Di s f agi a y odi nof agi a

Marta Ponce, Julio Ponce*

Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari La Fe. Valencia
*Unidad de Patologa Digestiva. Hospital Quirn. Valencia
OBJETIVOS DE ESTE CAPTULO
Identicar adecuadamente al paciente que
presenta disfagia u odinofagia.
Conocer los rasgos clnicos que ayudan a
diferenciar disfagia orofarngea o esofgica
y las caractersticas que permiten distinguir
una disfagia orgnica de otra de origen
funcional.
Proporcionar una gua adecuada para
establecer el diagnstico etiolgico, as
como las bases del tratamiento.
REFERENCIAS CLAVE
1. Spechler SJ. AGA technical review on
treatment of patients with dyspha-
gia caused by benign disorders of the
distal esophagus. Gastroenterology 1999;
117:233-254.
2. Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review
on management of oropharyngeal dyspha-
gia. Gastroenterology 1999;116: 455-478.
3. Ortiz V, Clav P. Disfagia orofarngea y
trastornos motores esofgicos. En: Ponce
J, ed. Tratamiento de las enfermedades
gastroenterolgicas. Elsevier Doyma. Bar-
celona, 2011:3-17.
Introducci n
El trmino disfagia se refere a la difcultad para
la deglucin
1
. Es un sndrome frecuente, cuya
prevalencia aumenta con la edad, y que reper-
cute de forma muy negatva sobre la calidad
de vida. En los casos ms graves puede causar
deshidratacin, prdida de peso y desnutri-
cin, as como complicaciones pulmonares por
aspiracin, e incluso la muerte. Con frecuencia
requiere la partcipacin de equipos mdicos
especializados y multdisciplinarios para su co-
rrecto diagnstco y tratamiento. No obstante, la
orientacin diagnstca realizada por el mdico
de familia es esencial para un manejo precoz y
correcto. En este sentdo, se ha indicado que la
anamnesis y la exploracin fsica permiten co-
nocer la causa en el 80% de los casos. El eso-
fagograma y la esofagoscopia son sufcientes en
muchos pacientes para confrmar la impresin
clnica inicial. Slo algunos casos requerirn
pruebas diagnstcas complejas, disponibles
nicamente en un mbito especializado. stas
incluyen estudios neurolgicos, videorradiolo-
ga, manometra y pHmetra esofgicas.
Fi si ol og a de l a degl uci n
La deglucin se divide en tres fases: oral, farn-
gea y esofgica
1
. La fase oral incluye la mastca-
cin, la formacin del bolo alimentcio y su paso
a la faringe. La fase farngea consta de procesos
altamente coordinados cierre de la nasofa-
ringe mediante el velo del paladar, elevacin y
cierre de la laringe, apertura del esfnter esof-
gico superior (EES) y contraccin del msculo
farngeo que hacen posible la incorporacin
del bolo al esfago a la vez que impiden su en-
trada en la va respiratoria. La llegada del bolo al
esfago inicia la fase esofgica, que permite la
trasferencia del mismo al estmago gracias a la
contraccin peristltca del esfago y la relajacin
coordinada del esfnter esofgico inferior (EEI).
Ti pos de di sf agi a
Desde un punto de vista eminentemente clnico y
prctco, la disfagia se clasifca en dos tpos: oro-
farngea y esofgica. En ambos casos puede haber
causas de naturaleza orgnica o funcional. Dada
1
3 S N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
4
la naturaleza de la musculatura que interviene en
las fases de la deglucin, cuando la disfagia tene
un origen funcional, se asume que la causa afec-
ta al msculo estriado si se trata de una disfagia
orofarngea y al msculo liso cuando se trata de
una disfagia esofgica. Las manifestaciones clnicas
propias de estos dos sndromes, as como sus con-
secuencias y su tratamiento, tenen diferencias que
justfcan que deban ser consideradas por separa-
do en la prctca clnica.
Val oraci n cl ni ca i ni ci al del paci ente
con di sf agi a
El paciente con disfagia puede solicitar atencin
mdica a varios niveles: asistencia primaria o espe-
cializada; en rgimen ambulatorio u hospitalario. En
cualquier caso, la valoracin inicial debe comenzar
intentado responder a dos preguntas: Padece el
paciente realmente una disfagia?; se trata de una
disfagia orofarngea o de una disfagia esofgica?
Padece el paciente disfagia?
Habitualmente, es fcil determinar que el motvo
de consulta es la presencia de disfagia. El paciente
suele describirla como difcultad para el inicio de
la deglucin o, lo que es ms comn, como sensa-
cin de parada del bolo o sensacin de difcultad
para el paso del mismo en algn lugar del cuello o
de la regin esternal. La presencia de otros snto-
mas relacionados, como la regurgitacin o los sn-
tomas respiratorios coincidentes con la deglucin,
pueden afanzar la impresin clnica, adems de
ayudar en el diagnstco etolgico.
En alguna ocasin, sin embargo, el enfermo puede
referir sus sntomas de forma confusa, siendo ne-
cesario un interrogatorio metculoso para obtener
una conclusin clara. A este respecto, el motvo de
confusin ms habitual es el globo farngeo
1
. ste
suele defnirse como una sensacin de ocupacin
que el paciente localiza en el cuello, de forma ms
o menos contnua y sin relacin con la deglucin.
De hecho, no es infrecuente que esta sensacin
Disfagia orofarngea Disfagia esofgica
Etologa Predominan las alteraciones Alteraciones orgnicas
funcionales neuromusculares y funcionales
Manifestaciones clnicas
Localizacin Cuello Regin esternal y/o cuello
Acompaantes Difcultad para la mastcacin Regurgitacin tarda
Escape de comida por la boca Dolor torcico
Sialorrea Pirosis
Deglucin fraccionada
Disartria
Difcultad para iniciar la deglucin
Deglucin repetda
Regurgitacin nasal
Regurgitacin oral inmediata
Aspiracin: tos, asfxia
Disfona
Valoracin Inmediata Generalmente, no inmediata
riesgo deglucin
TABLA 1. Pri nci pal es di f erenci as entre l a di sf agi a orof ar ngea y l a esof gi ca
1. Di sf agi a y odi nof agi a
5
desaparezca en el momento de la ingesta. La sensa-
cin de globo no se acompaa de un trastorno en el
trnsito del bolo y su causa queda, habitualmente,
desconocida, no requiriendo ningn tratamiento.
Es la disfagia orofarngea o esofgica?
Las diferencias existentes en cuanto a la causa,
consecuencias y manejo diagnstco y teraputco
entre estos dos sndromes hacen necesario alcan-
zar una respuesta clara a esta pregunta (tabla 1).
El lugar donde el paciente localiza la detencin del
bolo es el primer dato que se debe investgar. Como
regla general debe tenerse en cuenta que la sensa-
cin de parada se localiza en el mismo nivel donde
asienta la alteracin causante de la disfagia o por
encima de aqul. Por lo tanto, si el trastorno es
referido por debajo del hueco supraesternal debe
sospecharse que la disfagia es de origen esofgi-
co. Sin embargo, si ste es referido a la altura del
cuello, deben investgarse otros datos que ayuden
a diferenciar ambos trastornos, ya que tanto la oro-
farngea como la esofgica pueden presentar esta
localizacin para el paciente.
La presencia o ausencia de sntomas acompaan-
tes pueden ser de ayuda en estos casos. La disfagia
oral puede ir acompaada de alteracin en la for-
macin del bolo, difcultad para iniciar la deglucin,
escape de comida por la boca, sialorrea, deglucin
fraccionada y disartria. La disfagia farngea suele
ocasionar sensacin inmediata de parada del bolo,
regurgitacin nasal, deglucin repetda, sntomas
de aspiracin como tos y asfxia coincidentes con la
deglucin y disfona
1
. Adems, la identfcacin de
enfermedades que pueden cursar con disfagia ayu-
da en el diagnstco diferencial. Ejemplos tpicos
son la coexistencia de una enfermedad neurolgica
o muscular (p. ej.: enfermedad de Parkinson), que
apoyara el diagnstco de disfagia orofarngea, o la
presencia de sntomas previos de enfermedad por
refujo gastroesofgico (ERGE), que sugiere un ori-
gen esofgico de la disfagia.
Di sf agi a orof ar ngea
Establecido el diagnstco sindrmico de disfagia
orofarngea, la evaluacin del paciente tene por
objetvos: 1) identfcar la causa; 2) considerar el
riesgo de aspiracin; 3) valorar las alteraciones fun-
cionales de la deglucin y 4) decidir el tratamiento.
En la fgura 1 se esquematza la actuacin clnica en
un paciente con disfagia orofarngea.
Buena parte de la informacin necesaria puede ob-
tenerse mediante una historia clnica y una explo-
racin fsica minuciosas. En muchos pacientes, sin
embargo, se precisar la realizacin de exploracio-
nes complementarias para completar la bsqueda
etolgica y defnir el tratamiento ms adecuado.
Entre ellas, las ms habituales son la endoscopia,
la videorradiografa de la deglucin, la manometra
esofgica y las pruebas de imagen del sistema ner-
vioso central. El objetvo ideal de esta valoracin
diagnstca y teraputca debera ser la norma-
lizacin o, al menos, una mejora sufciente de la
deglucin, que permita una adecuada nutricin del
paciente, evite o disminuya el riesgo de aspiracin
y, en defnitva, mejore la calidad de vida del enfer-
mo, todo ello con el menor coste posible. Es nece-
sario comprobar que, en muchos casos, estos ob-
jetvos slo pueden obtenerse con la instauracin
Figura 1. Algoritmo de actuacin en la disfagia orofarngea.
Identfcacin
de causas con
tratamiento
especfco
Evaluacin riesgo aspiracin
Evaluacin alteraciones
deglucin
Videorradiologa
Manometra
Disfagia orofarngea
Causa
sin
tratamiento
No se
identfca
ninguna
causa
Valoracin
etolgica
Endoscopia
Decisin
teraputca
Valoracin etolgica
Anamnesis
Exploracin fsica
Lesin
orgnica
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
6
de una va alternatva de nutricin, habitualmente
mediante gastrostoma o alimentacin por sonda;
siendo la primera opcin adems de la ms segura
y efectva
2
, la ms cmoda tanto para el paciente
como para su entorno familiar.
Identfcar la causa de la disfagia
Las causas ms comunes de disfagia orofarngea se
referen en la tabla 2. La importancia de su identf-
cacin viene determinada por el hecho de que para
algunas existe tratamiento especfco y efcaz.
ANAMNESIS
Las caracterstcas evolutvas de la disfagia pueden
proporcionar pistas importantes para el diagnst-
co
1
. Una disfagia de instauracin brusca, a menudo
asociada a otros sntomas y signos neurolgicos,
sugiere que la causa pueda relacionarse con un ac-
cidente vascular cerebral. En estos casos, la explo-
racin puede revelar la existencia de hemiparesia
o hemiplejia. Si la disfagia presenta una progresin
rpida y se acompaa de prdida de peso debe sos-
pecharse una neoplasia. Si la evolucin es lenta, las
causas ms probables son las miopatas infamato-
rias y degeneratvas, la miastenia grave y las enfer-
medades neurolgicas no vasculares.
Los sntomas asociados pueden ser tambin de ut-
lidad diagnstca. Si existe temblor o ataxia sugiere
que el origen del problema puede ser la enferme-
dad de Parkinson. Un episodio brusco de prdida
de conciencia sugiere, nuevamente, un accidente
vascular cerebral o tumor cerebral, especialmente
del tronco del encfalo. Las alteraciones del tronco
de encfalo se manifestan por nuseas, vmitos,
hipo, diplopa, vrtgo y acfenos. Una alteracin
generalizada de la funcin del msculo esquelt-
co ocurre en las miopatas y en la miastenia gravis.
La disfagia puede ser la primera y, durante mucho
tempo, la nica manifestacin de algunas enfer-
medades neuromusculares, como las distrofas
musculares, la miastenia gravis y las miopatas me-
tablicas o infamatorias. La anamnesis puede des-
cubrir, a su vez, la toma de frmacos que pueden
facilitar la aparicin de disfagia orofarngea. Entre
ellos debe citarse los antcolinrgicos, psicofrma-
cos o algunos que causan extrapiramidalismo, in-
cluyendo ciertos antemtcos.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica, no slo proporciona pistas t-
les para el diagnstco etolgico, sino que aporta
informacin general relatva a las consecuencias
de la disfagia (estado de hidratacin y de nutricin,
Enfermedades orgnicas:
Divertculo de Zenker.
Neoplasias.
Membranas: sndrome de Plummer-Vinson.
Compresin extrnseca: osteftos, bocio,
adenomegalias.
Yatrogenia:
Postquirrgica.
Radiacin.
Frmacos.
Enfermedades infecciosas:
Bacterianas.
Vricas.
Candida.
Sflis.
Botulismo.
Enfermedades neurolgicas:
Accidente vascular cerebral.
Enfermedad de Parkinson.
Traumatsmo crneoenceflico.
Tumor del tronco del encfalo.
Demencia.
Esclerosis mltple.
Esclerosis lateral amiotrfca.
Poliomielits.
Enfermedades musculares:
Miastenia gravis.
Miosits.
Conectvopatas.
Distrofas musculares.
Sndrome paraneoplsico.
Enfermedades metablicas:
Amiloidosis.
Hipertroidismo.
Enfermedad de Wilson.
Sndrome de Cushing.
Alteraciones funcionales:
Acalasia cricofarngea.
Disinergia del esfnter esofgico superior.
TABLA 2. Causas de di sf agi a orof ar ngea
1. Di sf agi a y odi nof agi a
7
semiologa respiratoria indicatva de complicacio-
nes pulmonares por aspiracin). Algunos datos de
la exploracin general pueden sugerir la existencia
de hipertroidismo, como exofalmos, taquicardia,
temblor y sudor. En la esclerodermia y otras co-
nectvopatas, que a menudo se asocian a disfagia
orofarngea, existen alteraciones en la piel que pue-
den resultar diagnstcas, como eritema en alas de
mariposa, prpura, piel seca, telangiectasias o el
fenmeno de Raynaud.
La exploracin neurolgica es muy tl desde el
punto de vista etolgico y, con frecuencia, debe
ser realizada por un neurlogo que pueda evaluar
con mayor precisin la existencia de alguna enfer-
medad neuromuscular. El temblor y las alteraciones
del tono muscular sugieren enfermedad de Parkin-
son. La ptosis palpebral y la debilidad muscular
hacen pensar en miastenia gravis. La prdida focal
de fuerza muscular sugiere enfermedad vascular
neurolgica.
La exploracin de la cabeza, de la boca y del cuello
es tambin muy tl. Puede descubrirse una tumo-
racin que protuye en el cuello y cuya compresin
provoca regurgitacin, un signo caracterstco del
divertculo de Zenker. Las cicatrices quirrgicas, tra-
queostoma o la radiodermits en el cuello indican
el tratamiento previo de una lesin orgnica, por lo
comn neoplsica y sugieren que su recidiva o las
secuelas relacionadas con el tratamiento pueden
ser la causa de la disfagia.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Aunque la anamnesis y la exploracin fsica per-
miten descifrar la causa de la disfagia en muchos
pacientes, con frecuencia se necesita realizar ex-
ploraciones complementarias para alcanzar el diag-
nstco etolgico.
Las pruebas de laboratorio son tles en algunos ca-
sos. El hipertroidismo se confrma mediante la de-
terminacin de los niveles de hormonas troideas.
Las colagenosis producen elevacin de los reactan-
tes de fase aguda y positvidad de determinados
autoantcuerpos.
El esofagograma baritado puede ser tl para des-
cubrir lesiones orgnicas muy evidentes como el
divertculo de Zenker y las membranas del esfago
superior tpicas del sndrome de Plummer-Vinson
(fguras 2 y 3). Salvo en esos casos, en general, es
ms tl la videorradiologa de la deglucin que
aporta, sobre todo, informacin funcional.
La exploracin endoscpica de la faringe, la larin-
ge y el esfago superior es el mejor mtodo para
descubrir lesiones orgnicas que cursan con dis-
fagia orofarngea. Es necesario realizarla en todos
los pacientes sin diagnstco etolgico, siendo de
primera eleccin si se sospecha una neoplasia tras
la anamnesis.
Figura 2. Esofagograma baritado que muestra la imagen de
un divertculo de Zenker (imagen lateral).
Figura 3. Esofagograma baritado. Membrana esofgica
superior (sndrome de Plummer-Vinson).
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
8
La manometra esofgica
3
tene unas indicaciones
muy concretas en pacientes con disfagia orofa-
rngea. Su principal utlidad es la valoracin de la
capacidad de relajacin del EES, alterada en la aca-
lasia cricofarngea que frecuentemente acompaa
al divertculo de Zenker. Con la metodologa habi-
tualmente utlizada es poco fable para medir la
capacidad contrctl de la faringe, pero s lo es para
valorar su coordinacin con la relajacin del EES y la
capacidad contrctl del esfago superior, que pue-
de estar alterada en las miopatas. Actualmente, el
empleo de la manometra de alta resolucin permi-
te caracterizar con mayor precisin las alteraciones
funcionales de la regin faringoesofgica.
Evaluacin del riesgo de aspiracin
ste es un aspecto importante de la valoracin de la
disfagia orofarngea
4
. De la existencia de aspiracin
se deriva en buena manera el pronstco del cua-
dro clnico, dada la posibilidad de complicaciones
pulmonares, que pueden ser graves, y de muerte
por asfxia. Otro factor importante para el prons-
tco es la propia causa de la disfagia. Cuando existe
riesgo signifcatvo de aspiracin, debe optarse por
un cambio en la alimentacin, bien sea por sonda o
por gastrostoma.
En principio, todo paciente con disfagia orofarn-
gea tene riesgo de presentar complicaciones por
aspiracin. Algunos sntomas sugieren o confrman
su presencia. Entre ellos, la tos o sensacin de as-
fxia durante la deglucin, as como el desarrollo de
broncopata crnica, neumona o absceso pulmo-
nar (fguras 4 y 5). Debe tenerse en cuenta que los
sntomas infravaloran la presencia de aspiracin. La
videorradiologa es la prueba adecuada para de-
mostrar la aspiracin, si bien, no detecta a todos
los pacientes que la padecen.
Valoracin de las alteraciones
funcionales de la deglucin
Permite caracterizar mejor la enfermedad y esta-
blecer un pronstco ms cierto, a la vez que posi-
bilita la toma de decisiones teraputcas con mayor
seguridad. La videorradiologa es la prueba ms
adecuada para ello. Consiste en la grabacin por
video de la deglucin administrando bolos de ma-
terial radiopaco de diferente consistencia. Este pro-
cedimiento permite valorar: 1) la fase oral de la de-
glucin, al analizar la mastcacin, la formacin del
bolo, la contencin oral y el inicio de la deglucin
o trasferencia del bolo hacia la faringe; 2) la fase
farngea de la deglucin, analizando la progresin
del bolo hacia el EES, la regurgitacin nasofarngea,
la aspiracin a la va respiratoria y la existencia de
residuo farngeo tras la deglucin; y 3) la apertura
Figura 4. Esofagograma baritado. Imagen de broncograma
por penetracin de bario en la va respiratoria.
Figura 5. Rx de trax que muestra la imagen de un absceso pulmonar con un nivel hidroareo, das despus de un episodio de
broncoaspiracin. A) Proyeccin PA. B) Proyeccin lateral.
A B
1. Di sf agi a y odi nof agi a
9
del EES, comprobando la facilidad para el paso del
bolo hacia el esfago.
Decisin del tratamiento
Algunas causas de disfagia orofarngea son suscep-
tbles de un tratamiento que puede mejorar e inclu-
so hacer desaparecer las alteraciones de la deglu-
cin. Entre ellas, el hipertroidismo; las miopatas
infamatorias y las colagenosis que mejoran con
cortcosteroides o inmunosupresores. En la enfer-
medad de Parkinson existe un disbalance entre la
inervacin colinrgica y dopaminrgica en favor de
la primera, que mejora con antcolinrgicos o dopa-
minrgicos. En el ictus que cursa con disfagia suele
producirse una mejora de la deglucin durante las
dos primeras semanas tras el episodio agudo, lo
que aconseja un comps de espera antes de tomar
decisiones agresivas.
Las lesiones neoplsicas pueden ser tratadas me-
diante reseccin quirrgica, el divertculo de Zenker
con divertculotoma, divertculopexia o miotoma
del cricofarngeo, la acalasia cricofarngea me-
diante miotoma y las estenosis postquirrgicas,
postradioterapia y las membranas con dilatacin
endoscpica.
Cuando no se ha identfcado una etologa tribu-
taria de tratamiento especfco la estrategia tera-
putca se basa en la rehabilitacin de la deglucin,
la adecuacin de las caracterstcas del bolo, la
gastrostoma endoscpica y la miotoma del crico-
farngeo
4
. El tratamiento rehabilitador consiste en
ensear posiciones favorables para la deglucin,
maniobras deglutorias especfcas, incrementar
la sensibilidad oral, as como cambios en el volu-
men y consistencia del bolo. Cuando se aplica en
unidades con experiencia consigue resultados muy
valiosos, siendo muy relevante el benefcio que se
obtene por disminuir el riesgo de aspiracin. El
estudio de las alteraciones de la deglucin con vi-
deorradiologa ayuda a decidir la dieta y la postura
ms apropiadas
1
. En general son mejores las dietas
de consistencia semislida con lquidos espesados,
tomadas en pequeas cantdades. La gastrostoma
endoscpica es la mejor opcin cuando fracasan las
medidas anteriores y existe una esperanza de vida
de al menos 3 meses. La miotoma del cricofarngeo
se reserva para pacientes en los que se ha docu-
mentado resistencia al trnsito faringoesfagico,
por alteracin de la apertura del esfnter esofgico
superior y que conservan buena propulsin orofa-
rngea del bolo.
Di sf agi a esof gi ca
La localizacin de la disfagia por debajo del hueco
supraesternal, en ausencia de las manifestaciones
propias de la disfagia orofarngea, permite estable-
cer que el paciente padece una disfagia esofgica.
El primer objetvo es identfcar su causa para po-
der indicar un tratamiento adecuado (tabla 3).
La anamnesis y la exploracin fsica son bsicas
para realizar el diagnstco sindrmico y aportan
informacin primordial para discernir si el origen
reside en una causa orgnica o funcional. Final-
mente, el diagnstco ser confrmado mediante la
realizacin de esofagograma baritado, endoscopia
digestva alta o una manometra y pHmetra esof-
gicas en la mayora de los casos.
Diagnstco sindrmico
La tabla 4 muestra las caracterstcas de la disfagia
que sirven de ayuda para establecer el origen org-
nico o funcional, as como su naturaleza benigna o
maligna.
Enfermedad de la mucosa:
Enfermedad por refujo gastroesofgico
Anillo esofgico inferior (anillo de Schatzki)
Esofagits eosinoflica
Esofagits infecciosa
Lesin por custcos
Esofagits por frmacos
Lesin yatrognica (tras escleroterapia, ligadura
de varices, radiofrecuencia, etc.)
Esofagits por radioterapia
Tumores esofgicos
Enfermedades mediastnicas:
Compresin vascular
Tumores: linfoma, cncer de pulmn
Infecciones: tuberculosis
Trastornos motores:
Acalasia
Espasmo difuso esofgico
Esclerodermia
Otros trastornos motores esofgicos
TABLA 3. Causas de di sf agi a esof gi ca
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
10
El paradigma de disfagia funcional es la acalasia
esofgica, un trastorno caracterizado por la au-
sencia de peristaltsmo primario en el esfago y la
ausencia o difcultad para la relajacin del esfnter
esofgico inferior. Todo ello conduce a una dila-
tacin progresiva del esfago que, en fases avan-
zados, puede adquirir la morfologa tpica de un
esfago sigmoide (fgura 6). La disfagia es habitual-
mente paradjica, apareciendo indistntamente y
de forma variable para slidos y lquidos, pudiendo
infuir en ello las situaciones que provocan estrs.
Su localizacin puede variar en un mismo paciente.
Se presenta de forma intermitente, aunque en es-
tadios avanzados la disfagia es con cada comida. En
todo caso, la progresin suele ser lenta y la reper-
cusin sobre el estado general puede ser nula o es-
casa durante aos. Sin embargo, en estadios avan-
zados puede provocar prdida signifcatva de peso.
El paradigma de la disfagia orgnica benigna es la
estenosis pptca del esfago. Se trata de una disfa-
gia lgica, que aparece primero para alimentos sli-
dos y slo si persiste durante muchos meses puede
aparecer para semislidos o, rara vez, para lquidos.
Su localizacin es fja y su presentacin, constante.
Progresa en el tempo con una velocidad interme-
dia y suele repercutr de forma escasa o modera-
da en el estado general del paciente. El carcinoma
esofgico es el ejemplo ms representatvo de la
disfagia de origen maligno. Aparece primero para
slidos y rpidamente tambin para alimentos se-
mislidos e incluso lquidos. Su localizacin es fja y
su presentacin constante. Se agrava rpidamente
Funcional Orgnica benigna Maligna
Tipo de alimento Slidos o lquidos Primero slidos Primero slidos
indistntamente
Localizacin Variable Fija Fija
Presentacin Intermitente Constante Constante
Progresin Muy lenta Media Rpida
Repercusin Nula o escasa Escasa Importante
TABLA 4. Di agnsti co di f erenci al entre l os di f erentes ti pos de di sf agi a esof gi ca
Figura 6. La acalasia es un trastorno motor primario del esfago consistente en una ausencia de relajacin del EEI y una ausencia
del peristaltismo primario del esfago que conduce a una dilatacin progresiva del esfago.
a) Radiografa simple de trax. Se observa un ensanchamiento del mediastino con un nivel en el mediastino superior debido a la
presencia de un megaesfago secundario a acalasia esofgica.
b) Esofagograma baritado. Dilatacin esofgica moderada en un paciente con acalasia en sus estadios iniciales.
c) Esofagograma baritado. Megaesfago en un paciente con acalasia en una fase avanzada.
a
b c
1. Di sf agi a y odi nof agi a
11
y repercute signifcatvamente en el estado gene-
ral del paciente, provocando una prdida de peso
importante.
Adems de estos ejemplos tpicos de disfagia eso-
fgica, existen otras formas agudas o crnicas con
caracterstcas peculiares. La disfagia vascular o
disfagia lusoria, provocada por alteraciones cardio-
vasculares como el aneurisma ventricular o artco
o malformaciones vasculares, es constante y fja,
aunque no progresa y no repercute en el estado ge-
neral. Los anillos esofgicos y, en menor medida, la
hernia hiatal provocan episodios repetdos de im-
pactacin de alimentos slidos que, en ocasiones,
requieren su extraccin endoscpica. La esofagits
eosinoflica tambin puede cursar con episodios de
impactacin alimentaria que requieren, en ocasio-
nes, la extraccin endoscpica
5
. Otros tpos de eso-
fagits (infecciosa, por frmacos, por custcos) y los
cuerpos extraos provocan disfagia de instauracin
brusca y evolucin aguda, generalmente acompa-
ada de odinofagia.
La exploracin fsica permite verifcar la repercu-
sin de la disfagia en el estado general del paciente,
lo que puede ser de ayuda en el diagnstco sin-
drmico.
Diagnstico etiolgico
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
Durante la valoracin clnica inicial es posible ob-
tener informacin que permita una aproximacin
al diagnstco etolgico, aunque con frecuencia se
deber recurrir a pruebas diagnstcas confrmato-
rias. La presencia de pirosis y regurgitacin cida
previas o simultneas con la disfagia sugieren que
la ERGE es la causa de la misma. La disfagia puede
estar causada por alteraciones motoras secunda-
rias al refujo, por la existencia de esofagits o por
la presencia de estenosis pptca. Los antecedentes
familiares o personales de neoplasia y los hbitos
txicos como el tabaco y el alcohol incrementan
el riesgo de carcinoma esofgico. El tratamiento
previo de un carcinoma esofgico debe hacer sos-
pechar recidiva tumoral, estenosis postquirrgica o
lesin por radioterapia.
Debe investgarse la toma de custcos, frmacos y
la ingestn de un cuerpo extrao, especialmente
en nios y enfermos psiquitricos y cuando la dis-
fagia es de aparicin brusca. En pacientes jvenes
con antecedentes de patologa alrgica y episodios
de impactacin alimentaria o aquellos con sn-
tomas de ERGE que no responden al tratamiento
con inhibidores de la bomba de protones se debe
valorar la presencia de una esofagits eosinoflica
mientras que en los pacientes inmunodeprimidos
debe considerarse la posibilidad de una esofagits
infecciosa (vase captulo 12). Finalmente, el co-
nocimiento o la sospecha de la existencia de una
conectvopata puede sugerir que sta es la causa
debido a una alteracin motora o a la existencia de
refujo gastroesofgico concomitante. La diabetes
mellitus provoca con frecuencia alteraciones moto-
ras del msculo liso esofgico, que ocasionalmente
pueden provocar disfagia.
ESTUDIOS RADIOLGICOS
El esofagograma baritado proporciona, en general,
informacin complementaria a la que puede ob-
tenerse con la endoscopia. De hecho, es ms tl
que la endoscopia para valorar estenosis esofgicas
con un dimetro superior a 10 mm (fgura 7) y en
algunos pacientes con acalasia en quienes la endos-
copia puede ser normal. Adems permite obtener
informacin tl respecto al calibre y longitud de las
estenosis identfcadas en la endoscopia, as como
valorar la presencia de una fstula esofgica. Igual-
mente posibilita el descubrimiento de una compre-
sin extrnseca. La videorradiologa de la deglucin
tene poco rendimiento en la disfagia esofgica.
Finalmente, en algunos pacientes pueden ser de
utlidad tanto la radiografa simple de trax como
la tomografa axial computarizada.
ENDOSCOPIA
Es la prueba ms tl para evaluar la mucosa eso-
fgica, permitendo un diagnstco preciso de las
lesiones benignas y malignas (fguras 8 y 9). Permi-
te tomar muestras para citologa, cultvo y estudio
anatomopatolgico, necesarias para el diagnstco
de esofagits infecciosa, eosinoflica y neoplasias.
Adems posibilita la dilatacin para el tratamiento
de las estenosis benignas y de la acalasia, la coloca-
cin de prtesis para el tratamiento de neoplasias y
determinadas estenosis benignas y la extraccin de
cuerpos extraos impactados en el esfago.
El desarrollo de nuevas tcnicas y tecnologas en-
doscpicas (cromoendoscopia ptca y electrnica,
endomicroscopia confocal, autofuorescencia), as
como el uso cada vez ms extendido de endosco-
pios de magnifcacin y alta defnicin ha supuesto
un avance en el diagnstco y caracterizacin de la
mucosa esofgica y sus lesiones; as como facilitar
la toma de biopsias dirigidas. Por el contrario, la
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
12
cpsula endoscpica de esfago no tene papel en
la actualidad en el estudio de la disfagia, estando
contraindicada ante la sospecha de estenosis eso-
fgica
6
.
MANOMETRA Y PHMETRA ESOFGICAS
La principal indicacin de la manometra es la con-
frmacin del diagnstco de dismotlidad esofgi-
ca
3
siendo la acalasia el paradigma (fgura 10). La
pHmetra esofgica ambulatoria de 24 horas es,
junto con la endoscopia, la prueba ms sensible
para el diagnstco de la ERGE (fgura 11). Su mxi-
mo rendimiento diagnstco viene dado cuando la
endoscopia es normal (ausencia de esofagits) y
en pacientes con sntomas atpicos de refujo gas-
troesofgico (sntomas larngeos, dolor torcico o
asma de origen no aclarado).
En los ltmos aos se han producido avances en las
pruebas de evaluacin de la funcin motora esof-
Figura 7. El esofagograma es una
tcnica que posee mayor sensibilidad
que la endoscopia en la deteccin
de la estenosis. Obsrvese la dife-
rencia entre una estenosis pptica,
secuela de la reparacin cicatricial de
una lesin benigna relacionada con
el reujo gastroesofgico, de contor-
nos lisos, regulares y uniformes (a) y
la estenosis abrupta, anfractuosa e
irregular producida por un carcino-
ma del esfago (b y c).
Figura 8. Esofagoscopia. Esofagitis pptica. Puede observarse
la presencia de mucosa ulcerada, como consecuencia del
efecto lesivo de la secrecin clorhidropptica en un caso de
enfermedad por reujo.
a b
c
Figura 9. Esofagoscopia. Imagen vegetante que protruye
sobre la luz del esfago, correspondiente a un adenocarcino-
ma del esfago.
1. Di sf agi a y odi nof agi a
13
Figura 10. Manometra esofgica de alta resolucin. a) Normal: trazado de presin (izda.) y una imagen topogrca (dcha.) en
los que se registra esfnter esofgico superior e inferior normales y cuerpo esofgico con una onda primaria de caractersticas
normales. b) Trazado de presin y una imagen topogrca obtenidos en un paciente con acalasia esofgica. Se registran varias
ondas terciarias y ausencia de relajacin del esfnter esofgico inferior (izda.) y una imagen topogrca (dcha.) de un paciente
con acalasia esofgica.
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
14
gica con aparicin de nuevas tecnologas como la
impedancia y mejora de otras ya existentes, como
la manometra de alta resolucin
7,8
. La impedancia
evita la radiacin en la evaluacin del trnsito del
bolo mediante monitorizacin intraluminal de la re-
sistencia y proporciona evidencia cualitatva del va-
ciamiento esofgico. Por otro lado, el desarrollo de
la manometra de alta resolucin ha permitdo un
mejor conocimiento de la fsiopatologa esofgica
lo que se ha traducido en una nueva clasifcacin de
los trastornos motores esofgicos, la denominada
clasifcacin de Chicago
9
.
Uti l i zaci n raci onal de l as pruebas
di agnsti cas
Las pruebas descritas se emplean a menudo en el
diagnstco de pacientes con disfagia esofgica. Las
fguras 12 y 13 muestran en forma de algoritmo el
orden en que deben ser utlizadas en funcin de la
sospecha clnica inicial (disfagia funcional u org-
nica). Si la sospecha inicial es disfagia funcional, la
primera exploracin a realizar es un esofagograma.
Si ste permite objetvar alteraciones compatbles
con una lesin orgnica debe realizarse una endos-
copia; y si se observan cambios sugerentes de una
compresin extrnseca debe practcarse una radio-
grafa de trax o una tomografa computarizada.
Cuando el esofagograma es normal o muestra alte-
raciones sugerentes de un trastorno motor esofgi-
co debe indicarse una manometra esofgica. sta
puede informar patrn de acalasia, en cuyo caso
debe realizarse endoscopia para excluir cualquier
indicio de malignidad. Si la manometra muestra
otros patrones de alteracin motora, (espasmo di-
fuso esofgico, peristalsis sintomtca o trastornos
motores inespecfcos), debera realizarse pHmetra
ambulatoria de 24 horas para descartar la implica-
cin de la ERGE. Cuando la manometra es normal
puede ser necesario realizar endoscopia o pHme-
tra segn la evolucin y caracterstcas clnicas del
paciente.
Si la sospecha clnica es de disfagia orgnica el es-
tudio debe iniciarse con una endoscopia. Cuando
sta confrma la existencia de una lesin orgnica,
la mayora de las veces debe ser biopsiada para co-
nocer su naturaleza. Si se observa una lesin sub-
mucosa, la toma de biopsias endoscpicas no suele
ser tl para obtener tejido de la lesin, debiendo
realizar ecoendoscopia o tomografa computariza-
da. No hay que olvidar que en la esofagits eosi-
noflica, la endoscopia puede ser aparentemente
normal (aunque con frecuencia se identfcan ani-
llos circulares que conferen al esfago un aspecto
similar al de la trquea), por lo que para su diagns-
tco se requiere un alto ndice de sospecha clnica
y la toma de biopsias a varios niveles. Cuando la
exploracin endoscpica es normal o muestra alte-
raciones sugerentes de trastorno motor, el esofa-
gograma puede aportar informacin adicional con
utlidad clnica, aunque generalmente deber ser
complementado con la manometra para evaluar
la actvidad motora del esfago. El esofagograma
puede sugerir la existencia de una compresin eso-
fgica extrnseca. Su naturaleza debe ser evaluada
mediante una radiografa simple de trax y una to-
mografa computarizada, si se considera necesario.
Deci si n de tratami ento
En primer lugar hay que garantzar una nutricin
adecuada sin riesgo de complicaciones, en partcu-
lar la aspiracin pulmonar y la impactacin esofgi-
ca. Para ello, en ocasiones slo es necesario supri-
mir la ingesta de alimentos slidos o compactos. En
casos extremos es imperatvo anular todo tpo de
Figura 11. pHmetra esofgica ambulato-
ria. La lnea roja marca el valor de pH 4. Se
observa reujo gastroesofgico anormal en
bipedestacin y en decbito.
1. Di sf agi a y odi nof agi a
15
ingesta e indicar nutricin artfcial en tanto se arbi-
tran medidas especfcas para resolver el cuadro cl-
nico, bien mediante la aplicacin de un tratamiento
efectvo, bien por la instauracin de medidas tera-
putcas paliatvas.
En ocasiones, la disfagia tene una etologa para la
que existe tratamiento especfco y efcaz
10
. Es el
caso de la estenosis pptca (dilataciones y trata-
miento antrrefujo), la acalasia (dilatacin forzada
del cardias, cardiomiotoma), la esofagits infeccio-
sa (antmicrobianos segn el agente causal), esofa-
gits eosinoflica (cortcoides), etc. En otros casos
slo es posible un tratamiento paliatvo que permi-
ta la nutricin del paciente; ejemplos tpicos son: el
tratamiento dilatador de la estenosis por custcos,
la aplicacin de prtesis en tumores esofgicos o la
propia gastrostoma endoscpica.
Odi nof agi a
La odinofagia se defne como dolor durante la de-
glucin. Oscila desde dolor leve retroesternal du-
rante la deglucin hasta dolor de intensidad extre-
ma, referido como una pualada que irradia hacia
la espalda impidiendo la deglucin de la propia sa-
liva. Suele refejar la presencia de una lesin esof-
gica ya sea por infltracin neoplsica, infamacin
o ulceracin; sin embargo, al igual que ocurre con
la disfagia, puede ser secundaria a lesiones orofa-
Figura 12. Algoritmo de actuacin ante la disfagia de posible
origen funcional.
Sospecha clnica de disfagia funcional
Esofagograma
Compresin
extrnseca
Rx trax
TAC
Lesin
orgnica
Normal/
sospecha de
trastorno
motor
Endoscopia Manometra
Acalasia Normal
Otro trastorno
motor
Endoscopia Endoscopia pHmetra
Figura 13. Utilizacin racional de pruebas diagnsticas en la
disfagia de posible causa orgnica.
Sospecha clnica de disfagia orgnica
Endoscopia
Lesin
submucosa
Ecoendoscopia
TAC
Lesin
orgnica
Normal/
sospecha de
trastorno
motor
Biopsia Esofagograma
Compresin
extrnseca
Normal
Sospecha de
trastorno
motor
Rx trax
TAC
Manometra
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
16
rngeas. La etologa de la odinofagia es variable
ocupando un papel importante las causas infeccio-
sas. El lector puede ampliar informacin sobre este
tpico en el captulo 12.
Bi bl i ograf a
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