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TUBERCULOSIS PULMONAR

Dr. Estuardo Avila Medicina Interna

RESEA HISTRICA Se estima una antigedad entre 15000 y 20000 aos. Durante el perodo Neoltico, se cree que la domesticacin de animales bvidos en frica produjo la mutacin a M. Tuberculosis. Las primeras evidencias de la enfermedad se encontraron en restos seos en un cementerio de Heidelberg.

Datos sugestivos de tuberculosis en momias egipcias datadas entre los aos 3000 y 2400 A.C. En el papiro de Ebers se describe una consuncin pulmonar asociada a adenopatas cervicales. En el la civilizaciones asiticas se denomina a la tuberculosis Yaksma (1500 A.C.), y aparece la primera descripcin de la escrfula.

Ajenatn y Nefertiti

Papiro de Ebers

El primer texto clsico en mencionar la enfermedad es de Herdoto. Hipcrates de Cos describi la tisis, caracterizado por la supuracin pulmonar y su posterior ulceracin.
un tsico viene de otro tsico y prende ms fcilmente en ciertos temperamentos, como pituitosos, flemticos e imberbes rubios de ojos brillantes, carnes blandas y omplatos sobresalientes

ristoteles propone el contagio a travs de la respiracin.

Hipcrates

Galeno de Prgamo la clasifica dentro de las enfermedades transmisibles,como la peste y la sarna. Areteo de Capadocia (120-200 D.C.) en su obra: Sobre los sntomas y causas de enfermedades, describe los principales sntomas de la enfermedad: febrcula vespertina, diaforesis, astenia, anorexia, adelgazamiento y las caractersticas de la expectoracin.

En merica del Sur las primeras evidencias de la enfermedad se remontan a la Cultura Paraca, donde se aisl el bacilo de la momia de un nio inca del ao 900 D.C. Durante la edad media y el renacimiento se atribuy propiedades mgico curativas a algunos reyes de Francia.

Durante el perodo de los siglos XVII y XVIII: Franciscus Sylvius es el primero en descubrir el tubrculo, y afirma que la tisis es la escrfula del pulmn. En 1770 el britnico John Fothergill describe la meningitis tuberculosa. Sir Percivall Pott describe la lesin vertebral que llega su nombre.

Durante el siglo XIX fue bautizada como la plaga blanca. En 1869 Jean Antoine Villemin demuestra que puede contagiarse la enfermedad, tras inocular material purulento de humanos a conejos. En 1882 Robert Koch tras varios intentos por incubar el bacilo, logra inocular cultivos. Publica sus resultados a la Sociedad Fisiolgica de Berln, el 24 de marzo de 1882 .

Robert Koch

De la etiologa de la tuberculosis (extendido original)

En 1921 Calmette y Gurin producen la BCG.

En el ao 1944, Albert Schaltz y Selman Weksman descubren la estreptomicina a partir del hongo Streptomyces griseus. En 1952 surge la isoniacida, y en la dcada de los sesenta la rifampicina.

DEFINICIN
Enfermedad crnica pulmonar infecciosa, adquirida mediante la inhalacin en la estructura alveolar de aerosoles que contienen Mycobacterium tuberculosis; caracterizado por perodos de infeccin temprana, latencia y recurrencia.

EPIDEMIOLOGA
Grandes cambios con el advenimiento del VIH. 1900-1950 la mortalidad era del 10% (250/100000). Luego decrece (5/100000). Correspondiendo principalmente a reactivaciones. Ascenso a partir del ao 1985.

Entre el ao 1985-1992 la incidencia aument un 18%. Se estima que del total de pacientes infectados con VIH, cursan con tuberculosis entre un 30 a un 50% de los casos. La incidencia anual aumentar en un 40% en los prximos aos. Segn la OMS las muertes por Tuberculosis corresponden a un 25% de la mortalidad evitable en los pases en desarrollo.

TUBERCULOSIS EN GUATEMALA

MICOBACTERIAS
RDEN: Actinomycetales. SUBRDEN: Corynebacterineae. FAMILIA: Corynebacteriaceae. Nocardiaceae. Mycobacteriaceae.

TAXONOMA
FAMILIA: Mycobacteriaceae. GNERO: Mycobacterium. ESPECIES: Tuberculosis, Bovis, Leprae. Micobacterias atpicas.

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Bacteria intracelular aerobia estricta. Forma de bastoncillo. Mide de 0.5m a 0. 3m. Resistente a la decoloracin con alcohol y cido.

ESTRUCTURA
LPIDOS: cidos miclicos Ceras y fosftidos. PROTENAS POLISACRIDOS

FACTORES PREDISPONENTES
Del bacilo: virulencia, cantidad inoculada. Del ambiente: hacinamiento. Del husped: I. Frmacos inmunosupresores. II. Infeccin por VIH. III. Enfermedades como la DM, linfomas IV. DPC, alcoholismo. Edad: en los extremos de la vida. Raza: menor en europeos, mayor en negros y nativos americanos.

PATOGENIA
M. Tuberculosis resistente a respuesta humoral. Sensible a respuesta celular.

PRIMOINFECCIN
Pequeas gotas 2-3m de dimetro que son aerosolizadas y se depositan en los alvelos. 10 a la 5 bacilos/mL.

Transmisin: Baciloscopa positiva. En menor medida, baciloscopia negativa y cultivo positivo. No son contagiosos: Baciloscopia y cultivo negativo. Formas extrapulmonares.

FORMAS ANATOMOPATOLGICAS

COMPLEJO PRIMARIO O DE GHON


Foco pulmonar nodular de 0.5-1 cm de dimetro con alveolitis formada inicialmente por neutrfilos y despus clulas epiteloides. La adenopata satlite tiene 1-2 cm de dimetro, con linfangitis e hipertrofia ganglionar. Casi siempre es asintomtico. Evolucin benigna hacia la resolucin espontnea.

NDULOS DE SIMON
Formaciones nodulares apicales y bilaterales y simtricas de 1 mm de dimetro, que aparecen en perodos inmediatos a la primoinfeccin. Se originan va hematgena a partir del complejo primario. Puede haber febrcula, malestar general. La evolucin es benigna hacia la curacin.

TUBERCULOSIS MILIAR
Constituda por ndulos pequeos de 1-2 mm de dimetro, mltiples y diseminados en la totalidad de los dos campos pulmonares. Cuadro clnico agudo. Sin tratamiento es mortal.

INFILTRADO PRECOZ TUBERCULOSO


Lesin inflamatoria con necrosis caseosa central. La imgen del infiltrado precoz suele ser de 310 cm de dimetro. El paciente suele presentar tos y fiebre con cuadro txico. Sin tratamiento la lesin avanza a la necrosis con cavernizacin, dando lugar a la formacin de formaciones fibrocaseosas posteriores.

TUBERCULOMA
Ndulo solitario, nico o mltiple, de aspecto redondeado u ovalado, de unos 3-6 cm de dimetro. La imgen est muy bien delimitada por una gruesa capa hialina y en su interior material caseoso. Asintomtico. Puede existir reactivacin.

TUBERCULOSIS FIBROCASEOSA
Cursa con lesiones inflamatorias, necrosis y cavernas, con distribucin lobulillar. Diseminacin broncgena. Evolucin crnica. Con tratamiento evoluciona hacia la curacin, sin embargo quedan cicatrices pulmonares residuales.

TUBERCULOSIS FIBROSA
Formas involutivas de las anteriores. Fibrosis densa con tendencia a la retraccin. Asintomtico, pero puede haber reactivacin. Puede producer alteraciones en la mecnica pulmonar.

PLEURITIS TUBERCULOSA
Reaccin inflamatoria pleural con pocos bacilos y mucha exudacin. Los pacientes cursan con tos, febrcula y dolor pleurtico. Evoluciona hacia la curacin pudiendo dejar secuelas en la mecnica ventilatoria.

SINTOMATOLOGA

SINTOMTICO RESPIRATORIO: Es toda aquella persona que presenta tos y expectoracin por ms de 15 das. Se considera sospechoso de Tuberculosis y debe de practicrsele la baciloscopia seriada de esputo, independiente de su causa de consulta principal.

DIAGNSTICO
Clnico. Bacteriolgico. Cultivo. Epidemiolgico. Radiolgico. Tuberculina. Adenosinadeaminasa.

BACTERIOLGICO
Baciloscopa con tcnica de Ziehl Nielsen. Interpretacin: BAAR (+): Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados. BAAR (++): 1 a 10 BAAR promedio en 50 campos observados. BAAR (+++): Ms de 10 BAAR promedio en 20 campos observados.

TINCIN DE ZIEHL NIELSEN

RADIOLGICO

EPIDEMIOLGICO
Segn la ATS: CLASE 0: Individuos no infectados y no expuestos a la infeccin. CLASE I: Individuo en contacto con tuberculosos. CLASE II: Infeccin tuberculosa, sin enferdad evidente. CLASE III: Tuberculosis activa pulmonar o extrapulmonar. CLASE IV: Tuberculosis sin enfermedad activa pero con secuelas.

TUBERCULINA

INDURACIN 5 mm Infectados por VIH.

INDURACIN 10 mm Individuos provenientes de zonas de alta prevalencia, sin otro factor de riesgo.

INDURACIN 15 mm Sin factores de riesgo.

Contactos recientes con Trabajadores de la salud. pacientes con TB pulmonar activa. Personas con Rx. Trax con sospecha de TB antigua. Poblaciones cerradas, drogadictos, gastrectomizados, diabticos, IRC, procesos linfoproliferativos, cncer y desnutricin. Nios y adultos expuestos a pacientes con TB pulmonar activa.

Inmunosupresos.

ADENOSINDEAMINASA
La determinacin de ADA, es til para el diagnstico de TB pleural y Menngea y de otras serosas. Un valor de 32 U/L a una temperatura de 37C es compatible con TB pleural.

CULTIVO
Debe incluir un medio selectivo y uno no selectivo. Medio agar semisinttico: Middlebrook 7H10 y 7H11. Medio de huevo insipado: Lwensten-Jensen. Medios en caldo: Middlebrook 7H9 y 7H12.

TRATAMIENTO
CONCEPTOS BSICOS: Abandono: Inasistencia al tratamiento 1 mes. Fracaso: Baciloscopa positiva al cuarto mes de tratamiento. 2 baciloscopas positivas despus de haber negativizado por 2 meses. (Cultivo). Recada: 2 baciloscopas positivas sucesivas despus de haber terminado el tratamiento. (cultivo).

CARACTERSTICAS DEL PACIENTE

INICIAL

MANTENIMIENTO
1 dsis diaria por cuatro meses o ms.

Tuberculosis pulmonar, sin Una vez al da por dos meses. antecedentes previos, con baciloscopia positiva o negativa, pero con lesiones parenquimatosas extensas (clnica ms Rx).

Isoniacida 300 mg po cada 24 Isonicacida 900 mg po (10 horas (5 mg/kg) mg/kg) dos veces por semana.

Rifampicina 600 mg po cada Rifampicina 600 mg po (10 24 horas (10 mg/kg) mg/kg) dos veces por semana.

Pirazinamida 1-1.5 g po (25 mg/kg) Etambutol 800-1200 mg (15 mg/kg).

CARACTERSTICAS DEL PACIENTE

TRATAMIENTO (2 meses)

MANTENIMIENTO (5 meses) 300 mg po

Tuberculosis pulmonar con Isoniacida 300 mg po (5 Isoniacida tratamiento previo y mg/kg). (5mg/kg) esputo positivo (interrupcin del tratamiento, recada, fracaso teraputico).

Rifampicina 600 mg po (10 Rifampicina 600 mg po (10 mg/kg). mg/kg) Pirazinamida 1500 mg po Etambutol 800 mg po (15 (25 mg/kg). mg/kg). Etambutol 800-1200 mg po (15 mg/kg). Estreptomicina mg/im 500-750

FRMACOS DE SEGUNDA LNEA


Aminoglucsidos. Polipptidos. Fluoroquinolonas. Tioamidas. Cicloserina. PAS

Tuberculosis multidrogoresistente: Resistencia a rifampicina e isoniacida. Tuberculosis extensamente resistente: Es una TB multridrogoresistente + resistencia a fluoroquinolonas + resistencia y/o amikacina, capreomicina, kanamicina.

COMPLICACIONES
Hemoptisis. Neumotrax. Bronquiectasias. Colapso del lobulo medio. Empiema o fstula broncopleural. Insuficiencia respiratoria. Fibrotrax.

CRITERIOS DE INGRESO
Reacciones txica a drogas. Multidrogoresistentes. Casos sociales. Inmunosupresos.

BIBLIOGRAFA
Miller, W. Tuberculosis in the Normal Host. Seminars in Roentgenology. 2008. Basualdo, J. A. Microbiologa Mdica. 2. Ed. 2006. Gua de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Ministerio de Saluc, Colombia, ao 2010. Mara Jos Baguena. La tuberculosis y su historia. 2001. MSPAS. Epidemiologa de la tuberculosis, Guatemala, 2010.

MSPAS. Gua clnica de antimicrobianos en el tratamiento de las enfermedades infecciosas en Guatemala, 2009. Hospital General de Mxico. Guas diagnsticas de Neumologa . 2011. NEJM. MDR Tuberculosis. 2010.

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