PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS

• PROCESO INFLAMATORIO
DEL PÁNCREAS, CON
COMPROMISO VARIABLE
DEL TEJIDO
PERIPANCREÁTICO Y
ÓRGANOS DISTANTES.
 PANCREATITIS

• AGUDA
– Proceso inflamatorio agudo del páncreas,
asociado con dolor en hemiabdomen
superior.
• CRONICA
– Enfermedad inflamatoria crónica
caracterizada por fibrosis, destrucción del
tejido exocrino y endocrino.
 PANCREATITIS AGUDA

• Sistema de ATLANTA :
P. LEVE:
- Buen pronóstico
- Mínima repercusión sistémica
- Sin complicaciones locales.
P. SEVERA:
- Falla orgánica
- Complicaciones locales :
- Necrosis, abscesos, pseudoquístes.
- 3 o mas criterios de Ranson
- 8 o mas criterios de APACHE II

Marshall J. B. N. Engl. J. Med,1995

 PANCREATITIS AGUDA
• Etiología
– Colelitiasis
• 40 – 50%
• Mortalidad 16% (no tratadas)
• Recidiva (cálculos) 36 – 60%
– Alcohólica
• 20 – 40 %
• Consumo 80gr/día Cambios histológicos
– Menos frecuente:
• Hiperlipemia genética (trig. > 1000 mg/dl)
• Hipercalcemia
• Trauma abdominal
• Infecciones:
 PANCREATITIS AGUDA
• Fármacos:
– Azatriopina
– 6 – Mercaptopurina
• Ca. De páncreas y Tu. de ampolla infrecuente
• Enfermedad Duodenal
– Ulcera Péptica
– Diverticulos periampulares
• VIH
– Cryptosporidiosis
– Cryptococosis
– Toxoplasmosis
– Mycobacterium tuberculoso
 PANCREATITIS AGUDA

• 10 – 30% idiopática.

• Otras causas:
• Calculo oculto
• Microlitiasis 50 – 75 %
• Barro biliar
• Disfunción del esfínter de Oddi 15%
• Hipertrigliceridemia no diagnosticada
• Anormalidades en el conducto pancreático y biliar
• Fibrosis quística
 PANCREATITIS AGUDA

• PATOGENIA : TEORIAS
- Obstrucción ducto pancreático
- Hipersecreción pancreática
- Daño pancreático severo
- Isquemia glandular
- Reflujo biliar al conducto Pancreático
- Teoría Lisosomal ( mas aceptada )
 PANCREATITIS AGUDA

+ Enzimas Proteolíticas

Liberación
Activación
Inapropiada Activadas y almacenadas
en Cs acinares pancreáticas

INICIA Paso de la proenzima

Tripsinógeno Tripsina

Activación de
DAÑO del páncreas Proteasas y
Organos distales. lipasas
 PANCREATITIS AGUDA

• CLINICA :
- Dolor abdominal 95%
- Nauseas y vómitos
- Hipotensión arterial, taquicardia,
fiebre, timpanismo, ictericia, RsHsAs,
derrame pleural izq, taquifigmia, signo
de Cullen y de Grey- Turner.
 PANCREATITIS AGUDA

• LABORATORIO :
- Leucocitosis - Hipoalbuminemia
- Hiperglicemia - Hipocalcemia
- Hipoxemia - Hipertrigliceridemia
- Hemoconcentración
- Aumento : urea y creatinina
- Aumento :
AST 3 VN
BT Y FA
 PANCREATITIS AGUDA

• LABORATORIO :
- AMILASA :
. 1era en elevarse
. S: 82%, E: 91%
. S: 1eras horas
. > 5 veces su VN : E
. Se normaliza en sangre a los
3 – 6 días.

Dervenis C, Int J. Pancreatol, 2004

 PANCREATITIS AGUDA

• - LIPASA :
. S: 94% , E: 96% > amilasa
. Elevada mas tiempo:
DESVENTAJAS amilasa.
DE AMBAS:
VALIDAS PARA LAS PRIMERAS 48 – 72 HORAS
.NO
Útil en pacientes
INFORMAN GRAVEDAD con amilasa
DE LA PATOLOGIAnormal.

Dervenis C, Int J, Pancreatol, 2004

 PANCREATITIS AGUDA

• TRIPSINA :
. E > que amilasa y lipasa
. Poca disponibilidad
. Excelente marcador Dx de P.A. de
origen alcohólico.

Dervanis C, Int J, Pancreatol, 2004

 PANCREATITIS AGUDA

• AMILASURIA :
. Temprana y persistente
. Excreción
Filtración glomerular
Catabolismo tubular
. IRC, Cetoacidosis y postoperatorios.

Dervenis C, Int J. Pancreatol, 2004

 PANCREATITIS AGUDA

• IMAGEN :
- Rx simple de abdomen :
. Borramiento de psoas o íleo difuso.

– Rx de torax
 PANCREATITIS AGUDA

• TAC : CONTRASTE
. S: 90%, E: 100%
. Signos :
- Aumento tamaño glándula
- Líquido pancreático o peripancreático
- Necrosis grasa peripancreática
- Obliteración de márgenes de glándula

Baltazar , EJ. Radiol. Clin. N.a, 1999

 PANCREATITIS AGUDA

• TAC
- Complicaciones :
. Abscesos, pseudoquistes.
- Inflamación peripancreática
- Útil en Dx dudosos de PA

Baltazar , EJ. Radiol. Clin. N.A, 1999

 TAC: CONTRASTE

P. NORMAL P. AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
EDEMATOSA

                                                             
PSEUDOQUISTE
ABSCESO PANCREATICO
 PANCREATITIS AGUDA

• ULTRASONIDO ABDOMINAL :
- S: 62-85 %, E: 95 %
- S: para valorar ARBOL BILIAR,
Pseudoquistes y Abscesos
- Limitación : 30 % no se visualiza por
gas intestinal

Lee S, Biliary Sludge, 2005

PSEUDOQUISTE
 PANCREATITIS AGUDA

• ERCP :
- P.A. de origen biliar mas esfintero-
tomía endoscópica y cuando no se ha
identificado Dx de P.A.
- Revela anormalidades como :
. Estenosis conducto pancreático
. Cálculos, coledococeles y tumores
pancreáticos pequeños
 PANCREATITIS AGUDA

• Manometría del esfínter de ODDI :

.En P.A idiopáticas recurrente
• Ultrasonido Endoscópico:
. Edemas , necrosis , coledocolitiasis.
PRONÓSTICO
 CRITERIOS DE RANSON
Pancreatitis biliar
Edad >70 años
Leucocitos >18.000/mm3
Ingreso  Glucosa >220 mg/dl
LDH >400 U/l
GOT >250 U/l

Caída Hto >10 puntos

Urea >2 mg/dl
48 horas de hospitalización  Calcio sérico <8 mg/dl
Déficit base >5 mMol/l
Déficit volumen >4 l
Pancreatitis no biliar
Edad >55 años
Leucocitos>16.000 mm3
Ingreso  Glucosa >200 mg/dl
LDH >350 U/l
GOT >250 U/l

Caída Hto >10 puntos

Urea >5 mg/dl
Calcio sérico <8 mg/dl
48 horas de hospitalización 
paO2 <60 mm Hg
Déficit base >4 mMol/l
Déficit volumen >6 l
CRITERIOS DE RANSON

N° de factores Mortalidad

0-2 < 1%

3-4 15%

5-6 40%

>6 100%
CRITERIOS DE BALTAZAR

A Páncreas normal 0
B P. Aumentado de tamaño 1
C Inflamación del páncreas y 2
grasa peripancreática
D Colección líquida 3
peripancreática
E Dos o más colecciones líquidas 4
GRADO DE NECROSIS

Grado de necrosis Puntos

Ausencia de necrosis 0
Necrosis 1/3 del páncreas 1
Necrosis ½ del páncreas 2
Necrosis más de la mitad 3
Puntos Morbilidad Mortalidad

0 6% 0%

1-3 8% 3%

4-6 35% 6%

7 - 10 92% 17%
CRITERIOS DE APACHE II
Temp
TA
FC
FR
Po2

A Ph aterial
Sodio
Potasio
Creatinina
Hto
leucocitos

< 44
45 – 54
B (EDAD) 55 – 64
 PANCREATITIS AGUDA

Tratamiento:

- Primariamente Soporte.

- Reposo intestinal

- Fluidoterapia EV

- Analgésicos
 PANCREATITIS AGUDA

- SNG: Inflamación
Estudios prospectivos han comparado con
no uso:

* No las complicaciones con el no uso

* Ni incremento en el íleo paralítico.

Se reserva indicación clínica específica:

* íleo paralítico (distensión abdominal)
* Nauseas y vómitos.
 PANCREATITIS AGUDA
- Bloquedores H2: ácido gástrico a nivel duodenal.

- Antibióticos: Pancreatitis leve y moderada

Profiláctica

NO Justificado.

Pancreatitis severas o necrotizantes TAC

Indicación de Imipenem

Disminuye la frecuencia de sepsis y de la mortalidad

INFECCION DEL TRACTO BILIAR EN PACIENTES
CON PANCREATITIS AGUDA BILIAR

• Objetivo: investigar las características de la colonización biliar

en pacientes con pancreatitis aguda para optimizar la terapia
antibiótica profiláctica
• 174 pacientes
• 82 cultivo positivo
– Se aislaron 150 microorganismos
• 66 gram + aerobios
• 66 gram – anaerobios
• 15 anaerobios
• 3 hongos
– Mas común: E. Coli,(20.6%), Enterococco (18%), streptococco
(15.3%)
• Conclusion: podrían beneficiarse de terapia antibiotica precoz
dirigida a bacilos gram – y cocos gram +.

Boudewijn W, et al. Surg Infect 4 (3): 241 – 246, 2005

 PANCREATITIS AGUDA
- Nutrición Parenteral:
* Leve no se justifica.
* Severos: de las complicaciones NPT precoz (72 horas)
de la mortalidad.

- Somatostatina y Octreotide:
* Reducen la secreción exocrina
Disminuye:
* Frecuencia de las complicaciones
* Estancia hospitalaria
* Necesidad de narcóticos
* Mortalidad.
ESTUDIO RANDOMIZADO, DOBLE CIEGO, MULTICENTRO
SOBRE USO DE OCTREOTIDE EN PANCREATITIS AGUDA

• Objetivo: investigar la eficacia del octreotide

en pancreatitis aguda
• 302 pacientes
– 103 placebo
– 98 (100microg)
– 101 (200 microg)
• No hubo diferencia significativa
• Conclusión: El octreotide no tiene beneficios
en el tratamiento de la pancreatitis aguda.

Uhl W, et al, Gut 2003 jul; 45 (1): 97 - 104

 PANCREATITIS AGUDA

- Inhibidores de las Proteasas:

- Aprotinina tripsina, plasmina y calicreína.

- Gabexato Mesilato más fosfolipasa A2

NO han mostrado beneficios significativos.

 PANCREATITIS AGUDA
- Lavado Peritoneal: Severos.

Estudios no han demostrado benficios

No se recomienda por ser invasivo.

- Cirugía para pancreatitis producida por Colelitiasis:

- Indicación Recurrencia
- En casos Severos: complicaciones y mortalidad
 PANCREATITIS AGUDA

- ERCP más Esfinterotomía:

- Menos invasiva que la cirugía Dx y Tto de los cálculos

- Esfinterotomía precoz es segura
beneficiosa en ictericia obstructiva

SI es Recomendada
 PANCREATITIS AGUDA

Complicaciones LOCALES sISTÉMICAS

Necrosis SDRA
Necrosis Infectad. Fracaso Renal
Ascitis Sepsis
Hemorragia
Pseudoquiste

Absceso
Perforación u
obstrucción intest.
Fístula
*