con cirrosis hep-
tca desarrolle varices esofgicas es del 5% al ao de
establecer el diagnstco y del 12% a los tres aos.
Este hecho no es probable que ocurra sin un gra-
diente de presin portal superior a 10 mm Hg
9
. Con
el tempo, el aumento de la presin portal produce
una dilatacin progresiva de la variz y un adelgaza-
miento de su pared. Cuando la presin hidrosttca
intravaricosa supera el lmite elstco de su pared, se
genera una tensin excesiva que produce su rotura
(teora de la explosin). El riesgo es ms alto entre
los pacientes con mala funcin heptca y varices
de gran tamao o con signos de color rojo (estras
longitudinales o manchas de color rojo cereza sobre
la superfcie de la variz) (fgura 7). Por ejemplo, un
paciente con un grado Child C, ascits a tensin y
varices de gran tamao con signos endoscpicos de
riesgo, presenta una probabilidad de sangrado del
76%. La tabla 2 muestra los parmetros de Child-
Pugh para evaluar la funcin del hgado
10
.
Cualquier circunstancia que conduce a un deterioro
signifcatvo de la funcin heptca o a un agrava-
miento de la hipertensin portal puede ser el de-
tonante de un episodio de sangrado. Es el caso de
una transgresin enlica, una ciruga mayor recien-
te, una infeccin bacteriana (especialmente la pe-
ritonits bacteriana espontnea) o una transfusin
de hemoderivados.
Figura 5. Fisiopatologa de los trastornos de la funcin renal del cirrtico con hipertensin portal.
Vasodilatacin esplcnica
Infrallenado del compartmiento vascular
Eje renina-angiotensina-
aldosterona
Retencin de NA
ADH
(vasopresina)
Sistema nervioso simptco
(norepinefrina)
Vasoconstriccin
arteriolar renal
Aclaramiento de agua libre
(hiponatremia dilucional)
Predominio de
elementos vasoconstrictores
(adenosina, endotelina,
angiotensina II)
Insufciencia renal
funcional
Produccin adecuada de
vasodilatadores (PGS, NO)
Funcin renal
conservada
1
2
3
60. Ci rrosi s hepti ca
873
La mortalidad de la HDA por hipertensin portal os-
cila entre un 10-15% para cada episodio y depende,
no solamente del carcter exanguinante del san-
grado, sino de otros factores, como la magnitud del
incremento del GPVH (GPVH mayor de 20 mmHg),
la coexistencia de otra patologa (fallo renal, hetts
alcohlica, hepatocarcinoma, trombosis portal) y la
aparicin de recidiva precoz (mayor frecuente en
las primeras 48 horas) o el fallo multorgnico que
conlleva el deterioro de la funcin heptca.
Encefalopata heptca
El shunt portosistmico y la insufciencia heptca
explican, en gran medida, la aparicin de este sn-
drome caracterizado por una disfuncin reversible
de la funcin cerebral, responsable de un conjun-
to de sntomas y signos neuropsiquitricos (fgura
8). Los factores que contribuyen al desarrollo de
este sndrome no han sido totalmente aclarados,
existendo diversas hiptesis no excluyentes entre
s
11-13
. El hgado es capaz de aclarar la mayora de
toxinas que son conducidas desde el intestno a
travs de la vena porta, evitando con ello su incor-
poracin a la circulacin sistmica. En fases avanza-
das de la enfermedad, el shunt portosistmico y el
deterioro de la funcin heptca permiten la incor-
poracin de elevadas concentraciones de toxinas,
principalmente amonio, de procedencia intestnal
a la circulacin general. Como consecuencia se
puede producir edema cerebral y encefalopata. A
este fenmeno tambin contribuye la emaciacin
muscular caracterstca del enfermo con cirrosis
avanzada debido a que el msculo tambin inter-
viene en la conversin del amonio en glutamina.
El amonio circulante sensibiliza al cerebro frente a
posibles daos e interfere con su normal funcio-
namiento, contribuyendo al desarrollo de encefa-
lopata (el lector puede ampliar informacin sobre
la patognesis de la encefalopata heptca en el
captulo 63). Cuando un paciente cirrtco con hi-
pertensin portal desarrolla un cuadro de encefa-
lopata, con frecuencia logra identfcarse un factor
precipitante. ste puede provocar encefalopata,
bien por deteriorar la funcin hepatocelular, bien
por incrementar la carga proteca en la luz intestnal
Figura 6. Imagen de un hidrotrax en un caso de cirrosis
heptica.
Puntuacin asignada
Parmetro 1 2 3
Bilirrubina (mg/dl) 2 2-3 > 3
Albmina (g/dl) > 3,5 2,8-3,5 > 3,5
Tiempo de protrombina
Segundos sobre el control 1-3 4-6 > 6
INR < 1,7 1.8-2.3 > 2,3
Ascits Ausente Leve Moderada
Encefalopata No Grado I-II Grado III-IV
Grado A (5-6 puntos): enfermedad bien compensada;
Grado B (7-9 puntos): el compromiso de la funcin del hgado empieza a ser signifcatvo;
Grado C (10-15): enfermedad gravemente descompensada.
TABLA 2. Cl asi f i caci n de Chi l d-Pugh modi f i cada para eval uar el estado de l a f unci n hepti ca. Fuente: Arun J Sanyal .
Predi cti on of vari ceal hemorrhage i n pati ents wi th ci rrhosi s. Uptodate, 2006.
Seccin 6. H gado
874
o por inducir cambios en el tono gabargico inhibi-
dor de la transmisin cerebral (tabla 4). Por ejem-
plo, una hipopotasemia puede explicar la aparicin
de una encefalopata heptca en un paciente que
ha presentado vmitos, diarreas o un tratamiento
con diurtcos. Se aduce que, en estas circunstan-
cias, se produce una salida del potasio intracelular
para replecionar los depsitos extracelulares. Para
garantzar una carga neutral en el interior celular,
el K+ intracelular es susttuido por H+. La acido-
sis tubular renal consiguiente genera una sntesis
compensadora de amonio por parte del rin. La
alcalosis metablica, que a menudo acompaa a
los estados de hipopotasemia, determina, adems,
que el ion amonio (NH4) que no atraviesa la ba-
rrera hematoenceflica, sea convertdo en amo-
naco (NH3), que s puede penetrar en el cerebro.
Son distntos ejemplos que subrayan la necesidad
de que el clnico sea capaz de identfcar qu factor
ha podido desencadenar un estado de encefalopa-
ta, dado que su rpida correccin es esencial para
resolver este cuadro. La tabla 3 muestra un listado
de los factores que pueden precipitar un estado de
encefalopata
14
.
Infecciones
Las infecciones bacterianas consttuyen una ma-
nifestacin comn en la cirrosis heptca. Compa-
rado con el 5-7% de tasa de infeccin nosocomial
descrita en la poblacin general, los pacientes con
cirrosis presentan una tasa del 30-40%. Los factores
de riesgo ms importantes para el desarrollo de in-
fecciones son la hemorragia gastrointestnal y el de-
terioro avanzado de la funcin heptca. Las infec-
ciones ms frecuentes son la peritonits bacteriana
Figura 7. Signos endoscpicos de riesgo para la hemorragia por varices esofgicas: a) varices esofgicas de gran tamao; b)
manchas rojas sobre la supercie de la variz; c) red wale marks (estras longitudinales y sinuosas de color rojo sobre la super-
cie de la variz) sobre unas varices de gran tamao..
1. Drogas
Benzodiazepinas
Narctcos
Alcohol
2. Incremento en la produccin de amonio
Ingesta excesiva de protenas
Estreimiento
Hemorragia gastrointestnal
Infeccin
Trastornos hidroelectroltcos (hipopotasemia)
Alcalosis metablica
3. Deshidratacin
Vmitos
Diarrea
Hemorragia
Diurtcos
Paracentesis de gran volumen
4. Shunt portosistmico
TIPS (DPPI)
Derivacin porto-cava (quirrgica)
Espontneo
5. Oclusin vascular (isquemia)
Trombosis de vena porta
Trombosis de arteria heptca
6. Hepatocarcinoma
TABLA 3. Factores preci pi tantes de encef al opat a
hepti ca
60. Ci rrosi s hepti ca
875
espontnea (25%), infecciones del tracto urinario
(20%), neumona (15%) y bacteriemia espontnea
(12%). La mortalidad en pacientes cirrtcos que
desarrollan infecciones bacterianas es alta, entre el
25-50%
15
.
La secuencia de hechos fsiopatolgicos que favo-
recen el desarrollo de infecciones en los pacientes
con cirrosis comienza en la luz intestnal, donde se
ha comprobado una elevada incidencia de sobre-
crecimiento bacteriano, un aumento de la per-
meabilidad intestnal y alteraciones del sistema in-
mune. Todo ello favorece la migracin de bacterias
procedentes de la luz intestnal hasta los ganglios
linftcos y, desde all, hasta la circulacin general.
Este hecho se conoce como traslocacin bacteriana
y se considera el principal mecanismo en la pato-
gnesis de la infeccin en la cirrosis. Los factores
que predisponen al sobrecrecimiento bacteriano
son la hipomotlidad intestnal y probablemente el
consumo de inhibidores de la bomba de protones.
El aumento de la permeabilidad intestnal se debe
a alteraciones estructurales del intestno, principal-
mente congestn vascular, edema, aumento de los
espacios intracelulares e infamacin. Finalmente,
en el paciente con cirrosis se han descrito diversas
alteraciones inmunes tanto a nivel local (intestnal)
como sistmico que favorecen la traslocacin bac-
teriana. La principal defensa frente a las infeccio-
nes hematgenas es el sistema retculoendotelial,
localizado en el hgado y encargado de eliminar
las bacterias y sus productos. Este objetvo est
comprometdo en los pacientes con cirrosis debido
a la existencia de shunts portosistmicos y a una
disfuncin de las clulas de Kupfer. Tambin se ha
descrito una reduccin en la actvidad bactericida
de las clulas fagoctcas, de la capacidad de opso-
nizacin y de los niveles de complemento. Todo ello
explica por qu los pacientes con niveles bajos de
protenas en el lquido asctco (menor de 1 g/dl)
presentan un mayor riesgo de peritonits bacteria-
na espontnea (vase captulo 64).
Trastornos del sueo
Figura 8. Evolucin de la encefalopata heptica.
Euforia/depresin
Desorientacin
Conducta inapropiada
Somnolencia
Confusin
Inconsciencia
Coma Nistagmus
Prdida de refejos
Refejos alterados Ataxia
Asterixis Grado de EH
O I II III IV
Uptodate 2006 (ref 11)
Psiquitricos
Sntomas neurolgicos
Dolor contnuo y gravatvo en el hipocondrio
derecho
Prdida progresiva de peso
Fiebre de origen no aclarado
Hemoperitoneo agudo
Crisis paroxstcas de disnea (microembolismos
pulmonares)
Dolores seos generalizados (metstasis)
Poliglobulia (eritropoyetn dependiente)
Hipocalcemia (parathormona dependiente)
Hipoglucemia (insuln-dependiente)
Diarrea crnica
TABLA 4. S ntomas que permi ten sospechar
el padeci mi ento de un hepatocarci noma
en el curso evol uti vo de l a ci rrosi s hepti ca
Seccin 6. H gado
876
Miocardiopata cirrtca
Como consecuencia de la hipertensin portal, el
paciente con cirrosis heptca presenta una circula-
cin hiperdinmica caracterizada por un aumento
del gasto cardiaco y un descenso de la resistencia
vascular sistmica. Este fenmeno nace como un
mecanismo compensatorio del sistema nervioso
central frente a la disminucin de la volemia efec-
tva y a la hipoxia tsular producida por la vasodila-
tacin esplcnica y el shunt portosistmico. Con la
progresin del fallo heptco, la circulacin hiper-
dinmica se agrava, los mecanismos de compensa-
cin se tornan insufcientes y se ha propuesto que
en determinadas circunstancias, como la sepsis y
el sndrome hepatorrenal tpo 1, el gasto cardiaco
puede llegar a disminuir (miocardiopatadel cirr-
tco). Los mecanismos etopatognicos implicados
son complejos, habindose observado alteraciones
en los receptores beta-adrenrgicos y en el ECG y
ecocardiografa, as como un aumento de sustan-
cias cardiodepresoras y vasodilatadoras, como el
xido ntrico.
Las principales caracterstcas de la miocardiopata
del cirrtco son:
Funcin sistlica normal en reposo, pero que se
puede convertr en patolgica cuando el pacien-
te es sometdo a un estrs, ya sea fsiolgico o
farmacolgico.
Disfuncin diastlica en reposo y bajo estrs.
Alteraciones electrofsiolgicas como la presen-
cia en el electrocardiograma de un intervalo QT
prolongado.
Alteraciones estructurales y posibles cambios
histolgicos en el corazn.
Niveles elevados de marcadores sricos suges-
tvos de disfuncin cardiaca.
Estas caracterstcas deben estar presentes en
ausencia de enfermedad cardiaca conocida e inde-
pendientemente de la etologa de su enfermedad
heptca.
La verdadera importancia de la miocardiopata ci-
rrtca es desconocida y puede haber sido subest-
mada ya que en la prctca clnica no es frecuente
observar en estos enfermos sntomas de insufencia
cardiaca. Ello guarda relacin con el patrn hemo-
dinmico mencionado previamente (disminucin
de la postcarga y aumento del gasto cardiaco) que
explica que el corazn funcione aparentemente con
normalidad y que esta entdad habitualmente pase
inadvertda. Sin embargo, estudios electrofsiolgi-
cos han permitdo documentar alteraciones en el
comportamiento cardiaco 40-60% de pacientes con
cirrosis. En esta fase de la enfermedad, cualquier
evento clnico que exija mayor rendimiento al siste-
ma cardiocirculatorio (trasplante heptco, PBE, co-
locacin de una DPPI, etc.) puede desencadenar un
cuadro de insufciencia cardiaca descompensada
as como un sndrome hepatorrenal. Sin embargo,
ello contrasta con la evidencia clnica de ausencia
de episodios de insufciencia cardiaca en la inmen-
sa mayora de pacientes tratados con DPPI, incluso
en el contexto de complicaciones agudas o de asci-
ts refractaria y sndrome hepatorrenal. Obviamen-
te, son precisos datos ms estrictos que cambios
electrocardiogrfcos no especfcos para defnir
una alteracin como una real miocardiopata, por
Araas vasculares
Telangiectasias
Eritema palmar
Estras ungueales
Enrojecimiento del 1/3 distal de las uas
Dedos en palillo de tambor
Contractura de Dupuytren
Ginecomasta
Atrofa testcular
Distribucin feminoide del vello pubiano
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Circulacin colateral en los fancos del abdomen
Circulacin periumbilical en cabeza de medusa
Signo de Cruveilhier-Baumgarten
Abdomen distendido (en batracio)
Foetor heptco
Ictericia
Asterixis
Equimosis y hematomas
Lesiones por rascado
Hiperpigmentacin
1
1
En hemocromatosis y cirrosis biliar primaria.
TABLA 5. Si gnos que pueden encontrarse en l a expl oraci n
f si ca del enf ermo con ci rrosi s hepti ca.
60. Ci rrosi s hepti ca
877
las implicaciones pronstcas que este diagnstco
lleva aparejadas.
Se ha sugerido que complicaciones como la perito-
nits bacteriana espontnea y la traslocacin bacte-
riana estn relacionadas con la miocardiopata del
cirrtco
16
.
Sndrome hepatopulmonar
e hipertensin portopulmonar
El sndrome hepatopulmonar se produce por la va-
sodilatacin del lecho arteriolo-capilar pulmonar,
as como la aparicin de anastomosis arteriove-
nosas, predominantemente localizadas en las por-
ciones ms declives del pulmn, condicionando un
efecto shunt derecha-izquierda. En estas circuns-
tancias, un porcentaje de la sangre dependiente del
fujo de la arteria pulmonar no se satura sufcien-
temente de oxgeno (O
2
) a su paso por el pulmn
(fgura 9). Estos pacientes presentan alteraciones
en la relacin ventlacin/perfusin, as como una
reduccin en la capacidad de difusin pulmonar y
una desaturacin de oxgeno (sndrome hepatopul-
monar). No es infrecuente, por consiguiente, en-
contrar a enfermos con cirrosis heptca y una PaO
2

en el rango de 60-70 mmHg (fgura 10). Existen dos
signos que permiten sospechar el padecimiento de
un sndrome hepatopulmonar. La ortodeoxia con-
siste en el descenso de la PaO
2
mayor de 10%, al
incorporarse desde la posicin de decbito. La pla-
tpnea expresa el acortamiento de los movimientos
respiratorios al adoptar la sedestacin, momento
en que el desplazamiento de la sangre a las porcio-
nes ms declives acenta el deterioro en la relacin
ventlacin/perfusin. En fases ms avanzadas, el
sndrome hepatopulmonar provoca disnea de mo-
derados esfuerzos, cianosis y acropaquia, sntomas
que generalmente revierten tras el trasplante
17
.
La hipertensin portal es una de las causas recono-
cidas de hipertensin arterial pulmonar. La hiper-
tensin portopulmonar se defne por la presencia
de una presin arterial pulmonar media superior a
25 mmHg junto con una presin capilar pulmonar
enclavada inferior a 15 mmHg, en un paciente con
hipertensin portal. El mecanismo fsiopatolgi-
co de esta entdad no se conoce con exacttud. El
desarrollo de hipertensin portal y la circulacin
hiperdinmica son elementos claves que pueden
contribuir a los cambios vasculares observados
en la hipertensin portopulmonar (hipertrofa del
msculo liso vascular, fbrosis concntrica de la
capa ntma, arteriopata plexognica y vasculits
necrotzante). El hecho de que esta complicacin
pueda aparecer en el mismo contexto clnico que
el sndrome hepatopulmonar, sugiere que ambas
entdades pueden compartr un mismo origen sien-
Pulmn
Figura 9. Fisiopatologa del sndrome hepatopulmonar: los hemates tienden a circular por el centro de los capilares. Cuando el
lecho arteriolo-capilar est dilatado, los hemates se alejan del alvolo, lo que explica su menor saturacin de O
2
a su paso por el
pulmn (shunt dcha.-izqda.).
Arteria pulmonar Vena pulmonar
Shunt derecha-izquierda
Hipoxemia
Reduccin en la capacidad
de difusin pulmonar
Alteracin
ventlacin-perfusin
O
2
Hemates
Seccin 6. H gado
878
do el grado de disfuncin endotelial el que deter-
mine el desarrollo de una u otra (una descripcin
ms detallada de ambos sndromes se expone en
el captulo 65)
18
.
Expresi n de l a enf ermedad por rganos
y si stemas
Sntomas y signos consttucionales
La cirrosis heptca se acompaa frecuentemen-
te de desnutricin proteinocalrica. Su incidencia
y gravedad vara en funcin de la etologa de la
cirrosis, siendo ms frecuente en la cirrosis alco-
hlica y en la cirrosis biliar primaria avanzada. Los
mecanismos que producen la desnutricin son
mltples e interrelacionados entre s, destacando
la disminucin de la ingesta, la malabsorcin gas-
trointestnal, el aumento del gasto energtco y la
presencia de un estado hipercatablico persistente.
La anorexia es ms frecuente en la hepatopata de
origen enlico. No en vano, la ingesta de alcohol
aporta 7 caloras por cada gramo consumido. Este
hecho contribuye a la malnutricin caracterstca
de estos pacientes, al disminuir la necesidad de
ingerir una dieta equilibrada. El alcohol produce
malabsorcin intestnal y maldigestn debido a
su efecto txico directo. Una colestasis prolonga-
da tambin produce una malabsorcin de lpidos
y favorece la hiporexia. Por ltmo, en la cirrosis
existe un estado hipermetablico que produce un
aumento del gasto energtco en reposo y que
se relaciona con el aumento de la actvidad beta-
adrenrgica y del TNF-a
19
. Como consecuencia de la
desnutricin calrico-proteica se produce prdida
de peso, astenia, osteoporosis y atrofa muscular.
Todo esto repercute notablemente en la calidad de
vida del paciente y en su pronstco vital. De hecho,
tradicionalmente se pensaba que la ingesta de una
dieta hiperproteica poda precipitar un episodio de
encefalopata heptca aconsejando por este mot-
vo dietas muy restrictvas. Sin embargo, el consu-
mo prolongado de una dieta hipoproteica puede
empeorar el estado nutricional, favorecer la atrofa
muscular y precipitar o empeorar la encefalopata
heptca.
La febrcula es un signo consttucional frecuente en
la cirrosis avanzada. Su origen podra relacionarse
con la liberacin de sustancias pirgenas produci-
das por la necrosis hepatocelular. Este hecho ocu-
rre con mayor probabilidad en el paciente enlico,
coincidiendo con un brote de hepatts alcohlica.
Siempre debe considerarse la posibilidad de una in-
feccin bacteriana, debiendo obtenerse muestras
para el anlisis bacteriolgico de sangre, orina y
lquido asctco (captulo 64). Otras causas implica-
das en la etologa de una febre de bajo grado son
la endotoxinemia circulante, el dfcit en el catabo-
lismo heptco de pirgenos esteroideos (etocola-
nolona) o la presencia de un hepatocarcinoma.
Sntomas gastrointestnales
La hipertrofa de partda es un hallazgo frecuente,
especialmente en la cirrosis alcohlica (50%).
En otra seccin de este captulo se ha informado
sobre la importancia del desarrollo de colaterales
gastroesofgicas en la patognesis de la hemorra-
gia digestva por hipertensin portal. La endoscopia
permite detectar la presencia de varices esofago-
gstricas antes de que stas originen complicacio-
nes. Ello es muy importante, pues disponemos en
la actualidad de tratamientos efcaces para reducir
el riesgo de sangrado. Una proporcin signifcatva
de estos pacientes desarrollan, adems, varices
rectales, que es preciso distnguir de las hemorroi-
Figura 5. Angiografa pulmonar que muestra la presencia de
dilataciones del lecho vascular en las porciones ms declives
del pulmn (reproducida con permiso de Michael J. Krowka,
M.D [ref 6]).
60. Ci rrosi s hepti ca
879
des. La hemorragia por rotura de varices rectales es
menos amenazante para la vida, pero se han descri-
to casos de hemorragia grave o persistente que re-
quieren la colocacin de un baln, escleroterapia e
incluso procedimientos de derivacin portosistmi-
ca
20
. En algunos pacientes la endoscopia puede re-
velar signos de ectasia vascular (gastropata portal
hipertensiva). Su importancia radica en la frecuen-
cia con que provoca anemizacin consecutva a
prdidas de sangre oculta o a verdaderos episodios
de hemorragia digestva. sta puede venir precipi-
tada por fenmenos de vasocongestn, isquemia
e hipoxia tsular. Igualmente, se ha documentado
una mayor prevalencia de hernia hiatal, as como
de gastropata por alcohol y lcera pptca.
La diarrea es un sntoma frecuente entre los en-
fermos con cirrosis heptca. Su patogenia podra
relacionarse con fenmenos de malabsorcin aso-
ciados a la ingesta crnica de alcohol, sobrecreci-
miento bacteriano intestnal y, en ocasiones, el
propio tratamiento de la encefalopata heptca
con disacridos no absorbibles (lactulosa, lacttol).
Finalmente, en la cirrosis es caracterstco el de-
sarrollo de clculos biliares pigmentarios. Su pa-
togenia se relaciona con una hiperproduccin de
bilirrubina (hiperesplenismo). Los clculos de bili-
rrubinato clcico son ms amorfos que los de coles-
terol. Por tanto, los episodios de impactacin biliar
son menos frecuentes. La pancreatts crnica es
ms comn cuando el alcohol ha sido la causa de
la enfermedad
20
.
Sntomas neurolgicos
Ya se ha mencionado la importancia de la ence-
falopata portosistmica en el origen de los snto-
mas neuropsiquitricos tpicos de la enfermedad
avanzada. El fapping tremor o asterixis es un signo
caracterstco que aparece en relacin con una su-
presin del sistema retcular descendente. Su inhi-
bicin conduce a estados de rigidez, anormalidades
en los refejos piramidales y fapping
20
. Este ltmo,
sin embargo, no es especfco de la encefalopata
heptca. De hecho, se ha descrito en otras anoma-
las metablicas, como en la uremia, hipoglucemia,
intoxicacin por barbitricos y narcosis por dixido
de carbono. Se trata de un fenmeno bilateral y re-
versible, directamente relacionado con los niveles
de amonio en sangre.
En estados avanzados de la cirrosis puede apreciar-
se exageracin de los refejos tendinosos profun-
dos con signo de Babinski, rigidez de la musculatura
perifrica y signos caracterstcos de degeneracin
hepatolentcular. Se han descrito casos de mielopa-
ta portosistmica, expresados como una mielits
transversa con signos de parapleja espstca.
Otras manifestaciones se relacionan con el consu-
mo crnico de alcohol y la desnutricin, y no con
la hepatopata crnica propiamente dicha. Tal es el
caso de la encefalopata de Wernicke o la neuro-
pata perifrica, que puede observarse hasta en el
40% de los pacientes con cirrosis de etologa alco-
hlica.
Alteraciones hematolgicas
Los trastornos en la hemostasia consttuyen la
manifestacin hematolgica fundamental en la ci-
rrosis heptca. No en vano, todos los factores de
la coagulacin, excepto el factor VIII, son sintetza-
dos en el hgado. Este hecho se haba considerado
como un factor de riesgo para fenmenos hemo-
rrgicos, si bien esto se limita a los enfermos con
trombocitopenia extrema (menor de 25.000 por
mm
3
), alteraciones en la funcin plaquetaria o es-
tados de fbrinlisis. La coagulopata intravascular
diseminada no es frecuente en la cirrosis heptca,
salvo en casos de sepsis sobreaadida o en los por-
tadores de un shunt de Le Veen. Recientemente, se
ha descrito un aumento del riesgo de trombosis en
los pacientes con cirrosis heptca. Los principales
antcoagulantes endgenos (protena C, protena S
y anttrombina III) tambin se sintetzan en el hga-
do y en los pacientes con cirrosis se ha observado
una disminucin de su produccin favoreciendo un
estado de hipercoagulabilidad.
La anemia es un rasgo comnmente observado
en los enfermos con cirrosis. Su patrn puede ser
microctco, debido a prdidas gastrointestnales,
macroctco, por dfcit de folato (alcohol) o mixto.
Con frecuencia, la anemia se asocia a leucopenia
o trombocitopenia, como una manifestacin de hi-
peresplenismo. En otras ocasiones, la hemlisis se
ve enmascarada por un incremento de la sntesis
eritrocitaria y slo puede sospecharse por la pre-
sencia de retculocitosis, hiperbilirrubinemia no
conjugada o un aumento de la LDH. Ello ocurre con
frecuencia en pacientes portadores de una DPPI.
Otros pacientes muestran acantocitosis, debido a
la acumulacin de colesterol libre en la membrana
de los hemates. Ello resulta ms frecuente cuando
la hemlisis va asociada a hipercolesterolemia e in-
fltracin masiva de grasa por alcohol (sndrome de
Zieve). El alcohol provoca, a su vez, hemosiderosis,
Seccin 6. H gado
880
rasgo comnmente observado en la cirrosis de este
origen.
Sistema musculoesqueltco
Es bien conocida la osteopenia dependiente de una
malabsorcin de vitaminas liposolubles en la cirro-
sis biliar primaria. Algunos pacientes con cirrosis de
etologa alcohlica desarrollan osteoporosis. Su
mecanismo no es bien conocido, pero puede tener
relacin con un deterioro de la funcin osteoblst-
ca o un aumento de la resorcin sea. El sedenta-
rismo, frecuente en los pacientes con enfermedad
heptca avanzada, tambin favorece la amioatro-
fa y la osteopenia. ste es un aspecto importante,
porque la prdida de masa sea puede acelerarse
en el postrasplante, debido a los esteroides y otros
factores que conducen a una mayor incidencia de
fracturas y colapsos vertebrales. En raras ocasio-
nes, se ha documentado la presencia de periostts,
dedos en palillo de tambor y sinovits. La contrac-
tura de Dupuytren es el resultado de un engrosa-
miento y acortamiento de la fascia palmar (fgura
11) y se atribuye a una proliferacin de fbroblastos
y a un anormal depsito de colgeno en la fascia.
Su prevalencia es superior entre la cirrosis alcohli-
ca, pero tambin se ha observado en personas con
hbito tabquico y enlico, diabetes, algodistrofa y
en la enfermedad de Peyronie.
Sistema dermatolgico
En la cirrosis heptca son caracterstcos algunos
estgmas cutneos. Aisladamente poseen poca es-
pecifcidad, pero la confuencia de varios de ellos
en un mismo paciente resulta orientatva para
sospechar el padecimiento de la enfermedad. En-
tre ellos destacan, por su prevalencia, los spiders
o araas vasculares, consistentes en lesiones vas-
culares con una pequea arteriola central rodeada
de pequeos vasos (fgura 11). Pueden apreciarse
predominantemente en la cara, tronco y extremi-
dades superiores. Las araas vasculares no son es-
pecfcas de la cirrosis heptca. De hecho, pueden
verse tambin en el embarazo, los estados de mal-
nutricin e incluso en personas normales. Aunque
su patogenia es desconocida, se aduce que guar-
da relacin con una alteracin en el metabolismo
de las hormonas sexuales, habindose observado
un aumento en la relacin estradiol/testosterona
libre. Su nmero y tamao guardan relacin con
la probabilidad de presentar una hemorragia di-
gestva por varices y sndrome hepatopulmonar. El
eritema de las eminencias tenar e hipotenar es un
hallazgo inespecfco que puede aparecer en otras
entdades, como el embarazo, el hipertroidismo y
la artrits reumatoidea. Otros signos caracterstcos
son los cambios observados en las uas. A menu-
do se aprecian unas bandas o estras horizontales
blanquecinas separadas entre s por otras zonas de
color normal (uas de Muehrcke). Su patogenia se
ha relacionado con estados de hipoalbuminemia.
De hecho, tambin se observan en el sndrome
nefrtco. Es tambin caracterstca la desaparicin
de las lnulas ungueales y el enrojecimiento de la
porcin distal de las uas.
Sistema endocrino
El fallo heptco en el catabolismo de algunas hor-
monas condiciona la aparicin de algunas anoma-
las endocrinolgicas en la cirrosis heptca
21
. El
alcoholismo, por ejemplo, origina una sobrepro-
duccin de dbiles esteroides andrgenos que son
transformados en estrgenos en los tejidos perif-
ricos (piel, tejido adiposo, msculo y hueso). El hi-
perestrogenismo contribuye a la formacin de spi-
ders, y eritema palmar, as como a los cambios en la
distribucin del vello corporal. La ginecomasta es
un signo tpico, agravado por el uso de espirolacto-
na, y consiste en la proliferacin de tejido glandular
en la mama del varn.
El hipogonadismo representa un efecto directo del
consumo de alcohol y menos de la cirrosis en s
20
.
De hecho, no es habitual en otro tpo de cirrosis,
salvo en la hemocromatosis donde existe un de-
psito de hierro, tanto en la hipfsis, como en los
testculos. Ambos sexos son afectados por eleva-
das tasas de infertlidad, cambios en los caracteres
sexuales secundarios y prdida de la lbido. En el
varn se ha documentado atrofa testcular, impo-
tencia y oligospermia. En la mujer son caracters-
tcas la oligomenorrea y una disminucin en los
niveles de estradiol y progesterona. No obstante,
el embarazo es posible y puede culminar con xito.
La prevalencia de diabetes es superior entre los
pacientes con cirrosis heptca. Suele manifestarse
por hiperglucemia, leve glucosuria e intolerancia
a la glucosa. Su origen debe relacionarse con una
resistencia perifrica a la accin de la insulina. No
son habituales, sin embargo, las lesiones vasculares
o la cetoacidosis.
Los pacientes crtcos, principalmente aquellos en
shock sptco, pueden presentar una insufciencia,
funcional o relatva, del eje hipotlamo-hipfsis-
adrenal que disminuye la respuesta cardiovascular
60. Ci rrosi s hepti ca
881
al estmulo del sistema renina-angiotensina-aldos-
terona y del sistema nervioso simptco, y aumenta
la mortalidad. En los pacientes con cirrosis heptca
se ha descrito una alta incidencia de insufciencia
adrenal relatva, independientemente de la presen-
cia de sepsis o inestabilidad hemodinmica, que se
relaciona con la gravedad de la enfermedad. Sin
embargo, la administracin de dosis bajas de hidro-
cortsona en los pacientes cirrtcos crtcos, no ha
demostrado benefcio en cuanto a disminucin de
la mortalidad
22
.
Ya se ha mencionado la importancia del hiperal-
dosteronismo secundario en la patognesis de la
retencin de sodio en el cirrtco con hipertensin
portal. Finalmente, se han documentado niveles re-
ducidos de hormonas troideas, fel refejo de una
disminucin de su sntesis heptca, as como eleva-
ciones de los niveles plasmtcos de PTH, relaciona-
dos con hipovitaminosis D. Esta ltma anomala es
ms frecuente en la cirrosis biliar primaria.
Asociaciones oncolgicas
Algunas neoplasias inciden con mayor frecuencia
en el enfermo cirrtco. Ello puede guardar relacin
con la mayor prevalencia de determinados hbitos
txicos, como el consumo de tabaco y alcohol, lo
que justfca una mayor frecuencia de cncer orofa-
rngeo o de esfago, o con mecanismos complejos
inductores de enzimas microsomales, capaces de
actvar procarcingenos y de deteriorar la repara-
cin del DNA. As, se ha documentado una mayor
prevalencia de cncer de pncreas, cardias, colon y
del propio hgado.
El hepatocarcinoma es un fenmeno ligado a la
historia natural de la cirrosis, partcularmente si su
etologa guarda relacin con el alcohol, el virus de
las hepatts B y C, la hemocromatosis o la porfria
hepatocutnea tarda. Aunque el espectro de posi-
bilidades sintomtcas de este tumor es amplio (ta-
bla 4), algunos hepatomas pueden diagnostcarse
en pacientes asintomtcos, en una fase en la que
la ciruga de exresis, el propio trasplante o la alco-
holizacin del tumor, pueden llegar a ser curatvas.
Ello se consigue cuando se efectan programas de
cribado basados en la realizacin de ecografas de
control
23
.
Di agnsti co
El proceso diagnstco de una cirrosis heptca in-
cluye cuatro fases primordialmente:
Sospechar la enfermedad.
Confrmar el diagnstco.
Establecer la etologa.
Estratfcar el riesgo.
Figura 11. Signos frecuentemente encontrados en la ci-
rrosis heptica. A la izquierda superior: una araa vascular
(obsrvese la arteriola central). En la derecha superior:
araas vasculares y telangiectasias en la regin pectoral.
En la inferior: contractura bilateral de Dupytren.
Seccin 6. H gado
882
Sospechar la enfermedad
El descubrimiento de una cirrosis heptca puede
llevarse a cabo por distntas circunstancias
24
:
El hallazgo de estgmas caracterstcos de una
enfermedad crnica del hgado en el examen
fsico.
El descubrimiento de anomalas de laboratorio
en el curso de una analtca rutnaria.
La aparicin de signos de descompensacin de
la enfermedad.
El hallazgo de cirrosis heptca en el curso de
una laparotoma o de una necropsia indicadas
por otra causa.
HALLAZGOS EN EL EXAMEN FSICO
Como ya se ha mencionado, los enfermos con cirro-
sis heptca presentan a menudo una serie de es-
tgmas caracterstcos cuya mera presencia permite
despertar la sospecha clnica (tabla 5). Algunos de
los signos se descubren al palpar el abdomen del
enfermo en el curso de una exploracin rutnaria.
La exploracin del abdomen en los enfermos con ci-
rrosis heptca permite descubrir en muchos casos
una hepatomegalia de borde duro, cortante o no-
dular. La ausencia de hepatomegalia, sin embargo,
no excluye la enfermedad e incluso puede sugerir
un peor pronstco (la atrofa del hgado es un sig-
no de enfermedad avanzada). La esplenomegalia es
un hallazgo igualmente frecuente. Aunque su pre-
sencia se ha relacionado con la hipertensin portal,
no existe una correlacin clara entre el tamao del
bazo y el grado de hipertensin portal, por lo que
es probable que en su patogenia intervengan otros
factores. La presencia de ascits viene sugerida por
la presencia de matdez en ambos fancos. Sin em-
bargo, se requiere una acumulacin de al menos
1.500 cc de lquido en la cavidad peritoneal para
que este signo sea evidente en la exploracin fsi-
ca. Aunque la vena umbilical suele obliterarse en
el momento del nacimiento, en los casos de hiper-
tensin portal avanzada llega a repermeabilizarse
permitendo que la sangre del sistema venoso por-
tal pueda drenar a travs de las venas de la pared
abdominal determinando la aparicin de una tpica
cabeza de medusa en la parte anterosuperior
del abdomen. En algunos casos se identfca un
murmullo o zumbido venoso a la auscultacin que
refeja el paso rpido de la sangre desde el terri-
torio venoso portal hasta la vena umbilical (signo
de Cruveilhier-Baumgarten). Este signo se hace ms
patente al incrementar la presin con la maniobra
de Valsalva. El descubrimiento de cualquiera de es-
tos signos debe alertar al clnico acerca del pade-
cimiento de una enfermedad heptca avanzada y
ordenar una investgacin.
ANOMALAS DE LABORATORIO
No es infrecuente que el diagnstco de una cirrosis
heptca venga sugerido por la deteccin de ciertas
anomalas de laboratorio que aparecen al indicar
una analtca rutnaria, a menudo en el contexto
de un screening de salud laboral. Es muy habitual
que un enfermo con una hepatopata crnica sea
derivado a un medio especializado por haberse
detectado alteraciones en las pruebas de funcin
heptca, trmino a menudo utlizado de forma
incorrecta, dado que esta nomenclatura debera
ceirse nicamente a las pruebas que exploran la
capacidad biosinttca del hgado (concentracin
de albmina y tempo de protrombina, bsicamen-
te). Otras alteraciones, como el nivel de amino-
transferasas (transaminasas) o de fosfatasa alcalina
o GGT, expresan otro tpo de alteraciones (dao
necroinfamatorio o colestasis, respectvamente). A
contnuacin se desglosan las anomalas de labora-
torio ms frecuentemente observadas en la cirrosis
heptca.
Aminotransferasas (AST/ALT). El aumento
de la actvidad aminotransferasa refeja dao
necroinfamatorio en mayor o menor grado.
Usualmente los niveles de AST y ALT estn leve-
mente elevados en la cirrosis heptca, aunque
es frecuente que sean normales. Aunque la re-
lacin AST/ALT suele ser inferior a 1 (salvo en las
hepatopatas de origen enlico) en realidad, a
medida que una enfermedad heptca crnica
progresa hacia cirrosis, esta relacin puede in-
vertrse. Una elevacin marcada de las transa-
minasas en el contexto de una cirrosis heptca
debe sugerir una agresin de origen txico (fr-
macos o alcohol), una hepatts vrica injertada o
un dao isqumico inducido por shock o colap-
so cardiovascular.
Fosfatasa alcalina. Esta enzima suele estar ele-
vada pero menos de dos o tres veces el rango
normal. Elevaciones ms altas deben sugerir
una cirrosis de origen biliar (colangits esclero-
sante primaria o cirrosis biliar primaria). Tam-
bin se observa elevacin de la fosfatasa alcali-
na en casos de hepatocarcinoma.
60. Ci rrosi s hepti ca
883
Gammaglutamiltranspeptdasa. La elevacin
de la GGT en la cirrosis heptca es un hecho
inespecfco. Cuando existe un componente co-
lestsico, su elevacin ocurre de forma paralela
a la de la fosfatasa alcalina. Una elevacin signi-
fcatva aislada debe sugerir alcoholismo actvo
o induccin enzimtca por frmacos.
Bilirrubina. Los niveles de bilirrubina pueden
ser normales en la cirrosis compensada pero, a
medida que la enfermedad progresa, se elevan
de un modo gradual. De hecho, la bilirrubina es
uno de los parmetros utlizados en la clasifca-
cin de Child-Pugh para evaluar el estado de la
funcin heptca. En los pacientes con cirrosis
biliar primaria, la elevacin de los niveles de bi-
lirrubina consttuye un indicador de mal prons-
tco y una indicacin para plantear el trasplante
de hgado.
Albmina. La albmina es sintetzada exclusi-
vamente por el hgado. De ah que sus niveles
desciendan a medida que la funcin heptca
se deteriora. Debe considerarse que una tasa
baja de albmina puede verse tambin en la in-
sufciencia cardiaca congestva, en el sndrome
nefrtco y en la enteropata pierdeprotenas
(captulo 26).
Tiempo de protrombina. El hgado interviene
en la sntesis de la mayora de las protenas im-
plicadas en los mecanismos de la coagulacin.
Por lo tanto, el tempo de protrombina refeja
con gran precisin el estado de la funcin hep-
tca y aumenta gradualmente en la medida que
sta se deteriora.
Globulinas. Las gammaglobulinas pueden estar
incrementadas en la cirrosis heptca con hiper-
tensin portal. De hecho, sus niveles consttu-
yen, en gran medida, un marcador indirecto del
grado de shunt portosistmico. Ello obedece a
que las bacterias de procedencia intestnal no
fagocitadas por las clulas de Kupfer estmulan
al sistema inmunocompetente incrementando
los niveles sricos de Igs. Una marcada eleva-
cin de IgG debe de sugerir una posible etolo-
ga inmune. La IgM est elevada en ms del 90%
de los pacientes con cirrosis biliar primaria.
Na srico. La hiponatremia es comn en los
pacientes con cirrosis heptca con ascits y se
relaciona con la incapacidad del rin para ex-
cretar agua libre, debido a un incremento de los
niveles de ADH (captulo 62).
K srico. La elevacin de los niveles del potasio
srico suele ocurrir en enfermos cirrtcos trata-
dos con diurtcos de accin distal (espirolacto-
na, triamterene, amiloride). La hipopotasemia
puede ser el resultado de prdidas relacionadas
con el uso de diurtcos del asa, vmitos o dia-
rrea. Puede ser un factor inductor de encefalo-
pata (vase ms arriba).
Alteraciones hematolgicas. En la cirrosis he-
ptca es comn observar diversas alteraciones
hematolgicas, incluyendo trastornos de la coa-
gulacin y diversos grados de citopenia.
Anemia. Puede tener un origen multfacto-
rial e incluye prdidas crnicas de sangre por
el tubo digestvo, dfcit de cido flico, toxi-
cidad directa por alcohol, hiperesplenismo y
supresin de la mdula sea.
Trombocitopenia. La plaquetopenia es un
fenmeno comn atribuido a la hipertensin
portal y a la esplenomegalia congestva. El
bazo puede llegar a secuestrar el 90% de las
plaquetas circulantes, aunque es raro obser-
var niveles de plaquetas inferiores a 50.000
cc.
Leucopenia y neutropenia. Son tambin una
consecuencia del hiperesplenismo.
Alteraciones de la hemostasia. La cirrosis he-
ptca conduce a la aparicin de numerosas
alteraciones hemocoagulatvas, asociadas al
deterioro de la funcin del hgado. stas inclu-
yen, no solamente un descenso de las prote-
nas que intervienen en los mecanismos de la
coagulacin, sino fenmenos de coagulacin
intravascular diseminada, defciencia de Vit
K, estados de disfbrinogenemia y fbrinolisis
que, unidos a la trombocitopenia ya mencio-
nada, contribuyen a la ditesis hemorrgica
caracterstca de la cirrosis.
SIGNOS DE DESCOMPENSACIN
En algunos pacientes, la cirrosis heptca no se
descubre hasta que aparece una descompensacin
(fgura 3). sta puede ocurrir de forma espontnea
o relacionarse con un factor precipitante
1,14,24
. No
es infrecuente, por ejemplo, que una infeccin bac-
teriana sea el detonante de un primer episodio de
ascits o de encefalopata (captulo 64). Otras cir-
cunstancias que pueden ser determinantes de los
primeros sntomas son: una transgresin enlica
(a menudo asociada a una exacerbacin del dao
Seccin 6. H gado
884
necroinfamatorio), una ciruga mayor reciente o
la propia hemorragia por varices esofagogstricas.
Ante un primer episodio de hemorragia digestva
por hipertensin portal, en una cirrosis heptca
hasta entonces inadvertda, debe considerarse la
posibilidad de una trombosis portal que complica
la evolucin de un hepatocarcinoma insospechado.
De hecho, no es excepcional que las primeras ma-
nifestaciones de la cirrosis guarden relacin con la
aparicin de un hepatoma injertado sobre la enfer-
medad de base
23
. En este caso, el paciente puede
presentarse con dolor sordo y contnuo en el hipo-
condrio derecho, prdida de peso, febre inexplica-
ble o un hemoperitoneo agudo (tabla 4).
LAPAROTOMA O NECROPSIA
Finalmente, no es inhabitual que una cirrosis hep-
tca sea descubierta en el curso de una laparotoma
indicada por otra causa o durante el examen post
mortem de un paciente fallecido por otra enferme-
dad. De hecho, en algunas series histricas, hasta
un 30-40% de los casos de cirrosis eran diagnostca-
dos en el curso de una autopsia
25
.
Confrmar el diagnstco
El patrn oro para el diagnstco de la cirrosis hep-
tca es el examen histolgico del hgado
24
. ste pue-
de ser obtenido por medio de una biopsia heptca
transcutnea dirigida por ultrasonidos (tcnica ms
habitual) o por otros procedimientos, incluyendo la
biopsia heptca obtenida por laparoscopia o por
va transyugular. En otras ocasiones la biopsia se
obtene en el curso de una laparotoma (incluyendo
el momento del trasplante heptco).
La biopsia heptca posee una sensibilidad del 80-
100% para el diagnstco, en dependencia del pro-
cedimiento utlizado y del tamao y nmero de las
muestras obtenidas. En algunas ocasiones, el exa-
men histolgico puede incluso sugerir la causa de la
enfermedad, especialmente en los casos de estea-
tohepatts no alcohlica y en algunas enfermeda-
des de causa metablica, incluyendo la hemocro-
matosis hereditaria, la enfermedad de Wilson y el
dfcit de a-1-anttripsina.
En la prctca clnica habitual, sin embargo, habi-
tualmente se establece el diagnstco de cirrosis
heptca de acuerdo con criterios clnicos, bio-
lgicos y de imagen, especialmente si existe una
etologa clara. Un ejemplo sera un paciente con
alcoholismo inveterado que presenta estgmas de
hepatopata crnica, ascits y un hgado de borde
cortante y nodular, con signos de hiperesplenismo,
alteraciones evidentes de la funcin heptca y una
marcada hipergammaglobulinemia. Un paciente de
estas caracterstcas probablemente pueda evitar la
biopsia heptca y con ello soslayar el riesgo poten-
cial de complicaciones asociadas al procedimiento.
Los datos que proporciona una prueba de imagen
como la ecografa pueden ser sufcientes, al de-
mostrar la presencia de un hgado de ecoestructura
heterognea, borde festoneado y signos indirec-
tos de hipertensin portal. Distnta es la situacin
de un paciente que presenta episodios de ascits
recurrente sin apenas alteraciones de la funcin
heptca, y sin otras alteraciones biolgicas suges-
tvas (hiperesplenismo, hipergammaglobulinemia),
mxime cuando no existe una etologa sugestva
(alcoholismo, infeccin por el virus de la hepatts
C, etc.). Establecer un diagnstco de cirrosis hep-
tca en un caso de estas caracterstcas puede ser
muy arriesgado e incluso pasar por alto un cuadro
de hipertensin portal de otro origen (por ejem-
plo, un sndrome de Budd-Chiari o una pericardits
constrictva).
Recientemente, se ha incorporado una nueva tc-
nica para evaluar el grado de fbrosis, la cirrosis e
incluso la hipertensin portal. Se trata de la elas-
tografa heptca, una tcnica incruenta, sencilla y
rpida, que utliza una onda de vibracin pulstl
y otra de ultrasonidos que se transmiten al tejido
heptco (evala un volumen 100 veces superior
al de la biopsia). La velocidad de propagacin de la
onda de ultrasonidos se correlaciona con la dure-
za del tejido e, indirectamente, con el estadio de
fbrosis heptca. Valores de elastografa de transi-
cin superiores a 13,6 KPa en un paciente con una
infeccin por virus C de la hepatts o a 20 KPa en un
paciente alcohlico son fuertemente sugestvos de
la existencia de cirrosis heptca.
Determinar la causa de la cirrosis
Una vez establecido el diagnstco de cirrosis hep-
tca, es obligado llevar a cabo una investgacin para
determinar la causa de la enfermedad. Las dos cau-
sas ms frecuentes en el mundo occidental son el
alcoholismo y el virus de la hepatts C. Hoy en da,
el diagnstco de cirrosis criptogentca representa
menos del 15% de los casos, debido probablemen-
te al creciente reconocimiento de la esteatohepat-
ts no alcohlica (EHNA) como causa de enferme-
dad heptca crnica (captulo 56). En cualquier
caso, es importante disponer de informacin clara
60. Ci rrosi s hepti ca
885
sobre la etologa de la cirrosis, dado que ello puede
ser esencial para adoptar determinadas decisiones
teraputcas, proporcionar consejo gentco a los
familiares y predecir ciertas complicaciones. Ejem-
plos claros son las cirrosis de origen autoinmune,
que pueden obtener un benefcio tangible con la
administracin de cortcosteroides e inmunosu-
presores; la hemocromatosis, que puede mejorar
de forma espectacular tras iniciar un programa de
febotomas, o la cirrosis secundaria al virus de la
hepatts B, indicacin frme de tratamiento ant-
viral con un anlogo de nucletdos/nuclesidos
potente, rpido y con un perfl de resistencias pt-
mo, como son entecavir y tenofovir. Determinadas
causas de cirrosis como las producidas por virus o
la propia hemocromatosis suponen un riesgo ma-
yor de hepatocarcinoma que otras entdades, como
la hepatts autoinmune o la EHNA y requieren, por
tanto, un programa de vigilancia ms exhaustvo.
Las tablas 6 y 7 muestran las claves clnicas y los
procedimientos esenciales para alcanzar un diag-
nstco etolgico en la cirrosis heptca
24
.
Estratfcar el riesgo
Actualmente, el riesgo de mortalidad en los pacien-
tes con cirrosis se estratfca de acuerdo con el es-
tado en el que se incluye el paciente basado en el
sistema propuesto en la Conferencia de Consenso
de Baveno IV (fgura 3)
6
. Sin embargo, la mayora
de los pacientes con cirrosis heptca compensada
desarrollarn un episodio de descompensacin o
un hepatocarcinoma antes de morir. Es por ello que
en la prctca clnica resulta ms interesante estra-
tfcar a los pacientes en fase compensada segn el
riesgo de desarrollo de estos eventos. Ello permite
implantar estrategias de cribado o medidas preven-
tvas. Ambos acontecimientos, el episodio de des-
compensacin o el desarrollo de hepatocarcinoma,
estn ntmamente relacionados con la presencia
de hipertensin portal clnicamente signifcatva y
el grado de insufciencia heptca, valorado por el
ndice MELD, un ndice pronstco que incluye en
una frmula matemtca compleja, la bilirrubina, el
INR y la creatnina.
En los pacientes en fase descompensada, la pun-
tuacin total en la clasifcacin de Child-Pugh (tabla
2) o el antecedente de hemorragia digestva, insu-
fciencia renal o hepatocarcinoma, son los factores
predictvos independientes ms importantes rela-
cionados con el riesgo de muerte.
Recomendaci ones general es en el manej o
de l a ci rrosi s hepti ca
Una vez establecido el diagnstco de cirrosis he-
ptca, el enfermo debe ser controlado en un me-
dio especializado. La periodicidad de los controles
depende, en gran medida, de la condicin clnica
del enfermo. Es importante que el paciente sea
evaluado por un mismo facultatvo en las visitas
sucesivas. De hecho, en pocas enfermedades cr-
nicas resulta tan necesario un especialista de ca-
becera. Este concepto no est en contraposicin
con la intervencin, a menudo crucial, de un mdi-
co de familia bien preparado que, sin duda, forma
parte del equipo que atende a estos pacientes.
Los enfermos deben ser informados de la natura-
leza de su enfermedad y de los recursos disponi-
bles para su tratamiento, incluyendo el trasplante
heptco. Aunque esta informacin puede y debe
ser proporcionada por su propio mdico, existen
pginas informatvas dirigidas a pacientes con
cirrosis heptca en numerosas fuentes de reco-
nocida solvencia cientfca (www.uptodate.com),
incluyendo asociaciones nacionales (www.aeeh.
org) e internacionales (www.easl.ch; www.aaasld.
org) dedicadas al estudio de las enfermedades del
hgado y fundaciones que proporcionan numero-
sos recursos a los pacientes con enfermedades del
hgado (www.liverfoundaton.org). El tratamiento
de estos pacientes incluye una serie de recomen-
daciones generales, la prevencin de complicacio-
nes y el manejo de las descompensaciones
26
.
Recomendaci ones general es
Dieta
Los enfermos con enfermedad compensada no re-
quiren una dieta especfca. Es ms, hoy en da, exis-
ten claras evidencias que apoyan la necesidad de no
restringir ninguno de los principios inmediatos esen-
ciales (incluyendo las protenas) dado que el estado
de nutricin es esencial en estos pacientes
14,19
. Por
supuesto, deben evitarse todas aquellas sustancias
que pueden contribuir a exacerbar el dao heptco,
especialmente el alcohol y algunos remedios her-
barios, que pueden resultar hepatotxicos. Sin em-
bargo, se debe recomendar la ingesta de alimentos
como fruta, verdura fresca y chocolate negro, que
por su alto contenido en antoxidantes pueden favo-
recer un descenso de la presin portal
27
.
Seccin 6. H gado
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Seccin 6. H gado
888
Ejercicio
En general, el ejercicio regular y moderado es bien
tolerado por los pacientes que presentan una en-
fermedad bien compensada. Debe conocerse, sin
embargo, que, en pacientes con enfermedad avan-
zada, especialmente si han desarrollado ascits o
presentan varices esofgicas, el ejercicio puede
incrementar la presin intravaricosa y precipitar
una hemorragia digestva. Este riesgo desaparece
en pacientes que reciben tratamiento con betablo-
queantes no selectvos.
Medicaciones
El mdico debe tener conocimiento de los medi-
camentos que el paciente toma regularmente y
aconsejar al enfermo sobre el riesgo potencial de
complicaciones asociadas a su consumo. Como regla
general, los pacientes con una disfuncin heptca
leve o moderada pueden tomar las medicaciones
prescritas habitualmente en el resto de las personas
sanas. Sin embargo, a medida que la funcin hept-
ca empeora, la susceptbilidad a padecer efectos ad-
versos aumenta debido a cambios en la farmacocin-
tca. Un problema de creciente inters es el manejo
del dolor en la cirrosis heptca. Algunas recomenda-
ciones deben llevarse a cabo en este contexto.
El paracetamol sigue siendo el frmaco de elec-
cin en primera instancia. Debe considerarse,
no obstante, que, en el enfermo con alcoho-
lismo actvo, el riesgo de hepatotoxicidad por
paracetamol aumenta considerablemente, de-
biendo limitarse a un mximo de 2 g/da.
El uso de AINE va asociado a un riesgo incre-
mentado de hemorragia por varices, insufcien-
cia renal y resistencia al tratamiento diurtco
en el enfermo con ascits.
El consumo de inhibidores de la COX-2 implica
menos riesgo de estos efectos adversos, pero
incrementa el riesgo de accidentes cardiovascu-
lares. Se carece de experiencia contrastada de
su utlizacin en el enfermo con cirrosis por lo
que su recomendacin no puede ser sustentada
en evidencias.
Los opiceos deben ser utlizados con precau-
cin en el enfermo con cirrosis heptca. Tanto
el fentanilo (frecuentemente utlizado como
sedoanalgesia en endoscopia), como la meta-
dona, parecen seguros. La morfna puede ser
utlizada a dosis ms reducidas y en intervalos
ms prolongados. La codena y el tramadol
pueden tener efectos impredecibles, por lo que
no pueden recomendarse, debiendo recurrir a
otras alternatvas.
Proflaxis de infecciones
En los enfermos con cirrosis heptca debera cono-
cerse su estado de inmunizacin frente a los virus
de las hepatts A y B y, en su caso, proceder a la va-
cunacin frente a stos, dado que la exacerbacin
del dao necroinfamatorio que produce la infec-
cin aguda puede tener consecuencias fatales en
un enfermo con una cirrosis subyacente. Igualmen-
te debe considerarse la vacunacin anual frente a
gripe, neumococo y el virus infuenza.
Familiares
Los familiares de un paciente con cirrosis heptca
deben conocer la naturaleza de la enfermedad y,
en algunos casos, ser informados de la convenien-
cia de ser investgados para detectar precozmente
alguna de las causas de enfermedad crnica del
hgado de carcter hereditario (por ejemplo, la en-
fermedad de Wilson y la hemocromatosis).
Prevenci n de compl i caci ones
Hemorragia por varices
Es esencial indicar una endoscopia en el momen-
to del diagnstco para comprobar si el paciente
ha desarrollado varices esofgicas. Si no es as, es
razonable verifcar este punto cada 2 aos. Si el
enfermo desarrolla varices esofagogstricas, espe-
cialmente si no son pequeas (grado I) o presentan
signos de riesgo, debe recibir tratamiento con beta-
bloqueantes o ligadura endoscpica para disminuir
el riesgo del primer episodio de sangrado (vase
captulo 61).
Deteccin precoz de encefalopata
heptca
En las visitas de control es importante investgar la
presencia de cualquier sntoma o signo sugestvo
de encefalopata. A menudo, los primeros sntomas
consisten en difcultad para conciliar el sueo o una
somnolencia inapropiada. Este punto es importan-
te, por cuanto el enfermo puede decidir tomar me-
dicaciones sedantes que pueden agravar un estado
de encefalopata incipiente o poner en peligro la
vida del paciente y la de otras personas (al propiciar
un accidente de circulacin, por ejemplo).
60. Ci rrosi s hepti ca
889
Cribado del hepatocarcinoma
El riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma es
ms alto entre los pacientes con cirrosis heptca,
especialmente aquellas producidas por virus, la
hemocromatosis y la porfria hepatocutnea tarda.
Es pertnente, por lo tanto, efectuar un cribado de
esta complicacin potencialmente letal, mediante
la determinacin peridica de los niveles plasm-
tcos de alfafetoprotena y un examen ecogrfco
cada 6 meses.
Manej o de l as descompensaci ones
El tratamiento de la ascits y de los trastornos de la
funcin renal, as como las medidas para el control
y prevencin de la hemorragia por hipertensin
portal, las infecciones bacterianas y la encefalopa-
ta, han quedado expuestos en los captulos de-
dicados especfcamente a estas complicaciones.
No obstante y a modo de glosario, merecen ser
comentados algunos de los avances ms signif-
catvos de las ltmas dcadas, por el impacto
que han tenido sobre la supervivencia de estos
pacientes
28-31
:
La deteccin precoz de la peritonits bacteriana
espontnea (infeccin espontnea del lquido
asctco) mediante el anlisis del lquido asctco
obtenido tras una paracentesis. La administra-
cin iv de cefalosporinas de 3. generacin y
la expansin plasmtca con seroalbmina han
mejorado de forma signifcatva el pronstco de
estos pacientes
32
.
El advenimiento de nuevos mtodos farmaco-
lgicos y endoscpicos para el control y pre-
vencin de la hemorragia digestva por varices
esofgicas, incluyendo la colocacin de bandas
elstcas, que logran interrumpir el fujo sangu-
neo a travs de la variz
29
.
El papel decisivo de nuevos mtodos no quirr-
gicos para derivar la corriente sangunea desde
el territorio portal hasta la circulacin sistmica,
mediante la implantacin de un shunt portosis-
tmico transyugular (DPPI o TIPS). Este procedi-
miento ha resultado efcaz, tanto para el rescate
de los pacientes con hemorragia digestva no
respondedores a los frmacos vasoactvos y al
tratamiento endoscpico, como para aquellos
pacientes considerados de alto riesgo (Child B
con hemorragia actva en el momento de la en-
doscopia y Child C)
28
.
Los nuevos conceptos sobre el manejo de la
encefalopata heptca, donde se subraya la
importancia de garantzar el estado nutricional
del enfermo, haciendo prevalecer este aspecto
sobre las restricciones en el aporte de protenas
en la dieta, uno de los enfoques ms clsicos en
el manejo de este sndrome
11,14,19
.
Finalmente, el concepto de que el enfermo con
cirrosis heptca puede benefciarse de un tras-
plante heptco (TH), cuando las expectatvas de
un tratamiento conservador son inferiores a las
que ofrece esta modalidad teraputca en tr-
minos de supervivencia
31
.
Eval uaci n del ri esgo qui rrgi co
Con relatva frecuencia se plantea la necesidad
de una ciruga (electva o urgente) en un enfer-
mo con cirrosis heptca. El riesgo de mortalidad
y de complicaciones en estos pacientes es mayor
y su magnitud depende de la gravedad de la en-
fermedad heptca, del procedimiento quirrgico
y del tpo de anestesia. Las tablas 8 y 9 describen
los factores comnmente asociados a un mayor
riesgo y las contraindicaciones formales para la
ciruga, respectvamente. Las intervenciones que
requieren una laparotoma, incluyendo la colecis-
tectoma, la gastrectoma y la colectoma, as como
la ciruga cardiovascular comportan, en general,
peor pronstco. Globalmente, la estmacin del
riesgo quirrgico puede llevarse a cabo con una
razonable aproximacin mediante la clasifcacin
de Child-Pugh. Varios estudios cifran el riesgo de
mortalidad postoperatoria en un 10, 31 y 76% para
los pacientes pertenecientes a los estadios A, B y
C, respectvamente. Por otro lado, en los pacien-
tes con un grado A de Child, pero con hipertensin
portal signifcatva, el riesgo de desarrollar ictericia,
ascits o encefalopata en el postoperatorio es alto.
El sistema de puntuacin de MELD, un modelo es-
tadstco que permite predecir la supervivencia en
pacientes en diferentes estadios de la enfermedad,
ha demostrado una buena correlacin con la clasi-
fcacin de Child-Pugh, en la prediccin de supervi-
vencia, especialmente en situaciones de ciruga de
emergencia.
Existen excelentes revisiones acerca de las reco-
mendaciones a seguir para optmizar los resultados
de la ciruga en los enfermos con cirrosis heptca
donde el lector puede ampliar la informacin. Estas
recomendaciones incluyen medidas para mejorar
las condiciones hemocoagulatvas (vit. K, plasma
Seccin 6. H gado
890
fresco, factor VIIA recombinante), un tratamiento
agresivo de la ascits (dado que aumenta el riesgo
de dehiscencia de suturas y de eventracin posto-
peratoria), as como de los trastornos electroltcos
y de la funcin renal. La presencia de hipokaliemia
y/o alcalosis metablica, por ejemplo, aumentan
el riesgo de arritmias. Igualmente se aconseja un
control estricto de todos los factores que pueden
precipitar una encefalopata heptca. Aunque la
ciruga, por s misma, no representa un factor de
riesgo de hemorragia por hipertensin portal, se
aconseja prudencia en la reposicin de lquidos
para evitar una sobreexpansin plasmtca exce-
siva. Finalmente, y puesto que los pacientes con
cirrosis heptca a menudo estn malnutridos, se
recomienda un soporte nutricional perioperatorio,
dado que ste reduce las complicaciones postope-
ratorias y la mortalidad a corto plazo
33
.
Resumen
La cirrosis heptca representa una de las principa-
les causas de morbimortalidad en el mundo occi-
dental. El abuso de alcohol y la infeccin por el VHC
consttuyen las causas ms frecuentes en nuestro
medio. La mayora de las manifestaciones clnicas
y biolgicas de esta enfermedad tenen su origen
en el deterioro progresivo de la funcin heptca y
en las consecuencias del shunt portosistmico aso-
ciado a la hipertensin portal. El diagnstco viene
sugerido por el hallazgo de estgmas caracterstcos
en el examen fsico, el descubrimiento de anoma-
las de laboratorio en el curso de una analtca ru-
tnaria o por la aparicin de signos de descompen-
sacin de la enfermedad. Aunque el manejo de la
cirrosis y de sus complicaciones requiere de un me-
dio especializado, el mdico de atencin primaria
puede desempear un papel primordial, si conoce
los principios bsicos que ayudan a prevenir y tratar
las complicaciones.
Bi bl i ograf a
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Asociados al tpo de ciruga
Abdominal
a) Colecistectoma
b) Gastrectoma
c) Colectoma
Hepatectoma
Ciruga cardiaca
Ciruga de emergencia
Asociados al tpo de paciente
Ictericia
Ascits
Encefalopata
Infeccin
Hipertensin portal avanzada
Child-Pugh BC
Anemia
Hipoxemia
Hipoalbuminemia
Tiempo de protrombina (> 2,5 por encima
del control que no se corrige tras vit. K iv).
TABLA 8. Factores predi cti vos de morbi mortal i dad en l os
paci entes con ci rrosi s hepti ca someti dos a ci rug a.
Hepatts alcohlica aguda
Hepatts viral aguda
Cirrosis heptca (Child C)
Hepatts fulminante
Hepatts crnica grave
Alteracin grave de la coagulacin:
> 3 segundos a pesar tras administracin de vit. K
Plaquetas < 50.000 mm
3
Complicaciones extraheptcas:
Insufciencia renal aguda
Cardiomiopata
Hipoxemia
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TABLA 9. Contrai ndi caci ones a l a ci rug a el ecti va en
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