Anatoma

Anatoma
Anatoma
ndice
TEMA 1. CABEZA Y CUELLO. .................................................................................................1
1.1. Regiones del cuello. ....................................................................................................1
1.2. Vascularizacin de cabeza y cuello. ............................................................................1
1.3. Inervacin cutnea de cabeza y cuello. ......................................................................2
1.4. Cavidad oral. ..............................................................................................................2
1.5. Cavidad nasal y senos paranasales. .............................................................................3
1.6. Fosa infratemporal o pterigomaxilar. .........................................................................3
1.7. Articulacin temporomandibular. ...............................................................................3
1.8. Fosa pterigopalatina. ..................................................................................................3
1.9. Fosas craneales. ..........................................................................................................3
1.10. Pares craneales. ..........................................................................................................4
TEMA 2. EXTREMIDAD SUPERIOR. .......................................................................................9
2.1. Plexo braquial. ............................................................................................................9
2.2. Manguito de los rotadores. ......................................................................................10
2.3. Principales troncos nerviosos del miembro superior. ..............................................10
2.4. La mano. ...................................................................................................................12
2.5. Arterias y venas del miembro superior. ...................................................................13
TEMA 3. EXTREMIDAD INFERIOR. ......................................................................................13
3.1. Plexo lumbosacro. ....................................................................................................13
3.2. Principales troncos nerviosos del miembro inferior. ................................................13
3.3. Arterias y venas del miembro inferior. .....................................................................15
TEMA 4. TRAX. ....................................................................................................................16
4.1. Caja torcica. ............................................................................................................16
4.2. rbol traqueobronquial. ...........................................................................................17
4.3. Pulmn. ....................................................................................................................17
4.4. Mediastino. ...............................................................................................................17
4.5. Corazn. ..................................................................................................................18
TEMA 5. ABDOMEN. ..............................................................................................................20
5.1. Anatoma de la pared abdominal. .............................................................................20
5.2. Regin inguinal. ........................................................................................................20
5.3. Regin inguinoabdominal. Conducto inguinal. ........................................................20
5.4. Regin inguinocrural. Conducto crural. ..................................................................21
5.5. Cordn espermtico. ...............................................................................................21
5.6. Pared posterior del abdomen. .................................................................................21
5.7. Vascularizacin arterial de las vsceras abdominales. ...............................................22
5.8. Drenaje venoso de las vsceras abdominales. ...........................................................23
5.9. Relaciones de las vsceras abdominales. ...................................................................23
5.10. Otras estructuras. ....................................................................................................25
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TEMA 1. CABEZA Y CUELLO.
1.1. Regiones del cuello.
La porcin anterolateral del cuello queda dividida por el esterno-
cleidomastoideo (ECM) en dos tringulos: anterior y posterior.
1) El tringulo anterior est delimitado por el borde anterior del
ECM, el borde inferior de la mandbula y la lnea media.
Este tringulo se encuentra dividido por el hueso hioides y los
msculos digstrico y omohioideo, formando a su vez los trin-
gulos submandibular, carotdeo, muscular y submentoniano.
El tringulo submandibular est situado entre el borde inferior
de la mandbula y los vientres anterior y posterior del msculo
digstrico. El suelo est constituido por milohioideo, hiogloso
y constrictor medio de la faringe. Est ocupado casi en toda
su totalidad por la glndula submandibular, que, a su vez, est
contorneada por los vasos faciales procedentes del tringulo
carotdeo y en su profundidad cruzan el nervio lingual y el
hipogloso.
El tringulo carotdeo est limitado por el vientre superior del
omohioideo, el vientre posterior del digstrico y el anterior del
ECM. En su interior discurre la arteria cartida comn que se
divide en sus dos ramas (externa e interna), el seno y cuerpo
carotdeo (en la bifurcacin), las venas yugular interna y facial
comn, el nervio hipogloso (XII par), el nervio larngeo superior,
el nervio vago (X par) y la rama externa del nervio accesorio o
espinal (XI par).
El tringulo muscular limita con el vientre superior del msculo
omohioideo, el borde anterior del ECM y el plano medio del
cuello. Contiene las vsceras del cuello (laringe, trquea, faringe,
esfago, tiroides y paratiroides) y los musculos infrahioideos
que, junto a los suprahioideos, intervienen en los movimientos
de la lengua, hueso hioides y laringe al hablar o al deglutir.
El tringulo submentoniano es una supercie impar limitada
por el hueso hioides y los vientres anteriores de los msculos
digstricos de ambos lados. El suelo est formado por los dos
msculos milohioideos y contiene los ganglios linfticos sub-
mentonianos y pequeas venas que se unen para formar la vena
yugular anterior.
Figura 1. Tringulos del cuello.
2) El tringulo posterior est delimitado por el borde posterior
del ECM, el borde superior del trapecio y el tercio medio de
la clavcula. El suelo de este tringulo es muscular y contiene
los msculos esplenio del cuello, elevador de la escpula y los
escalenos anterior, medio y posterior.
En el tringulo posterior encontramos tambin la vena yugular
externa, la vena subclavia, las ramas cutneas del plexo cervical
(que acceden al tejido celular subcutneo) y el nervio accesorio (XI
par craneal), que cruza oblicuamente el tringulo para inervar el
trapecio dividiendo el tringulo posterior en dos porciones. En la
porcin superior se localiza el nervio occipital superior, que recoge
la inervacin sensitiva del cuero cabelludo. En la porcin inferior
se encuentran los ramos ventrales del plexo braquial y es un lugar
accesible para su bloqueo anestsico, aunque el nervio frnico
puede verse afectado (MIR 99-00F, 246).
Los msculos escalenos anterior y medio se insertan inferior-
mente en la primera costilla, formando entre los tres un ojal por el
que discurren las ramas anteriores del plexo braquial y la arteria
subclavia, llamado tringulo de los escalenos.
El msculo escaleno anterior cuenta adems con otras tres
relaciones importantes:
El nervio frnico desciende oblicuamente por su cara externa.
La vena subclavia se encuentra por delante del msculo escaleno
anterior y no forma parte del tringulo de los escalenos.
Los ganglios cervicales profundos inferiores, ltima estacin
linftica antes de la desembocadura en la circulacin sistmica
del conducto torcico en la izquierda y del conducto linftico
derecho en la derecha, se relacionan con la parte ms inferior
del escaleno anterior.
Figura 2. Estrecho torcico superior (visin cenital).
1.2. Vascularizacin de cabeza y cuello.
Cabeza y cuello estn irrigados principalmente por las arterias
cartidas y la subclavia.
La arteria cartida se divide en sus dos ramas, externa e interna,
en el tringulo carotdeo del cuello. La arteria cartida interna no
da ramas en el cuello y asciende hasta llegar a la cara inferior del
temporal, donde se introduce en el crneo por el conducto carot-
deo. Sus ramas ms importantes son la arteria oftlmica, la cerebral
anterior y la cerebral media.
La arteria cartida externa da sus ramas en el cuello y cara y
es extracraneal (la nica excepcin es la arteria menngea media).
Asciende en direccin al ngulo de la mandbula, donde se originan
la arteria tiroidea superior, la lingual y la facial, que pasa por debajo
de la mandbula para, una vez llega a la cara, pasar por delante del
msculo masetero y dar la arteria angular, que irriga los prpados.
Esta arteria es importante porque se anastomosa con la oftlmica,
rama de la cartida interna. Las ramas terminales de la cartida
externa son la arteria temporal supercial (irriga regintemporal y
la parte anterior del cuero cabelludo) y la arteria maxilar. Esta ltima
tiene como ramas a la temporal profunda (irriga al hueso temporal
sin penetrar en el crneo) y la arteria menngea media, que penetra
en el crneo a travs del agujero redondo menor o espinoso.
La arteria subclavia da arterias importantes para la vasculari-
zacin de cabeza y cuello:
Arteria vertebral: asciende por los oricios transversos y penetra
en el crneo a travs del agujero magno. Las arterias vertebrales
de ambos lados se unen a nivel del puente para formar la arteria
basilar.
Arteria torcica interna (antigua mamaria interna): desciende
por detrs y lateral al esternn, da ramas a los seis primeros es-
pacios intercostales y acaba dividindose en arteria epigstrica
superior y del msculo frnico.
Tronco tirocervical: la rama ms importante es la arteria tiroidea
inferior. Otras son la cervical transversa y la cervical ascendente,
que irriga los msculos del tringulo posterior del cuello.
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Tronco costocervical: Se bifurca en dos para formar las arterias
cervicales intercostales superior y profunda que dan irrigacin
a los dos primeros espacios intercostales.
1.3. Inervacin cutnea de cabeza y cuello.
Se puede distribuir en tres grandes regiones:
1) La cara y mitad anterior del cuero cabelludo hasta la lnea inte-
rauricular es inervada por el nervio trigmino (V par):
La rama oftlmica (V1) inerva puente nasal, prpado supe-
rior, crnea, frente y cuero cabelludo.
La rama maxilar (V2) inerva la parte lateral de la nariz, mejilla
y regin temporal anterior.
La rama mandibular (V3) inerva las regiones mandibular y
temporal posterior.
2) La porcin posterior del cuello y regin occipital hasta la lnea
interauricular est inervada por ramas cutneas de ramos dor-
sales de los nervios espinales cervicales.
3) La parte anterolateral del cuello y la piel que rodea la oreja
posteriormente es inervada por las ramas cutneas (occipital
menor y mayor, cervical transversa y supraclaviculares) del plexo
cervical.
Figura 3. Inervacin sensitiva de la cara.
1.4. Cavidad oral.
1.4.1. Lengua y musculatura palatina.
En la mucosa lingual existe un surco en forma de V en cuyo vrtice se
localiza el foramen ciego que divide la lengua en dos tercios anterio-
res y un tercio posterior. La mucosa de los dos tercios anteriores est
tapizada por papilas liformes (las ms numerosas), fungiformes y
foliceas. Paralelamente al surco terminal se encuentran las papilas ca-
liciformes en nmero entre 9 y 12, con sus glndulas de von Ebner.
Las cuatro cualidades bsicas del sentido del gusto se reparten
de la siguiente forma en la mucosa lingual: los estmulos dulces se
recogen sobre todo en la punta de la lengua, los cidos en el borde
lateral, los amargos en la parte posterior (incluido la V lingual) y los
salados en el borde lateral de la lengua, entre la punta de la misma
y la zona para el sabor cido, solapndose entre ambas.
La musculatura de la lengua est formada por dos grupos de
msculos:
Musculatura extrnseca: hiogloso, estilogloso, geniogloso y pala-
togloso, que conectan la lengua con hioides, proceso estiloides,
mandbula y paladar, respectivamente.
Musculatura intrnseca: orientada en los planos vertical, longi-
tudinal y transversal, en dos masas separadas en la lnea media
por un tracto broso.
Figura 4. Sensibilidad gustativa de la lengua.
Todos estos msculos estn inervados por el n. hipogloso (XII
par craneal), salvo el palatogloso que lo est por el X par craneal. El
msculo palatogloso es el que forma el pilar anterior de las fauces,
mientras que el palatofarngeo forma el pilar posterior. Otros ms-
culos palatinos son el uvular, el elevador del paladar y el tensor del
velo del paladar. Todos los msculos palatinos son inervados por
el X par craneal a excepcin del tensor del paladar, inervado por el
nervio trigmino (V par craneal).
1.4.2. Glndulas salivales.
Las glndulas salivares menores se encuentran por toda la supercie
de la cavidad oral. Las glndulas salivales mayores son:
Glndula partida: es la mayor de las glndulas salivares y se
encuentra anteriormente al odo envuelta en una cpsula brosa
(fascia parotdea). Cubre en parte al msculo masetero y envuel-
ve al nervio facial. El conducto parotdeo, de Stenon discurre a lo
largo del borde inferior del arco cigomtico y cruza el masetero.
Desemboca enfrente del 2 molar superior. Las bras parasim-
pticas proceden del glosofarngeo (IX par) y su estimulacin
origina una saliva acuosa y na. Lainervacinsimpticaprocede
de un plexo derivado de los ganglios cervicales, que origina una
saliva mucosa y espesa.
Glndula submandibular: se sita en el tringulo submandi-
bular. El conducto submandibular o de Wharton se abre en la
boca en el vrtice de una papila lingual en el suelo de la boca al
lado del frenillo lingual.
Glndula sublingual: es la ms pequea y la ms profunda de
ellas. Se localiza en el suelo de la boca, entre la mandbula y el
genihiogloso. Drena a travs de mltiples conductillos (10-12)
en el pliegue sublingual.
El estmulo secretor de las glndulas submandibular y sublingual
depende de bras parasimpticas aportadas por el nervio facial en
su anastomosis con el nervio lingual (ver ms adelante).
Figura 5. Senos paranasales.
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1.5. Cavidad nasal y senos paranasales.
La cavidad nasal se extiende desde la base de la fosa craneal anterior
hasta el techo de la boca. Queda dividida en dos mitades por el septo
nasal, que est formado por la placa perpendicular del etmoides, el
vmer y el cartlago septal. En la pared lateral de la cavidad nasal
se reconocen los tres cornetes, debajo de los cuales se encuentran
los meatos superior (al cual drenan los senos etmoidales posterio-
res), medio (al cual drenan los senos etmoidales anteriores, frontal
y maxilar. En el meato medio se encuentran igualmente la bulla
etmoidal, el hiato semilunar y el proceso unciforme) e inferior (en
el que desemboca el conducto lacrimonasal). El seno esfenoidal
drena en el receso esfenoetmoidal, localizado en la porcin ms
superior de la pared posterior de la cavidad nasal.
1.6. Fosa infratemporal o pterigomaxilar.
La fosa infratemporal es profunda a la rama de la mandbula y al arco
cigomtico. Est limitada superiormente por la cresta infratemporal
del esfenoides, inferiormente por el borde alveolar del maxilar, me-
dialmente por la lmina pterigoidea lateral y anteriormente por el
maxilar. Se comunica por la zona medial con la fosa pterigopalatina
a travs de la sura pterigomaxilar y con la fosa craneal media por
los formenes oval (por el que sale la tercera rama del trigmino)
y espinoso o redondo menor (por el que pasa la arteria menngea
media) y con la rbita, a travs de la sura orbitaria inferior.
Esta fosa contiene la arteria maxilar, que surge del espesor de
la partida y accede a la fosa infratemporal profundamente a la
rama de la mandbula. Cruza oblicuamente al pterigoideo lateral
para alcanzar la fosa pterigopalatina. En el seno de la fosa infratem-
poral origina las arterias timpnica anterior, auricular profunda,
menngea media, alveolar inferior, pterigoidea, masetrica, bucal
y temporales profundas (las nicas que no penetran por ningn
oricio seo o cartilaginoso en el crneo).
El plexo venoso pterigoideo, recibe sangre de un gran nmero
de territorios y desemboca en la vena maxilar, que se une a la vena
temporal supercial para formar la vena retromandibular.
Aparte de estos importantes troncos vasculares, se localizan los
msculos pterigoideos y la porcin inferior del temporal, la divisin
mandibular del trigmino, la cuerda del tmpano, el ganglio tico
y el nervio vidiano.
1.7. Articulacin temporomandibular.
Es una articulacin sinovial ginglimoide que permite movimientos
de traslacin anterior y rotacin. Est formada por el cndilo de la
mandbula y la fosa mandibular de la porcin escamosa del hueso
temporal. Entre los dos elementos seos se interpone un disco
articular que divide la cavidad en dos compartimentos (superior
e inferior).
Figura 6. Articulacin temporomandibular.
Los movimientos de la articulacin temporomandibular se
deben a la accin de los siguientes msculos:
Masetero: se extiende desde el arco cigomtico hasta la supercie
de la rama mandibular y es elevador y protusor de la mandbula
(excepto sus bras profundas, que retrotraen la mandbula).
Temporal: surge de la fosa temporal y se inserta en la coronoides,
elevando y retrotrayendo la mandbula, as como desvindola
hacia el mismo lado.
Pterigoideos: el medial surge de la lmina pterigoidea lateral
y se inserta en el ngulo y supercie interna de la rama de la
mandbula, mientras que el lateral surge del ala mayor del
esfenoides y supercie externa de la lmina pterigoidea lateral
y se inserta en el cuello de la mandbula y el disco articular de
la articulacin temporomandibular. Ambos pterigoideos, pero
sobre todo el lateral, desvan la mandbula al lado opuesto y la
protraen; adems, el medial es elevador y el lateral (junto con
suprahioideo e infrahioideo) desciende la mandbula.
La inervacin de todos los msculos de la masticacin depende
de la divisin mandibular del trigmino. El msculo estilohioideo
eleva y retrae el hioides y elonga el suelo de la boca. Los msculos
temporal, masetero y pterigoideo medial producen el movimiento
de mordida (elevan la mandbula y cierran la boca). Los msculos
que abren la boca y que depresionan la mandbula son el pterigoideo
lateral, suprahioideo y el infrahioideo.
1.8. Fosa pterigopalatina.
Se localiza entre el maxilar por delante y la porcin pterigoidea del
esfenoides por detrs. Medialmente est limitada por la apsis
perpendicular del palatino. Comunica con la fosa infratemporal la-
teralmente a travs de la sura pterigomaxilar, conla rbita a travs
de la hendidura orbitaria inferior, con la cavidad nasal a travs del
oricio esfenopalatino y por la regin posterosuperior con la fosa
craneal media a travs del agujero redondo mayor.
Esta fosa contiene la porcin terminal de la arteria maxilar, la
divisin maxilar del trigmino y el ganglio parasimptico pterigo-
palatino.
Figura 7. Fosa pterigopalatina.
1.9. Fosas craneales.
La base del crneo se divide en tres regiones irregulares denomina-
dos fosas craneales anterior, media y posterior.
La fosa craneal anterior es la ms estrecha de las tres. Est for-
mada por el hueso frontal (porcin orbitaria) en su regin anterior
y por las alas menores del hueso esfenoides en su regin posterior.
Contiene los extremos anteriores de los lbulos anteriores cere-
brales. El hueso etmoides proyecta una apsis llamada crista
galli, donde se inserta la hoz del cerebro. A ambos lados presenta
la lmina cribiforme, por la que discurren los nervios olfatorios (I
PC). En cada ala menor del esfenoides se insertan los tabiques de
duramadre de la tienda del cerebelo.
La fosa craneal media queda separada de la posterior por el dor-
so de la silla turca y por la cresta de la porcin petrosa de ambos
huesos temporales. Contiene las porciones anteriores de los lbulos
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hemisferios cerebrales y la hipsis, queselocalizaentrelas apsis
clinoides anterior y posterior del esfenoides, tambin denominado
silla turca.
La fosa craneal posterior es la ms profunda y mayor de las tres.
Est formada fundamentalmente por el hueso occipital y en ella
se alojan el cerebelo, el puente, el bulbo raqudeo y los lbulos
occipitales de los hemisferios cerebrales. Esta parte del cerebro se
separa de los hemisferios del cerebelo por un tabique de duramadre
denominado tienda del cerebelo. En el centro de la fosa se encuentra
el oricio magno, por el que discurre la mdula espinal.
Tabla 1. Orificios del crneo.

l a d i o m t e a s o b i r c a n i m L I
o c i t p o t c u d n o C I I
o r o i r e p u s a i r a t i b r o a r u s i F
l a d i o n e f s e a r u d i d n e h
I V y 1 V , V I , I I I
r o y a m o d n o d e R 2 V
l a v O 3 V
o e d i o t s a m o l i t s E ) I I V ( l a i c a F
o r o i r e t n a o d a g s a R
o e d i o g i r e t p o t c u d n o c
) I I V ( r o y a m o s o r t e P
) I I V ( o n a i d i V
a c i n p m i t o r t e p a r u s i F ) I I V ( o n a p m t l e d a d r e u C
r o i r e t s o p o d a g s a R X I
r a l u g u Y r a l u g u y a n e v , I X , X
o s o l g o p i h o t c u d n o C I I X
) o s o n i p s e ( r o n e m o d n o d e R a i d e m a e g n n e m a i r e t r A
Figura 8. Orificios del crneo.
1.10. Pares craneales.
Los nervios craneales son doce pares de nervios que se originan en
el encfalo, numerndose de anterior a posterior.
Se originan en ncleos neuronales situados en el tronco cere-
bral, emergen a travs de oricios del crneo y estn envueltos en
cubiertas menngeas (MIR 02-03, 151). Vehiculan la informacin
sensitiva e inervacin motora y vegetativa de cabeza, cuello, trax
y abdomen.
1.10.1. Nervio olfatorio (I PC).
Se origina en la mucosa olfatoria, mediante unos letes nerviosos
que atraviesan la lmina cribosa del etmoides y penetran en el
bulbo olfatorio. All hacen sinapsis con las clulas mitrales, cuyas
prolongaciones forman el tracto olfatorio.
El nervio olfatorio se puede afectar en traumatismos craneales
de la fosa anterior, tumores y abscesos frontales, que ocasionan
anosmia. Las fracturas a este nivel pueden sospecharse por la exis-
tencia de una fstula de LCR a travs de la nariz.
1.10.2. Nervio ptico (II PC).
Est formado por los axones de las clulas ganglionares de la reti-
na. Atraviesa la lmina cribosa de la esclera y por detrs de ella se
mieliniza y realiza el siguiente trayecto:
Intraorbitario: se coloca en el cono de los msculos rectos y
se dirige hacia atrs para atravesar el anillo de Zinn junto a la
arteria oftlmica.
Intracanalicular: viaja por el conducto ptico acompaado por
la arteria oftlmica.
Intracraneal: recorre la fosa craneal media hasta unirse en el
quiasma ptico con el nervio contralateral.
Las lesiones del nervio ptico (compresivas, isqumicas,
desmielinizantes, etc.) producen defectos visuales que afectan
slo al ojo homolateral, a diferencia de las lesiones quiasmticas
y retroquiasmticas de la va ptica, que afectan a ambos ojos. La
observacin de edema de papila en el fondo de ojo es sugerente de
hipertensin intracraneal.
1.10.3. Nervio motor ocular comn (III PC).
El origen aparente se encuentra en el mesencfalo a nivel del tu-
brculo cuadrigmino superior, prximo al acueducto de Silvio. Las
bras parasimpticas que regulan los movimientos pupilares se
originan en el ncleo de Edinger-Westphal y se adicionan al tercer
par. Su origen aparente es en la cara ventral del mesencfalo y cara
interna del pednculo cerebral entre las arterias cerebelosa superior
y cerebral posterior.
Pasa por fuera de la apsis clinoides posterior y se relaciona
con la arteria comunicante posterior antes de introducirse en la
pared lateral del seno cavernoso. Avanza por encima del IV y V pares
craneales, y alcanza el vrtice de la rbita a travs de la hendidura
esfenoidal. A este nivel se situa por dentro del anillo de Zinn que es
el tendn comn de origen de los msculos extraoculares, salvo el
oblicuo inferior, que se origina en el suelo de la rbita (MIR 99-00,
206). Una vez en la rbita se divide en dos ramas:
a) Superior: para el msculo recto superior y el elevador del pr-
pado superior.
b) Inferior: para los msculos recto inferior, recto interno y el
oblicuo menor. De la rama destinada a este ltimo parten unas
bras para el ganglio oftlmico de Willis o ganglio ciliar (MIR
03-04, 155) del que se originan los nervios ciliares cortos, para el
msculo ciliar y el esfnter del iris. Estos nervios ciliares cortos
vehiculan bras parasimpticas que modulan los reejos de
acomodacin y fotomotor.
Figura 9. Esquema del trayecto del III par craneal.
El motor ocular comn se puede lesionar en su trayecto in-
tracraneal por aneurismas de la arteria cerebral posterior o de la
cerebelosa superior. Tambin se puede lesionar en traumatismos
o infecciones del seno cavernoso.
La lesin del motor ocular comn produce la siguiente clnica:
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Ptosis, por relajacin del elevador del prpado superior.
Estrabismo divergente, por predominio de la accin del recto
externo y el oblicuo mayor.
Midriasis, por parlisis del esfnter del iris.
Prdida de la acomodacin y del reejo fotomotor.
Ligera protrusin del globo ocular, por hipotona de los mscu-
los afectados.
Diplopa.
En reposo el ojo queda desplazado hacia abajo y lateralmente.
1.10.4. Nervio pattico o troclear (IV PC).
El ncleo de origen se sita tambin en la porcin dorsal del me-
sencfalo, por debajo del ncleo del tercer par, a nivel del tubrculo
cuadrigmino inferior. Sus bras cruzanlalneamediaparaemerger
en el lado opuesto. Su origen aparente es en la cara posterior del
tronco del encfalo, por debajo de los tubrculos cuadrigminos
inferiores.
Rodea el tronco del encfalo y llega a la base del crneo. Despus
se dirige al seno cavernoso y se coloca en su pared lateral, entre
el MOC y el oftlmico. Atraviesa la hendidura esfenoidal y pasa a
la rbita por fuera del anillo de Zinn, junto a los nervios frontal y
lagrimal. Despus se incurva por encima del elevador del prpado
superior e inerva al msculo oblicuo mayor.
Figura 10. Seno cavernoso.
El nervio troclear se afecta frecuentemente en traumatismos
craneales y en la ciruga del mesencfalo. La lesin de este nervio
produce imposibilidad para dirigir el ojo abajo y afuera. Cuando
se intenta hacer este movimiento se produce diplopa por el pre-
dominio de la accin de los msculos opuestos. Para compensar
este defecto, la persona afectada mantiene erguida la cabeza y la
inclina al lado sano.
1.10.5. Nervio trigmino (V PC).
Es un nervio mixto, formado por una raz motora, otra sensitiva y
bras parasimpticas. El ncleo sensitivo (ganglio de Gasser) se
situa en la parte superior del peasco del temporal dentro de un
repliegue de duramadre (cavum de Meckel). El ncleo motor se
situa en la parte dorsolateral del puente. El origen aparente es a
nivel de la cara anteroinferior de la protuberancia, entre esta y los
pednculos cerebelosos medios. La raz sensitiva emerge lateral-
mente a la motora.
Se dirige hacia delante sobre el borde superior del peasco del
temporal hasta el cavum de Meckel. La raz sensitiva desemboca
en el ganglio de Gasser, del que parten las tres ramas principales
del trigmino (oftlmico o nervio de Willis, maxilar y mandibular).
La raz motora no penetra en el ganglio y se contina con el nervio
mandibular.
NERVIO OFTLMICO (V1).
Es un nervio sensitivo que nace del ganglio de Gasser, se introduce
en la pared externa del seno cavernoso y all se divide en sus tres
ramas terminales, que atraviesan la hendidura esfenoidal.
a) Nervio frontal: pasa por fuera del anillo de Zinn y del IV pc. En la
rbita se divide en nervio frontal interno (frente, prpado superior
y raz nasal) y nervio frontal externo o supraorbitario (frente).
b) Nervio nasal: tambin se divide en dos ramas terminales al
pasar por el tendn de Zinn: nervio nasal interno (mucosa de
las paredes laterales de la cavidad nasal) y nervio nasal externo
(mucosa de las vas lagrimales). Adems da varias ramas colate-
rales, como los nervios ciliares largos, la raz sensitiva del ganglio
ciliar y varias ramas para la mucosa de las vas lagrimales y los
senos etmoidales y esfenoidal.
c) Nervio lagrimal: pasa por fuera del anillo de Zinn. Recoge la
sensibilidad de la glndula lagrimal y de la parte lateral del
prpado superior.
NERVIO MAXILAR (V2).
Tambin es un nervio sensitivo. Sale del crneo por el agujero redon-
do mayor y atraviesa la fosa pterigomaxilar, donde se relaciona con
el ganglio esfenopalatino. Despus penetra en la rbita a travs de la
suraorbitariainferior (hendiduraesfenomaxilar) y se introduce en
el canal infraorbitario (donde recibe el nombre de dicho canal) para
llegar a la cara. El nervio infraorbitario da ramas para los prpados
inferiores, labio superior, mejilla y nariz.
Ramas colaterales:
a) Ramo orbitario: da dos ramas, palpebral inferior y nervio cigo-
mtico. Este ltimo se anastomosa con el nervio lagrimal, lo que
permite que las bras parasimpticas que regulan la secrecin
lagrimal alcancen la glndula (ver ms adelante).
b) Nervio pterigopalatino o esfenopalatino: a travs de varias ramas
inerva la mucosa de las fosas nasales y el paladar. Adems contie-
ne bras motoras paravarios msculos del paladar (palatogloso,
palatofarngeo, elevador del velo del paladar y cigos de la vula)
que proceden del facial y que, a travs del nervio vidiano, se
unen al nervio maxilar en el ganglio esfenopalatino.
c) Nervios dentarios o alveolares que dan ramas para las races
dentarias superiores y el seno maxilar.
Figura 11. Esquema del nervio trigmino y sus principales ramas.
NERVIO MANDIBULAR (V3).
Es un nervio mixto, sensitivo y motor, que recoge la sensibilidad de
la mandbula y la lengua e inerva los msculos de la masticacin.
Sale del crneo por el agujero oval (MIR 02-03, 141). Despus se
sita en la fosa pterigomaxilar y da sus ramas terminales a travs
de dos grandes troncos:
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 6
a) Tronco anterior: Da tres ramas:
Temporobucal: se divide en nervio temporal profundo an-
terior (motor, para la parte anterior del msculo temporal),
nervio del pterigoideo externo y nervio bucal (sensitivo, para
la piel y mucosa de las mejillas y cara lateral de las encas).
Temporal profundo medio, para la porcin media del ms-
culo temporal.
Temporomaseterino, que a su vez se divide en nervio temporal
profundo posterior (para la porcin posterior del msculo
temporal) y nervio masetrico (para el msculo masetero).
b) Tronco posterior: Da a su vez:
Nervios del pterigoideo interno, del periestalino externo o
tensor del velo del paladar y del msculo del martillo.
Nervio auriculotemporal: se dirige hacia la regin parotdea,
atravesando un conducto situado internamente al cndilo de
la mandbula (ojal retrocondleo de Juvara) y da ramas a la ar-
ticulacin temporomandibular, partida, conducto auditivo
externo, membrana del tmpano y pabelln auricular.
Nervio dentario inferior: da varias ramas colaterales, para los
msculos milohioideo y vientre anterior del digstrico y los
nervios alveolares, para las races de los molares inferiores,
y nalmente se divide en dos ramas terminales: el nervio
mentoniano (para la mucosa y piel del labio inferior y piel
del mentn) y el nervio incisivo (para las races del canino
y los incisivos inferiores).
Nervio lingual: inerva la mucosa anterior a la V lingual, la
mucosa del pilar anterior del velo del paladar y las amgdalas.
Recibe las bras del nervio cuerda del tmpano, rama del
VII pc, para transmitir el estmulo secretor a las glndulas
submaxilar y sublingual y recoger la sensibilidad gustativa
de los dos tercios anteriores de la lengua.
La lesin total del nervio produce prdida de la sensibilidad
cutnea de la cara y parte del crneo, la mucosa nasal y de los senos
paranasales, adems de parlisis de la mandbula. Se puede sospe-
char la lesin cuando al enfermo le pedimos que abra la boca y su
mandbula se desplaza al lado paralizado.
La lesin de la rama oftlmica produce la abolicin del reejo
corneal, lo que puede ocasionar lesiones corneales por denervacin
(queratitis neuroparalticas).
El nervio trigmino interviene en la secrecin lagrimal y salival
ya que transporta hasta las glndulas correspondientes las bras
parasimpticas encargadas de activar la secrecin. Dichas bras no
pertenecen realmente al nervio trigmino, sino que son suminis-
tradas por el nervio facial a travs de los nervios vidiano (secrecin
lagrimal) y cuerda del tmpano (secrecin de las glndulas salivales
submandibular y sublingual).
1.10.6. Nervio motor ocular externo o abducente (VI PC).
Su origen real se sita en la parte dorsal de la protuberancia,
originando un relieve (eminencia teres) visible en el suelo del IV
ventrculo y el aparente a nivel del surco bulboprotuberancial, cerca
de la lnea media.
Se introduce en el seno cavernoso, quedando libre en su interior,
lateral a la cartida interna. Atraviesa la hendidura esfenoidal y pasa
por el tendn de Zinn hasta la rbita, para inervar al recto externo
del ojo (MIR 95-96F, 97).
El sexto par tiene un largo trayecto intracraneal, cerca de la cis-
terna del puente, por lo que se lesiona con facilidad cuando existe
hipertensin intracraneal. Tambin puede lesionarse en fracturas
de la base del crneo o durante la neurociruga. Se sospecha su
lesin por la imposibilidad para mover el ojo hacia fuera. Puede
existir estrabismo convergente por la falta de antagonismo al recto
interno ipsilateral, y producirse por tanto diplopa.
1.10.7. Nervio facial (VII PC).
Es un nervio mixto, que contiene bras motoras, sensitivas y vege-
tativas. La raz motora (o nervio facial propiamente dicho) inerva,
entre otros, los msculos de la mmica facial. La raz sensitiva (VII
bis o nervio intermediario de Wrisberg) vehicula bras vegetativas
para la secrecin de las glndulas lagrimal, submaxilar y sublingual
y bras sensoriales que recogen la sensibilidad gustativa de los dos
tercios anteriores de la lengua.
El ncleo motor se situa en la sustancia gris reticular de la pro-
tuberancia. Sus bras rodean el ncleo del sexto par antes de salir
del encfalo. La raz sensitiva se origina en el ganglio geniculado, a
nivel del primer codo del facial y las prolongaciones hacia el SNC
terminan en el ncleo del tracto solitario. Su origen aparente es a
la altura del surco bulbopontino, lateral al VI y medial al VIII. El VII
bis emerge lateralmente al VII.
Desde su origen se dirige al conducto auditivo interno y penetra
en el acueducto de Falopio, en el espesor del hueso temporal. Se
distinguen en l tres segmentos:
a) Segmento laberntico: de trayecto horizontal, desde el fondo del
conducto auditivo interno hasta el ganglio geniculado, donde
el nervio forma el primer codo o rodilla del facial.
b) Segmento timpnico: recorre la pared medial de la cavidad tim-
pnica y al llegar al antro mastoideo forma el segundo codo o
rodilla.
c) Segmento mastoideo: vertical, que naliza en el agujero esti-
lomastoideo, por el que el facial sale del crneo. Durante este
trayecto se desprenden el nervio del msculo del estribo y la
cuerda del tmpano.
Al salir del peasco del temporal, el nervio penetra en la celda
parotdea, donde da sus ramas terminales (temporofacial y cervi-
cofacial).
Figura 12. Fotografa de diseccin del nervio facial postparotidectoma.
RAMAS COLATERALES INTRATEMPORALES.
a) Nervio petroso supercial mayor: se origina en el ganglio genicu-
lado y vuelve a introducirse en el interior del crneo, dirigindose
hacia delante. Contribuye a formar el nervio vidiano junto con el
nervio petroso profundo mayor (rama del glosofarngeo) y una
rama simptica procedente del plexo pericarotdeo. El nervio
vidiano termina en el ganglio esfenopalatino y sus bras se
incorporan a ramas del nervio maxilar, dando inervacin a la
mucosa nasofarngea y la glndula lagrimal.
b) Nervio petroso supercial menor: se desprende tambin del
ganglio geniculado y se une al nervio petroso profundo menor
y a ramas simpticas para alcanzar el ganglio tico. Desde all las
bras se adicionan al nervio mandibular y se introducen en su
Tabla 2. Inervacin parasimptica glandular.

l a m i r g a L l a s a n o c u m o m i r c a L
e d o i r a i d e m r e t n I
) b I I V ( g r e b s i r W
o n a i d i v y r o y a m o s o r t e P o n i t a l a p o n e f s E l a m i r g a l y o c i t m o g i C
y r a l u b i d n a m b u S
l a u g n i l b u s
r o i r e p u s l a v i l a S
e d o i r a i d e m r e t n I
) b I I V ( g r e b s i r W
o n a p m t l e d a d r e u C r a l u b i d n a m b u S l a u g n i L
a d i t r a P r o i r e f n i l a v i l a S ) I X ( o e g n r a f o s o l G r o n e m o s o r t e p y o c i n p m i T o c i t l a r o p m e t o l u c i r u A
Anatoma
Pg. 7
rama auriculotemporal para inervar la partida. No obstante el
principal estmulo secretor para la partida procede del nervio
glosofarngeo, a travs del nervio petroso profundo menor.
c) Nervio del msculo del estribo: nace en la porcin vertical del
acueducto de Falopio. Su integridad puede explorarse mediante
el reejo estapedial.
d) Nervio cuerda del tmpano: sale un poco antes del agujero esti-
lomastoideo y va hacia atrs hasta la caja timpnica. Atraviesa
la sura petrotimpnica y se une al nervio lingual, para inervar
las glndulas submaxilar y sublingual. Adems lleva bras
gustativas para los dos tercios anteriores de la hemilengua
correspondiente (MIR 00-01F, 208).
e) Ramo sensitivo del CAE: inerva la zona externa del CAE y la
porcin adyacente del pabelln auricular (rea de Ramsay-
Hunt).
Figura 13. Esquema del nervio facial y sus ramas.
RAMAS COLATERALES EXTRATEMPORALES.
a) Ramo auricular posterior: junto con el ramo auricular del plexo cer-
vical, est destinado a inervar los msculos del cuero cabelludo.
b) Ramos del estilohioideo y del vientre posterior del digstrico.
c) Ramo lingual: raro. Cuando existe se une al IX e inerva la mucosa
de la base de la lengua y los msculos palatogloso y estilogloso.
RAMAS TERMINALES.
a) Rama temporofacial: se une al auriculotemporal (rama del
V3) para inervar los msculos de la mmica por encima de la
boca.
b) Rama cervicofacial: se une a la rama auricular del plexo cervical e
inerva los msculos de la mmica por debajo de la boca, incluido
el msculo cutneo del cuello (platisma colli).
Cuando se produce una lesin supranuclear (corteza cerebral,
cpsula interna...) la parlisis muscular afecta sobre todo a los
msculos inferiores de la cara, ya que los superiores (orbicular
de los prpados) reciben inervacin cortical bilateral (MIR 95-96,
164). Cuando la lesin es nuclear o infranuclear, puede ocurrir a
distintos niveles:
A nivel del ncleo del facial, en la protuberancia: se debe
sospechar cuando existen lesiones asociadas de otros pares
craneales;
En la fosa craneal posterior o en el CAI: se afecta la secrecin la-
grimal, el sentido del gusto y la salivacin. Puede asociar sordera
ipsilateral si se lesiona el VIII pc, que se encuentra prximo.
En el interior del acueducto de Falopio: la clnica depender de
la altura de la lesin.
A nivel del agujero estilomastoideo y lesiones extracraneales.
Producen parlisis muscular aislada, sin afectacin de la sali-
vacin, el sentido del gusto ni la secrecin salival.
1.10.8. Nervio estatoacstico o vestbulococlear (VIII PC).
El nervio coclear se origina en el ganglio de Corti, situado en el con-
ducto espiral de Rosenthal de la cclea, y el nervio vestibular en el
ganglio de Scarpa, en el fondo del conducto auditivo interno (CAI).
El origen aparente se localiza en el surco bulbopontino, por fuera
del facial y del nervio intermediario de Wrisberg. La raz vestibular
se localiza medial a la raz coclear.
El nervio vestibular recoge los impulsos de las mculas de s-
culo y utrculo y de las ampollas de los conductos semicirculares,
fundamentales para el sentido del equilibrio. El nervio auditivo se
encarga de la audicin, recogiendo las seales de las clulas ciliadas
de la cclea. La lesin completa del VIII pc produce sordera, vrtigo
y acfenos.
1.10.9. Nervio glosofarngeo (IX PC).
Es un nervio mixto, al igual que el nervio facial, cuyas bras motoras
se originan en el ncleo ambiguo, situado en la oliva bulbar e inerva
msculos que intervienen en la deglucin (junto con el facial y el
vago). Las bras sensitivas tienen su soma en los ganglios inferior
(de Andersch) y superior (de Ehrenritter), situados cerca de la salida
del crneo, y sus prolongaciones centrales terminan en el ncleo del
fascculo solitario. Recogen la sensibilidad del odo medio, la trompa
de Eustaquio y la orofaringe. Adems transmiten la sensibilidad
gustativa del tercio posterior de la lengua. Las bras vegetativas
tienen su origen en el ncleo salival inferior y se encargan de regular
la secrecin salival de la glndula partida.
El origen aparente del IX pc se localiza en la parte superior del
surco lateral posterior del bulbo, debajo del origen del VIII pc y
encima del origen del X pc. Sale del crneo por la parte anterior
del agujero rasgado posterior, separado por un tabique broso del
X y XI pc, y separado de la vena yugular por el ligamento del mismo
nombre, terminando en la base de la lengua.
RAMAS COLATERALES.
a) Nervio timpnico de Jacobson: se origina en el ganglio de An-
dersch y va a la caja del tmpano. Da ramas para la mucosa de
la caja del tmpano y la trompa de Eustaquio, adems de los
nervios petrosos profundos (mayor y menor).
b) Ramos carotdeos: forman un plexo nervioso, junto al simptico
y al X pc., que termina en el glomus carotdeo.
c) Ramos farngeos: forman el plexo farngeo, con los ramos del X
pc y el simptico. Este plexo da ramos sensitivos para la mucosa
de la faringe y nervios motores para el constrictor superior de
la faringe y el palatofarngeo, adems de nervios vasomotores.
d) Ramos tonsilares: forman el plexo tonsilar de Andersch, que
inerva la mucosa amigdalina y los pilares del velo del paladar.
RAMAS TERMINALES.
Forman el plexo lingual posterior en la base de la lengua, que aporta
bras vasomotoras, sensitivas y sensoriales (gustativas) para las pa-
pilas posteriores de la lengua, situadas por detrs de la V lingual.
Las principales funciones del nervio glosofarngeo son:
Es el principal responsable de la sensibilidad gustativa, ya que
la porcin posterior de la lengua es la zona ms sensible.
Recoge la sensibilidad de la mucosa nasofarngea, trompa, caja
del tmpano y bucofaringe, siendo responsable de los reejos
de la deglucin y nauseoso.
Junto con el VII, X, XI y XII pc, es responsable de la motilidad
bucofarngea. Inerva al constrictor superior de la faringe, que
inicia la deglucin.
Es el nervio secretor de la partida. Del nervio timpnico de
Jacobson sale el nervio petroso profundo menor, que se une
al nervio petroso supercial menor, rama del facial. Estos dos
nervios caminan juntos hasta el ganglio tico, donde se anasto-
mosan con la rama auriculotemporal del Vc, que vehicula el
estmulo secretor hasta la glndula.
El nervio glosofarngeo tiene adems funcin barorreguladora
y quimiorreceptora.
Su lesin aislada es rara (generalmente va asociada a lesin de
otros pares craneales). Produce alteraciones de la sensacin del
gusto procedente del tercio posterior de la lengua y desaparicin
del reejo nauseoso. Cuando este nervio se encuentra lesionado,
la deglucin o la protrusin de la lengua puede desencadenar una
neuralgia en la faringe que se irradia al cuello.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 8
1.10.10. Nervio vago o neumogstrico (X PC).
Es un nervio mixto con un amplio territorio de distribucin cuyas
bras motoras se originan en el ncleo ambiguo. En l se originan
bras destinadas a la musculatura intrnseca de la laringe y a los
constrictores de la faringe, que intervienen en la deglucin. Las
bras sensitivas se originan en los ganglios yugular y plexiforme.
Recogen la sensibilidad de la hipofaringe y laringe y constituyen la
va aferente de los reejos de la tos y del vmito. Las bras vegeta-
tivas son visceromotoras y se originan en el ncleo dorsal del vago
(tambin llamado ncleo cardioneumogastroentrico) y regulan
la motilidad y la actividad secretora del aparato digestivo, el ritmo
cardaco, etc. El origen aparente de este nervio es a nivel del surco
lateral posterior del bulbo, debajo del IX y encima del XI.
Sale del crneo por el agujero rasgado posterior junto al XI, se-
parado del golfo de la vena yugular por el ligamento yugular. A partir
del cuello, los nervios vagos derecho e izquierdo tienen recorridos
y relaciones diferentes.
El nervio vago derecho cruza la cara externa de la arteria ca-
rtida primitiva y pasa entre la arteria subclavia y el conuente
venoso yugulosubclavio. Despus cruza la cara externa del tronco
braquioceflico y baja por la cara derecha de la trquea.
El nervio vago izquierdo no se relaciona con la arteria subclavia,
desciende hasta el cayado artico, por la cara externa de la cartida
primitiva izquierda.
Ambos forman un plexo pulmonar y otro esofgico, y se unen
despus que han pasado el diafragma a travs del oricio esof-
gico (el vago izquierdo por delante del esfago, y el derecho por
detrs).
RAMAS CERVICALES.
a) Ramos farngeos: salen del ganglio plexiforme y van a la pared
lateral de la faringe pasando por delante de la cartida primitiva
(plexo farngeo). Inerva los msculos y mucosa de la faringe y los
msculos del velo del paladar, excepto el msculo periestalino
externo.
b) Nervio larngeo superior: nace del ganglio plexiforme. Tiene a
su vez dos ramas:
Rama superior, que atraviesa la membrana tirohioidea y origi-
na ramas para la mucosa de la epiglotis, para la mucosa de la
porcin supragltica de la laringe y para la mucosa farngea de
la cara posterior de la laringe. Una de estas ramas posteriores
forma el asa anastomtica de Galeno junto con un ramo del
nervio recurrente.
Rama inferior o nervio larngeo externo, que inerva el msculo
cricotiroideo, perfora la membrana del mismo nombre y termina
en la mucosa del ventrculo larngeo y de la porcin infragltica
de la laringe.
c) Ramos carotdeos: nacen del ganglio plexiforme, del nervio la-
rngeo superior y de ramos farngeos del vago, despus se unen
con el IX y con el simptico y forman un plexo nervioso.
RAMAS TORCICAS.
a) Nervio recurrente o larngeo inferior.
Derecho: sale del X pc por delante de la arteria subclavia, la rodea
y sube entre trquea y esfago hasta la laringe (MIR 04-05, 240).
Izquierdo: sale del X pc a la altura de la cara inferior del cayado
artico, la rodea formando un asa para despus ascender sobre
la cara anterior del esfago.
b) Ramos cardacos.
c) Ramos pulmonares anteriores.
d) Ramos pulmonares posteriores o bronquiales.
e) Ramos esofgicos.
RAMAS ABDOMINALES.
El nervio vago derecho da ramas para la cara posterior del estmago,
para el ganglio semilunar bilateral y ramos para el plexo solar y los
plexos mesentricos superior e inferior. El nervio vago izquierdo
da ramos para el plexo coronario-gstrico, para la cara anterior del
estmago y ramos hepticos.
Las funciones del nervio vago son:
Sensitiva: recoge la sensibilidad retroauricular, del pabelln de
la oreja y de parte del CAE. Tambin recoge la sensibilidad de la
epiglotis, parte la faringe y la mucosa de la laringe. Por tanto es
importante en la proteccin de las vas areas de la aspiracin
de cuerpos extraos.
Motora: inerva los msculos constrictores medio e inferior (junto
al IX y el XI) y los msculos del velo del paladar (con el XI), por
lo que es importante en la deglucin. Inerva los msculos de
la fonacin: por medio del nervio larngeo superior inerva al
cricotiroideo, y por medio del recurrente inerva todos los dems
msculos de la laringe.
Figura 14. Nervios larngeos recurrentes.
Es el nervio fundamental de la funcin vegetativa visceral. Tam-
bin tiene un papel importante en el control de la presin arterial,
porque contribuye a inervar el seno carotdeo.
La lesin del nervio vago produce parlisis del paladar blando y la
laringe homolateral, anestesia de la laringe, por lo que los enfermos
afectados frecuentemente sufren aspiracin de cuerpos extraos.
La lesin del nervio larngeo superior puede producirse por
la presencia de cuerpos extraos en la laringe, y se sospecha por
la presencia de un timbre de voz bajo y ronco, debido a la falta de
tensin de la cuerda por parlisis del cricotiroideo. Adems produce
anestesia larngea, que da lugar a aspiraciones.
La parlisis del nervio larngeo recurrente produce inmovilidad
de la cuerda, que ocasiona una disfona caracterstica (voz bitonal).
La cuerda paralizada se aproxima a la lnea media por la accin del
cricotiroideo. Por eso cuando se encuentran paralizados ambos
larngeos recurrentes, las cuerdas vocales se aproximan entre s
ocluyendo la va area y aparece disnea.
La lesin del nervio recurrente es frecuentemente yatrognica,
por ciruga de tiroides, esfago cervical, corazn o pulmn. Tambin
es frecuente la afectacin en el cncer de pulmn. Tambin puede
sufrir compresin en caso de dilatacin de la aurcula izquierda.
1.10.11. Nervio espinal o accesorio del vago (XI PC).
El XI pc est constituido por dos races:
Raz medular: la porcin motora se origina en el asta anterior
de la mdula; la porcin sensitiva se origina en los ganglios de
las races posteriores; la porcin vegetativa, en la porcin inter-
mediolateral de la mdula. Todos estos orgenes se encuentran a
la altura de los cinco o seis primeros nervios cervicales y tienen
un origen aparente en el surco lateral de la mdula, delante de
las races posteriores.
Raz bulbar: ncleo larngeo. El origen aparente se localiza a
nivel del surco lateral posterior del bulbo, por debajo del X pc.
Desde su origen se introduce de nuevo en el crneo, a travs del
agujero occipital y se dirige al agujero rasgado posterior, dando las
siguientes ramas:
a) Rama interna: se une al X pc en el ganglio plexiforme. Sus bras
provienen de la raz bulbar, y se dirige al velo del paladar, faringe
y laringe.
b) Rama externa: inerva los msculos ECM y trapecio. Se anasto-
mosa con ramos del segundo o del tercer nervio cervical.
Anatoma
Pg. 9
Este nervio adems da ramos anastomticos para el X par cra-
neal y para el plexo cervical.
El nervio espinal se puede lesionar durante su trayecto en varios
niveles:
A nivel central, su lesin puede ocasionar espasmos clnicos
del msculo esternocleidomastoideo y del trapecio (tortcolis
espasmdicas).
A nivel de su salida del crneo, en fracturas a nivel del agujero
rasgado posterior.
En el cuello, por inamacin ganglionar regional (frecuente
causa de tortcolis en nios); se puede lesionar igualmente
durante la ciruga de la parte posterior del cuello.
1.10.12. Nervio hipogloso (XII PC).
Tiene un ncleo principal o ncleo lingual, por debajo del suelo del
IV ventrculo, y un ncleo accesorio. Su origen aparente se localiza
a nivel del surco preolivar o lateral anterior del bulbo. Atraviesa el
conducto condleo anterior y luego desciende hasta la cara lateral
de la lengua para terminar en el suelo de la boca.
Las principales ramas colaterales del XII par son:
Rama descendente (asa del hipogloso), para el omohioideo,
esternocleidohioideo y esternotiroideo.
Nervio del tirohioideo.
Nervio del hiogloso y del estilogloso.
Nervio del genihioideo.
Las ramas terminales de este nervio son las que da para los
msculos de la lengua.
Es el nervio motor de la lengua. Interviene en la masticacin, en
el primer tiempo de la deglucin, y en la articulacin del lenguaje.
La parlisis bilateral del XII pc deja inmvil la lengua; por tanto, se
diculta la articulacin del lenguaje, que se hace ms lento, y se
diculta la deglucin. No se afecta la sensibilidad gustativa (MIR
94-95, 250).
TEMA 2. EXTREMIDAD SUPERIOR.
2.1. Plexo braquial.
El plexo braquial se forma por las ramas ventrales de las races C5
a D1 (MIR 99-00, 208). En ocasiones, recibe contribuciones de las
ramas ventrales de C4 (prejado) o D2 (postjado). El plexo pre-
jado comienza en C4 y acaba en C8 y el postjado comienza en C6
y termina a nivel de D2, donde puede verse comprometido por la
primera costilla.
Se encuentra en el tringulo posterior del cuello y discurre junto
a la arteria subclavia por el ojal de los escalenos, tringulo formado
por los msculos escalenos anterior, escaleno medio y la primera
costilla. La vena subclavia pasa por fuera de este ojal, por delante
del vientre muscular del escaleno anterior.
Figura 15. Relaciones del plexo braquial.
El plexo braquial se relaciona a nivel proximal con el nervio
frnico y por abajo con el plexo simptico cervical. Esto tiene im-
portancia clnica en la lesiones obsttricas o traumticas del plexo,
ya que las lesiones de races superiores pueden acompaarse de
parlisis hemidiafragmticas por lesin del frnico y lesiones de
las races inferiores se pueden acompaar de sndrome de Claude-
Bernard-Horner, por afectacin del simptico cervical (ver captulo
de Traumatologa).
Tabla 3. Funcin de las races del plexo braquial.





. o r b m o h n i c a r a p e S -
. o d o c n i x e l F -
. l a t i p i c i B - . o z a r b l a r e t a l a r a C -

. o d o c n i x e l F -
. a c e u m n i s n e t x E -
. l a i d a r o l i t s E -
e d l a r e t a l a r a C -
s o d e d y o z a r b e t n a
. o d n u g e s y o r e m i r p

. o d o c n i s n e t x E -
. s o d e d n i s n e t x E -
. a c e u m n i x e l F -
. l a t i p i c i r T - . o d e d r e c r e T -
. s o d e d n i x e l F -
y o t r a u c s o d e D -
. o t n i u q

y n i c a m i x o r p A -
. s o d e d n i c a r a p e s
e d l a i d e m a r a C -
. o d o c y o z a r b e t n a
A medida que las ramas ventrales avanzan hacia el cuello, se
forman los troncos primarios. C5 y C6 forman el tronco primario
superior, C7 se contina formando el tronco primario medio y las
prolongaciones de C8 y T1 se unen para formar el tronco primario
inferior. Cada uno de estos tres troncos se bifurcan a la altura del
tercio medio de la clavcula en divisiones anteriores y posteriores
que forman los troncos secundarios. Las divisiones anteriores de los
troncos superior y medio se unen para formar el tronco secundario
lateral y la prolongacin ventral del tronco inferior forma el tronco
secundario medial. Las divisiones posteriores de los tres troncos
primarios forman un tracto nico llamado tronco secundario poste-
rior. Esto tiene importancia ya que las divisiones anteriores inervan
a las regiones exoras y las posteriores a las extensoras del miembro
superior. El plexo braquial se puede bloquear con anestsico local a
lo largo de su recorrido desde el cuello a la axila. Las vas de acceso
ms comunes son la interescalnica, la supraclavicular y la axilar
(MIR 99-00F, 246).
Figura 16. Esquema de las races del plexo braquial.
El tronco secundario lateral origina el nervio musculocutneo
y la raz lateral del mediano. El tronco medial se divide en el nervio
cubital y la raz medial del nervio mediano. Del fascculo posterior
nacen el nervio radial y el nervio axilar. Entre los troncos secundarios
medial y lateral discurre la arteria axilar.
A nivel radicular se originan tres nervios: el frnico (C4, C5 y
C6, nico nervio motor del diafragma), el escapular dorsal (C5,
responsable de la inervacin de los msculos romboides mayor y
menor y el elevador de la escpula) y el torcico largo (C5, C6 y C7,
que inerva al msculo serrato anterior).
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 10
Figura 17. Troncos secundarios del plexo braquial.
Durante el trayecto de los troncos primarios y secundarios del
plexo braquial no se originan ramas colaterales, excepto el nervio
supraescapular (inerva a los msculos supra e infraespinoso) que
sale del tronco primario superior y el nervio del msculo subclavio,
que se origina del tronco primario inferior.
Tabla 4. Nervios colaterales del plexo braquial.
O I V R E N O L U C S M S E N O I C C A
a l u p c s e a l e d l a s r o D
s e d i o b m o R
. r o y a m y r o n e m
. r a l u p a c s e n i c c a r t e R
a l e d r o d a v e l E
. a l u p c s e
. r a l u p a c s e n i c a v e l E
o g r a l o c i c r o T . r o i r e t n a o t a r r e S . r a l u p a c s e n i c c a r t o r P
l a i d e m l a r o t c e P . r o n e m l a r o t c e P . r a l u p a c s e n i c c a r t o r P
l a r e t a l l a r o t c e P . r o y a m l a r o t c e P
, l a i d e m n i c a t o R
, n i x e l f y n i c c u d d a
. r a p e r t ; o z a r b
l a s r o d o c a r o T . o h c n a l a s r o D
; r a l u p a c s e n i c c a r t e R
y n i c c u d a , n i s n e t x e
; o z a r b l a i d e m n i c a t o r
. r a p e r t
o i v a l c b u s l e D . o i v a l c b u S
a l u c v a l c a l e d n e i c s e D
. o r b m o h l e y
r o i r e p u s r a l u p a c s e b u S . r a l u p a c s e b u S
l a i d e m n i c a t o R
. l a r e m u h
r o i r e f n i r a l u p a c s e b u S . r o y a m o d n o d e R . l a r e m u h n i c c u d d A
r a l u p a c s e a r p u S
. o s o n i p s e a r p u S . l a r e m u h n i c c u d b A
o s o n i p s e a r f n I
) 7 0 1 , 1 9 - 0 9 R I M ( .
l a r e t a l n i c a t o R
. l a r e m u h
2.2. Manguito de los rotadores.
El manguito de los rotadores est formado por los msculos supra-
espinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular (MIR 03-04,
158). Se llaman as por que las bras de estos msculos se entremez-
clan en torno a la cpsula de la articulacin glenohumeral, formando
un manguito que conforma el principal elemento de estabilidad de
la articulacin del hombro. Todos son rotadores, a excepcin del
supraespinoso que es separador del brazo. Es el msculo que inicia
la abduccin, aunque el principal abductor y el que la contina
es el msculo deltoides, pero slo hasta los 90 grados, donde la
contina el supraespinoso. El infraespinoso y redondo menor son
principalmente rotadores externos, pero tambin participan en la
aproximacin. El subescapular (nico que se dispone por delante
de la escpula) es rotador interno y aproximador.
Los msculos supra e infraespinoso estn inervados por el ner-
vio supraescapular (rama directa del tronco primario superior del
plexo braquial), el redondo menor por el nervio axilar o circunejo
y el subescapular por el nervio subescapular.
La patologa del manguito de los rotadores es la principal causa
de hombro doloroso del adulto.
2.3. Principales troncos nerviosos del miembro
superior.
2.3.1. Nervio axilar o circunflejo.
Se origina del tronco secundario posterior y se introduce por el
espacio cuadrangular junto a los vasos circunejos posteriores.
Rodea por detrs el cuello quirrgico del hmero (por eso recibe el
nombre de circunejo) y da inervacin a los msculos deltoides y
redondo menor. Recoge tambin la sensibilidad de la cara lateral
del hombro.
El msculo deltoides es el principal abductor del brazo y da
forma al relieve del hombro. Participa en la exin y extensin del
brazo (al balancearlo hacia delante y atrs durante la marcha) y en
la rotacin medial y lateral del hmero.
Se puede lesionar en las luxaciones de hombro y fracturas de
la cabeza y cuello humerales. Se produce prdida del relieve del
hombro por atroa del deltoides y anestesia de rea deltoidea con
dicultad para la separacin del hombro. A pesar de ello se puede
realizar la separacin parcial del brazo con la ayuda del supraespi-
noso y otros grupos musculares.
2.3.2. Nervio musculocutneo.
Sale del tronco secundario lateral y atraviesa el msculo coraco-
braquial para dirigirse a la piel donde recoge la sensibilidad del
borde radial del antebrazo, por lo que recibe el nombre de mus-
culocutneo. Inerva a los msculos de la cara anterior del brazo:
coracobraquial, braquial anterior y bceps braquial.
El braquial anterior es el principal exor del codo. El bceps
braquial est formado por dos vientres musculares que forman un
tendn nico que se inserta en el tercio proximal del radio en la
tuberosidad bicipital, que se encuentra en la cara anterior del codo
(fosa cubital). A este nivel se recubre de una fascia brosa que se
denomina lacertus brosus bajo la cual cruzan el nervio mediano
y la arteria braquial.
Figura 18. Nervios axilar, radial y musculocutneo.
Anatoma
Pg. 11
El bceps braquial es un potente supinador, participando en la
exin del antebrazo sobre el brazo cuando este se encuentra en
supinacin. El coracobraquial es exor del brazo y participa en la
aproximacin del hmero.
La parlisis del nervio musculocutneo es poco frecuente. Su
lesin produce desaparicin del reejo bicipital, anestesia en su
territorio sensitivo (borde radial del antebrazo) y dicultad para
la exin del codo, aunque esta se mantiene por la accin del bra-
quiorradial, que es inervado por el nervio radial.
2.3.3. Nervio radial.
Es la rama terminal de mayor dimetro del plexo braquial y junto
al axilar, nicos de origen posterior. Inerva la musculatura de la
cara posterior de brazo y antebrazo, por lo que es principalmente
extensor y supinador.
El nervio radial recoge la sensibilidad de la cara lateral de brazo,
dorsal de antebrazo y 1
er
, 2

y 3
er
dedos de la mano e inerva a los
siguientes grupos musculares:
Extensores de brazo y antebrazo: trceps, ancneo, extensores
radial largo, radial corto y cubital del carpo; extensores largo
y corto del pulgar; extensores comn de los dedos, propio del
ndice y propio del quinto dedo.
Supinador corto (o supinador).
Supinador largo (o braquiorradial): es un msculo de origen pos-
terior, pero de accin anterior, por lo que es exor del codo.
Abductor largo del primer dedo: separa el primer dedo.
A su salida del tronco secundario posterior del plexo braquial se
introduce por el espacio triangular entre la porcin larga y medial
del msculo bceps, dirigindose por detrs y de arriba a abajo
sobre la disis humeral por el surco radial del hmero. Baja hacia
el codo, cruzando por delante del epicndilo medial para dividirse
en los ramos profundo y supercial. La rama profunda es el nervio
interseo posterior y tiene una distribucin principalmente moto-
ra. Inmediatamente se introduce entre los vientres musculares del
msculo supinador corto en la arcada de Frshe, para dar inervacin
a los msculos extensores y exores radiales del antebrazo. La rama
supercial es sensitiva y pasa por encima de esta arcada, inervando
la cara dorsal de antebrazo, mano y tres primeros dedos.
Figura 19. Nervio radial. Arco de Frhse.
Las lesiones del nervio radial representan el 60 % de las parlisis
nerviosas del miembro superior. Se puede lesionar en la axila por
el uso de muletas o en el brazo, por fracturas de la disis humeral.
Entre el 12-14 % de estas fracturas se acompaande lesiones del
nervio radial. Cuando las lesiones son altas se pierden todas las
funciones, incluidas las del trceps. A nivel del codo es frecuente
que se pueda lesionar por fracturas supracondleas, luxaciones de
codo y en las fracturas-luxaciones del antebrazo. Su consecuencia es
la aparicin de la llamada mano pndula o mano de obispo, en
la que la mano queda en exin con imposibilidad de extender los
dedos, separar el primer dedo y dicultadpara supinar el antebrazo
con extensin del codo conservada (trceps).
2.3.4. Nervio mediano.
Desciende lateral a la arteria humeral y la cruza por delante a nivel
del codo. Discurre entre las dos cabezas del pronador redondo
baja por el antebrazo por la cara profunda del msculo exor de
los dedos. En la mueca se hace supercial entre los tendones del
exor supercial de los dedos y el exor radial del carpo y entra en
la palma bajo el ligamento anular del carpo.
Figura 20. Diseccin del nervio mediano a nivel del ligamento anular del
carpo.
Es un nervio que recibe ramas de todas las races del plexo bra-
quial y que establece numerosas anastomosis con el nervio cubi-
tal en la zona proximal del antebrazo mediante el nervio interseo
anterior (de Martin-Gruber) y en la mano entre la rama motora del
cubital y la rama recurrente del mediano (de Riche-Cannieu). La
lesin de cualquiera de las races del plexo braquial puede originar
afectacin del nervio mediano, pero al existir estas anastomosis con
el cubital pueden ser suplidas gran parte de sus funciones, de modo
que es difcil observar lesiones puras del mediano o del cubital.
Inerva la musculatura de la cara anterior del antebrazo y la
eminencia tenar y recoge la sensibilidad de la cara palmar de 1, 2,
3, mitad radial del 4 dedo y tercio distal del dorso de 2, 3 y mitad
radial del 4 dedo. Segn algunos autores, el fascculo medial del
exor corto del pulgar est tambin inervado por el nervio cubital
(MIR 95-96, 166).
Los msculos de la cara anterior del antebrazo se disponen en
tres compartimentos:
1) Supercial: palmar largoomenor (faltaenel 14%delapoblacin
general, sobre todo en el lado izquierdo), palmar mayor (o exor
radial del carpo), pronador redondo y exor cubital del carpo
(o cubital anterior).
2) Medio: exor comn supercial de los dedos
3) Profunda: exor comn profundo de los dedos, exor largo del
pulgar y pronador redondo.
Figura 21. Territorios sensitivos de la mano (MIR 01-02, 240).
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 12
El nervio mediano no da ramas a nivel del brazo, siendo todas
distales al codo. Inerva todos los exores de carpo y dedos (excepto
la porcin destinada al 4

y 5

dedos del exor comnprofundodelos
dedos y el exor cubital del carpoocubital anterior), los pronadores
(redondo y cuadrado), msculos de la eminencia tenar (excepto el
aproximador corto del pulgar) y los lumbricales para el 2

y 3
er
dedos
de la mano. Las excepciones citadas estn inervadas por el nervio
cubital (MIR 95-96F, 99).
El nervio mediano se puede ver comprometido a varios niveles
de su trayecto, pero bsicamente ocurre en dos puntos: en el codo
y la mueca.
A nivel del codo (compresin proximal) se puede afectar a nivel
de la apsis y ligamento de Struthers (anomala anatmica en
la cara medial del tercio distal del hmero por la que pasa el
paquete vasculonervioso medial del brazo), lacerto broso del
msculo bceps, inserciones del pronador redondo y bajo el arco
broso del exor comn profundo de los dedos.
En la mueca (compresin distal) lo ms frecuente es la compresin
bajo el ligamento anular en el tnel carpiano (MIR 95-96F, 98).
La lesin del nervio mediano origina hipoestesia en su terri-
torio sensitivo (ms marcado en la mano) aprecindose dicultad
para la oposicin del pulgar y atroa de la eminencia tenar en las
lesiones distales. Cuando la lesin es a nivel proximal se objetiva
dicultad para la exin de los dedos, pronacin, exin del car-
po, atroa del borde radial del antebrazo y posicin de la mano
en actitud benedictina, en la que se mantiene el 2 y 3
er
dedos
en extensin. Tambin recibe el nombre de mano de predicador
dinmica dado que permite exionar el 4 y 5 dedos (a diferencia
de la mano de predicador esttica o garra cubital por lesin
del cubital).
2.3.5. Nervio cubital.
Es la rama terminal del tronco secundario medial y se encarga de
los movimientos nos de la mano.
Desciende por el brazo a lo largo del vasto medial del trceps y
a nivel del codo pasa al antebrazo por detrs del epicndilo medial,
por el surco epitroclear. A su salida el nervio transcurre entre los
dos vientres del msculo exor cubital del carpo y se dirige hacia
la mano atravesando el carpo por el canal de Guyon, acompaado
de la arteria cubital.
Figura 22. Nervio cubital. Canal epitroclear.
El nervio cubital da inervacin al msculo exor cubital del
carpo (cubital anterior) y mitad cubital del exor comn profundo
de los dedos (fascculos para 4 y 5 dedos) a nivel del antebrazo. En
la mano inerva los msculos de la eminencia hipotenar, el aproxi-
mador corto del primer dedo, todos los interseos y los lumbricales
para los dedos 4 y 5. El msculo palmar cutneo (arruga la piel
cuando se hace la concavidad de la palma de la mano) se sita so-
bre las bras del canal de Guyon en el carpo y es tambin inervado
por el nervio cubital. Segn algunos autores el fascculo medial del
exor corto del pulgar es territorio del cubital.
La lesin del nervio cubital puede ser proximal o distal, al
igual que ocurra con el nervio mediano. En el codo puede verse
comprometido en fracturas y luxaciones del codo, as como por
traumatismos directos en el surco epitroclear donde es muy su-
percial. Un 16% de la poblacin normal tiene un nervio cubital
subluxable o luxable por ausencia del retinculo que conforma el
canal, sin que ello tenga ninguna repercusin clnica. Tambin se
puede afectar en la arcada de Struthers y en el cbito valgo pos-
traumtico. A nivel distal la compresin ms frecuente es a nivel
del canal de Guyon.
La afectacin del cubital ocasiona parestesias y dolor en mitad
cubital de dorso y palma de la mano, as como en el 5 dedo y mitad
cubital del 4. Desde el punto de vista motor se aprecia dicultad
para separar y juntar los dedos (paresia de los interseos), dicultad
para la aproximacin del pulgar que se intenta suplir con la con-
traccin del exor largo del pulgar (signo de Froment), separacin
permanente del 5 dedo (signo de Wartemberg) e hiperextensin
de las articulaciones metacarpofalngicas con exin de las inter-
falngicas de 4 y 5 dedos y abduccin del pulgar y depresin de
los espacios interseos (garra cubital). Se ha descrito el fenmeno
de la paradoja cubital en la que cuanto ms proximal es la lesin,
menos afectada est la mano y en lesiones ms distales, se afecta
en mayor medida la mano, cursando con mayor deformidad. La
afectacin del nervio mediano y el cubital conjuntas origina la
mano de simio (MIR 00-01F, 89).
2.4. La mano.
La musculatura extrnseca de la mano est formada por las termi-
naciones de los msculos largos del antebrazo en los dedos.
En la cara extensora se encuentran el extensor comn de los de-
dos, el extensor del meique, el extensor del ndice y los extensores
largo y corto del pulgar. El extensor comn de los dedos extiende
sobre todo las metacarpofalngicas aunque a travs de un tendn
comn con los lumbricales, extiende tambin las interfalngicas
(MIR 99-00, 205).
En la cara exora se encuentra el exor largodel primer de dedo
(exin de la articulacin interfalngica) y los exores comunes
(supercial y profundo).
Los tendones del exor largo supercial terminan en las arti-
culaciones interfalngicas proximales mientras que los tendones
del exor comn profundo pasan por un ojal entre las bras del
exor supercial para insertarse en las interfalngicas distales. Por
tanto, la exin de las interfalngicas distales depende del exor
comn profundo y la de las falanges proximales, del exor comn
supercial (MIR 98-99F, 232).
En la cara palmar de la mano se encuentran los msculos in-
trnsecos que se dividen en: eminencia tenar, eminencia hipotenar,
lumbricales e interseos.
La eminencia tenar est formada por cuatro msculos:
Separador (o abductor) corto del pulgar: separa el pulgar y
contribuye a su oposicin.
Oponente del pulgar: opone el pulgar hacia el centro de la palma
y rota hacia medial.
Flexor corto del pulgar: exiona el pulgar.
Aproximador (adductor) del pulgar: aproxima el dedo hacia el
dedo medio.
Todos los msculos de la eminencia tenar estn dirigidos por
el nervio mediano, excepto la aproximacin que lo est por el cu-
bital y la extensin (extensor largo y corto del primer dedo) que
dependen del radial.
Tabla 5. Movimientos del pulgar.


o g r a l r o t c u d b A l a i d a R
o t r o c r o t c u d b A o n a i d e M

o g r a l r o x e l F
o n a i d e M
o t r o c r o x e l F
e t n e n o p O o n a i d e M
r o t c u d d A l a t i b u C
La eminencia hipotenar est formada por: separador corto,
oponente del 5 dedo y exor corto del 5 dedo. Todos ellos estn
inervados por el nervio cubital.
Anatoma
Pg. 13
Los msculos interseos son siete y estn dispuestos entre los
huesos metacarpianos en dos capas. En la cara dorsal se describen
cuatro interseos que se encargan de la separacin de los dedos. Los
interseos ventrales son tres y se encargan de la aproximacin de
los dedos, tomando como eje el 3
er
dedo. Todos ellos estn inervados
por el cubital (MIR 94-95, 247). Son los msculos que nos permiten
escribir o tocar el piano.
Los msculos lumbricales son cuatro y se insertan proximal-
mente en los tendones del extensor comn profundo de los dedos.
Se encargan de exionar las metacarpofalngicas y extender las
interfalngicas, es decir, colocan la mano en la posicin necesaria
para escribir. Los que pertenecen al 4 y 5 dedos son inervados
por el cubital, mientras que los que pertenecen al 3
er
y 2 dedos
son del mediano.
Figura 23. Esqueleto de la mano.
2.5. Arterias y venas del miembro superior.
La arteria braquial es la continuacin de la arteria axilar a partir de
su paso bajo el msculo redondo mayor (MIR 02-03, 150). Desciende
junto al nervio mediano por delante de los msculos braquial y
bceps hasta la fosa cubital del codo. A este nivel se bifurca y forma
las arterias cubital y radial que irrigan la musculatura del antebrazo,
terminando a nivel de la mano donde forman dos arcos arteriales
que se anastomosan entre s.
El arco palmar supercial tiene como principal componente
la arteria cubital y emite tres arterias digitales palmares comunes
que se comunican con las del arco palmar profundo. Cada arteria
digital palmar se divide en dos que discurren a cada lado del 2 al 4
dedo. El arco palmar profundo tiene como principal componente
la arteria radial y se divide en tres arterias metacarpianas palmares
que se anastomosan con las palmares del arco supercial.
La arteria braquial tiene tres ramas principales:
Arteria braquial profunda: es la rama de mayor dimetro y
acompaa al nervio radial en su trayecto.
Arteria colateral cubital: son dos ramas (superior e inferior) que
acompaan al nervio cubital y se anastomosan con la arteria
braquial profunda y ramas recurrentes de la arteria cubital,
formando una red arterial que permite ligar la arteria braquial
por debajo de la divisin de la arteria colateral cubital inferior
sin compromiso arterial distal.
A lo largo de su trayecto la arteria braquial se rodea de dos venas
braquiales profundas formadas a partir de la unin de las venas
radial y cubital, que desembocan en la vena axilar.
Las dos venas superciales del brazo son la vena ceflica y la
vena baslica. La vena ceflica est situada en la fascia supercial,
a lo largo de la cara anterolateral del bceps, y suele verse a travs
de la piel. Asciende entre los msculos deltoides y pectoral mayor
atravesando el tringulo deltopectoral para desembocar en la vena
axilar. La vena baslica, tambin situada en la fascia supercial, se
dirige a la cara medial de la parte inferior del brazo para pasar a la
profundidad de la fascia braquial y ascender hasta la axila, desembo-
cando as mismo en la vena axilar. Existe una vena mediana cubital,
que comunica ceflica y baslica en la fosa cubital, anteriormente a
la aponeurosis bicipital.
TEMA 3. EXTREMIDAD INFERIOR.
3.1. Plexo lumbosacro.
La inervacin motora de la extremidad inferior depende de los
plexos lumbar (L1-L4) y sacro (L5-S3). Existen fascculos que llevan
bras procedentes de L4 y L5 hasta el plexo sacro, por lo que puede
hablarse de plexo lumbosacro. De estos plexos dependen los siste-
mas neuromusculares del miembro inferior.
El plexo lumbar origina el nervio femoral y el nervio obturador,
inervan la musculatura del compartimento anterior y medial del mus-
lo. Tienen mltiples ramas directas, pero las ms importantes son:
Nervio femorocutneo lateral: es un nervio sensitivo, que se ori-
gina en las races L
2
y L
3
. Atraviesa el msculo psoas para dirigirse
al miembro inferior, distribuyndose por la cara anterolateral del
muslo. Su compresin, frecuente en personas obesas a nivel de
la espina ilaca anterosuperior, origina un cuadro, denominado
meralgia parestsica, caracterizado por parestesias en la cara
externa del muslo.
Nervios iliohipogstrico e ilioinguinal (abdominogenitales
mayor y menor, respectivamente): ramas de la raz L
1
. Dan
inervacin sensitiva a la piel de la regin hipogstrica, gltea,
inguinal y escroto o labio mayor.
El plexo sacro forma los nervios glteo superior, glteo inferior,
tibial y peroneo. A travs del nervio pudendo inerva a los msculos
del perin y da inervacin sensitiva a los genitales externos y naliza
dando el nervio dorsal del pene o del cltoris.
Da ramas directas para el msculo piramidal, obturador interno,
gminos superior e inferior y cuadrado femoral. Estos msculos se
encuentran en la cara posterior de la cadera y producen rotacin
externa y, excepto el cuadrado femoral, separacin de la cadera en
exin. El msculopiramidal opiriforme se origina enla cara ante-
rior del sacro, pasa a travs del agujero citico mayor y se inserta en
el trocnter mayor del fmur. Bajo su trayecto sale el nervio citico
comn.
Tabla 6. Msculos de la cadera.

o c a l i - s a o s P l a r o m e F
r o d a t o r y r o x e l F
o n r e t x e
e m r o f i r i P
e m r o f i r i p o i v r e N
) o r c a s o x e l p (
r o d a t o r y r o s n e t x E
a r e d a c a l n o c o n r e t x e
a p i c i t r a p y n i x e l f n e
n i c a r a p e s u s n e
o n r e t n i r o d a r u t b O r o d a r u t b O
r o d a t o r y r o s n e t x E
o n r e t x e
r o i r e p u s o n i m G r o d a r u t b O
r o d a t o r y r o s n e t x E
o n r e t x e
r o i r e f n i o n i m G
o d a r d a u c l e d o i v r e N
) o r c a s o x e l p ( l a r o m e f
r o d a t o r y r o s n e t x E
o n r e t x e
l a r o m e f o d a r d a u C
o d a r d a u c l e d o i v r e N
) o r c a s o x e l p ( l a r o m e f
y r o d a m i x o r p A
o n r e t x e r o d a t o r
r o y a m o e t l G r o i r e f n i o e t l g o i v r e N
r o d a t o r y r o s n e t x E
o n r e t x e
o i d e m o e t l G
o e t l g o i v r e N
r o i r e p u s
r o d a t o r y r o d a r a p e S
o n r e t n i
r o n e m o e t l G
o e t l g o i v r e N
r o i r e p u s
r o d a t o r y r o d a r a p e S
o n r e t n i
a i c s a f a l e d r o s n e T
a t a l
o e t l g o i v r e N
r o i r e p u s
. r o x e l f y r o d a r a p e S
a l l i t n i c a l a s n e T
l a i b i t o i l i
3.2. Principales troncos nerviosos del miembro
inferior.
3.2.1. Nervio femoral o crural.
Inerva a los msculos que exionanla cadera y extiendenla rodilla.
Inerva el psoas-ilaco, el cudriceps (MIR 95-96F, 96), sartorio y
parte del pectneo.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 14
El psoas-ilaco (formado por psoas mayor e ilaco) es el principal
exor del musloycontribuyealaexindel tronco, rotacinexterna
de la cadera y nos permite levantar el tronco desde la posicin de
decbito supino. El msculo cudriceps, que ocupa la regin ante-
rior del muslo, est formado por el recto anterior, vastos (intermedio,
medial y lateral) y el msculo articular de la rodilla (que estira la
cpsula articular para que no quede pinzada en la extensin). Estos
msculos constituyen un amplio tendn conjunto de insercin en
la rtula llamado tendn cuadricipital y las bras que continanse
insertan en la tuberosidad anterior de la tibia formando el tendn
rotuliano. El cudriceps es el principal extensor de la rodilla y el
recto anterior, al originarse en la espina ilaca anterosuperior, es
adems exor de la cadera.
Figura 24. Conducto de los adductores.
El msculo sartorio es el msculo ms supercial del compar-
timento anterior del muslo y el ms largo del organismo. Recibe
este nombre porque es el que nos permite cruzar las piernas
como los sastres, al realizar movimientos de exin, abduccin
y rotacin lateral sobre la articulacin de la cadera. Junto a los
msculos grcil (o recto interno) y semitendinoso forma la pata
de ganso supercial. Entre los planos supercial (insercin del
sartorio) y profundo (insercin de grcil y semitendinoso) existe
una bolsa serosa que recibe el nombre de bolsa anserina. La pata
de ganso profunda est formada por la insercin del tendn del
semimembranoso, que por debajo del ligamento lateral medial
se divide en tres porciones: la primera se dirige al cndilo medial
de la tibia, la segunda se confunde con la fascia del poplteo y
la tercera pasa por la cara posterior de la rodilla para formar el
ligamento poplteo oblicuo.
Bajo el msculo sartorio se encuentra el conducto de los adduc-
tores o de Hunter, que comunica la cara anterior del muslo con el
hueco poplteo. Mide aproximadamente 15 cm y est limitado por
el vasto interno y los aproximadores mayor y largo. En su interior
discurren el nervio safeno, la arteria femoral y la vena femoral. El
nervio safeno es sensitivo y es la rama cutnea de mayor tamao
del nervio femoral.
El territorio sensitivo del nervio femoral incluye las caras ante-
rior y medial distal del muslo as como, a travs de su rama terminal
(nervio safeno) la cara medial de rodilla y pierna. Su lesin limita la
exinde la cadera y la extensinde la rodilla. La neuritis del safeno
se conoce como gonalgia parestsica o causalgia minor y es una
causa frecuente de dolor en la cara medial de la rodilla.
3.2.2. Nervio obturador.
El nervio obturador inerva a la musculatura de la cara interna del
muslo, formada por el adductor mayor, adductor largo, adductor
corto, grcil (o recto interno), obturador externo y pectneo. El
adductor mayor est adems parcialmente inervado por el nervio
tibial o citico poplteo interno y el pectneo recibe inervacin
tambin del nervio crural.
Recoge la sensibilidad del tercio inferior de la cara interna del
muslo y en la cadera dirige los movimientos de aproximacin y de
rotacin medial (excepto el msculo obturador externo, que realiza
rotacin externa). En la rodilla el recto interno o grcil produce
exin y rotacin interna. Su lesin limita la aproximacin y la
rotacin interna de la cadera.
3.2.3. Nervio glteo superior.
Inerva a los msculos glteos medio y menor y al tensor de la fascia
lata. El glteo medio es el principal separador de la cadera.
La fascia lata es la fascia profunda del muslo y abraza los ms-
culos del muslo como una media elstica, de forma que mejora la
funcin de todos ellos y evita la protusin de sus bras. La porcin
lateral de esta fascia es muy robusta y se llama tracto o cintilla ilioti-
bial y acaba insertndose en el cndilo lateral de la tibia. El msculo
tensor de la fascia lata tensa la fascia y atrae la cintilla iliotibial po-
tenciando la funcin de los msculos femorales e impidiendo que
el glteo mayor desplace hacia atrs la cintilla cuando se realiza la
extensin de la pierna.
La lesin de este nervio origina una insuciencia gltea y la mar-
cha de Trendelenburg en la que, por debilidad de la musculatura sepa-
Tabla 7. Nervios citico-poplteos



. o s o n i d n e t i m e S -
. o s o n a r b m e m i m e S -
. l a r u r c s p e c b e d a g r a l n i c r o P -
l e d a c i t i u q s i n i c r o P -
. r o y a m r o d a m i x o r p a
. a r e d a c n i s n e t x E -
. a l l i d o r n i x e l F -
. l a r u r c s p e c b l e d a t r o c n i c r o P -
. a r e d a c n i s n e t x E -
. a l l i d o r n i x e l F -
. o e t l p o P -
y l a r e t a l n i c a t o R -
. a l l i d o r n i x e l f

. s o l e m e G -
. o e l S -
. r o i r e t s o p l a i b i T -
. s o d e d s o l e d n m o c r o x e l F -
. o d e d r e m i r p l e d o g r a l r o x e l F -
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. r o i r e t n a l a i b i T -
. s o d e d s o l e d n m o c r o s n e t x E -
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l e d l a s r o d n i x e l F -
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. a r u s i m o c a r e m i r p e d o s r o d : o d n u f o r P -
Anatoma
Pg. 15
radora de la cadera, durante la marcha, al elevar el miembro inferior
del lado sano, la cadera bascula hacia ese lado (MIR 98-99, 94).
3.2.4. Nervio glteo inferior.
Inerva exclusivamente al glteo mayor. Es extensor y rotador externo
de la cadera e impide la inclinacin de la pelvis hacia delante. Entre
el msculo y su insercin en el trocnter mayor se encuentra una
gran bolsa serosa, la bolsa trocantrea. La parlisis de este msculo
origina debilidad para la extensin de la cadera y dicultad para la
deambulacin.
3.2.5. Nervio tibial o citico poplteo interno.
Es la rama terminal medial del nervio citico y se puede originar in-
dependientemente de ramas ventrales del plexo sacro. Este sistema
neuromuscular incluye msculos localizados en los tres segmentos
de la extremidad inferior:
a) Muslo: inerva a la porcin larga del bceps crural (la porcin corta
depende del nervio peroneo), el semitendinoso, el semimem-
branoso, y las bras isquiticas del aproximador mayor. Los tres
primeros forman el ramillete de los isquiotibiales. Todos ellos se
encargan de la extensin de la cadera. El bceps es rotador externo
y el semitendinoso y semimembranoso son rotadores internos.
b) Pierna: inerva a los msculos del compartimento posterior de la
pierna. Este compartimento se divide en dos mitades: supercial
y profundo. El compartimento posterior profundo est formado
por los msculos tibial posterior, exor largodelos dedos yexor
largo del 1
er
dedo. Se encargan de la exinplantar del tobilloyde
la exinde los dedos del pie. El exor largo del primer dedo y el
tibial posterior contribuyen al mantenimiento de los arcos del pie.
El tibial posterior interviene en los movimientos de inversin.
El compartimento posterior supercial est formado por los
msculos sleo, gemelos, delgado plantar y poplteo. Contri-
buyen a la exin de la rodilla. El poplteo es tambin rotador
interno. El msculo sleo realiza la exin plantar del tobillo
(aunque no pertenezca al compartimento profundo) y junto a
los gemelos compone un grupo muscular denominado trceps
sural, que se insertan distalmente a travs del tendn de Aquiles
(MIR 95-96F, 100).
Figura 25. Compartimentos de la pierna.
c) Pie: prcticamente toda la musculatura propia del pie (excepto
la extensora) pertenece a este sistema: cuadrado plantar, lum-
bricales, interseos, exor corto de los dedos, musculatura del
primer dedo (aproximador corto, exor cortoy separador) y del
quinto dedo (oponente, exor corto y separador).
A nivel de la fosa popltea se origina el nervio cutneo sural
medial, que baja hasta aproximadamente hasta la mitad de la cara
interna de la pierna y se anastomosa con un ramo comunicante del
nervio peroneo, formando el nervio sural. Junto a la vena safena
menor desciende por detrs del maleolo medial e inerva la cara
lateral de tobillo y pie.
3.2.6. Nervio peroneal o citico poplteo externo.
Es la rama ms pequea y lateral del plexo sacro. Sale junto al nervio
tibial, al que acompaa en su recorrido (donde da inervacin a la
porcin corta del bceps crural) hasta llegar al hueco poplteo. All
se separa del tibial y se dirige hacia la cara externa de la pierna para,
aproximadamente a nivel del cuello del peron, dividirse en dos:
supercial y profundo.
Figura 26. Seccin del nervio citico poplteo externo (peroneo comn) a
nivel del cuello del peron.
El nervio peroneo supercial o musculocutneo se dirige ha-
cia el compartimento lateral de la pierna e inerva a los msculos
peroneos laterales largo y corto, que se encargan de la eversin del
pie. El peroneo lateral largo contribuye a la sujeccin de los arcos
longitudinal y transversal del pie.
La rama profunda o tibial anterior se introduce en el compar-
timento anterior de la pierna y da inervacin a los msculos tibial
anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del primer
dedo y tercer peroneo. Se encargan de la exin dorsal o extensin
del tobillo. El tibial anterior produce inversin y contribuye a la
sujeccin del arco transversal del pie, junto al peroneo largo. El
tercer peroneo colabora en los movimientos de eversin del com-
partimento lateral.
A nivel del hueco poplteo forma el nervio cutneo sural lateral
que inerva la pantorrilla y un ramo comunicante peroneo que forma
el nervio sural. El nervio peroneo comn es el que ms se afecta en
traumatismos del miembro inferior, sobre todo a nivel del cuello del
peron, producindose una prdida de la musculatura dorsiexora
y eversora. Esta lesin origina un pie caido o equino y una marcha
en estepage.
3.3. Arterias y venas del miembro inferior.
La irrigacin de la regin gltea procede de las arterias glteas. La
arteria gltea superior es la de mayor calibre y es rama directa de
la arteria hipogstrica (arteria iliaca interna). Sale por el agujero
suprapiriforme y en la regin gltea se divide en una rama profunda
(para los msculos glteo menor y medio) y otra supercial (para
el msculo glteo mayor).
La arteria hipogstrica se contina con la arteria femoral a partir
de su salida por el oricioinguinal. Laarteriapenetraenel tringulo
femoral bajo el ligamento inguinal, entre la cintilla iliopectnea y
la vena femoral, que a este nivel es medial a la arteria (ver regin
inguinocrural).
El tringulo femoral o de Scarpa es un tringulo que tiene como
base el ligamento inguinal y como lados los bordes de los msculos
aproximador mayor por dentro y sartorio por fuera. El suelo del
tringulo lo conforman (de medial a lateral) el aproximador largo,
el pectneo y el iliopsoas, donde se encuentran la arteria, la vena
y el nervio femoral. Tambin se encuentran el nervio femorocut-
neo lateral (recoge la sensibilidad de la cara lateral del muslo), la
rama femoral del nervio genitofemoral y algunos vasos y ganglios
linfticos. La arteria femoral irriga la porcin inferior de la pared
abdominal y la regin inguinal.
La arteria femoral profunda sale del tringulo femoral y desciende
por detrs del msculo aproximador mayor emitiendo las arterias
perforantes y circunejas femorales. Es laprincipal arteriadel muslo
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 16
irrigando el fmur, cadera y msculos del mslo. La arteria femoral
supercial discurre por el tringulofemoral y se introduce enel con-
ducto de los adductores o de Hunter sin dar ramas para el muslo. A su
salida se contina con la arteria popltea que irriga la mayor parte de
la rodilla y se acompaa por fuera de la vena de mismo nombre. Se
contina con la arteria tibioperonea a nivel del msculo poplteo y
se divide en arteria tibial anterior, tibial posterior y peronea que son
responsables de la irrigacin de la pierna y el pie.
La sangre de la totalidad de los miembros inferiores es recogida
por la vena iliaca externa a travs de un sistema supercial y otro
profundo. El sistema venoso profundo es doble, con numerosas
anastomosis que las unen y acompaa a las arterias. El sistema
venoso supercial est formadopor la vena safena mayor ointerna
y la safena menor o externa. La vena safena mayor comienza en el
extremo medial del arco venoso dorsal del pie y discurre por delante
del malolo interno junto al nervio safeno. Despus asciende obli-
cuamente hasta la cara medial de la rodilla y recorre la cara interna
del muslo hasta alcanzar el tringulo femoral, donde desemboca
en la vena femoral (MIR 94-95, 248).
Figura 27. Drenaje venoso del miembro inferior.
La vena safena menor pasa por detrs del malolo externo y
asciende junto al nervio sural por la cara externa de la pierna hasta
alcanzar el hueco poplteo, donde se introduce para desembocar
en la vena popltea.
Existen numerosas anastomosis entre los territorios de ambas
venas. Existen vasos que conectan el sistema venoso supercial con
el profundo que se denominan vasos perforantes. Forman una serie
de grupos que se denominan con el nombre del autor que las descri-
bi por primera vez. Las ms importantes son: perforantes de Dodd
(en el conducto de los adductores), de Boyd (junto a la tuberosidad
anterior de la tibia), de Cockett (cara medial de la pierna) y de Kuster
(regin de malolos tibial y peroneo).
TEMA 4. TRAX.
4.1. Caja torcica.
Es una estructura osteocartilaginosa formada por las 12 vrtebras to-
rcicas, 12 pares de costillas, los cartlagos costales y el esternn.
4.1.1. Costillas.
Las costillas son huesos largos planos de forma curva con concavi-
dad interna que se disponen en nmero de 12 a cada lado, de detrs
hacia delante y de arriba hacia abajo, uniendo la columna vertebral
y el esternn. Las 7 primeras costillas se articulan con el esternn
mediante un cartlago propio, por lo que se llaman costillas verda-
deras. Las costillas 8 a 10 se unen por sus cartlagos formando un
cartlago comn que se une al esternn, por lo que se denominan
costillas falsas o esternales. Las costillas 11 y 12 no contactan
con el esternn, por lo que se llaman costillas otantes.
Cada costilla consta de cabeza, cuello, tubrculo y cuerpo, excep-
to las costillas 11 y 12 que carecen de cuello y tubrculo. La cabeza
es la zona que se articula con el cuerpo vertebral mientras que el
tubrculo lo hace con la apsis transversa. El cuerpoes laparteque
describe la curvatura de la pared torcica. Presenta una inexin
en la que cambia bruscamente la curvatura, llamada ngulo costal,
que es la zona ms dbil de la costilla (MIR 99-00F, 250).
La 1 costilla es difcil de palpar y es ms corta y ancha que las
dems. Presenta un tubrculo (de Lisfranc) en el que se inserta el
msculo escaleno anterior. Esta insercin separa la vena subclavia
que la cruza por delante, de la arteria subclavia y las races del plexo
braquial que la cruzan por detrs (ojal de los escalenos). La segunda
costilla mide el doble y su forma es ms curva que la anterior. A
este nivel se inserta el msculo serrato anterior que ja la escpula
en los movimientos del hombro y ayuda en los movimientos de la
respiracin. La 10 costilla slo se articula con la 10 vrtebra tor-
cica y la 12 costilla es inconstante y puede ser de un tamao ms
reducido en un lado o incluso faltar.
Figura 28. Anatoma de los espacios intercostales.
Los espacios intercostales estn ocupados por los msculos,
nervios y vasos del mismo nombre. La capa muscular est formada
(de fuera a dentro) por el msculo intercostal externo, intercostal
interno e intercostal ntimo. Las bras de los intercostales externo
e interno se continan respectivamente con los msculos oblicuos
externo e interno de la pared abdominal. Los msculos intercostales
intervienen en los movimientos respiratorios elevando las costillas
y aumentando el espacio transversal y anteroposterior de la caja
torcica en la inspiracin. Los vasos y nervios circulan por el surco
costal, pegados al borde inferior de la costilla superior, adoptando
la siguiente disposicin en lnea (de arriba abajo): vena, arteria y
nervio (V-A-N como van).
4.1.2. Esternn.
Es un hueso plano formado por tres elementos: manubrio, cuerpo y
apndice xifoides. El manubrio se articula con la clavcula y la 1 cos-
tilla. En la unin de manubrio y cuerpo se produce una angulacin
que se puede palpar (ngulo de Louis) y a este nivel se articula la 2
costilla. A ambos lados del esternn desciende la arteria mamaria
Anatoma
Pg. 17
interna (MIR 94-95, 246) que se origina de la arteria subclavia en
la cara interna del msculo escaleno anterior. Esta arteria se cruza
a la altura del 6 espacio intercostal con el nervio frnico donde se
divide en arterias epigstricas superiores (que descienden hacia el
abdomen) y arteria del msculo frnico. En heridas incisas con arma
blanca es frecuente que se puedan ver lesionados a este nivel.
Figura 29. Relaciones del esternn y manubrio esternal.
4.2. rbol traqueobronquial.
La trquea es un conducto musculocartilaginoso, de unos 13 cm
de longitud en el adulto, que desciende desde la laringe hasta el
mediastino por delante del esfago. Su cara posterior es plana y
est constituida fundamentalmente por msculo liso. Sus caras
anterior y laterales tienen forma de C y estn formadas por 15-20
cartlagos traqueales.
En el cuello la trquea es abrazada por la glndula tiroides y por
su cara lateral ascienden los nervios larngeos recurrentes.
En el trax, se sita en el mediastino superior donde se relaciona
con el timo y los grandes vasos. El cayado de la aorta cruza la trquea
dejando una impresin en su borde izquierdo. A la altura del ngulo
de Louis, la trquea se bifurca en los dos bronquios principales.
El bronquio principal derecho es casi vertical, ms corto (aproxi-
madamente 2,5 cm) y 1-2 mm ms ancho que el izquierdo. Estas
caractersticas favorecen que en caso de aspiracin el material
aspirado alcance el pulmn derecho, sobre todo los lbulos medio
e inferior.
El bronquio principal izquierdo es ms largo (unos 5 cm) y
casi horizontal. La vena cigos cruza de detrs a delante el borde
superior del bronquio principal derecho para desembocar en la
vena cava superior.
Los bronquios principales acompaan a la arteria pulmonar
hasta el hilio pulmonar, donde ambos comienzan a dividirse, de
forma que se distribuyen por regiones concretas del pulmn. Los
bronquios principales se dividen en bronquios lobares o secunda-
rios, que a su vez se dividen en bronquios segmentarios o tercia-
rios. La regin pulmonar tributaria de un bronquio segmentario
se denomina segmento broncopulmonar, que adems tiene una
arteria y vena segmentaria propias. Esta divisin de los pulmones
en segmentos es importante por la interpretacin radiolgica y
para la ciruga de reseccin pulmonar, por ejemplo, en el cncer
de pulmn (MIR 99-00 F, 248).
4.3. Pulmn.
Los pulmones se encuentran dentro de la caja torcica, en el inte-
rior del saco pleural, a ambos lados del mediastino. Tienen forma
cnica, son elsticos y de consistencia esponjosa. El pulmn dere-
cho es mayor que el izquierdo, con aproximadamente un 20% ms
de volumen. Cada pulmn tiene tres caras, diafragmtica, costal y
mediastnica, y est dividido por profundas hendiduras, llamadas
cisuras, que delimitan los lbulos pulmonares. El pulmn derecho
tiene dos cisuras, horizontal y oblicua, que separan tres lbulos,
superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo slo tiene una cisura
oblicua, que separa los lbulos superior, con una gran escotadura
donde se aloja el corazn, e inferior.
A veces existen cisuras adicionales, como por ejemplo la que
asla el lbulo de la vena cigos del lbulo superior derecho, que
aparece en el 1% de la poblacin.
El extremo superior del pulmn, denominado vrtice o pice,
asciende por encima de la 1 costilla, relacionndose con la arteria
subclavia, las races del plexo braquial y los ganglios simpticos
paravertebrales. De ah que los tumores pulmonares de esta regin
puedan producir sntomas radiculares o sndrome de Horner, lo que
se conoce como sndrome de Pancoast.
En la cara mediastnica se encuentra el hilio pulmonar por
donde entran o salen del pulmn los bronquios principales, los
vasos pulmonares, los vasos bronquiales, los vasos linfticos y
bras nerviosas.
Figura 30. Lbulos y segmentos pulmonares.
4.4. Mediastino.
El mediastino es el espacio comprendido entre los dos sacos
pleurales. Se extiende desde el estrecho torcico superior hasta el
diafragma. En decbito supino el plano entre el borde inferior de
T4 y el ngulo esternal divide el mediastino en superior e inferior.
El mediastino superior contiene el timo, los grandes vasos, los ner-
vios frnico y vago, el plexo nervioso cardaco, la trquea, el nervio
larngeo recurrente izquierdo, el esfago, el conducto torcico y la
musculatura prevertebral.
El mediastino inferior se divide por el pericardio en tres porcio-
nes: anterior, medio e inferior.
El mediastino anterior est ocupado fundamentalmente por
ganglios linfticos y el timo en la edad peditrica, que desciende
desde el mediastino superior.
El mediastino medio est ocupado por pericardio, corazn, fr-
nicos y pedculos pulmonares. El mediastino posterior contiene
esfago, el plexo esofgico, la aorta descendente, conducto torcico
y las venas cigos y hemicigos (MIR 00-01F, 207).
La aorta descendente da ramas intercostales y lumbares. Ambas
pueden ser el origen de la arteria de Adamkiewicz, responsable de
la mayor parte de la vascularizacin medular.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 18
4.5. Corazn.
4.5.1. Generalidades del corazn.
El corazn es un rgano muscular con forma cnica, que presenta
cuatro cmaras en su interior. Est situado en el mediastino medio,
encima del diafragma, al que est unido por varios ligamentos. Tiene
una disposicin oblicua, de forma que su eje mayor se dirige hacia
abajo, hacia delante y hacia la izquierda, lo que hace que slo un ter-
cio de la masa del corazn se site a la derecha de la lnea media.
El peso del corazn es de aproximadamente trescientos gramos
en el hombre y doscientos cincuenta gramos en la mujer, y su tamao
es de unos doce centmetros de eje longitudinal, ocho centmetros
y medio de eje transverso, y seis centmetros de eje anteroposterior.
Los tabiques que separan las cmaras cardacas originan unas
depresiones visibles externamente en el corazn que constituyen
el surco coronario (separacin entre aurculas y ventrculos) y los
surcos interventriculares anterior y posterior. El corazn consta
de una base (que no es la zona sobre la que descansa, sino la cara
posterior), un vrtice, tres caras (anterior o esternocostal, inferior
o diafragmtica, e izquierda o pulmonar) y cuatro bordes (superior,
inferior, izquierdo y derecho).
La base est situada en la regin posterior y superior y corres-
ponde fundamentalmente a la aurcula izquierda. A este nivel se
sitan los vasos que entran (venas) o salen (arterias) del corazn
y el seno coronario, que recoge la mayor parte del drenaje venoso
del corazn.
Figura 31. Visin general del corazn.
El vrtice est formado por el ventrculo izquierdo y se dirige
hacia abajo, delante y a la izquierda (MIR 98-99F, 233). En el adulto,
se sita detrs del quinto espacio intercostal izquierdo, sobre la lnea
medioclavicular, donde puede palparse el latido de la punta. Cuando
el ventrculo izquierdo est dilatado, dicho latido se desplaza hacia
abajo y hacia la izquierda.
4.5.2. Estructura y cavidades del corazn.
El esqueleto brosodel coraznest constituidopor zonas de tejido
conjuntivo broso que dan insercin al miocardio y a las vlvulas
cardacas. Estas zonas son la porcin membranosa del tabique inter-
ventricular y los anillos (trgonos) brosos querodeanlos oricios au-
riculoventriculares y los orgenes de las arterias aorta y pulmonar.
La aurcula derecha recoge la sangre procedente de las dos venas
cavas y del seno coronario. La desembocadura de la vena cava su-
perior carece de vlvula, mientras que la de la cava inferior presenta
una vlvula a modo de lengeta llamada vlvula de Eustaquio. El
oriciodel senocoronariopresentalavlvuladeTebesio, desdedon-
de parte una estructura tendinosa que se une al esqueleto broso
central del corazn y se denomina tendn de Todaro. La porcin an-
terior de la aurcula derecha es rugosa, por la presencia de msculos
pectneos y se encuentra la orejuela derecha (superior) y la vlvula
tricspide (inferior). Entre la insercin de la vlvula tricspide, el
oricio del seno coronario y el tendn de Todaro, se encuentra el
tringulo de Koch, que indica la situacin del nodo AV.
Figura 32. Silueta radiogrfica del corazn.
La diferente morfologa de las dos regiones distinguidas en la
aurcula derecha es debida a su origen embrionario: la aurcula de-
recha primitiva crece a expensas de incorporar gran parte del seno
venoso primitivo. As, la aurcula primitiva da lugar a la orejuela
derecha mientras que el seno venoso origina el seno de las venas
cavas y el seno coronario. Las dos porciones de la aurcula derecha
quedan separadas en la pared interna por la cresta terminal y en la
pared externa por una depresin llamada surco terminal. El tabique
interauricular forma la pared posteromedial de la aurcula derecha,
y en l destaca la fosa oval, vestigio del oricio oval fetal.
El ventrculo derecho constituye la mayor parte de la cara
anterior del corazn. En su porcin superior se halla la vlvula tri-
cspide que est constituida por tres valvas: septal, anterosuperior
e inferior). Su pared interna y extremo apical presentan trabculas
musculares, una de las cuales es la trabcula septomarginal, que
contiene la rama derecha del haz de His, y msculos papilares (an-
terior, posterior y septal), de los que parten las cuerdas tendinosas
que jan las valvas tricuspdeas. Su porcin izquierda forma un
cono de pared interna lisa llamado infundbulo o cono arterioso,
del que se origina la arteria pulmonar. Separando la insercin de la
vlvula tricspide y la de la pulmonar aparece un importante relieve
muscular, la cresta supraventricular. El tabique interventricular se
encuentra abombado hacia el ventrculo derecho, de forma que en
cortes transversales, su cavidad tiene forma de media luna.
La aurcula izquierda se sita por detrs de la aurcula derecha,
formando la mayor parte de la base del corazn. Recibe en su cara
posterior las cuatro venas pulmonares y por delante se relaciona con
el ventrculo izquierdo a travs de la vlvula mitral. En su porcin
superior e izquierda se encuentra el oriciode entrada a la orejuela
izquierda. La cara externa de la aurcula se relaciona con la cavidad
pericrdica, constituyendo la pared posterior del seno pericrdico
transverso y la pared anterior del seno oblicuo.
El ventrculo izquierdo tiene un corte transversal circular y el
espesor de su pared es tres veces mayor que el ventrculo derecho.
Tiene forma cnica y en su base se sita la vlvula mitral que pre-
senta dos valvas, una anterior o septal y otra posterior o lateral. En su
pared interna se hallan los msculos papilares anterior y posterior y
en la cara medial, que corresponde al tabique interventricular, pue-
den verse, bajo el endocardio, unas estras blanquecinas formadas
por la rama izquierda del haz de His.
Anatoma
Pg. 19
4.5.3. Sistema de conduccin cardaca.
El sistema de conduccin cardaca se compone de clulas mus-
culares cardacas con capacidad de generar potenciales de accin
(automatismo) y bras de conduccin especializadas. Se encarga
de producir los impulsos que activan la contraccin cardaca y de
distribuirlos a travs del miocardio de forma que dicha contraccin
sea coordinada. Est compuesto por:
a) Nodo sinusal o sinoauricular de Keith-Flack: situado en la parte
superior la aurcula derecha, en la unin del oricio de la vena
cava superior con la orejuela derecha. Es el marcapasos sio-
lgico del corazn, ya que su frecuencia de descarga es mayor
que la del resto del tejido de conduccin. Del nodo sinusal parten
unas vas preferenciales, mal delimitadas anatmicamente,
que distribuyen los impulsos por las aurculas y convergen en
el nodo auriculoventricular.
b) Nodo auriculoventricular de Aschoff-Tawara: situado cerca del
tabique interauricular, en el tringulo de Koch, descrito previa-
mente. Su arquitectura histolgica es compleja, por lo que su
velocidad de conduccin es menor, lo que permite frenar los
impulsos auriculares, retrasando su paso a los ventrculos.
c) Fascculo auriculoventricular o haz de His: se origina en el nodo
auriculoventricular, atraviesa el trgono broso derecho y dis-
curre por la pars membranosa del tabique interventricular. En
la unin de la pars muscular y pars membranosa del tabique,
se divide en dos ramas. La rama derecha desciende por el lado
derecho del tabique y se introduce en la trabcula septomargi-
nal. La rama izquierda se dirige al lado izquierdo del tabique y
se divide, a su vez, en dos ramas, anterior y posterior.
Las ramas del haz de His se arborizan hacia la punta cardaca
y forman una red subendocrdica que se denomina red de Pur-
kinje. A veces algunas de estas ramicaciones quedan libres en la
cavidad ventricular, recubiertas de endocardio (falsas cuerdas
del corazn).
4.5.4. Vascularizacin arterial cardaca.
El corazn est irrigado por las arterias coronarias derecha e izquier-
da, que nacen en el origen de la aorta ascendente. Los oricios de
salida de las coronarias se encuentran en los fondos de saco que for-
man las valvas de la vlvula artica, llamados senos de Valsalva.
Figura 33. Angiografa normal de la coronaria izquierda.
La arteria coronaria derecha se sita en el surco coronario y
avanza hasta el borde derecho del corazn donde emite ramas cola-
terales, una de las cuales es la marginal derecha (o marginal aguda),
que desciende hasta el vrtice cardaco. Despus de dar esta rama,
la coronaria derecha alcanza la cara posterior del corazn y se in-
troduce en el surco interventricular, pasando a denominarse arteria
interventricular posterior. La arteria del nodo auriculoventricular
procede generalmente (85% de los casos) de la arteria coronaria
derecha (MIR 01-02, 239), lo que se denomina dominancia derecha.
La arteria del nodo sinusal tiene un origen ms variable, ya que en
el 55% de los casos nace de la coronaria derecha, pero en el 45%
procede de la coronaria izquierda. De forma esquemtica, se puede
decir que la coronaria derecha se encarga de vascularizar la mayor
parte de la aurcula y ventrculo derechos, el tabique interauricular,
con el nodo AV y, con frecuencia, el nodo sinusal.
La arteria coronaria izquierda pasa por debajo de la orejuela
izquierda y se introduce en el seno coronario para dividirse en sus
dos ramas terminales: la arteria interventricular anterior y la arteria
circuneja. Lainterventricular anterior (odescendente anterior) re-
corre el surco interventricular anterior, dando sus ramas diagonales
y septales, hasta el vrtice cardaco (MIR 00-01F, 210). La rama cir-
cuneja contina surecorridopor el surcocoronariodandola rama
marginal izquierda (marginal obtusa) y otras ramas marginales para
alcanzar la cara posterior, donde termina. En resumen, la coronaria
izquierda irriga gran parte de la aurcula y ventrculo izquierdos y
los dos tercios anteriores del tabique interventricular.
4.5.5. Drenaje venoso cardaco.
Existen dos tipos de drenaje venoso cardaco: un sistema principal,
que desemboca en el seno coronario (y a travs de este en la aur-
cula derecha) y una serie de venas que drenan directamente en las
cavidades cardacas, sobre todo en las aurculas (venas cardacas
pequeas y mnimas).
Figura 34. Drenaje venoso del corazn.
En el seno coronario desembocan:
La vena cardaca mayor: se origina en la punta del corazn y
asciende acompaando a la arteria descendente anterior y a
la circuneja para desembocar en el borde izquierdo del seno
coronario. A lo largo de su recorrido recibe a la vena marginal
izquierda y a la vena posterior del ventrculo izquierdo.
La vena cardaca media: se origina en el vrtice del corazn y
acompaa a la arteria interventricular posterior hasta alcanzar
el borde derecho del seno coronario.
La vena cardaca menor: nace en el borde derecho del corazn,
acompaa a la marginal derecha y se introduce en el seno co-
ronario para terminar en la borde derecho del seno coronario.
4.5.6. Pericardio.
Es un saco de doble pared que envuelve el corazn y las races de
los grandes vasos. Consta de una hoja externa, brosa y consistente
(pericardio broso) y una hoja interna formada por una membrana
transparente (pericardio seroso). El pericardio seroso se compone
a su vez de dos hojas: pericardio visceral y parietal, entre los que
queda un espacio virtual denominado cavidad pericrdica, que
normalmente contiene una pequea cantidad de lquido. Las dos
hojas del pericardio seroso estn en continuidad, ya que son parte
de la misma membrana, que recubre el corazn, constituyendo la
hoja visceral, y al llegar a los troncos de los grandes vasos, se reeja
para unirse al pericardio broso, formando la hoja parietal. En las
zonas de reexin del pericardio se forman unos recesos que se
denominan senos pericrdicos.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 20
Figura 35. Senos pericrdicos.
El seno transverso de Theile se situa detrs de la aorta y el tronco
pulmonar, que tienen una cubierta comn de pericardio visceral.
Forma un tnel que comunica a ambos lados con la cavidad pe-
ricrdica. Su lmite anterior y techo lo forman la aorta y la arteria
pulmonar y su lmite posteroinferior, la vena cava superior y las
aurculas.
El seno oblicuo de Haller es un fondo de saco con forma de U
invertida situado por detrs de la aurcula izquierda, entre la des-
embocadura de las venas pulmonares, y a la izquierda de la vena
cava inferior.
TEMA 5. ABDOMEN.
5.1. Anatoma de la pared abdominal.
La pared anterior del abdomen est formada por cuatro pares de
msculos que se extienden desde la caja torcica a la pelvis.
Figura 36. Pared abdominal.
Tres de ellos son msculos planos (de supercial a profundo:
oblicuo externo o mayor, oblicuo interno o menor y transverso del
abdomen) que forman los ancos del abdomen, y el cuarto (recto
del abdomen) tiene una disposicin vertical y se encuentra en la
cara anterior. Los msculos transverso y oblicuo interno tienen una
insercin comn mediante el tendn conjunto.
Estos msculos tienen como funcin principal proteger las
vsceras abdominales. Tambin participan secundariamente en los
movimientos de exiny rotacindel troncoy sonauxiliares enlos
movimientos de la respiracin, digestin, miccin y el parto.
El msculo recto del abdomen es el principal msculo de la cara
anterior del abdomen. La mayor parte del msculo est envuelto
por un estuche formado por las aponeurosis de los tres msculos
planos de los ancos, quesedenominavaina de los rectos. Las bras
de las aponeurosis que lo forman se entremezclan con las del otro
lado formando en la lnea media la lnea alba, que separan las dos
porciones del msculo recto del abdomen.
A nivel del tercio inferior el msculo no est totalmente envuelto
por la vaina, sino que las aponeurosis de los msculos planos pasan
slo por delante, originndose un ojal por el que pasa el msculo
recto. Este ojal tiene forma semicircular y se llama arco de Douglas
o lnea arcuata y se encuentra en la lnea imaginaria que existe entre
el ombligo y la cresta ilaca. Por debajo de este arco, la hoja dorsal
(o posterior) de la vaina de los rectos slo est formada por la fascia
transversalis y el peritoneo.
A este nivel el msculo se va adelgazando hasta su insercin en
el pubis, lo que, junto a la falta de refuerzo posterior, crea una zona
dbil de la pared por donde pueden aparecer hernias.
Figura 37. Corte transversal de la pared abdominal.
En el 80% de la poblacin general existe un pequeo msculo
triangular que se origina en la cresta pubiana llamado msculo pi-
ramidal del abdomen, que se sita por delante de la porcin inferior
del recto anterior. Su funcin es la de tensar la lnea alba, aunque
es insignicante o nula.
5.2. Regin inguinal.
La regin inguinal comunica la cavidad abdominal con la regin
genital y con el miembro inferior, permitiendo la salida de estruc-
turas intraabdominales hacia el exterior. Esta regin est limitada
por el espacio que existe entre el tendn conjunto de los msculos
planos del abdomen y el reborde seo que se extiende desde la
espina ilaca anterosuperior hasta la snsis del pubis.
Est dividida en dos mitades por el ligamento inguinal, de
Poupart o de Falopio (tambin llamado arco crural), que es un
cordn broso que se origina en la cresta ilaca anterosuperior y se
inserta en la snsis pbica. Delimita por encima una regin que
permite la salida de estructuras que viajan hacia los genitales, por
lo que recibe el nombre de regin inguinoabdominal o conducto
inguinal y por debajo un rea por donde salen las estructuras en
su trayecto hacia la extremidad inferior, que se denomina regin
inguinocrural.
5.3. Regin inguinoabdominal. Conducto inguinal.
El conducto inguinal es un pasadizo oblicuo, de aproximadamente
4 cm de longitud, situado en la parte inferior de la pared anterior
del abdomen, por encima del ligamento inguinal. Est ocupado en
el varn por el cordn espermtico y por el ligamento redondo del
tero en la mujer. Contiene el nervio ilioinguinal o abdominoge-
nital menor en ambos sexos, pero en el varn no forma parte del
cordn espermtico sino que lo acompaa por fuera, es decir, es
extrafunicular.
Anatoma
Pg. 21
a) Pared posterior: est formado por las siguientes estructuras (de
profundo a supercial): peritoneo parietal, fascia transversalis
y lminas musculoaponeurticas del msculo transverso del
abdomen y oblicuo menor.
b) Pared anterior: formada por la aponeurosis del msculo oblicuo
mayor.
c) Techo: constituido por el msculo y tendn conjunto (haces
musculoaponeurticos del oblicuo menor y transverso).
d) Suelo: lo forma el ligamento inguinal.
Figura 38. Regin inguinal.
El msculo oblicuo externo es el elemento ms supercial y
cubre el rea limitada por el conducto inguinal. Tiene un oricioque
permite la salida del cordn espermtico y est limitado por bras
que lo refuerzan por dentro y por fuera (pilares medial y supercial)
y por arriba (bras arciformes).
Aparte de estos elementos que lo limitan, en el espacio inguinal
se encuentran otras estructuras que tienen nombre propio:
a) Ligamento interfoveolar de Hesselbach. Es un engrosamiento de
la fascia transversalis, que es la continuacin caudal del arco de
Douglas. Se ja al ligamento inguinal y divide endos mitades la
regin inguinal, en las que el peritoneo se deprime y forma las
fosillas inguinales externa e interna. El ligamento interfoveolar
alberga la arteria epigstrica inferior, que asciende por l para
anastomosarse con la arteria mamaria interna, que procede de
la arteria subclavia.
b) Ligamento de Henle. Es un espesamiento de la fascia transversalis
junto con bras del tendn del recto del abdomen, que refuerza
la pared posterior del conducto inguinal en su zona medial.
c) Ligamento de Colles. Son bras procedentes del tendn del
oblicuo mayor contralateral que cruzan la lnea media y que
refuerzan por detrs la pared medial del oricioinguinal super-
cial. Sonloque se denomina tambinligamentoreejo, tercer
pilar o pilar posterior.
La disposicin del conducto inguinal en el plano horizontal
es como una s itlica. Su recorrido es de arriba a abajo, de den-
tro a fuera y de profundo a supercial. La entrada es el oricio
inguinal profundo y su salida es el oricio inguinal supercial o
anillo inguinal. El oricio inguinal profundo se encuentra a nivel
de la fosilla inguinal externa y es lateral a los vasos epigstricos
inferiores profundos (incluidos en el ligamento de Hesselbach) y
es donde se originan la hernias inguinales indirectas. Como viajan
por el conducto inguinal se incluyen en el cordn espermtico y se
llaman intrafuniculares.
El oricio inguinal supercial es medial al ligamento de Hes-
selbach y los vasos epigstricos y est en la fosilla inguinal interna,
comprendido entre haces del tendn del oblicuo mayor, los pilares
medial y lateral del anillo inguinal unidos por las bras arciformes y
el ligamento de Colles. Entre estas estructuras la fascia transversalis
es muy dbil y no existe por delante musculatura, por lo que esta
regin es un sitio predilecto para las hernias inguinales directas,
que no sale por el anillo inguinal, sino que protuye a su travs del
tendn conjunto hasta alcanzar el anillo inguinal, por lo que son
extrafuniculares (MIR 00-01, 237).
5.4. Regin inguinocrural. Conducto crural.
La regin inguinocrural es el espacio delimitado superomedialmen-
te por el ligamento inguinal e inferolateralmente por el reborde seo
plvico. Est dividido en dos por el arco o cintilla ileopectnea en dos
partes. La ms lateral es la laguna muscular y por ella discurren el
msculo psoas ilaco y los nervios femoral (tambin llamado nervio
crural) y musculocutneo. La medial es la llamada laguna vascular
y contiene (de lateral a medial) la arteria ilaca externa, que pasa a
denominarse femoral comn, la vena ilaca externa y el ganglio de
linftico de Cloquet o Rosenmller.
A este nivel se encuentran las siguientes estructuras:
a) Ligamento lacunar de Gimbernat: expansin falciforme de la
aponeurosis del msculo oblicuo mayor que se inserta en la
lnea ileopectnea y refuerza por dentro el conducto crural.
b) Ligamento de Cooper: son bras que refuerzan el borde dorsal
del ligamento lacunar en su insercin en la cresta pectnea.
Por la laguna vascular se abren paso las hernias crurales, entre
el ligamento lacunar de Gimbernat y la vena femoral. Es lo que se
conoce como conducto crural. Al ser un espacio muy pequeo tienen
una gran facilidad para estrangularse.
5.5. Cordn espermtico.
El conducto inguinal se forma en el varn cuando el testculo migra
desde el interior abdominal hasta el escroto, llevndose tras s su
conducto excretor y los vasos. Este viaje lo realiza empujando todas
las estructuras de la pared abdominal que va encontrando en su
camino, a modo de dedo de guante.
El cordn espermtico est formado por el conducto deferente,
las arterias deferencial, espermtica y funicular (o cremastrica),
vasos linfticos, bras del sistema nervioso autnomo y el plexo
venoso pampiniforme. Este ltimo es el responsable del drenaje
venoso del testculo, que drena en los vasos gonadales, que a su
vez, drenan en la vena cava inferior el derecho y en la vena renal
izquierda el izquierdo.
Todas estos componentes estn rodeadas por unas estructuras
que lo envuelven que, de profundo a supercial, son las siguientes:
a) Conducto peritoneovaginal: procede del peritoneo y es el con-
ducto que comunica el testculo con el peritoneo. Habitualmen-
te desaparece poco antes o despus del nacimiento. En caso de
no ser as es el responsable del hidrocele testicular.
b) Fascia espermtica interna: procede de la fascia transversalis.
c) Fascia cremastrica: se forma a partir de la fascia del oblicuo
menor.
d) Msculo cremster: se localiza anterior al conducto deferente
y los vasos del cordn y procede de bras del transverso y obli-
cuo menor. Este msculo es de naturaleza estriada, a diferencia
del dartos escrotal. Su funcin es la de retraer el testculo ante
estmulos trmicos o tctiles (reejo cremastrico).
e) Fascia espermtica externa: procede de la aponeurosis del
msculo oblicuo mayor.
El nervio ilioinguinal perfora al oblicuo menor muy late-
ralmente al conducto inguinal y queda incluido en el mismo
acompaando al cordn espermtico inmediatamente profundo
a la fascia cremastrica externa, a la que nalmente perfora para
alcanzar la piel.
5.6. Pared posterior del abdomen.
Est formada por tres grupos musculares: anterior (cuadrado de
los lomos y psoas), medio (insercin posterior del transverso del
abdomen) y posterior (msculos espinales, serrato menor poste-
roinferior, dorsal ancho y aponeurosis lumbar).
De esta regin lo ms importante es conocer los puntos dbiles
de la pared, por donde pueden abrirse paso las hernias lumbares:
a) Tringulo de Petit o trgono lumbar inferior. Formado por el
dorsal ancho, el oblicuo externo o mayor y la cresta ilaca. El
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fondo de este tringulo est formado por el msculo oblicuo
interno o menor.
b) Cuadriltero de Grynfelt o trgono lumbar superior. Limitado por
el oblicuo menor, el serrato posteroinferior, el msculo iliocostal
y la XII costilla. El fondo de este cuadriltero est ocupado por
el msculo transverso del abdomen.
Figura 39. Espacios herniarios lumbares.
5.7. Vascularizacin arterial de las vsceras
abdominales.
Se realiza a travs de tres troncos arteriales procedentes de la aorta
abdominal: tronco celaco, arteria mesentrica superior y arteria
mesentrica inferior.
El tronco celaco se encarga de irrigar la porcin distal del es-
fago, la mitad del duodeno, hgado, vescula biliar, bazo y parte del
pncreas y epipln. La mitad distal del duodeno y los dos tercios
proximales del colon transverso, junto a la porcin restante del pn-
creas, yeyuno, leon, ciego, apndice y colon ascendente es irrigada
por la arteria mesentrica superior.
La arteria mesentrica inferior irriga el tercio distal de colon
transverso, descendente, sigma y tercio superior del recto. Los dos
tercios restantes del recto son irrigados por la arteria ilaca interna
o hipogstrica. El tercio medio se irriga directamente a travs de la
arteria hemorroidal media y el tercio distal por la arteria hemorroidal
inferior, que es rama de la arteria pudenda, que a su vez lo es de la
hipogstrica. La arteria ilaca externa no da ramas hasta salir por el
espacio inguinal (MIR 01-02, 237).
1) Tronco celaco. Se origina en ngulo recto en la cara anterior
de la aorta a nivel de L1 en relacin con los pilares diafragmticos,
el lbulo caudado heptico y borde superior del pncreas. Tiene
un recorrido muy pequeo, de 1 cm aproximadamente, y da las
siguientes ramas:
Arteria coronaria estomquica o gstrica izquierda: se dirige
desde la pared posterior del abdomen hacia el cardias, para bajar
hacia el ligamento hepatogstrico (omento menor) y curvadura
menor.
Arteria heptica comn: a su vez da lugar a dos ramas funda-
mentales: arteria gastroduodenal (dividida a su vez en gastroe-
piploica derecha y pancreticoduodenal superior) y heptica
propia (su continuacin natural). Esta ltima es anterior a la
vena porta y se encuentra a la izquierda de la va biliar. Se en-
carga de perfundir el parnquima heptico mediante dos ramas
que no se anastomosan entre s. La arteria heptica derecha se
divide en dos ramas que abrazan el conducto heptico derecho
o el conducto cstico (MIR 2004-2005, 238). La heptica propia
tiene, adems, dos ramas importantes: arteria pilrica o gstrica
derecha (se anastomosa con la gstrica izquierda) y cstica, que
irriga la vescula biliar. La arteria gastroepiploica derecha emite
ramas para la curvadura mayor del estmago, porcin superior
del duodeno y omento mayor. Se anastomosa con la homnima
contralateral.
Arteria esplnica: cursa a lo largo del borde superior del pn-
creas hasta llegar al bazo por el meso pancreticoesplnico.
Se trata de la rama ms voluminosa del tronco celaco y es la
localizacin ms frecuente de los aneurismas viscerales. Su
rama ms importante es la gastroepiploica izquierda, que dis-
curre por la curvadura mayor para acabar anastomosndose
con la gastroepiploica derecha. Las arterias gstricas cortas,
ramas de la esplnica, irrigan el tercio proximal de la curvatura
mayor.
2) Arteria mesentrica superior. Se origina en un ngulo agudo
en la cara anterior de la aorta abdominal a nivel de L2. En su origen
se relaciona con la tercera porcin del duodeno y el uncus pan-
cretico, a los que abraza en su cara anterior mientras desciende
hasta la raz del mesenterio, formando la pinza aortomesentrica
de Rokitansky.
Sus principales ramas son:
Arteria pancreticoduodenal inferior: irriga parte de pncreas
y duodeno.
Asas yeyunoileales: aproximadamente unas doce ramas, que
proceden del borde izquierdo de la AMS, que se anastomosan
entre s formando entre dos y cinco arcadas vasculares, de la
ltima de las cuales se originan los vasos rectos que irrigan
yeyuno e leon.
Arteria ileobicecoapendiculoclica o ileoclica: vasculariza
leon, ciego y apndice.
Arteria clica derecha: se divide en ramas superior e inferior
para dar sangre arterial a colon derecho.
Arteria clica media: se divide en ramas izquierda y derecha,
irrigando el colon transverso.
3) Arteria mesentrica inferior. Se origina en ngulo agudo en la
cara anterior de la aorta a nivel de L3, donde se relaciona con un
acmulo de clulas cromanes conocido como rgano de Zuc-
kerkandl y se dirige oblicuamente hacia la izquierda. Es de menor
calibre que las anteriores y origina las siguientes ramas:
Clica izquierda: se divide en ramas inferior y superior e irriga
el ngulo esplnico y colon descendente.
Sigmoideas: generalmente son tres, que se reparten la irrigacin
del sigma.
Hemorroidal superior: irriga el tercio superior del recto.
Figura 40. Tronco celaco.
4) Anastomosis arteriales. Para garantizar la vascularizacin del
tubo digestivo se establecen anastomosis entre los tres troncos
arteriales.
Anatoma
Pg. 23
Figura 41. Arterias mesentricas superior e inferior.
El tronco celaco se anastomosa con la mesentrica superior
a travs de las arterias pancreaticoduodenales superior e inferior.
Los sistemas de la mesentrica superior e inferior se anastomosan
entre s a travs de ramas superiores de la clica derecha e izquierda,
formando as la arcada arterial de Riolano, que es la anastomosis
de mayor calibre del tracto digestivo y especialmente importante en
los casos de isquemia intestinal o hemicolectomas. La mesentrica
inferior se anastomosa a travs de la hemorroidal superior con el
sistema de la arteria hipogstrica (ilaca interna).
5.8. Drenaje venoso de las vsceras abdominales.
El drenaje venoso del tracto gastrointestinal y anejos se lleva a cabo
a travs del sistema venoso porta. Este sistema carece de vlvulas en
sus vasos principales en el adulto y conduce al hgado un 60% de la
sangre que esta vscera ingresa. Se forma a partir de la convergencia
de las venas mesentrica superior, esplnica y mesentrica inferior.
La formacin de la vena porta se produce por detrs de la unin
entre cabeza y cuello del pncreas (MIR 94-95, 249).
Figura 42. Sistema porta.
Las venas mesentricas superior e inferior recogen sangre de
los territorios irrigados por las arterias del mismo nombre. La vena
esplnica drena la sangre de los territorios vascularizados por el
tronco celaco (MIR 00-01F, 206).
1) Vena mesentrica inferior. Es la prolongacin de la vena hemo-
rroidal superior y recoge la sangre del tercio superior del recto,
sigma, colon descendente y mitad izquierda del transverso,
situndose en la pared posterior izquierda peritoneal. La vena
hemorroidal media desemboca en la vena ilaca interna y la vena
hemorroidal inferior lo hace en la vena pudenda interna que a
su vez drena en la ilaca interna. La vena mesentrica inferior
asciende para encontrarse detrs de la cola del pncreas con la
vena esplnica, con la que forma el tronco esplenomesalaco.
2) Vena mesentrica superior. Recibe sangre procedente del in-
testino delgado, ciego, colon ascendente y mitad derecha del
colon transverso y se sita a la derecha de la arteria mesentrica
superior a la que acompaa formando parte de la pinza aorto-
mesentrica hasta conuir con el tronco esplenomesalaco (a
nivel del lmite entre cabeza y cuello del pncreas) para formar la
vena porta (MIR 94-95, 249). Esta vena se introduce en el epipln
menor o ligamento hepatoduodenal situndose por detrs del
coldoco y de la arteria heptica propia, para dirigirse hacia el
hgado y en su trayecto constituye el lmite anterior del hiato de
Winslow.
3) Anastomosis portosistmicas. El sistema porta tiene numerosas
anastomosis con el sistema de retorno venoso sistmico. Estas
anastomosis son importantes en casos de aumento del ujo
porta, como en la hipertensin portal en el seno de la cirrosis
heptica. Las ms importantes son:
Las ramas esofgicas de la vena gstrica izquierda se anasto-
mosan con las venas esofgicas que drenan en la vena cigos.
Pueden dar origen a varices esofgicas.
La vena rectal superior se anastomosa con las venas rectales
media e inferior, que drenan en la vena ilaca.
Las venas paraumbilicales del ligamento falciforme (que
habitualmente suele estar obliterado en al adulto) estable-
cen comunicacin con las venas subcutneas de la regin
periumbilical en la pared anterior del abdomen.
Las auentes de la vena esplnica se anastomosan con
la vena renal izquierda. Hay tambin venas cortas que
anastomosan las venas lumbares con las venas esplnica y
clica.
5.9. Relaciones de las vsceras abdominales.
5.9.1. Esfago.
El esfago baja desde la faringe hasta el estmago siguiendo la
curvatura de la columna vertebral. A su paso por el mediastino pos-
terior se relaciona con los ganglios linfticos traqueobronquiales, el
pericardio, la aurcula izquierda y el bronquio principal izquierdo
(MIR 01-02, 238). Se introduce en el abdomen atravesando el dia-
fragma por el lado izquierdo, muy cerca del eje medio del cuerpo.
A este nivel est cubierto por el peritoneo y rodeado por el plexo
nervioso esofgico.
5.9.2. Estmago.
La cara anterior est parcialmente cubierta por peritoneo parietal
y se relaciona con la cara inferior del lbulo izquierdo del hgado,
el diafragma y la pared abdominal anterior. La cara posterior se
relaciona con la transcavidad de los epiplones y a travs de esta,
con el llamado lecho gstrico, formado por el diafragma, bazo,
porcin superior de rin izquierdo, suprarrenal izquierda, cuerpo
y cola del pncreas, mesocolon transverso y una extensin variable
de colon transverso.
5.9.3. Duodeno.
La primera porcin (superior) se relaciona por delante con el lbulo
cuadrado del hgado y la vescula biliar. Su cara posterior est sepa-
rada proximalmente de la cabeza del pncreas por la bolsa omental
y distalmente se halla en contacto con el coldoco y la arteria gas-
troduodenal y, a travs de ellas, con la porta y la vena cava inferior,
situadas posteriormente. El borde superior de esta primera porcin
proporciona insercin al omento menor formando el lmite inferior
del hiato de Winslow.
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Pg. 24
La segunda porcin (descendente) es cruzada anteriormente por
el colon transverso. Por encima se relaciona con el lbulo derecho
del hgado y la vescula biliar y por debajo con las asas yeyunales. Su
cara posterior se relaciona con el rin derecho y sus vasos, urter
derecho, psoas derecho y vena cava inferior. En su cara medial recibe
la desembocadura del conducto pancretico y coldoco.
La tercera porcin (horizontal) se sita en la pinza aortomesen-
trica. Se relaciona por delante con los vasos mesentricos superio-
res y con la raz del mesenterio. Su cara posterior se relaciona con
el urter derecho, psoas derecho, vasos gonadales derechos y cava
inferior para terminar delante de la aorta.
Figura 43. Relaciones del duodeno y pncreas (MIR 02-03, 131).
La cuarta porcin (ascendente) se relaciona por delante con la
raz del mesenterio y su la cara posterior con el psoas izquierdo y
los vasos gonadales izquierdos. Su borde lateral se relaciona con
el rin izquierdo mientras que su borde medial lo hace con el
gancho del pncreas.
5.9.4. Asas yeyunoileales.
Por delante se relacionan con la pared abdominal anterior a travs
del omento mayor y por detrs con el estmago, bazo e hgado a
travs del mesocolon y colon transverso.
5.9.5. Intestino grueso.
El ciego descansa sobre el psoas-ilaco derecho y los nervios femoral
y femorocutneo lateral derechos. Se relaciona anteriormente con
la pared abdominal anterior.
El colon ascendente est unido por detrs al psoas derecho,
cresta ilaca derecha y msculos cuadrado de los lomos derecho y
transverso del abdomen derecho. Al transformarse en colon trans-
verso se relaciona con la cara anterior de rin derecho y porcin
descendente de duodeno. Por delante se relaciona con las asas de
intestino delgado, omento mayor y pared abdominal anterior.
El colon transverso se relaciona superiormente con el hgado,
vescula biliar, estmago y bazo, anteriormente con el omento mayor
y posteriormente con la porcin descendente de duodeno, cabeza
de pncreas, intestino delgado y rin izquierdo. Al transformarse
en colon descendente se sita detrs del estmago y contacta con
el bazo, rin izquierdo y cola de pncreas.
El colon descendente se relaciona anteriormente con las asas
intestinales y omento mayor, posteriormente con el rin izquierdo
y cuadrado de los lomos e iliopsoas izquierdos
El sigma se relaciona posteriormente con el msculo piriforme,
plexo sacro, urter izquierdo y vasos ilacos internos e inferiormente
con la vejiga urinaria en el hombre y la vagina en la mujer.
Las principales relaciones del recto son las anteriores: en el
varn con la vejiga, vesculas seminales, conductos deferentes y
prstata y en la mujer con la porcin inferior de la vagina. Supe-
riormente se relaciona con las asas intestinales o sigma a travs
del peritoneo.
5.9.6. Hgado y va biliar.
El hgado es el rgano intrabdominal de mayor tamao. Por delante
se relaciona con el reborde costal y el diafragma exceptuando la re-
gin epigstrica, que se relaciona con la pared abdominal anterior.
Por la cara posterior se relaciona con el diafragma, vrtebras torci-
cas diez y once, esfago abdominal, vena cava inferior, suprarrenal
derecha y omento menor.
Por la cara derecha se relaciona con la sptima a undcima costillas
y con el diafragma, y a travs del mismo con la pleura y el pulmn
derechos.
En la cara superior o diafragmtica se relaciona con la cpula
del diafragma y a travs de l con la pleura, pulmn, pericardio y
corazn. En la cara posteroinferior o visceral se relaciona, de izquier-
da a derecha, con el fundus, porcin superior del cuerpo gstrico
y omento menor a travs de su lbulo izquierdo; ploro y porcin
superior del duodeno a travs del lbulo cuadrado; tambin se
relaciona con la vescula biliar, porcin descendente del duodeno,
porcin superior del rin derecho y ngulo clico derecho.
La cara visceral est cubierta por peritoneo excepto a nivel de
la vescula biliar y del hlio heptico, que mide unos 5 cm aproxi-
madamente y contiene la vena porta, la arteria heptica propia,
los conductos hepticos, los vasos linfticos y el plexo nervioso
heptico. Los conductos hepticos se unen formando el conducto
heptico comn, que baja entre las capas del omento menor y se
une al conducto cstico de la vescula biliar para formar el coldo-
co. Cruza la vena porta, pasa por detrs de la porcin superior del
duodeno y se queda en la pared posterior de la cabeza del pncreas,
donde contacta con el conducto pancretico, formando la ampo-
lla hepatopancretica. En la parte ms distal, las bras circulares
rodean la pared del coldoco antes y despus de que penetre en
la pared duodenal, formando el esfnter del coldoco (MIR 01-02,
236; MIR 00-01F, 208).
Las zonas de reexin del peritoneo originan los ligamentos
suspensorios del hgado. El ligamento falciforme est formado por
el repliegue peritoneal que origina la vena umbilical embrionaria
en su trayecto desde la pared anterior del abdomen al hgado. En
el borde libre del ligamento falciforme se encuentra el ligamento
redondo, que es la porcin obliterada de la vena umblical despus
del nacimiento, cerca del ombligo. Las dos hojas de peritoneo que
forman el ligamento falciforme se dividen en su parte superior y
dejan una porcin de hgado sin peritoneo, denominado rea des-
nuda. A este nivel se originan el ligamento coronario y los ligamentos
triangulares izquierdo y derecho (MIR 00-01, 240).
Figura 44. Hgado y va biliar.
5.9.7. Pncreas.
En el marco duodenal la cabeza del pncreas se relaciona con el duo-
deno y las arterias pancreticoduodenales a la derecha. Por detrs
se relaciona con la vena cava inferior, pilar derecho del diafragma,
porcin terminal de las venas renales y coldoco; anteriormente
con el colon transverso y asas yeyunales a travs del peritoneo. El
uncus pancretico queda atrapado entre la aorta posteriormente y
los vasos mesentricos superiores anteriormente.
Anatoma
Pg. 25
El cuerpo pancretico se relaciona en su cara anterior con el
ploro y la pared posterior de la bolsa omental. La cara posterior se
relaciona con la porta, aorta, tronco celaco, mesentrica superior,
pilar izquierdo del diafragma, suprarrenal izquierda y rin izquier-
do con sus vasos. Por su cara inferior se apoya en el ngulo duode-
noyeyunal, asas intestinales yeyunales y ngulo clico izquierdo.
La cola del pncreas se sita en el espesor del meso esplenorre-
nal y contacta con la porcin inferior del bazo.
5.9.8. Rin, va urinaria y glndula suprarrenal.
Los riones son rganos retroperitoneales, situados en las fosas
lumbares a nivel de T12 a L2. Su tamao es de aproximadamente
10-12 cm de largo y 5-7 cm de ancho. Tienen forma de juda y en
su parte cncava, situada medialmente, se encuentra el hilio renal,
del que emerge la pelvis renal y los vasos renales.
Los riones estn envueltos por dos cpsulas brosas, entre las
que se encuentra el espacio perirrenal, ocupado por grasa. Por detrs
de la cpsula ms externa existe otro espacio llamado pararrenal,
tambin ocupado por grasa y limitado por la fascia de Gerotta. Por
delante, el rin derecho se relaciona con la cara visceral del h-
gado, porcin descendente del duodeno, ngulo clico derecho e
intestino delgado, mientras que el rin izquierdo se relaciona con
el pncreas, estmago, bazo, yeyuno y colon descendente.
Las arterias renales se originan de la aorta a nivel de L1-L2. La
arteria renal derecha cruza por detrs de la vena cava inferior y cada
arteria se divide cerca del hilio renal en 5 arterias segmentarias, que
cruzan la pelvis renal y se dividen en arterias lobares e interlobares
(MIR 00-01, 236).
La pelvis renal se forma por la conuencia de los clices ma-
yores y se contina caudalmente con el urter. Los urteres miden
aproximadamente 30-35 cm, siendo el izquierdo algo ms largo.
Descienden por el borde anterior del msculo psoas y cruzan por
delante a los vasos ilacos comunes.
El urter derecho se relaciona anteriormente con la raz del
mesenterio. Ambos desembocan en la vejiga urinaria, situada en
el espacio retropubiano (MIR 02-03, 154).
La pared de la vejiga est constituida por msculo liso que forma
el msculo detrusor y, a nivel del cuello vesical, el esfnter interno,
de control involuntario.
En la parte inferior se observa el oriciouretral interno, que con
los oricios de los urteres forma un tringulo llamado trgono. La
uretra masculina se divide en tres partes: prosttica, membranosa
y esponjosa. La uretra prosttica atraviesa el diafragma urogenital,
donde se encuentra el esfnter estriado o externo, de control volun-
tario (MIR 97-98, 200). En la pared posterior de la uretra prosttica
aparece un oriciollamadocolculoseminal que conduce a una pe-
quea cavidad en dedo de guante denominada utrculo prosttico
y que es un vestigio del conducto uterovaginal embrionario.
La uretra membranosa atraviesa el diafragma urogenital para
continuarse con la uretra esponjosa, contenida en el cuerpo espon-
joso del pene. La uretra femenina es ms corta y en su parte inferior
se relaciona con la vagina, atravesando el diafragma urogenital para
desembocar en el vestbulo vaginal.
Sobre el polo superior de cada rin se encuentra la glndula
suprarrenal correspondiente. Entre ambas suprarrenales se encuen-
tran los pilares del diafragma, tronco y plexo celacos, aorta (a la
izquierda) y vena cava inferior (a la derecha).
5.10. Otras estructuras.
5.10.1. Bolsa omental.
La bolsa omental o transcavidad de los epiplones es un receso de la
cavidad peritoneal situado entre el estmago y la pared posterior del
abdomen. Esta cavidad permite una gran movilidad del estmago
y permite que se deslice libremente durante la digestin. Est co-
municada con la cavidad peritoneal principal a travs del oricio
omental (oricio epiploico o hiato deWinslow). Los lmites de este
hiato son los siguientes:
Superior: lbulo caudado del hgado.
Inferior: primera porcin del duodeno.
Posterior: vena cava inferior y pilar derecho del diafragma.
Anterior: la vena porta y (por delante de ella) el coldoco y la
arteria heptica, todos ellos situados en el borde libre del omento
menor.
Figura 45. Hiato de Winslow y bolsa omental.
Colaboran a formar la pared anterior de la bolsa omental los
epiplones. El epipln gastroheptico (omento menor) alberga la
vena porta, la arteria heptica y envuelve al conducto coldoco en
su trayecto desde el hgado hasta el duodeno. El epipln gastroc-
lico (omento mayor) une el estmago con el colon transverso y se
descuelga por delante de este y las asas intestinales formando el
delantal de los epiplones.
5.10.2. Raz del mesenterio y mesocolon sigmoide.
La raiz del mesenterio es una doble hoja de peritoneo que permite
el acceso de los vasos mesentricos a las asas intestinales. Mide
unos 15 cm y discurre oblicuamente desde el lado izquierdo de L2
hasta la fosa ilaca derecha, cruzando la tercera y cuarta porcin
del duodeno, aorta, vena cava inferior, vasos gonadales derechos,
urter derecho y psoas derecho.
Figura 46. Raiz del mesenterio.
El mesocolon sigmoide se inserta en forma de V invertida con su
vrtice cerca de la divisin de la ilaca comn y del acceso del urter
izquierdo a la pelvis. Su brazo izquierdo o superior asciende sobre
el lado medial del psoas y su brazo derecho se dirige a S3.
5.10.3. Sistema linftico.
Permite el drenaje del lquido tisular, absorbe y transporta la grasa
e interviene en los mecanismos de defensa del organismo. Filtra el
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 26
exceso de lquidos en los tejidos hasta los ganglios linfticos y se
transportan hasta la circulacin sistmica por los vasos linfticos.
Despus de pasar por uno o ms ganglios linfticos, se distribuye
a vasos de mayor tamao (troncos linfticos) que se unen para
formar el conducto torcico, que recibe el retorno linftico de los
vasos infradiafragmticos, mediastnicos posteriores e intercostales.
Pasa por encima de la cisterna del quilo a travs del hiato artico
del diafragma y asciende por el mediastino posterior entre la aorta
torcica y la vena cigos. Cruza a la izquierda por detrs del esfago
hasta el mediastino superior para drenar en la unin entre las venas
yugular interna y subclavia del lado izquierdo (MIR 98-99F, 234).
El conducto torcico drena la linfa de todo el cuerpo, excepto la
del lado derecho de cabeza y cuello, el miembro superior derecho y
la mitad derecha de la caja torcica. Estas estructuras drenan en el
conducto linftico derecho que desembocar en la unin entre las
venas yugular interna y subclavia derechas. La cisterna del quilo (de
Pequet) es un saco dilatado situado en la zona inferior del conduc-
to torcico donde desembocan los troncos linfticos intestinales y
lumbares. Los vasos linfticos superciales suelen tener vlvulas.
Se encuentran bajo la piel y fascia supercial y drenan en los vasos
profundos, entre los msculos y la fascia acompaando a los vasos
principales.
Figura 47. Conducto torcico y sistema de la vena cigos.
5.10.4. Sistema de la vena cigos.
Est formado por venas a cada lado de la columna vertebral que
drenan el dorso del tronco y las paredes torcica y abdominal. La
vena cigos y la hemicigos se originan en la cara posterior de la
cava inferior y de la renal respectivamente, aunque es un sistema
con mltiples variaciones.
La vena cigos comunica las venas cava superior e inferior y
recoge la sangre de las paredes posteriores de trax y abdomen,
ascendiendo por el lado derecho de la columna vertebral. En el
mediastino posterior forma un cayado sobre el hilio pulmonar de-
recho que desemboca en la vena cava superior. En su trayecto recibe
sangre de las venas mediastnicas, esofgicas y bronquiales.
La vena hemicigos se origina en el lado izquierdo por las ve-
nas subcostal y lumbar ascendente. Asciende por el lado izquierdo
de la columna vertebral y a nivel de T9 se cruza al lado derecho
para desembocar en la vena cigos. Recibe las tres ltimas venas
intercostales posteriores, las esofgicas inferiores y varias venas
mediastnicas.
La vena hemicigos accesoria se encuentra en el lado izquier-
do y baja desde el cuarto y quinto espacio intercostal drenando
la sangre de las venas intercostales, hasta T7-T8 donde se cruza
y desemboca en la vena cigos. A veces se une a la hemicigos y
desembocan juntas en la vena cigos.