MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crtica
Indexada en IMBIOMED y en PERIDICA,
Base de datos de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, UNAM. Revisin Sepsis: Etiologa, Manifestaciones Clnicas y Diagnstico
Indira Briceo M.D.
Mdica Internista Intensivista, adjunta al Servicio de Emergencia de Adultos del Hospital Universitario de los Andes, Mrida. Venezuela email: indibrice@hotmail.com
Recibido el 14 de Abril de 2005. Aceptado el 30 de Julio de 2005 Medicrit 2005; 2(9): 203213
ETIOLOGA
a infeccin bacteriana es la causa ms comn de sepsis y shock sptico, siendo los grmenes gram- negativos los ms frecuentemente involucrados, seguidos muy de cerca por los microorganismos grampositivos (1). Los virus tambin pueden verse invo- lucrados como causa de sepsis, sobre todo en individuos con inmunocompromiso grave existe amplia evidencia de que un cuadro de shock sptico florido puede ser causado por virus del herpes y la infeccin ms grave puede ser por citomega- lovirus en receptores de transplante de mdula sea. En el paciente inmunocomprometido tambin es habitual el her- pes zoster diseminado con sndrome infeccioso acompaado de erupcin cutnea vesicular, a menudo de neumona difu- sa y con menor frecuencia afeccin del sistema nervioso central o heptica. El virus del herpes simple tambin llega a causar sndrome infeccioso evidente en estas personas, raras veces afeccin visceral; con menor frecuencia este virus ocasiona tambin un cuadro sptico con CID y hepatitis ful- minante en mujeres embarazadas por lo dems inmunocom- petentes. El virus del dengue y los enterovirus suelen verse tambin generando cuadros de shock sptico. Otras causas no bacterianas son los parsitos de los cuales el Plasmodium falciparum, las rickettsiosis (2) y los hongos. Los sitios ms frecuentes de infeccin son los pulmones (40%), intraabdominal (30%), tracto urinario (10%), infec- cin de tejidos blandos (5%) e infeccin de un catter intra- vascular (5%) (3,4). La bacteriemia aparece en el 40-60% de los pacientes con shock sptico. En un 10-30% de los pa- cientes los microorganismos causales no pueden ser aisla- dos, posiblemente debido a la exposicin previa a los anti- biticos (1).
MANIFESTACIONES CLNICAS
El mdico enfrenta la tarea de determinar la causa pro- bable del cuadro clnico para que pueda instituirse un trata- miento apropiado (5). Es muy importante reconocer comor- bilidades asociadas, sobre todo las enfermedades que pue- dan afectar la capacidad inmunolgica del husped como la diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, desnu- tricin, tumores malignos, SIDA y el tratamiento con drogas inmunosupresoras y corticoesteroides. Fiebre o Hipotermia L Los registros de temperatura deben ser centrales o recta- les. La fiebre se produce por el efecto de las citoquinas IL-1 y TNF liberados por los macrfagos activados (6,7). Aunque la fiebre y los escalofros son tpicos, algunos pa- cientes que desarrollan infecciones bacterianas sistmicas estn debilitados y no exhiben cambios llamativos (por e- jemplo, escalofros) al comienzo de una infeccin (4,5). La causa de la hipotermia es menos conocida y su presencia se asocia con mal pronstico (5). Respecto a la frecuencia de presentacin son interesantes los datos de la investigacin de Le Gall y colaboradores so- bre 1.130 pacientes con sepsis. En ese estudio presentaron fiebre (mayor de 38C) el 55% de los pacientes mientras que en el 15% se observ hipotermia (menor de 36 C) y en el 30% restante la temperatura corporal era normal.
Compromiso Cardiovascular Inicialmente los mediadores celulares y toxinas bacteria- nas causan shock circulatorio de tipo distributivo, manifes- tado por disminucin de la TA, incremento de la frecuencia cardiaca (FC), disminucin de la resistencia vascular sist- mica (RVS) e incremento del gasto cardiaco (GC); cuando no se incrementa el GC se debe a hipovolemia y la reanima- cin hdrica puede mejorar el GC. Posteriormente se agrega el shock circulatorio de origen cardiognico que se caracte- riza por disfuncin sistlica y diastlica (8) Durante el shock sptico la taquicardia y la reduccin de la postcarga incrementan el GC; slo en caso de hipovole- mia el GC estar disminuido, esto se debe principalmente al mecanismo de Frank-Starling, pero paradjicamente hay de- presin miocrdica intrnseca. Desde 1984 con los trabajos y publicaciones iniciales de Parker, se not que la disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo se caracterizaba por dilata- cin de las cavidades del ventrculo izquierdo, incremento de los volmenes intracavitarios, aumento de la compliance del mismo ventrculo y disminucin de la fraccin de eyec- cin del ventrculo izquierdo (FEVI). Esta disfuncin sist- lica se inicia en las primeras 24 horas del choque sptico y es reversible en los sobrevivientes en 7 a 10 das (9). Los cambios hemodinmicos de la disfuncin sistlica no se pre- sentan en forma importante en aquellos pacientes que no so- breviven al choque sptico (9), por lo que se considera co- mo una medida compensadora del ventrculo izquierdo a la Indira Briceo Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico Medicrit 2005; 2(9):203-213 www.medicrit.com 203 depresin miocrdica durante el choque sptico, con el fin de mantener el GC a travs del mecanismo de Frank-Star- ling. Por lo tanto los cambios hemodinmicos de la disfun- cin sistlica son considerados tambin como factor prons- tico. El ndice del volumen latido (IVL) es a menudo nor- mal, el ndice del trabajo latido (ITL) est reducido al igual que la FEVI debido a estos cambios hemodinmicos que su- fre el ventrculo izquierdo; as mismo la relacin de presin en cua de la arteria pulmonar (PCAP)-ITL se desva ha- cia la derecha y hacia abajo denotndose la disfuncin sis- tlica del ventrculo izquierdo (8). Los cambios sufridos en el ventrculo izquierdo, tambin son observados en el ventr- culo derecho; se dilata la cavidad y disminuye la fraccin de eyeccin. Dado lo anterior durante la etapa de reposicin de volumen se debera monitorizar la funcin cardiaca con la relacin PCAP-ITL del ventrculo izquierdo (figura 1). Teniendo en mente que el GC o ndice cardiaco (IC) da una pobre valoracin de la funcin cardiaca intrnseca, se reco- mienda la monitorizacin de la FEVI con ecocardiograma (8).
Disfuncin diastlica No slo hay disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo durante el choque sptico, tambin la hay diastlica, con al- teraciones en la relajacin y distensibilidad del ventrculo izquierdo, valorados ecocardiograficamente a nivel de la vlvula mitral y es debido principalmente al incremento del volumen intracavitario y disfuncin diastlica del VI; en los sobrevivientes estas anormalidades se recuperan. Las altera- ciones diastlicas son por disminucin de la onda E, e incre- mento de la onda A, denotando alteracin de la relajacin del VI, tanto en shock sptico o en la sepsis sin shock. Nor- ton demostr alteraciones de estas ondas en la disfuncin diastlica, pero no los correlacion con la mortalidad. Munt encontr disfuncin diastlica del VI manifestado como prolongacin del tiempo de desaceleracin de la onda E, siendo un predictor independiente de mortalidad en sepsis severa (8).
Mecanismos etiolgicos Se han postulado diversas hiptesis para tratar de expli- car la disfuncin cardaca en la sepsis, pero ninguna ha lo- grado reunir y satisfacer a plenitud las dudas planteadas. En- tre las hiptesis ms aceptables tenemos las siguientes:
Isquemia miocrdica: Diversos estudios han demostrado que el flujo sangu- neo coronario no se encuentra reducido, la extraccin de O 2 est acortada, comportndose como cualquier vascula- tura sistmica durante la sepsis, la produccin de lactato miocrdico no est elevada, ni la produccin de fosfatos de alta energa; esta teora es muy cuestionada. Disfuncin microvascular: Durante el choque de cualquier etiologa y durante la re- animacin hdrica aparece la disfuncin microvascular por acumulacin de leucocitos y plaquetas en los capila- res, hay fuga de lquidos causando edema intersticial, hay parlisis de la relajacin microvascular y produccin de radicales libres de O 2 as como produccin de sustancias cardiodepresoras, todo esto pudiera causar relativa isque- mia por alteracin del flujo sanguneo. Sustancias depresoras del miocardio: Se han detectado varias sustancias derivadas o produci- das por bacterias, leucocitos y en el endotelio vascular que han demostrado actividades de depresin miocrdica
en relacin directa con sus concentraciones sricas. Estos productos podran actuar en forma sinrgica para ocasio- nar la depresin miocrdica durante la sepsis, siendo las principales sustancias el TNF y la IL-1b. Las citoquinas tienen un papel bifsico: uno inicial, con rpida influencia directa sobre el miocardio que se puede bloquear en los experimentos con animales con anticuerpos anti-TNF y con bloqueadores de receptores celulares de IL-1b. El otro efecto es tardo secundario a la produccin de sintetasa del xido ntrico y sintetasa de la ciclooxigenasa, ambas sustancias producen sustancias depresoras del miocardio. Otra accin de estas citoquinas es de reducir el calcio in- tracelular en el miocito, el cual es importante para la con- traccin miocrdica (10). Figura 1Monitoreo de la Funcin Ventricular Izquierda. Relacin entre LVSWI (Indice de Trabajo Sistlico del Ventrculo Izquierdo) y la PWAP (Presin en Cua de la Arteria Pulmonar) para valorar y monitorizar la funcin contrctil miocrdica del ventrculo izquierdo
Endotelio vascular: Las clulas endoteliales participan en los trastornos he- modinmicos durante la sepsis por descarga del factor ac- tivador de plaquetas (PAF), el cual se ha demostrado en modelos animales tiene un efecto inotrpico negativo (10). El endotelio vascular descarga factores cardioactivos con regulacin endocrina, tipo paracrina de la funcin miocrdica; estas son la endotelina y el xido ntrico. La endotelina es un potente vasoconstrictor 10 veces ms potente que la angiotensina II. El xido ntrico (NO) es una sustancia que proviene de la sintetasa del xido nitri- co (NOS 2 ), esta enzima normalmente no se encuentra pre- sente en el endotelio vascular coronario, endotelio endo- crdico y miocitos cardacos, pero se manifiesta cuando hay exposicin a diversas citoquinas durante la sepsis. El NO causa vasodilatacin e hipotensin arterial sistmicas; as mismo incremento de la relajacin miocrdica e incre- mento de la complianza diastlica que llevara al incre- mento del volumen diastlico final y aumento de la pre- sin diastlica final del VI. Otro efecto del NO es de ser antagonista de los -adrenrgicos, lo mismo que induce menor respuesta del miocito al calcio intracelular. Todos estos efectos del NO es por elevacin intracelular del 35- guanosinmonofosfato cclico (GMPc). Recientemente se ha aislado una sustancia no identificada an descargada del endotelio hipxico, que inhibe el ciclaje de los puentes cruzados miocrdicos, encargados de la contraccin del miocito, por inhibicin del ATP de la miosina cardiaca activado por la actina (8). Indira Briceo Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico Medicrit 2005; 2(9):203-213 www.medicrit.com 204 Alteracin de receptores adrenrgicos: Durante la sepsis es evidente la disminucin de la res- puesta del miocardio a la estimulacin de las catecolami- nas. Las catecolaminas para poder ejercer su efecto ino- trpico positivo primero forman un complejo integrado por el frmaco -agonista, el receptor de la membrana ce- lular y de la protena reguladora nucletido de guanina (protena N); este complejo es temporal y desestabilizado rpidamente por la GTP descargando GDP, la molcula formada N-GTP cataliza a la molcula de adenilciclasa, producindose AMPc, que es el encargado de los eventos de inotropismo a travs de la fosforilizacin de las prote- nas intracelulares. La alteracin a nivel de los receptores puede llevarse a cabo en cualquiera de los pasos antes ci- tados mediante los siguientes mecanismos: 1. Competencia por la protena N 2. Fenmeno de taquifilaxia o desensibilizacin, que de- pende en forma directa del tiempo y concentracin del agonista. 3. Regulacin en baja 4. Internalizacin de receptores adrenrgicos en la membrana celular. 5. Alteracin del acoplamiento receptor-ciclasa, que puede ser secundario a la endotoxina y la actividad simptico-adrenal.
Alteracin del flujo microvascular La respuesta inflamatoria altera en forma importante la hemostasia circulatoria. La oxigenacin tisular depende de la satisfaccin de la demanda; es decir, de un equilibrio en- tre la utilizacin (VO 2 ) y la oferta de O 2 (IDO 2 ). El ndice de disponibilidad de oxgeno (IDO 2 ), depende de la oxigena- cin sangunea (CaO 2 ) y el flujo o gasto cardiaco (GC). Cuando cualquiera de estos parmetros se altera, el IDO 2
baja y el rgano compensa esto con un incremento de la ex- traccin de oxgeno (ERO 2 ), esto sucede hasta cierto punto en el cual el ERO 2 no se incrementa ms y baja conforme desciende el IDO 2 , a esto se le llama disoxia. Durante el es- tado de shock hay diversificacin de flujo no slo entre los rganos, lo hay tambin dentro de un mismo rgano. Cuan- do el IDO 2 disminuye, se sacrifica el flujo sanguneo a r- ganos que son capaces de incrementar la ERO 2 , es decir; no son dependientes del flujo, y se incrementa el flujo hacia r- ganos con actividad metablica elevada, como son el cere- bro y el corazn. Todo esto por incremento del tono vaso- motor simptico. Pero este incremento de flujo al rgano no garantiza que la microvasculatura capilar reciba el suficiente flujo sanguneo. El flujo microvascular tambin est sujeto al control de metabolitos vasodilatadores (NO) y es determi- nado por flujo corriente y no por gradiente de presin, por los esfnteres pre-capilares. Durante la sepsis el tono vaso- constrictor est alterado (11), y predomina el tono vasodila- tador , este ltimo por descarga del xido ntrico (NO) por el endotelio vascular. Tambin la hiperemia reactiva es blo- queada en los pacientes spticos as como la capacidad de la microcirculacin del msculo esqueltico para la distribu- cin de los eritrocitos y por consiguiente la oxigenacin ti- sular (8).
Ecocardiografa y funcin cardaca La ecocardiografa es un mtodo til para la valoracin integral del funcionamiento del corazn en cualquier tipo de anomala que sufra este rgano. Con este mtodo podemos valorar la funcin sistlica y la funcin diastlica as como anomalas estructurales intrnsecas y extrnsecas del corazn. Funcin sistlica: podemos valorar la funcin sistlica del corazn y a travs de la medicin de las dimensiones sistlicas y diastlicas en modo M (MM) y bidimensional (BD). Siendo ms preciso la utilizacin BD se utiliza la si- guiente frmula para calcular la Fraccin de Eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI): FEVI = (Dimetro diastlico) 3 - (Dimetro sistlico) 3
/(Dimetro diastlico) 3 Normal: >50%.
Se puede calcular la fraccin de acortamiento del ventr- culo izquierdo (FRAc) que indica el acortamiento que su- fren las paredes del ventrculo izquierdo de la sstole a la distole. Calculndose con la siguiente frmula: Fr Ac =Dimetro diastlico-dimetro sistlico/ Dimetro diastlico Funcin diastlica: Se valora con Doppler pulsado a ni- vel de la entrada del ventrculo izquierdo, es decir a nivel de la vlvula mitral; normalmente se visualizan dos ondas: la onda E que significa el llenado rpido del ventrculo izquier- do y la onda A que significa el llenado del VI con la con- traccin auricular. La relacin E: A debe ser de 2:1 normal- mente, as como su velocidad de desaceleracin (VDA) de E normal es de 200 40 mseg (figura x). Hay 3 tipos de disfuncin diastlica (8): Grado I: donde se invierte la relacin E:A (1:2) y la VDA es mayor de 200 m/seg. Grado II: aqu la relacin E:A y la VDA se conservan pero estn pseudonormalizadas. Grado III: la onda E es ms pronunciada y la A casi no se manifiesta, siendo la relacin E:A ms de 2:1 y la VDA es menor de 200 m/seg. Grado IV: disfuncin diastlica irreversible.
Trastornos vasculares perifricos Hay alteracin de la regulacin del tono vasomotor y los pacientes tienen resistencias vasculares sistmicas disminui- das. Esta cada de la resistencia vascular sistmica contribu- ye al desarrollo de hipotensin arterial. El xido ntrico es el mediador fundamental en este proceso, entre otros factores causales, tales como la deficiencia de hormonas endgenas principalmente la vasopresina y el cortisol, que contribuyen a la disminucin del tono vascular arteriolar, la elevacin de los niveles sricos del factor natriurtico, de la adenosina y de un pptido relacionado con el gen de la calcitonina tam- bin han sido involucrado (12). Todos estos cambios hemo- dinmicos antes descritos, aunados a una resistencia o pobre respuesta a la terapia con drogas vasopresoras caracterizan al shock vasodilatador. La sepsis es la causa ms frecuente de shock vasodilata- dor. En todas las formas de shock vasodilatador que se han examinado, las concentraciones plasmticas de catecolami- nas estn incrementadas y el sistema renina-angiotensina es- t activado. Adems, est claro que la vasodilatacin y la hi- potensin son debidas a la falla de la constriccin en el ms- culo liso vascular. Muchos mecanismos han sido propuestos para explicar esta falla, estos incluyen la muerte de la clula vascular debido a la hipotensin prolongada, inadecuada ex- traccin de oxgeno por los tejidos y un incremento de la ac- tividad de las prostaglandinas con efecto vasodilatador (13). Trabajos recientes han esclarecido los mecanismos res- ponsables de la funcin normal del msculo liso vascular y han proporcionado una variedad de herramientas frmaco- lgicas para dilucidar la alteracin del msculo liso vascular en el shock vasodilatador. Por la importancia clnica de esto, el shock sptico es la forma ms estudiada del shock vasodi- latador. Indira Briceo Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico Medicrit 2005; 2(9):203-213 www.medicrit.com 205 Tres mecanismos parecen estar involucrados en este sndro- me: Activacin de los canales de potasio ATP sensibles en la membrana plasmtica del msculo liso vascular. Activacin de la enzima inducible xido ntrico sintetasa. Deficiencia de la hormona vasopresina.
Activacin de los canales de potasio ATP (KATP) sensibles en la membrana plasmtica del msculo liso vascular Una vasoconstriccin adecuada requiere que los ligandos hormonales y neuronales como la angiotensina II y norepi- nefrina se unan y activen los receptores en la superficie de la clula del msculo liso vascular, por va de segundos men- sajeros, aumentando la concentracin de calcio (Ca++) en el citosol. Este incremento resulta de la liberacin de calcio desde los depsitos intracelulares y de la entrada de calcio extracelular a travs de los canales de calcio voltaje-depen- dientes. La alta concentracin citoplasmtica de calcio forma un complejo con la calmodulina y este complejo acti- va la kinasa que regula la fosforilacin de la cadena liviana de miosina. La fosforilacin de la miosina permite la activa- cin de la miosinATPasa por la actina y el ciclado de los puentes cruzados de miosina por medio de los filamentos de actina, un proceso que contrae al msculo. Conjuntamente los vasodilatadores como el pptido na- triurtico auricular y el xido ntrico activan a la kinasa que por interaccin con la miosinfosfatasa, desfosforila la miosi- na y previene la contraccin muscular (13). Adems de este bien conocido mecanismo que modula el tono vascular, un reciente trabajo indica que el potencial de membrana de la clula del msculo liso vascular puede tener un rol impor- tante en este proceso. Ciertamente la vasodilatacin patol- gica y la resistencia a los frmacos vasopresores, que carac- terizan al shock vasodilatador no pueden entenderse sin una apreciacin detallada del rol del potencial de membrana en la regulacin del tono vascular (13). El potencial de reposo de la membrana de la clula del msculo liso vascular oscila entre -30 y -60mV, dependien- do del tipo de clulas. Un potencial ms positivo (despola- rizacin) abre los canales de calcio voltaje-dependientes, au- mentando la concentracin de calcio citoplasmtico e indu- ciendo vasoconstriccin. Consecuentemente la hiperpolari- zacin cierra estos canales, disminuyendo la concentracin de calcio en el citoplasma e induciendo vasodilatacin. Ade- ms las sustancias vasoconstrictoras requieren que el calcio extracelular entre a la clula, la hiperpolarizacin de la mem- brana previene la vasoconstriccin en presencia de los ligan- dos vasoconstrictores. Una variedad de transportadores de iones y canales, par- ticularmente canales de potasio, contribuyen con el poten- cial de membrana de la clula del msculo liso vascular. De los cuatro tipos de canales de potasio conocidos en la mem- brana plasmtica de la clula del msculo liso vascular, el canal de KATP es el mejor conocido y tiene un rol crtico en la patognesis del shock vasodilatador. La apertura de los canales KATP permite un eflujo de potasio, esto hiperpo- lariza la membrana plasmtica y previene la entrada de cal- cio a la clula. Esto explica porque la activacin farmacol- gica de los canales K-ATP con diazxido por ejemplo, inhibe la vasoconstriccin inducida por las catecolaminas o angiotensina II. Los canales K-ATP son fisiolgicamente activados por la disminucin de la concentracin de ATP en la clula y un aumento de las concentraciones celulares de hidrgeno (H + ) y de lactato, un mecanismo que enlaza el metabolismo celular con el tono vascular y el flujo sangu- neo. Esto se evidencia bajo condiciones normales de reposo, donde los canales K-ATP son cerrados y sus inhibidores, tales como las sulfonilureas no causan vasoconstriccin. Ba- jo condiciones de aumento del metabolismo tisular o hipo- xia tisular, sin embargo, la activacin de estos canales causa vasodilatacin, la cual puede ser revertida con una sulfonilu- rea. La activacin de los canales K-ATP en las arteriolas es un mecanismo crtico en la hipotensin y vasodilatacin carac- tersticas del shock vasodilatador. Es por esta razn, que la administracin de sulfonilureas aumenta la presin arterial y la resistencia vascular en el shock vasodilator debido a hi- poxia, shock sptico posterior a la administracin de lipo- polisacridos y durante la fase final vasodilatadora del shock hemorrgico. Los canales K-ATP son tambin probablemen- te activados en el shock hemorrgico moderado y en el shock cardiognico, contribuyendo a la ya tan baja resisten- cia vascular perifrica observada en estas condiciones. Los activadores neurohormonales de los canales K-ATP pueden ser tambin involucrados en algunas formas de shock vasodilatador. Por ejemplo el pptido natriurtico auricular, calcitonina y adenosina pueden activar los canales K-ATP. La concentracin plasmtica de estas sustancias est marca- damente elevada en el shock sptico, tambin las concen- traciones plasmticas del pptido natriurtico atrial est aumentado en la fase final vasodilatadora del shock hemo- rrgico. El canal K-ATP puede ser activado por un incre- mento del xido ntrico a travs de guanosinmonofosfatoci- clasa (GMPc). En resumen, muchas condiciones que comprometen la o- xigenacin tisular y conllevan a acidosis lctica probable- mente activan los canales K-ATP en el msculo liso vascu- lar causando shock vasodilator (13).
Incremento de la sntesis de xido ntrico El incremento del xido ntrico contribuye a la hipoten- sin y resistencia a las drogas vasopresoras que ocurre en el shock vasodilatador. El aumento de su produccin se debe a un incremento de la expresin de la sintesa inducible del xido ntrico, sin embargo su accin vasodilatadora en el shock sptico es mediada por la activacin de la miosinfos- fatasa de cadena liviana. No obstante, el xido ntrico puede causar vasodilatacin por activacin de los canales K en la membrana de la clula del msculo liso vascular, que son sensibles al calcio citoplasmtico (canales KCa ), ya que en condiciones normales una de las funciones de este canal es mitigar los efectos vasonconstrictores. El incremento de la concentracin citoplasmtica de calcio en las clulas del msculo liso vascular, que es inducido por sustancias vaso- constrictoras como la norepinefrina, abre los canales KCa, lo cual hiperpolariza la membrana plasmtica, previniendo la vasoconstriccin. El xido ntrico puede activar los cana- les KCa por dos mecanismos a saber: nitrosilacin directa del canal y por activacin de GMPc dependiente de la pro- teinkinasa. En humanos y en modelos animales la administracin de inhibidores de la sntesis del xido ntrico, durante el shock sptico incrementan la presin arterial y disminuyen las do- sis de catecolaminas necesarias para mantener la presin ar- terial (13).
Deficiencia de vasopresina La conservacin del agua es la accin ms notable de la vasopresina, la cual es una hormona secretada bajo control osmtico, para regular la permeabilidad del tbulo colector Indira Briceo Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico Medicrit 2005; 2(9):203-213 www.medicrit.com 206 renal al agua. Sin embargo la vasopresina est tambin indo- lucrada en la homeostasis cardiovascular y es tambin secre- tada bajo control de los barorreceptores, produciendo vaso- constriccin. Mientras la regulacin del tbulo colector re- nal requiere de niveles plasmticos de vasopresina de 1-7 pg/ml (0,9 a 6,5 pmol/L) sus efectos vasoconstrictores ocu- rren con concentraciones ms altas de aproximadamente 10 a 200 pg/ml (9 a 187pmol/L) (13). Los efectos perifricos de la vasopresina son mediados por diferentes receptores, de- nominados V1(V1a), V2 y V3 (V1b). Los receptores V1 han sido encontrados en los vasos sanguneos arteriales e indu- cen vasoconstriccin, por incremento del calcio inico cito- plasmtico a travs de la va del fosfatidil-inositol-bisfos- fonato (12). Normalmente la vasopresina juega un papel me- nor en la regulacin de la presin arterial, pero en respuesta a la hipotensin, tal como ocurre en el shock sptico o he- morrgico, la vasopresina es liberada por la neurohipfisis y su concentracin en plasma aumenta considerablemente. Durante la fase inicial del shock hemorrgico y shock sptico la vasopresina contribuye al igual que otros vaso- constrictores al mantenimiento de la presin arterial (14). Adems los agentes que bloquean el receptor de la vaso- presina en el msculo liso vascular, disminuyen la presin arterial tanto en el shock hemorrgico como en el shock sptico; y animales con diabetes inspida toleran muy mal el shock (13). Cuando la hipotensin persiste por ms de una hora, las altas concentraciones iniciales de vasopresina, disminuyen en el plasma, el mecanismo responsable de esta disminucin todava est por determinarse, pero se sabe que los depsitos de vasopresina en la neurohipfisis pueden depletarse des- pus de una marcada estimulacin osmtica, tambin esta deplecin ocurre como consecuencia de una estimulacin sostenida de los barorreceptores. Un soporte de esta hip- tesis es el anlisis inmunohistoqumico de la neurohipfisis de perros, que revel que la vasopresina desaparece despus de una hora de hipotensin secundaria a hemorragia severa. En contraste con las catecolaminas los efectos de la vasopre- sina son preservados durante la hipoxia y la acidosis severa. El efecto vasopresor es mayor en la vasculatura esplcnica, muscular y cutnea (12). En el shock vasodilatador se han descrito otros mecanis- mos de accin de la vasopresina independientes del receptor V1 para generar vasoconstriccin, entre los cuales podemos mencionar (12,13): El bloqueo de la actividad de los canales K-ATP, que fa- cilita la despolarizacin del miocito y produce vasocons- triccin. La vasopresina atena la estimulacin de la produccin de NO por parte de la endotoxina e IL-1, inhibiendo la va- sodilatacin excesiva. Ella disminuye adems las concentraciones intracelulares del GMPc, el cual es el segundo mensajero del NO. Puede revertir la regulacin en baja delos receptores adre- nrgicos. Induce a travs de la estimulacin de los receptores V3 (V1b) la produccin de hormona adrenocorticotropa (AC TH) y cortisol, quienes se encuentran disminuidos en un nmero importante de pacientes en shock sptico. El in- cremento de los niveles plasmticos de cortisol se ha rela- cionado con reduccin del tiempo necesario para realizar el cese de la terapia con vasopresina, as como tambin se ha asociado con una resolucin ms temprana de la dis- funcin orgnica secundaria a la sepsis. Estimula la sntesis de endotelina I, el ms potente vaso- constrictor que se ha encontrado.
La correccin de las bajas concentraciones plasmticas de vasopresina en el shock vasodilator, se hace mediante la administracin continua de la hormona a dosis que varan entre 2-6UI/h, incrementando significativamente la presin arterial (aproximadamente 25-50mmHg). Adems la res- puesta vasopresora de la vasopresina ocurre en pacientes con shock sptico y shock hemorrgico severo que no responden al reemplazo de volumen y a la administracin de catecola- minas, as como tambin en el shock vasodilatador despus de bypass cardiopulmonar (12,15).
Compromiso del Sistema Nervioso Central Los pacientes con sepsis pueden tener trastornos del ni- vel de conciencia, que pueden variar desde confusin a de- lirio, obnubilacin y coma (4,5,9). Estos cambios del es- tado mental pueden ser atribuidos a hipotensin arterial o hipoxemia, pero una vez que estos parmetros han sido nor- malizados, la persistencia de la disfuncin cerebral en au- sencia de otras causas se denomina encefalopata secundaria a sepsis o ms correctamente encefalopata sptica, cuya pa- tognesis probablemente multifactorial, no es del todo clara. Esta alteracin es habitualmente reversible. De acuerdo a Young y Bolton, la encefalopata sptica es la manifestacin ms comn de la sepsis severa, con una incidencia anual de 200.000 casos, siendo sin embargo su incidencia variable segn los diferentes trabajos de acuerdo a la definicin utili- zada. Estos mismos autores encontraron en un trabajo pre- sentado en 1990 que la encefalopata sptica era un predic- tor independiente de mortalidad. La presencia de signologa neurolgica focal y de con- vulsiones es excepcional en la disfuncin enceflica sptica. Cabe mencionar tambin dentro de las alteraciones del siste- ma nervioso la polineuropata sptica, caracterizada por una polineuropata axonal distal a predominio motor (1618).
Manifestaciones Pulmonares La taquipnea es muy frecuente al comienzo de la sepsis (4). El monitoreo continuo en las unidades de cuidados in- tensivos indic que el hallazgo clnico ms temprano es la aprehensin y la hiperventilacin; siendo la alcalosis respi- ratoria la alteracin metablica ms temprana del sndrome sptico ocasionado por bacilos gramnegativos. Por tanto en los pacientes graves la presencia de hiperventilacin debe inducir a obtener hemocultivos y a una evaluacin cuidado- sa de la posibilidad de infeccin (5). Al inicio del cuadro la hipoxemia no suele ser importante, pero los pacientes que progresan a sepsis severa o shock sptico tienen mayores posibilidades de desarrollar injuria pulmonar aguda (IPA) y presentar el Sndrome de distress respiratorio agudo (SD RA) (19). La reunin de Consenso Americano-Europeo de 1992 (20) propuso los siguientes criterios para definir el SDRA:
Lesin pulmonar aguda: Perturbaciones pulmonares de comienzo agudo. PaO 2 /FiO 2 <300 mmHg (indepedientemente de la presin teleinspiratoria). Infiltrados bilaterales en la radiografa frontal de trax. Presin de oclusin de la arteria pulmonar <18mmHg o ningn dato de hipertensin de aurcula izquierda Sndrome de distress respiratorio agudo: Igual que los elementos de lesin pulmonar. PaO 2 /FiO 2 <200mmHg. Indira Briceo Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico Medicrit 2005; 2(9):203-213 www.medicrit.com 207 El TNF e IL-1 parecen ser fundamentales en los dife- rentes procesos que conducen a la lesin del endotelio. El li- popolisacrido y la trombina inducen la produccin de IL-1 en la superficie del endotelio, sta a su vez induce la sntesis endotelial de metabolitos del cido araquidnico y factor ac- tivador plaquetario (PAF). El lipopolisacrido activa el complemento y sus productos de degradacin inducen la formacin de TNF, el cual estimula tambin la produccin de metabolitos del cido araquidnico y PAF, los cuales ini- cian la lesin pulmonar (5). Ambas citoquinas (TNF e IL-1) inducen la expresin de molculas de adhesin en la superficie de los neutrfilos y clulas endoteliales, facilitando as su interaccin, produ- ciendo leucoestasis y atrapamiento de granulacitos en el le- cho pulmonar, ocasionando lesin del endotelio vascular. No obstante, la presencia de neutrfilos adheridos al endote- lio pulmonar o atrapados en vasos no es esencial para el de- sarrollo de edema pulmonar no cardiognico, pues incluso en pacientes neutropnicos se presenta el SDRA, quizs de- bido al efecto directo de las citoquinas inducidas por el lipo- poliscarido sobre la integridad de la superficie endotelial. El TNF tambin estimula la angiognesis y la neovas- cularizacin, mientras que la IL-1 incrementa la liberacin de aniones superxido de las clulas endoteliales, stos l- timos junto con los intermediarios de oxgeno derivados de los neutrfilos incrementan la lesin endotelial (5). Debido a que el TNF puede inducir hipotensin, la lesin pulmonar aguda puede contribuir con la hipotensin y el dao adicio- nal de las clulas pulmonares. Este dao que tiene como resultado una hipotensin sostenida as como una disminu- cin de la resistencia vascular sistmica, puede conducir al aumento de la presin hidrosttica en el pulmn y del edema no cardiognico. Se ha demostrado niveles aumentados de citoquinas en el parnquima pulmonar, lquido de lavados broncoalveolares y durante la lesin pulmonar experimental, as como en pacientes con SDRA. Otra citoquina que induce el sndrome de prdida vascu- lar pulmonar es IL-2, la cual atrae elementos linfoides al te- jido pulmonar y promueve el desarrollo de los linfocitos, s- tos pueden adherirse a la superficie del endotelio microvas- cular. Por lo que IL-2 y las clulas natural Killer activadas por linfoquinas tambin pueden mediar en la lesin del endotelio vascular pulmonar. La patognesis del SDRA se caracteriza por (2022): Fase aguda Exudativa: Injuria de la membrana alveolo- capilar (endotelio-epitelio) fluido rico en protenas dentro del espacio alveolar a consecuencia del incremento de la permeabilidad alveolo-capilar. El epitelio alveolar normal est compuesto por 2 tipos de clulas, Tipo I plano, constituyen 90% del rea de la su- perficie alveolar y se daan fcilmente. Tipo II neuma- cito que constituye el 10% restante y son ms resistentes a la lesin, sus funciones incluyen produccin de surfac- tante, transporte de iones, proliferacin y diferenciacin para la reabsorcin de las clulas despus de la lesin. Los neutrfilos-macrfagos alveolares intervienen Princ.- palmente en esta fase. adems de otras citoquinas proin- flamatorias y mediadores de la inflamacin. Fase alveolitis fibrosante o fibroproliferativa: El espa-cio alveolar se llena de las clulas del intersticio y sus productos junto con los nuevos vasos sanguneos. Existe acumulacin de colgeno y fibronectina. Fase Resolucin o Fibrosis: El edema alveolar es resuelto por al transporte de sodio y cloro en la parte distal del in- tersticio pulmonar. El agua ingresa pasivamente a travs de sus canales, aquaporinas localizadas principalmente en las clulas Tipo I. La protena insoluble es removida por endocitosis por las clulas epiteliales alveolares y por la fagocitosis de los macrfagos, la protena soluble sale por difusin entre las clulas. El epitelio alveolar neumocito tipo II es la progenitora para la reepitelizacin. La apopt- sis (muerte celular programada) es el mecanismo por el cual son removidos los neutrfilos.
Tradicionalmente, el fracaso respiratorio en la sepsis se ha atribuido a este dao pulmonar anteriormente descrito, que da lugar a un deterioro del intercambio de gases, una disminucin de la distensibilidad pulmonar y un aumento del cortocircuito (shunt) pulmonar. Sin embargo, se ha de- mostrado recientemente que el shock sptico tambin se asocia al fracaso de la bomba ventilatoria. En este sentido Burke y colaboradores observaron la existencia de insufi- ciencia respiratoria hipercpnica con normoxemia en los pa- cientes con sepsis fulminante. En otro estudio se describi la existencia de una disfuncin muscular diafragmtica, tanto clnica como electromiogrfica, en pacientes con sepsis se- vera que no podan ser desconectados de la ventilacin mecnica. Este hallazgo se basa en las observaciones des- critas por Friman, quien observ que tanto la fuerza mxima como la resistencia de varios msculos perifricos estaban disminuidas durante el curso de infecciones agudas. Dentro de los factores implicados en el desarrollo de disfuncin muscular a nivel respiratorio se encuentran factores ventila- torios, metablicos y hemodinmicos. Este grupo de facto- res son la consecuencia del desequilibrio existente entre las necesidades metablicas aumentadas de los msculos venti- latorios (debido al incremento de la ventilacin, la hipoxe- mia y las elevadas resistencias pulmonares) y la pobre ex- traccin de oxgeno y nutrientes por parte del msculo es- queltico. Las demandas ventilatorias aumentadas en la sep- sis, as como el hecho de que el flujo sanguneo muscular est en funcin de la presin arterial sistmica, hacen pre- decir que este flujo muscular ser insuficiente para satis- facer sus necesidades metablicas, dando lugar a un incre- mento del metabolismo anaerbico y la consiguiente pro- duccin de cido lctico. Diversos estudios han demostrado que el dao del ms- culo esqueltico inducido por la sepsis est en gran parte mediado por un incremento en la produccin de radicales li- bres de oxgeno. Los efectos de los radicales libres de oxge- no sobre la funcin del msculo esqultico se asocian sien- pre a ciertas condiciones fisiopatolgicas musculares como la fatiga tras el ejecicio intenso, el dao por isquemia-reper- fusin, las enfermedades inflamatorias musculares y otras miopatas. Sin embargo, se ha comprobado recientemente que los radicales libres de oxgeno endgenos tambin regu- lan la funcin contrctil del msculo sano, producindose en baja concentracin en el msculo en reposo, siendo esen- ciales para la produccin normal de fuerza muscular y sus valores se incrementan progresivamente en respuesta a la activacin muscular. Los valores de radicales libres de ox- geno se mantiene relativamente bajos gracias a la accin de los sistemas antioxidantes intracelulares como las superxi- do dismutasas, cuya accin se ve disminuida durante la sep- sis, debido a que la excesiva cantidad de xido ntrico, como ocurre en los procesos activos inmunoinflamatorios, compi- te con estas enzimas celulares por el perxido (reaccin que es tres veces ms rpida que la de aquellas enzimas con el perxido), favoreciendo la formacin del ms potente y t- xico oxidante el peroxinitrito (23). Indira Briceo Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico Medicrit 2005; 2(9):203-213 www.medicrit.com 208 Manifestaciones Renales La oliguria (flujo urinario <0,5 mL/Kg/hr o 20cc/h) es comn en la sepsis. Se correlaciona con la disminucin del volumen sanguneo circulante con perfusin renal inadecua- da (5). Generalmente se corrige con la expansin del volu- men plasmtico. Si el cuadro progresa los pacientes pueden presentar insuficiencia renal aguda por necrosis tubular agu- da que puede cursar con diuresis conservada o con oligo- anuria (1618). Las causas de esta necrosis tubular aguda, adems de la ya mencionada disminucin del volumen cir- culante efectivo y cada del ndice filtracin glomerular, se debe a que las citoquinas proinflamatorias como el TNF e IL-1, as como el tromboxano A2, los leucotrienos y el fac- tor activador plaquetario producen vasoconstriccin renal, ocasionando isquemia y finalmente la necrosis tubular agu- da (24). En un estudio realizado por Hoste y colaboradores en una UCI quirrgica en Blgica, en 185 pacientes, se en- contr insuficiencia renal aguda en 16,2% de los pacientes y el 70% amerit terapia de reemplazo renal. Estos pacientes que estaban severamente enfermos tuvieron mayor mortali- dad, la cual se asoci ms la edad, a la necesidad de terapia vasoactiva, ventilacin mecnica y terapia de reemplazo re- nal (25). Compromiso Hematolgico En la sepsis es comn la presencia de leucocitosis(12.000 a 30.000/mm 3 ). La presencia de neutropenia es un marcador de mal pronstico, porque indica la imposibilidad de la m- dula sea de responder frente a los estmulos inflamatorios (4). La anemia es frecuente y multifactorial. Es comn la trombocitopenia (100.000/mm 3 ), generalmente secundaria al aumento de la destruccin y a la formacin de microagre- gados. En los casos severos puede desarrollarse coagulacin intravascular diseminada (CID) (4,9,16,17). (Figura 2)
Manifestaciones Gastrointestinales El problema gastrointestinal ms comn asociado a la sepsis es la alteracin de la motilidad. Es comn observar atona gstrica con retardo de evacuacin del estmago y a veces leo adinmico generalizado (figura 3). El sangrado secundario a la enfermedad de la mucosa es un problema potencial en pacientes spticos, especialmente en presencia de disfuncin multiorgnica (MODS), es multifactorial, pero la actitud ms importante para prevenir este tipo de sangrado son las medidas destinadas a mantener un flujo sanguneo a- decuado en la mucosa gstrica. Se han descrito diversas alteraciones histolgicas a nivel del tracto gastrointestinal, tales como edema mucoso y submucoso, atrofia de las vello- sidades, as como necrosis y apoptosis de los enterocitos, en modelos experimentales de sepsis o shock sptico. Esto se asociara a un aumento de la permeabilidad de la mucosa in- testinal con prdida de su funcin de barrera, lo que facilita- ra procesos como la translocacin bacteriana, la absorcin de endotoxina luminal y eventualmente, la produccin de ci- toquinas pro-inflamatorias a nivel de la pared intestinal. Es- tos mediadores podran absorberse por va translinftica o portal para luego de ser modulados a nivel heptico (en el caso portal), pasar a la circulacin sistmica y actuar como elementos amplificadores o perpetuadores del SIRS y/o del MODS (2,26). La isquemia esplcnica jugara un rol protagnico en la induccin de las alteraciones estructurales y funcionales pre- viamente sealadas en la sepsis. Se ha especulado que ello resultara de una reduccin absoluta del flujo mesentrico, de un cortocircuito de oxgeno debido a un mecanismo de con-
Figura 2Cambios histolgicos observados en la CID, donde se observa la oclusin de los vasos sanguneos por microtrombos
Figura 3Ileo adinmico generalizado en un paciente con sepsis
tracorriente arteriovenosa a nivel de la base de la vellosidad, o de un aumento de la demanda de oxgeno en el contexto de una disminucin de la capacidad de extraccin de la mucosa. Es difcil obtener datos confiables de la perfusin esplc- nica en la sepsis o el shock sptico en humanos y mucha de la informacin disponible viene de animales. El flujo me- sentrico tpicamente disminuye en modelos porcinos de shock endotxico; sin embargo, hay considerable variacin entre los estudios, dependiendo de la especie utilizada, el ti- po de insulto, el mtodo de anestesia y los patrones hemodi- nmicos resultantes. La perfusin mesentrica aumenta sig- nificativamente en modelos de peritonitis en rata o de Adm.- nistracin de bajas dosis de endotoxina en ratones; pero el Indira Briceo Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico Medicrit 2005; 2(9):203-213 www.medicrit.com 209 flujo mesentrico tpicamente disminuye cuando el insulto sptico es ms agudo o masivo. Los estudios clnicos han demostrado que el flujo hepa- toesplcnico y el consumo de oxgeno aumentan significati- vamente en pacientes spticos, pese a lo cual puede haber hipoxia de la mucosa. Mediciones tonomtricas simultneas en estmago, intestino delgado y sigmoides, muestran una disminucin del pH intramucoso (pHi) durante la bacteria- mia. El pHi declina invariablemente antes que la presin ar- terial o el pH sistmico se deterioren. El pHi disminuye en la sepsis pese a un consumo de oxgeno esplcnico manteni- do o aumentado. Esta isquemia esplcnica se asocia experi- mentalmente a aumentos en la permeabilidad de la mucosa. La isquemia esplcnica inducida por oclusin parcial de la arteria mesentrica superior no provoca tanto aumento de la permeabilidad. En la sepsis habra por tanto, factores adicio- nales a la isquemia contribuyendo a los cambios de permea- bilidad. Experimentos recientes demuestran que el pHi cae rpidamente despus de la induccin de peritonitis fecal, a pesar de mantener el aporte de oxgeno o incluso de aumen- tar el consumo de oxgeno. Ello sugiere que el metabolismo celular de oxgeno puede estar perturbado en la sepsis, evi- dencindose isquemia esplcnica tonomtrica pese a una presin tisular de oxgeno normal. En el shock sptico ocurren tambin severas alteraciones microcirculatorias siendo el endotelio un blanco preferencial para diversas citoquinas. A ese nivel las citoquinas inducen acciones procoagulantes y proinflamatorias, resultando en cambios trombticos, adhesin leucocitaria e hipermeabili- dad de la mucosa. La activacin de enzimas endoteliales produce gran cantidad de xido ntrico y prostaciclina, que pueden contribuir a la vasopleja. El flujo esplcnico est deprimido en el shock sptico no reanimado, pero puede estar preservado o incluso aumenta- do durante el shock hiperdinmico reanimado con fluidos. En un estudio clnico en sepsis hiperdinmica, el flujo es- plcnico se encontr elevado en comparacin con volunta- rios sanos o pacientes con trauma. El consumo de oxgeno sin embargo aument en forma desproporcionada por sobre el aumento del transporte de oxgeno, exponiendo a la mu- cosa al riesgo de isquemia. Ms an las alteraciones micro- vasculares de la sepsis disminuyen la perfusin de la muco- sa, y por tanto, reducen el transporte de oxgeno a la porcin metablicamente ms activa del intestino (26).
Manifestaciones Hepticas En la sepsis severa es frecuente observar trastornos de la funcin heptica, manifestados por un incremento leve o moderado de las enzimas hepticas y la bilirrubina. En los casos severos los pacientes pueden progresar a insuficiencia heptica franca con cada de los niveles de protrombina, ic- tericia e hipoglicemia (16,17).
Manifestaciones Cutneas Pueden verse en las infecciones bacterianas, virales, mi- cticas e incluso parasitarias. En las infecciones bacterianas por estafilococos y estreptococos se puede producir una in- feccin metastsica en la piel, permitiendo la posibilidad de un diagnstico e iniciacin de una antibiticoterapia espec- fica temprana. Dentro de estas manifestaciones se puede men- cionar la eritrodermia difusa, la cual se debe a la accin fisio- patolgica de toxinas pirgenas o eritrognicas. Las manifestaciones cutneas ocasionadas por la bacte- riemia de los grmenes gramnegativos se deben en su gran mayora Pseudomonas aeruginosa y reciben el nombre de ectima gangrenoso. Este ltimo se caracteriza por ser una le- sin redondeada u ovalada de tamao variable (1 a 5 cm), con un halo o borde elevado de eritema que rodea una zona central que puede empezar como una vescula, y que por lo general evoluciona a una lcera necrtica, por lo cual tam- bin se les ha denominado lesiones en ojo de buey (figura 4). Se cree que estas lesiones son producidas por los pro- ductos extracelulares de las bacterias, tales como proteasas o exotoxinas. No obstante, algunos trabajos atribuyen este fe- nmeno a una zona localizada de coagulopata por consumo en la que la trombosis venosa, activada por endotoxinas es la iniciadora de la lesin tisular (fenmeno de Shwartzman). Aunque las lesiones de tipo ectima sugieren con firmeza in- feccin por Pseudomona aeruginosa, estos no son los nicos agentes infecciosos que pueden originarla, tambin las Ae- romonas hydrophila, Echerichia coli, Klebsiella, Enterobac- ter y Serratia pueden ocasionarlas. Los microorganismos gram negativos pueden ocasionar tambin reacciones erite- matosas difusas muy similares a la escarlatina, y lesiones pe- tequiales no muy diferentes a la de la meningococcemia (5).
ENFOQUE CLNICO DEL PACIENTE
La evaluacin inicial del paciente debe empezar con la elaboracin de una historia clnica en forma detallada y cui- dadosa, prestando especial atencin a la evaluacin de cual- quier trastorno subyacente o predisponente (operaciones, tras- plante, quimioterapia o traumatismos) (Tabla 1), as como de los tratamientos aplicados para dichos trastornos y de su fase clnica. Se deber hacer hincapi en antecedentes de in- fecciones anteriores y antibioticoterapia empleada, junto con cualquier dato de estudios microbiolgicos realizados sema- nas previas, que pueda estar disponible, son a menudo ti- les. Adems, los sntomas y signos como dolor, eritema, ede- ma o dolor de cabeza pueden ser pistas importantes que in- dican la fuente y la magnitud de un proceso infeccioso. Una historia exacta de la alimentacin, los viajes y las exposi- ciones con especial atencin al contacto con agentes infec- ciosos o presentes en el medio ambiente, puede ser muy va- liosa para que el mdico identifique un proceso infeccioso.
Figura 4Ectima gangrenoso Indira Briceo Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico Medicrit 2005; 2(9):203-213 www.medicrit.com 210
Es probable que un proceso infeccioso sistmico, como una bacteriemia o un sndrome sptico con fiebre y otras manifestaciones de enfermedad sistmica, tengan una fuente focal inicial. Sin embargo, una cantidad de infecciones bac- terimicas no tienen ninguna fuente conocida o identificable con facilidad, por lo que han sido clasificadas por el Centro de Control y Prevencin de Enfermedades como bacterie- mias primarias. Es probable que en muchos pacientes in- munosuprimidos, estas bacteriemias primarias se originen en el aparato gastrointestinal. El sndrome sptico puede ori- ginarse en un foco localizado de infeccin antes de que se desarrolle bacteriemia y si los hemocultivos se toman en e- tapa temprana en el curso del proceso infeccioso, la bacte- riemia puede no ser detectable. La administracin de trata- miento antimicrobiano puede exacerbar la fiebre en forma paradjica, como consecuencia de un efecto bacterioltico que produce liberacin de endotoxinas o de pirgenos. El enfoque al lado de la cama del paciente involucra una integracin de los datos recolectados en la anamnesis con los hallazgos de un examen fsico completo. Los pacientes inmunosuprimidos y neutropnicos pueden tener una res- puesta inflamatoria disminuida y los signos tpicos de infec- cin, como induracin, fluctuaciones, calor local, linfadeno- pata reactiva y produccin de pus pueden estar ausentes, en estos pacientes el mecanismo de la tos puede estar supri- mido y no producir esputo purulento u otros exudados; in- cluso en la infeccin del aparato urinario, estos individuos pueden no presentar los sntomas clsicos de localizacin ni piuria. As mismo, el signo de rigidez de nuca puede faltar en los pacientes inmunosuprimidos con meningitis, pero quedan dos pistas importantes: el dolor de cabeza y el dete- rioro del estado mental. El eritema junto con el dolor puede ser ms til para la deteccin de un proceso infeccioso lo- calizado que el edema y el calor en inmunosuprimidos. La eleccin de los estudios de laboratorio debe basarse en los hallazgos fsicos y en las manifestaciones clnicas ge- nerales. Deben hacerse todos los esfuerzos posibles para ob- tener secreciones o lquidos corporales infectados o aspirar una zona que se sospeche que alberga una infeccin, como el borde de avance de una celulitis. Si el paciente tiene dia- rrea el examen de heces en busca de leucocitos fecales y los coprocultivos pueden ser apropiados, asi como los estudios para detectar toxina de Clostridium difficile. En el paciente con alteracin del estado mental o signos ms especficos de infeccin del sistema nervioso central debe realizarse una pun-
Tabla 1Factores que Agravan la Infeccin Bacteriana Sistmica
Cuadros subyacentes Neutropenia Hipogammaglobulinemia Diabetes Alcoholismo (cirrosis) Insuficiencia renal Insuficiencia respiratoria Complicaciones del episodio infeccioso al comienzo del tratamiento (p.ej., shock, anuria) Quimioterapia antimicrobiana Magnitud (gravedad) de la bacteriemia (bacteriemia polimicrobiana) Fuente de la infeccin Intervalo hasta el comienzo del tratamiento Edad
cin lumbar, siempre y cuando no haya evidencia de aumen- to de la presin intracraneana o de una lesin supratentorial focalizada. En vista de que el sndrome sptico implica enfermedad sistmica deben obtenerse por lo menos dos hemocultivos tomados de sitios diferentes para detectar una bacteriemia. Si la situacin clnica est en deterioro y el paciente luce grave, es prudente obtener con rapidez tantos estudios diag- nsticos como sea posible y comenzar un tratamiento anti- microbiano emprico, el cual puede modificarse si es nece- sario en los pacientes con hemocultivos positivos. La pre- sencia de un sndrome sptico con posibilidad de shock y otras complicaciones graves, por lo general obligan al trata- miento inmediato. Es claro que el nivel de los mecanismos de defensa del husped y la capacidad de mantener la fun- cin de los rganos vitales son los factores que determinan el resultado de cualquier infeccin del torrente circulatorio. Aunque los hemocultivos cuantitativos se realizan con poca frecuencia en la actualidad, varios estudios indican que la mortalidad es mayor con bacteriemias de alto grado y poli- microbianas. La ausencia de un foco discernible de infec- cin tambin puede asociarse con peor pronstico. La edad tambin es importante, ya que se observa peor pronstico en las edades extremas de la vida. La seleccin del tratamiento antimicrobiano y la rapidez con la que se administra tam- bin puede afectar los resultados (5).
MARCADORES DIAGNSTICOS Y PRONSTICOS
En los pacientes crticos, los mismos sntomas y signos caractersticos de sepsis pueden aparecer durante la inflama- cin sistmica de origen no infeccioso, por lo que el diag- nstico y la definicin de la severidad del proceso sptico pueden ser dificultosos. Durante los ltimos aos se ha bus- cado un marcador clnico o de laboratorio capaz de identifi- car a los pacientes con sepsis, diferencindolos de los porta- dores de otras patologas que tambin cursan con SIRS. Entre ellos podemos mencionar:
Procalcitonina (PCT) La procalcitonina ha sido sealada por muchas publica- ciones como un posible marcador de SIRS en respuesta a in- feccin. La procalcitonina es un propptido de calcitonina producido en la glndula tiroides, de vida media prolongada (>24 horas). En individuos normales los niveles plasmticos Indira Briceo Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico Medicrit 2005; 2(9):203-213 www.medicrit.com 211 son muy bajos (<0,1 ng/mL), pero en los pacientes spticos se observa un significativo aumento. Su sntesis tambin puede ser inducida por injurias no infecciosas, pero los nive- les no son tan elevados como en sepsis y shock sptico (ni- veles mayores de 10 ng/mL y a veces superiores a 100 ng/ mL) (2729).
Protena C reactiva (PCR) Es una protena de fase aguda liberada por el hgado des- pus del comienzo de la reaccin inflamatoria o del dao ti- sular (30). Los niveles plasmticos aumentan significativa- mente en los pacientes con sepsis. Es un marcador sensible pero tardo y de baja especificidad. No slo est aumentado en las injurias agudas, sino que tambin est elevado en los procesos inflamatorios crnicos (enfermedades autoinmunes y reumticas) y en el infarto agudo de miocardio.
Fiebre El registro de la temperatura corporal es muy fcil de de- terminar y es con frecuencia el primer signo de infeccin. Es muy sensible, pero carece de especificidad (31).
Recuento leucocitario y diferencial La leucocitosis se interpreta habitualmente como eviden- cia de posible infeccin, pero no es un marcador sensible ni especfico. El recuento de glbulos blancos puede elevarse por ejemplo despus de una hemorragia digestiva, de una transfusin de sangre o despus de una ciruga. La neutrofi- lia es muy limitada como marcador de inflamacin sistmi- ca.
Parmetros de coagulacin La activacin de la coagulacin es un hecho comn en el curso de la sepsis (32,33), con consumo de factores, aumen- to del dmero D y sobre todo disminucin de la actividad de los anticoagulantes naturales. Diversos estudios han mostra- do que los niveles plasmticos de protena C (PC) estn dis- minuidos en los pacientes con sepsis (3335). Se ha de- mostrado que ms del 85% de los pacientes con sepsis seve- ra (tres o cuatro criterios de SIRS ms uno de disfuncin) presentan dficit adquirido de PC y que esta disminucin persiste en el tiempo, por lo que podra transformarse en un marcador til de sepsis.
Citoquinas proinflamatorias Varias citoquinas proinflamatorias, sobre todo los niveles plasmticos de la IL-6 e IL-8, han mostrado correlacin con el pronstico en diversos estudios efectuados en pacientes crticos (7). Pero su determinacin tiene varios inconve- nientes: alto costo, la vida media de las citoquinas es muy corta y las concentraciones varan rpidamente por lo que es difcil su interpretacin. No se sugiere su utilizacin en la prctica clnica.
Niveles plasmticos de endotoxina (LPS), Fosfolipasa A2, Elastasa de neutrfilos, HLA-DR de monocitos Son diferentes determinaciones que se han planteado co- mo marcadores diagnsticos y pronsticos de sepsis, pero no se ha determinado todava su utilidad clnica.
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Correspondencia: Dra Indira Briceo. Servicio de Emergencia General de Adultos. Instituto Autnomo Hospital Universitario de Los Andes. Avenida 16 de Septiembre, Sector Campo de Oro. Mrida 5101, Venezuela.
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