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genitourinario

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Clase de propedeutica de genitourinaro parte 1
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APARATO GENITOURINARIO

Universidad Autónoma de Tamaulipas Facultad de Medicina de Tampico

ANATOMÍA E HISTOLOGÍA RENAL.

ESTRUCTURAS ENCONTRADAS EN LA REGIÓN CORTICAL RENAL
Corpúsculos renales Túbulos Contorneados proximales Arteriola eferente aferente Túbulo Contorneado Distal Tubo coletor cortical Asas de Henle

CÓRTEX RENAL
Vasos peritubulares

MEDULA RENAL

Estructuras encontradas en la región medular renal

CORTEZA RENAL
Asas de Henle (porción fina y gruesa)

MEDULAR RENAL
Tubo coletor medular Vasos rectos

FISIOLOGÍA RENAL

PROCESOS RENALES
    Filtración. Secreción. Reabsorción. Excreción.

 Se filtran = 180 L/día.  Volumen de orina = 1.5 L/día.

Palpación
• • • • • • • • Del riñón izquierdo. Lado izquierdo del paciente. Mano derecha detrás del paciente y paralela con la 12ª costilla. Levante la mano e intente desplazar el riñón hacia delante. Ponga la mano derecha en el cuadrante superior derecho, lateral y paralela al músculo recto. Pida al sujeto que inspire profundo y presione con la mano derecha tratando de capturar el riñón. Libere poco a poco la presión de la mano derecha . Describa.

Valoración de la sensibilidad renal.
La presión de las puntas de los dedos puede ser suficiente para descubrir la sensibilidad de esta zona. Coloque la bola de la mano en el ángulo costo vertebral y golpéala con la superficie cubital del puño.

PALPACION DEL UR ETE R
• El uréter no se alcanza por PALPACION salvo que se encuentre alterado • (Uretritis - Cálculo enclavado ) • A. Punto Ureteral superior o para umbilical • • • • (borde ext del Recto ant – linea horizontal umbilical) B. Punto Ureteral medio (borde ext del Rect ant – punto ½ bisiliaca) C. Punto Ureteral inferior ( se explora por tacto rectal o vaginal

)

DOLOR URET ERA L
Obstrucción aguda Dolor lumbar por distensión capsular + dolor cólico por espasmo muscular de la pelvicilla renal, Irradia del ángulo costo-vertebral hacia abajo, a la parte anterior del cuadrante abdominal inferior, siguiendo el curso del uréter. En el varón puede percibirse en la vejiga, escroto, testículo. En la mujer en la vulva Intensidad dada por hiperperistalsis

EXAMEN D E LA VEJI GA

EXAME N DE LA VEJI GA
• La vejiga normal no puede palparse a no ser que se halle distendida • En la retención aguda puede llegar a sobrepasar el ombligo • Masa dura en centro de la pelvis de niños pequeños : vejiga hipertrófica, por obstrucción por válvulas uretrales posteriores • Puede formar parte de una hernia inguinoescrotal • Palpación bimanual (abdominorectal) puede revelar una neoplasia vesical

DOL OR VESIC AL

Intenso en área suprapúbica Cistitis intersticial y ulceración vesical poco frecuentes Retención urinaria crónica por obstrucción del cuello de la vejiga o vejiga neurógena La causa más común es infección.

FISIOLOGIA:
El volumen de orina preciso para mantener la homeostasia depende de dos factores: 3. La carga de solutos o sustancias de desecho que hay que eliminar del organismo y La capacidad del riñón para concentrar la orina.

5.

Un adulto medio debe excretar diariamente unos 600-800 miliosmoles de solutos. Como la máxima concentración de la orina por parte del riñón sano es de 1.200 mosm/kg, se precisa un volumen mínimo aproximado de 500 ml de orina al día para mantener el balance.

LITIASIS RENAL Trozo de material sólido que se forma dentro del riñón a partir de sustancias que están en la orina. La piedra se puede quedar en el riñón o desprenderse y bajar a través del tracto urinario. La intensidad de la sintomatología (dolor) está relacionada con el tamaño del cálculo. Los cálculos pueden quedarse trabados produciendo: Dolor agudo en la espalda o en la parte lateral. Hematuria, náuseas y vómitos. Orina con olor fuerte o turbia. Poliuria, ardor al orinar. Escalofríos y fiebre.

DEFINICIÓN
• Oliguria: corresponde a una diuresis menor de 400 ml diarios. • Oligoanuria: corresponde a un volumen urinario menor de 100 ml diarios. • Anuria: falta absoluta de emisión de orina, debida principalmente a obstrucción urinaria o necrosis cortical renal.

CAUSAS
• Se clasifican en tres grupos:
– Prerrenales – Renales – Postrrenales

DEFINICIÓN
• Síndrome clínico que se manifiesta por un descenso brusco de la capacidad del riñón de mantener la homeostasis del medio interno, que provoca un fracaso en la eliminación de productos de desecho metabólico, alteraciones equilibrio electrolítico, ácido base y de volumen.

Paciente con hidrocele gigante, insuficiencia renal aguda y sepsis, con deslizamiento completo vesical y ureteral.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA IDENTIFICACION
• • RETENCIÓN NITROGENADA ↑ Urea y Cr del suero VOLUMEN DE ORINA Oligoanúrica: < 0,5 ml/kg/h ó < 500 ml/día/1,73 m2 No oligúrica: diuresis normal o > 2 ml/kg/h

Fisiopatología de la IRA
Mecanismos de reducción de FG por nefrotóxicos Sustancias endógenas o exógenas Lesión directa de células Retro difusión urinaria Obstrucción tubular Activación macular Síntesis local de metabolitos vasoconstrictores Reducción de flujo plasmático Y/o del coeficiente de UFG

Reducción de FG

Fisiopatología de la IRA
Mecanismos de reducción de FG por obstrucción

Oclusión de la luz tubular Restos de células, cadenas ligeras, cristales fármacos Uropatía obstructiva Aumento de presión hidrostática en capsula de Bowman

Reducción de FG

SÍNDROME DE VIENTRE EN CIRUELA PASA (PRUNE BELLY)

Esta definido por la triada de: ausencia total o parcial de la musculatura abdominal, malformación de vías urinarias y criptorquidia bilateral.

FISIOPATOLOGÍA

ENFOQUE AL PACIENTE:
El objetivo del estudio del paciente con oligoanuria es determinar la causa. La historia clínica brinda la información para identificar los pacientes con enfermedad crónica o aguda, además de antecedentes patológicos y/o familiares.

ENFOQUE AL PACIENTE:

Manifestaciones clínicas y de laboratorio
•Sedimento urinario: nos orienta hacia la localización de la afección •Cilindros hemáticos = alteración a nivel glomerular •Cilindros leucocitarios = alteración a nivel intersticial •Cilindros granulosos y restos de células tubulares = alteración a nivel tubular •Laboratorio: ionograma •Ecografía: observo tamaño renal, presencia de cálculos y dilatación de vías urinarias

Exploración física:
• Falta de turgencia, hipotensión ortostática, taquicardia, perdida de peso
dx. Hipovolemia y azoemia

Reducción de flujo sanguineo renal efectivo
ICC, cirrosis hepática

• Edema, distensión yugular, congestión pulmonar

Definición:

Es la diurésis de 24 horas superior a 3L.

•Ingestión excesiva de agua y de líquidos •Ingesta excesiva de sal o de glucosa •Reabsorción de edemas •Diuréticos osmóticos. •Insuficiencia renal •Polidipsia psicógena •Neuropatía, hipopotasémica •Ingesta excesiva de sal o de glucosa

Causas:

Tipos de poliuria
• Según su mecanismo de acción: poliuria fisiológica poliuria patológica • Según su concentración: Poliuria osmolar Poliuria acuosa

POLIURIA FISIOLÓGICA
• En individuos normales, a la ingestión de cantidades crecientes de agua libre de solutos acompaña un aumento progresivo del volumen urinario como consecuencia de la inhibición de la secreción de hormona antidiurética y la modificación del mecanismo renal de concentracióndilución. • Puede presentarse como poliuria ocasional o mantenerse mediante la ingesta de agua como sucede en la poliuria de la polidipsia psicógena

POLIURIA PATOLÓGICA
• Expresa alteración funcional orgánica de origen renal o extrarrenal. • Causas renales
IRA( ETAPA POLIURICA) IRC( glomerular, vascular, tubular, intersticial) Desobstrucción de las vías urinarias Diabetes insípida nefrogenica( falta de respuesta a ADH)

• Causas Extrarrenales

Diabetes insípida neurogenica Diabetes mellitus Infusión de manitol y ClNa Hipercalcemia

POLIURIA ACUOSA:

Diuresis > a 3 L osmolalidad urinaria < 250 mosmol/L Diuresis acuosa

Ocurre en: • Infusión de soluciones hipotónicas
• Polidipsia primaria (generalmente Na=135-140) • Diabetes insípida (Na=140-145) • Diuréticos de asa

Disminución de la concentración plasmática de ADH

POLIURIA OSMÓTICA:

volumen de orina > de 3 L/día y la osmolalidad urinaria es > 300 mosmol/litro

Diuresis de solutos Ocurre en la • Diabetes mellitus, • Yatrógena (tratamiento con salino, manitol) •Alimentación hiperproteica.

poliuria

Densidad urinaria Osm urinaria Menos de 1005 Menos de 200 mosm/l Mas de1010 Mas de300mosm/l Diuresis osmotica glucosuria Positiva Diabetes mellitus Glucosuria renal Negativa Urea plasmática

Diuresis acuosa natremia

Natremia normal

Natremia aumentada Diabetes insípida

Ingesta excesiva de agua

Prueba de ADH

Urea aumentada: IRA (fase poliúrica) Poliuria posobtructiva Hipercatabolismo

Urea Normal: Diuréticos Solutos exógenos Defecto tubular

POSITIVA: Diabetes Insípida Central

NEGATIVA: Diabetes insípida nefrogenica

Pruebas de laboratorio
• Glucosa, calcio, electrolitos en sangre, osmolaridad y recolección de orina de 24hs volumen, osmolaridad, electrolitos urinarios índice de flujo urinario.

Origen de la poliuria

Sí ndr omes Ir ritativos

TRASTORNOS INFLAMATORIOS
• Alteraciones en la eliminación de orina • • • • • Disuria Polaquiuria Tenesmo Retención vesical Urgencia miccional
• Alteraciones del ritmo • Nicturia • Nocturia • Enuresis

DISURIA
• Dificultad en la eliminación de orina que puede referirse como dolor o ardor durante la micción. • Se vincula con enfermedades de las vías urinarias bajas. • Puede relacionarse con el pasaje de coágulos o cálculos.

Disuria en Mujeres
• Vaginitis por cándida • Vulvitis o dermatitis por contacto • Cistitis, uretritis • Retención urinaria

Disuria en Hombres
• Uretritis causada por gonorrea o clamidias. • Prostatitis • Infección Urinaria

POLAQUIURIA
• Aumento de la frecuencia miccional (a intervalos de 2 h, o más de 7 veces/día) pero con un volumen urinario disminuido.

• Micción frecuente no asociada a un aumento del volumen de orina.

Factores que intervienen en la micción
• E. inflamatorias u obstructivas del aparato genitourinario. • Fármacos • Irritantes vesicales (alcohol, café) • Inflamación vesical

Polaquiuria

TENESMO / RETENCIÓN
• Persistencia del deseo de orinar, después de terminada la micción. • Sensación de evacuación incompleta de la vejiga. • Imposibilidad de evacuar la vejiga total o parcialmente. • Obstrucción del flujo urinario. • Causas:
• Hipertrofia prostática • Cálculos • Lesiones traumáticas de la uretra

Urgencia Miccional
• Es la necesidad imperiosa de orinar con independencia del volumen. • Causas:  “Inflamación vesical”  Hipertrofia prostática  Embarazo

HISTORIA CLINICA
• ¿Cuándo comenzó a presentarse la micción dolorosa? • ¿Hay dolor sólo al orinar? • ¿Desaparece el dolor después de orinar? • ¿El dolor se siente en la uretra? • ¿Hay dolor de espalda? • ¿Hay drenaje o secreción entre micciones? • ¿Es el olor de la orina anormal? • ¿Hay cambios en el volumen o en la frecuencia de la micción? • ¿Se presenta urgencia de orinar?

• • • •

¿Se detectó algo de sangre en la orina? ¿Qué medicamentos está tomando? ¿Está o podría estar embarazada? ¿Ha habido alguna infección de vejiga previamente? ¿Hay erupciones o picazón en el área genital? • ¿Ha hecho un cambio recientemente en la marca de jabón, detergente o suavizante de ropa? • ¿Ha tenido relaciones sexuales con una persona que tenga o pueda tener gonorrea o clamidia?

NICTURIA
• Aumento del nº de micciones durante las horas de sueño.

Causas

Renales

Extrarrenales

Nicturia
Causas Renales IRC
Incapacidad del riñón para concentrar la orina.

Causas Extrarrenales
Estados edematosos Disminución de la capacidad vesical

↑ Urea

↑ Carga Osmótica

Irritabilidad por un tumor, cálculo, infección.

NICTURIA
• Es la inversión del ritmo de la diuresis con eliminación de >cantidad de orina por la noche que durante el día.

ENURESIS
• Micción involuntaria e inconsciente durante el sueño.

HEMATURIA
Es la eliminación por la orina de una cantidad anormal de eritrocitos. Puede ser: •Microscópica: presencia de > 5 hematíes/ campo o más de 5,000 hematíes/min. •Macroscópica: más de 500,000 hematíes/min.

H. Glomerular Son espiculados Presentan muchas formas y tamaños.

No glomerular No son espiculados Tamaño uniforme

Hematuria: clasificación etiológica.
Hematurias glomerulares Familiares - Síndrome de Alport -Hematuria familiar benigna hereditarias Hematurias no glomerulares Congénitas - Poliquistosis renal - Enfermedades metabólicas Adquiridas - Medicamentos nefrotóxicos -Productos de contraste radioopacos

Adquiridas - Glomerulonefritis aguda - Glomerulonefritis membranoproliferativa Vías urinarias -Glomerulonefritis membranosa - Cistitis hemorrágica - Pielonefritis Sistémicas - Litiasis - Lupus eritematoso diseminado - Hipercalciuria -Síndrome hemolítico-urémico - Anomalías vasculares - Tumores Infecciones - Obstrucción, Traumatismos - Glomerulonefritis aguda post estreptocócica - Endocarditis bacteriana subaguda Coagulopatías

FALSA HEMATURIA:
Hemoglobinuria:(anemia de células falciformes, síndrome urémico hemolítico, etc.) El suero adquiere un color rosado. Mioglobinuria (ejercicio intenso, fiebre, rabdomiólisis, traumatismo generalizado, polimiositis, etc.) No se acompaña de cambio de coloración del suero. Colorantes : alimentos, medicinas. Betacianina (remolacha), rodamina B (dulces), fenolftaleína (medicamentos).

Clasificación Semiológica
Por la intensidad Ritmo de eliminación Asociación con otros síntomas o signos De acuerdo a su origen Por su relación con la micción Macroscópica Microscópica Recurrentes Persistentes Sintomática Asintomática Glomerulopatías Trastornos urológicos Inicial Terminal Total

SINDROME NEFRITICO
Paciente con síndrome nefritico, observe el edema palpebral y la facies abogotada característica, así cómo una leve palidez (ficticia) que se observa en los labios

DEFINIC IO N
Síndrome caracterizado por cambios inflamatorios, proliferación celular, infiltración leucocitaria, formación de medias lunas o areas de necrosis en estructuras internas del riñón, específicamente, los glomérulos.

El síndrome nefrítico clásico incluye: •Hematuria •Proteinuria moderada •Hipertensión arterial •Insuficiencia renal •Edemas
•Oliguria •Azoemia

CAUSA S DEL SX NE FRIT IC O

SÍNDROME NEFRÍTICO AGUDO Características morfológicas: •Cambios inflamatorios difusos en los glomérulos Características clínicas: •Aparición súbita de hematuria con cilindros de hematíes •Leve proteinuria •Hipertensión, edema y azoemia frecuentes GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS Características morfológicas: •Necrosis focal y segmentaria •Proliferación de células epiteliales (semilunas) en la mayor parte de los glomérulos Características clínicas: •Insuficiencia renal fulminante •Proteinuria •Hematuria y cilindros hemáticos.

SÍNDROME PROTEINÚRICO-HEMATÚRICO RENAL PRIMARIO Características morfológicas: •Cambios glomerulares Características clínicas: •Hematuria macroscópica recidivante •Proteinuria leve SÍNDROME NEFRÍTICO-PROTEINÚRICO CRÓNICO Características morfológicas: •Esclerosis difusa de los glomérulos Características clínicas: •Proteinuria •Cilindruria •Hematuria •Hipertensión •Pérdida insidiosa de la función renal a lo largo de años.

Evaluación del Paciente
•1- Anamnesis -Enf. Actual -Antec. Personales -Antec. Familiares •2-Ex. Físico • Signos vitales • Edemas •Signos de IC • Presencia de : Faringitis, Piodermitis • Alt. Neurológicas (Signos de HTA ó Encefalopatia) • Fondo de Ojo (Siempre en pac. c/ alt. Sensorio ,vómitos ó fotofobia

Diferencias Sx Nefritico y Sx Nefrotico Sx Nefritico
Proteinuria leve: menos de 3.5 mg/24 horas Edema de inicio facial sin llegar a la anasarca

Sx Nefrotico
Proteinuria masiva: mas de 3.5 mg/24 horas Edema de inicio facial que puede llegar a la anasarca Hiperlipidemia Lipiduria No

No Hematuria, Oliguria Hipertensión arterial

Síndrome nefrótico

Paciente con síndrome nef rótico observe la anasarca con el edema escrotal y el abdomen en batr acio por la ascit is masiva, con ombli go horizontalizado por el edema de pared. T iene vena per iférica para infusión de albumina con el fin de realizar evacuación de edemas

Corresponde a una combinación de anormalidades clínicas y de laboratorio, correspondientes a una variedad de patologías, que tienen en común un aumento en la permeabilidad de la pared capilar glomerular a las proteínas plasmáticas. Así, el SN puede definirse como proteinuria > a 3,5 gr/24, que produce hipoalbuminemia (< 3.0 gr/dl) y en forma variable, edema, hiperlipidemia, lipiduria e hipercoagulabilidad.

Síndrome Nefrótico
• Ocurre como consecuencia de varias enfermedades, las cuales pueden ser glomerulopatías primarias o bien enfermedades de carácter general. • Sus principales manifestaciones son: 1- Proteinuria masiva, con pérdidas diarias de 3,5g a más 2- Hipoalbuminemia, con valores de albúmina en plasma inferiores a 3g/dL 3- Edema generalizado. 4- Hiperlipidemia y lipiduria.

Típicamente desarrollan edema en extremidades inferiores, en región periorbitaria y tejido escrotal. También puede aparecer derrame pleural y ascitis

Paciente con síndrome nefrótico, observe el edema escrotal intenso.

Edema marcado en síndrome nefrótico (fóvea)

Ascitis en paciente con hipoalbuminémia secundaria a síndrome nefrótico (GNDL)

Causas del Síndrome Nefrótico

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Se caracteriza por esclerosis de algunos, pero no todos, los glomérulos (focal), y en los glomérulos afectados sólo una parte del ovillo capilar está afectada (segmentaria). Características:  Es más común en adultos Hay hematuria, reducción del FG e HTA La proteinuria es no selectiva Respuesta a cortico terapia pobre Hay progresión a enfermedad renal terminal Se asocia a infección por VI

NEUMATURI A
Gas con la orina Fístula entre las vías urinarias y el intestino Ocurre más frecuente en la vejiga o uretra La mayor parte de las fístulas vesicales se producen por CA de colon sigmoideo, diverticulitis, enteritis regional, traumatismos.  Las anomalías congénitas explican casi todas las fístulas ureterales.    

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
• Clínico
reactiva) Anamnesia y exploración clínica Orina (tira

• Sangre

• Orina

Hemoconcentración Uremia prerrenal Hipoalbuminémia Dislipemidémia IgG disminuidas Oliguria. Na < 10-20 mEq/L Selectividad de proteinuria (CIg/Ctransferrina) cociente de: prot.bajo peso molec/ prot.alto peso molec

• Otros

Ecografía, radiografía de tórax

Examen Físico
• Signos vitales • Piel: púrpura o petequias, erisipela, etc. • Cabeza: áreas de foto sensibilidad, eritema en heliotropo, consistencia nasal y auricular. • Boca: focos de bacteriemia en dentadura, color y grado de humedad de las mucosas.

• Cuello: adenopatías, ingurgitación yugular.. • Tórax: derrame pleural o pericárdico, adenopatías axilares, soplos, signos de consolidación pulmonar. • Abdomen: Ascitis, megalias, dolor., hernias inguinales.. • Genitales: edema escrotal o de labios mayores, hipospadias, criptorquidia. • Neurológico: alerta, presencia o no de signos meníngeos, respuesta pupilar, signos de hipertensión endocraneana.

COMPLICACIONES
– Hipovolemia – Susceptibilidad a las infecciones: debido a
pérdida de inmunoglobulinas y componentes del complemento de bajo peso molec. (factor B) (E.
coli, S. pneumoniae, varicela)

– Tromboembolismo: debido a pérdida de
factores anticoagulantes (antitrombina III) y de actividad antiplasmina.

– – – –

Alteraciones nutricionales Disfunción tubular renal Arterioesclerosis precoz Fracaso renal

EX AM EN GEN ITA LES MA SC ULI NOS

TECNICAS: -INSPECCION
-PALPACION

EQUIPO:
- GUANTES - LINTERNA PARA TRANSILUMINAR

GE NITALES MA SCULI NOS
– Examine la cantidad y distribución del vello pubiano – Examine el pene,retraiga el prepucio. Imposibilidad de retraerse : fimosis. Identifique vena dorsal – Observe el glande: color, esmegma. Balanitis, balanopostitis. – Identifique el meato uretral : localización ( ventral ), forma, secreción al exprimir. Hipospadia, epispadia. – Palpe el cuerpo de pene: sensibilidad e induración. Priapismo.

GE NITALES M ASCULINOS

MEATO URETR AL

GE NITALES M ASCULINOS
– Inspeccione el escroto y la superficie ventral del pene: color ( más pigmentado ), textura, asimetría ( escroto izq. más bajo). – Transilumine cualquier masa escrotal: Es positiva en caso de líquido. – Examine el área inguinal y crural mientras el paciente puja. Palpe el anillo inguinal: hernias inguinales : directa e indirecta. – Palpe los testículos, epidídimo ( posterolateral), conducto deferente.

PALPACI ON DEL ESCRO TO

PA LPA CIO N D EL ANIL LO ING UIN AL

AN ILLO INGUINAL

ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA La esterilización quirúrgica es un método muy seguro de control de la natalidad, y es también el único realmente definitivo. En la esterilización masculina, denominada vasectomía, se cortan los dos conductos deferentes, y se evita que los espermatozoides puedan llegar al pene. Estos procedimientos no afectan a la capacidad de los pacientes de seguir produciendo espermatozoides, y es raro que produzcan efectos secundarios.

PATOLOGIAS

TI PO S DE HERN IA

Hérnia inguino es bilater al gigante

crota l

DOLOR PROSTATO VESICAL
Se presenta en región Perineal y Rectal PROSTATITIS AGUDA
Dolor irradiado Perineo, Escroto y Pene Frecuente Ocupación Rectal c/s tenesmo Dificultad en el micción Supuración Uretral matutina

PROSTATITIS CRONICA

Crisis recurrente de cistitis Dolor perineal o supra púbico persistente Prostatismo con Disuria y Polaquiuria

VESICULITIS SEMINAL AGUDA

Sy S principal

Dolor Cólico Vesicular agudo

COLICO VESICULAR Dolor en Hipogastrio,R.Inguinal y FI* irrad al Cond. Deferente y Testículo AGUDO Fiebre - Escalofríos y MEG S de irritacion Peritoneal - Nauseoso * Manifestac Urinarias son mínimas COLICO VESICULAR Presentación clínica menos intensa SUB AGUDO persistente Disfunción Renal.

URETRI TI S G ONOCO CC ICA

HERPES GEN ITAL

BALAN ITI S C AN DI DIASI CA

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equimosis cutánea secundaria a fractura de pene

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