Leccin 19.- Fracturas y Luxaciones del codo Prof. Dr. J.

Gasc

FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CODO

Las fracturas del codo son las comprendidas desde la insercin del msculo supinador largo hasta la superficie articular del hmero y las que afectan a la porcin proximal del cbito (Olcranon y Coronoides) y el radio (epfisis y cuello). Pueden afectar al nio o el adulto, pero en general son ms frecuentes las que afectan al nio. Las luxaciones del codo van a comprender la prdida de relaciones entre hmero y cbito y radio, siendo normalmente ambos huesos los que se luxan y con ms frecuencia en sentido posterior, pero puede hacerlo de forma aislada uno de ellos. Cuando es aislada es ms frecuente la luxacin aislada del radio que suele asociarse a fractura de la difisis cubital constituyendo la fractura-luxacin de Monteggia. Es propia de adultos jvenes o adolescentes.

FRACTURAS SUPRACONDLEAS EN EL NIO

Son las fracturas ms frecuentes del codo, sumando el 60% de todas ellas, seguida por las fracturas del cndilo externo del nio con una frecuencia del 20%. Se producen con ms frecuencia entre los 4 y 12 aos de edad. MECANISMOS DE PRODUCCIN.- Se producen por una cada sobre el codo o sobre la mano, con frecuencia desde altura y la fuerza transmitida llega hasta esta regin que puede ceder por ser ms dbil a nivel de la paleta humeral. Dicha paleta humeral se encuentra inclinada 45 hacia delante y esto hace que los dos pilares que mantienen la articulacin (trclea y cndilo) puedan ceder por hiperextensin de los mismos o por hiperflexin (KOCHER), segn la cada: 1. Por hiperextensin (95%) - Cada sobre la mano y con el codo en hiperextensin

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- Cada sobre la mano y con el codo en semiflexin - Golpe sobre la mano con el codo en flexin 2. Por hiperflexin (5%) - Cada sobre el codo con este en flexin - Golpe desde atrs sobre el olcranon CLASIFICACION. Se pueden clasificar en: A. Clasificacin de KOCHER que lo hace en fracturas por hiperextensin (94-98% de los casos) en la cual el desplazamiento del fragmento distal es posterior. Fracturas por flexin (2-6% de los casos) siendo el desplazamiento del fragmento distal opuesto al anterior. B. Quizs la ms utilizada hoy da es la clasificacin de GARTLAND (1959) que lo hace en tres grupos: Tipo I. Corresponde a la fractura no desplazada Tipo II. Fractura desplazada con el cortex posterior ntegro Tipo III. Fractura desplazada sin contacto entre los fragmentos. Puede hacerlo en sentido posteromedial o posterolateral. Las ms frecuentes son las de tipo III con desplazamiento posteromedial, lo cual entraa lesiones peristicas y capsulares importantes y cuando el desplazamiento es grande, incluso lesin del msculo braquial anterior. Adems siempre existir la posibilidad de lesin neurolgica que ser el N. Radial y Cubital en las desplazadas en sentido posteromedial y el N Mediano junto a la A. Braquial en las que lo hacen posterolateral. CLINICA El diagnstico clnico es evidente por la deformidad, dolor, impotencia funcional y el antecedente de la cada. La deformidad es tan ostensible que MALGAIGNE describi

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los signos diferenciales con la luxacin de codo, por esto tambin se la conoce como fractura de Malgaigne: - Angulacin de vrtice anterior y seno posterior - Brazo aparece ms corto en esta fractura y en la luxacin ms largo - No se altera el tringulo de Nelaton, formado por epicndilo, epitrclea y pico del olcranon. En la luxacin del codo esta relacin s se altera por el desplazamiento posterior del cbito. Es preceptivo el tomar el pulso por la posibilidad de lesin del tronco de la A.Humeral o bien que est comprimida por el intenso desplazamiento. As mismo, explorar la integridad de los N. Mediano y N. Radial (Oposicin del Pulgar y extensin de los dedos). En el caso poco frecuente de las fracturas por flexin la deformidad es menos ostensible y apenas es perceptible deformidad alguna. S aparecen tumefaccin y hemartros. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO Se requiere Rx anteroposterior y perfil para evidenciar desplazamientos del fragmento distal que ms frecuentemente ser en sentido posterior, medial y rotatorio al girar el nio el miembro en rotacin interna para protegerlo. Es importante el analizar el desplazamiento en sentido de varo-valgo y rotatorio que son los que no se van a remodelar tras la reduccin. Un posible error es catalogar como contusin de codo una fractura incompleta de un pilar. Hay un signo indirecto que denota que existe derrame articular y por tanto fractura y es el llamado Signo de la almohadilla grasa (Fat pad sign) que consiste en que el espacio adiposo visible a Rx en la cara posterior del codo inmediatamente por encima del extremo del olcranon desaparece. Otro sera el catalogar un cartlago de crecimiento como trazo de fractura.

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TRATAMIENTO Antes siempre descartar la lesin vascular del miembro y procurar evitar la deformidad en varo residual que es la complicacin ms frecuente de las fracturas supracondleas del nio. Al ser la superficie de fractura muy pequea son difciles de estabilizar y si se consigue ha de ser en mxima flexin. 1) Fracturas no desplazadas.- No ser necesaria la reduccin, como sucede en el tipo I de Gartland y bastar con inmovilizar el miembro en una frula braquial durante 4-5 semanas con el codo en menos de 90 de flexin. 2) Fracturas desplazadas.- Se han utilizado diversos mtodos, pero hay da se realiza: a) Reduccin cerrada, bajo anestesia general. Tras la reduccin se recurre al mtodo de estabilizacin de la fractura. La inmovilizacin enyesada se debe efectuar en posicin forzada de flexin que es la que da estabilidad una vez reducida la fractura. Hoy da es poco utilizado por el riesgo de compromiso circulatorio. Este es el llamado dilema supracondleo ya que la fractura se estabiliza en flexin mxima, pero en esta posicin pueden originarse problemas circulatorios debidos al hematoma y edema perifracturario. En esta circunstancia ser necesario estabilizar la fractura mediante osteosntesis percutnea para poder dejar el codo en menos flexin y la fractura estable. La osteosntesis percutnea con agujas de Kirschner es el mtodo ms difundido en la actualidad, permitiendo inmovilizar el miembro en posicin menos forzada y con menos riesgo circulatorio. Los mtodos de traccin, percutnea o transesqueltica desde olcranon son mtodos apenas utilizados. b) Reduccin abierta, mediante abordaje al foco de fractura y cuyas indicaciones seran: 1) Fracturas no tratadas precozmente (3-4 das). 2) Fracaso de reduccin cerrada por interposicin del periostio. 3) Fracturas con complicacin vascular que no mejora tras la reduccin cerrada.

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4) Fracturas muy desplazadas con perforacin del msculo braquial anterior y fragmento proximal diafisario subcutneo. El abordaje ms utilizado es el posterior y tras la reduccin se introducen dos agujas de Kirschner desde epicndilo y epitrclea y se inmoviliza durante 6 semanas. COMPLICACIONES 1) Deformidades angulares.- El codo varo sigue siendo la ms frecuente. Es deformidad ms esttica que funcional. 2) Alteraciones neurolgicas.- Su frecuencia oscila entre el 2 y el 40%. La frecuencia en la lesin es de N. Mediano (41%), N. Radial (38%) y N. Cubital (21%). Es ms rara la afectacin del N. Interseo anterior. Suelen recuperarse espontneamente en la mayora de casos por ser neurapraxias. 3) Alteraciones vasculares.- No es muy frecuente y se produce aproximadamente en el 6-7% de los casos ausencia de pulso que se recupera en horas tras la reduccin de la fractura. 4) Sndrome de Volkmann. Son raras las isquemias tipo Volkmann por afectacin compartimental, pero ante la ms mnima sospecha debe procederse a su descompresin. 5) Miositis osificante.- Es poco frecuente y suele resolverse sin necesidad de ciruga. Suele ser consecuencia de una rehabilitacin forzada y no adecuada.

FRACTURAS CONDILEAS EXTERNAS

Son las segundas ms frecuentes, con una frecuencia del 20% de las fracturas del codo y tambin se producen ms frecuentes en el nio. Se trata de una fractura que desde la vertiente metafisaria humeral, el trazo desciende atravesando la fisis y llega hasta la articulacin a nivel de la trclea humeral desplazando en grado variable un gran

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fragmento correspondiente al cndilo o vertiente externa humeral. Se trata pues de una epifisiolisis de tipo IV de Salter y Harris. MECANISMO DE FRACTURA.- Hay dos posibles mecanismos: 1) Directo. Cada con el codo en flexin y miembro en abduccin 2) Indirecto. Cada con el codo en extensin sobre la palma de la mano y antebrazo en supinacin. CLASIFICACIN.- La ms til es la de Lagrange y Rigault (1962) que lo hace en tres tipos: Tipo I. Fractura incompleta Tipo II. Fractura completa y desplazada Tipo III. Fractura completa con rotacin del fragmento CLNICA.- Dolor intenso en codo tras un traumatismo referido a la cara externa del codo con aparicin de edema, equmosis y deformidad. Dicha deformidad depender del desplazamiento segn los tipos que acabamos de describir. Debe determinarse el grado de inestabilidad lateral del codo. El diagnstico RX determinar el tipo de fractura. Para ello es preciso un perfecto conocimiento de la aparicin de los ncleos de osificacin del codo y si es necesario recurrir a la comparacin con el sano. TRATAMIENTO.- Hay cierta dificultad para el tratamiento conservador en estas fracturas debido a cuatro hechos: - Insercin de los msculos extensores en el cndilo externo que tienden a desplazar el fragmento. - Presencia de lquido sinovial que dificulta la consolidacin - Pequeo tamao del fragmento metafisario - Afectar al cartlago de crecimiento y posibilidad de lesin

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Fracturas no desplazadas.- Inmovilizacin en frula enyesada posterior tras aspiracin del hemartros con el codo en flexin, durante 4-6 semanas. Fracturas desplazadas.- Reduccin abierta para poder reponer los fragmentos anatmicamente y fijacin de los mismos con agujas de Kirschner. Frula de yeso posterior durante 4-6 semanas. COMPLICACIONES.- Las posibles complicaciones son: 1) Retardos de consolidacin 2) Pseudoartrosis 3) Cbito valgo por lesin fisaria lateral 4) Paresia N. Cubital tarda por deformidad en valgo

FRACTURAS DE LA EPITRCLEA
Fractura descrita por Grange en 1818 y ocupa el tercer lugar en frecuencia tras las supracondleas y las condleas externas. Se produce con ms frecuencia entre los 11 y 12 aos de edad. MECANISMO DE PRODUCCIN.- Al ser la epitrclea insercin de ligamentos mediales y musculatura pronatoflexora del antebrazo, sern frecuentes los arrancamientos. Directo. Poco frecuente y es el resultado de un golpe directo sobre la cara posteromedial del codo. Indirecto. Cada sobre la mano con el codo en extensin y valgo forzado del codo que provocara una tensin aumentada sobre los msculos flexores y lig. Medial, provocando el arrancamiento de la epitrclea. Es mecanismo ms frecuente. CLASIFICACIN.- Sigue siendo vlida la proporcionada por Watson-Jones en 1930 que lo hace en cuatro tipos: Tipo I. Separacin mnima o no desplazada

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Tipo II. Desplazamiento mayor situndose la epitrclea a nivel de la interlnea articular. Tipo III. Fragmento epitroclear situado intraarticular a nivel de la trclea Tipo IV. Fractura de epitrclea acompaando a luxacin del codo posteroexterna CLNICA.- Dolor en la cara interna del codo que aumenta al forzar el valgo o pronar el antebrazo. Si el desplazamiento es grande pueden aparecer parestesias a nivel del N. Cubital. La exploracin RX mostrar el desplazamiento del fragmento, su situacin y si existe incarceracin intraarticular del fragmento por prdida del paralelismo de las superficies articulares. TRATAMIENTO.- Segn el desplazamiento: T. Cerrado. Inmovilizacin en yeso braquial con codo en flexin y antebrazo en pronacin para relajar la musculatura, durante unas 3 semanas. Se utiliza para fracturas sin desplazamiento (tipo I). T. Quirrgico. Fijacin del fragmento mediante sutura y agujas de Kirschner. Evita la inestabilidad tarda del codo. COMPLICACIONES.- Las ms frecuentes son: 1) Neuritis del N. Cubital por la cercana de su situacin 2) Inestabilidad del codo por incompetencia del Ligamento interno

FRACTURAS SUPRACONDILEAS DEL ADULTO

Las fracturas supracondleas del adulto son mucho menos frecuentes que las del nio y suponen el 16% de las fracturas de la extremidad distal del hmero. Pueden ser supracondleas puras o supraintercondilotrocleares, si un trazo se extiende hacia la articulacin, pudiendo estas ltimas adems ser conminutas.

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I. FRACTURAS SUPRACONDILEAS.- Son extraarticulares y los trazos pueden ser espiroideos o con tercer fragmento. Su tratamiento en las desplazadas es eminentemente quirrgico y tratadas mediante una placa atornillada moldeada. II. FRACTURAS SUPRAINTERCONDILOTROCLEARES.- Son fracturas con trazos en T o Y y por tanto intraarticulares, separando un fragmento proximal diafisometafisario y dos distales, uno lateral y otro medial. Suelen ser consecuencia de accidentes de trfico y no son raras hoy da. Mecanismo.- Golpe con el codo en flexin actuando como agente la propia trclea cubital o bien con el codo en extensin y transmisin de la fuerza por la trclea cubital hasta la articulacin humeral. Clnica.- El desplazamiento de los fragmentos ocasiona el ensanchamiento del codo, acortamiento del brazo, gran impotencia funcional y la palpacin muestra la crepitacin y movilidad patolgica al comprimir el codo. En el 5% de los casos se asocia fractura del olcranon. Tratamiento.- Suele ser necesaria la reduccin quirrgica y osteosntesis de los fragmentos mediante tornillos para fijar los fragmentos articulares y placa atornillada moldeada para fijar el trazo supracondleo. El frecuente problema suele ser la rigidez de codo o al menos la limitacin de movilidad.

FRACTURAS DEL OLECRANON

El olcranon por su situacin superficial es muy vulnerable a los traumatismos directos y puede fracturarse por una cada con el codo en flexin. Con menos frecuencia puede fracturarse por arrancamiento por contraccin incoordinada del msculo trceps que se inserta en este extremo y cuya aponeurosis se prolonga y fusiona con el periostio. Es fractura propia del adulto joven y puede ir asociada a otras fracturas (supracondleas, condleas, coronoides) y luxaciones del codo. Con menor frecuencia se produce en el nio. En el adulto suelen ser fracturas desplazadas y los trazos pueden ser simples o complejos originando fracturas conminutas.

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CLNICA. Aparece un codo tumefacto y doloroso con sensacin de crepitacin a la palpacin y hemartros. Con frecuencia la movilidad del codo est impedida por el dolor y la no accin del trceps. Adems si hay desplazamiento puede palparse el hiato de fractura. TRATAMIENTO. El tratamiento cerrado nicamente es posible en las fracturas sin desplazamiento debiendo inmovilizarse el codo en posicin de semiflexin o extensin completa para relajar al mximo el msculo trceps. El tratamiento quirrgico es el de eleccin en las fracturas desplazadas y en principio se utilizan mtodos de compresin tales como: 1) Osteosntesis axial con agujas y cerclaje metlico, para los trazos simples transversos u oblicuos cortos. 2) Placa atornillada para los trazos complejos o de mltiples fragmentos Las posibles complicaciones son la pseudoartrosis y la artritis postraumtica, por una mala reduccin de los fragmentos.

FRACTURA DE LA APFISIS CORONOIDES

Es fractura poco frecuente y que puede ir aislada, asociada a luxacin posterior del codo o a fractura del olcranon. Cuando la fractura afecta al pico debe inmovilizarse el codo durante 3 semanas y posteriormente si molesta al iniciar la rehabilitacin se extirpa. Si es de la base debe tratarse quirrgicamente mediante osteosntesis con tornillo.

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL RADIO

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La epfisis del radio es cartilaginosa hasta los 6 aos edad en la que aparece el ncleo de osificacin que se fusiona a los 16 aos. Es fractura que se produce con frecuencia con una frecuencia del 10 al 15% de las fracturas del codo. Es ms frecuente en adultos y en nios se producen epifisiolisis generalmente del tipo II de Salter y Harris. Pueden pasar desapercibidas en el 10-15% de los casos, diagnosticndose de esguince de codo. MECANISMO DE FRACTURA. Pueden producirse por tres mecanismos y son indirectos: 1) Cada sobre la mano con el codo en extensin y antebrazo en pronacin. En esta posicin la epfisis radial impacta sobre el cndilo humeral y puede producirse una fractura conminuta o de la cabeza radial. 2) Cada sobre la mano con el codo en extensin y antebrazo en supinacin provocndose un aumento del valgo fisiolgico del codo (10) hasta chocar la cabeza radial con el cndilo dando lugar a fracturas parcelares o marginales, subcapitales o epifisiolisis. Puede lesionarse el ligamento colateral interno del codo. 3) Cada con el codo en flexin y transmisin del impacto hasta el cndilo provocndose el mismo tipo de lesiones anteriores. TIPOS DE FRACTURA. Segn las caractersticas y localizacin del trazo de fractura pueden ser: 1) Fracturas parcelares, cuyos fragmentos pueden quedar, - sin desplazamiento - desplazamiento menor de 3mm - desplazamiento mayor de 3mm - fragmento libre

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2) Fracturas conminutas 3) Fracturas con hundimiento trabecular 4) Fracturas del cuello del radio y epifisiolisis - sin desplazamiento - desplazamiento angular menor de 30 - desplazamiento angular mayor de 30 5) Fracturas-luxacin del codo, pudindose reducir espontneamente CLNICA. La clnica est en relacin con la gravedad de la fractura. Cuando no se asocia a fracturas asociadas o luxaciones, suele ser poco llamativa. 1) Antecedente de cada sobre la palma de la mano 2) Dolor intenso e impotencia funcional en casos graves. En casos leves aparecen pequeos trastornos funcionales y hemartros con distensin de la cpsula articular. 3) Limitacin de la movilidad de flexoextensin y pronosupinacin 4) Dolor a la palpacin sobre la cabeza radial El diagnstico se completa con radiografas anteroposterior y perfil. En fisuras simples sin desplazamiento puede pasar desapercibida la lesin y slo se objetiva un derrame articular apareciendo el Signo de la almohadilla grasa debido al rechazo de los paquetes adiposos pericapsulares. TRATAMIENTO. Se orienta segn edad del paciente, tipo de fractura, desplazamientos y lesiones asociadas.

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1) Fracturas sin desplazamiento. Slo precisan la aspiracin del hemartros y una inmovilizacin durante 1 semana. La rehabilitacin precoz es importante. 2) Fracturas desplazadas. Depende del tipo de fractura y edad del paciente: a) Paciente adulto. En las fracturas sin desplazamiento se debe puncionar el hemartros e inmovilizar el miembro durante 3 semanas. En las fracturas desplazadas puede realizarse la osteosntesis de la epfisis con pequeos tornillos; la extirpacin de la cabeza radial si la fractura es conminuta. La sustitucin por prtesis no parece ofrecer buenos resultados. b) Nios. La fractura epifisaria es muy rara, pero si se produce no es recomendable la escisin de la epfisis radial, sino la rehabilitacin precoz. En epifisiolisis debe reducirse por mtodos cerrados presionando sobre la cabeza radial y valguizando el codo manteniendo una traccin moderada en el eje del miembro. Si fracasa el mtodo cerrado, se introduce una aguja de Kirschner desde la metfisis distal del radio y por el canal medular se intenta la reduccin y fijacin de la epfisis radial (mtodo de Mataizeau). La reduccin abriendo el foco de fractura no est exenta de complicaciones y solamente debe utilizarse si fracasan los mtodos anteriores. La inmovilizacin ser enyesada durante 3 semanas. COMPLICACIONES. Es fractura articular y por tanto no est exenta de las mismas. Son: 1) Miositis osificante. Es ms frecuente si se asocia la fractura a luxacin del codo 2) Limitacin de la movilidad pronosupinadora por desplazamientos no corregidos 3) Osteocondritis disecante del cndilo humeral 4) Artritis post-traumtica y rigidez del codo 5) Inestabilidades por lesin del ligamento interno

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6) Fusiones radiocubitales y bloqueo de la pronosupinacin

PRONACIN DOLOROSA DEL NIO

Se le conoce como Codo de niera. Es lesin frecuente en el nio. Etiopatogenia.- Salter y Zalz sealaron que la traccin longitudinal aplicada al antebrazo de un nio estando dicho antebrazo en pronacin, el ligamento anular del radio a nivel del cuello sufre una rotura parcial haciendo que el radio descienda algo y que el ligamento anular quede interpuesto entre cndilo y epfisis radial. Despus de los 5 aos la fijacin de dicho ligamento es ms fuerte y no se rompe fcilmente. Adems el ensanchamiento de la epfisis radial la hace ms estable. Clnica.- La clnica es muy demostrativa y se caracteriza por: Afectar a nios entre 1 y 4 aos de edad El nio mantiene su miembro lesionado con el codo en semiflexin y pronado Todo intento de realizar supinacin lo rechaza por presentar dolor Los padres piensan que algo se le ha salido del sitio Como antecedente siempre est el haber sufrido un estiramiento desde la mano con el antebrazo en pronacin La exploracin Rx no muestra hallazgo alguno

Tratamiento.- Puede el nio sufrir la reduccin fortuita al estirar el codo y supinar el antebrazo pero habitualmente se debe realizar cogiendo el antebrazo desde la parte distal y supinando el antebrazo al mismo tiempo que se ejerce presin sobre la epfisis radial. Normalmente se nota un clic y el nio mueve activamente su miembro y deja de llorar. No se requiere inmovilizacin.

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Es frecuente la recidiva y hay nios con historia de subluxaciones repetidas. En estos casos se debe inmovilizar el miembro durante 3 semanas. La irreductibilidad es muy rara y requerira reduccin abierta.

LUXACIN DEL CODO

La articulacin del codo es anatmicamente estable y encajada. Deberan ser raras las luxaciones pero no es as debido a lo expuesta que est para los traumatismos. Ocupa el tercer lugar en frecuencia tras las luxaciones de hombro y las interfalngicas de los dedos. Es lesin que es ms frecuente en adultos jvenes y adolescentes. CLASIFICACIN. Siguiendo a Stimson se hace segn el desplazamiento en: 1) Luxacin de cbito y radio, que puede ser - Posterior, con mucho la ms frecuente (90%) y es la que estudiaremos. - Anterior, muy rara y con fracturas asociadas (olecranon, coronoides) - Lateral, poco frecuente - Medial, asociada a la posterior - Divergente, cada uno de ellos hacia un lado. Rarsima 2) Luxacin aislada de uno de ellos, puede ser - Aislada del radio (anterior, posterior y lateral). Ms frecuente asociada a fractura del cbito (lesin de Monteggia) - Aislada del cbito, es excepcional 3) Luxaciones inveterada y recidivante. Son excepcionales 4) Fractura-luxacin. Ms frecuente asociada a fractura epitrclea, olcranon y apfisis coronoides.

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LUXACIN POSTERIOR Es siempre indirecto por cada sobre la palma de la mano y el codo en extensin. Se introduce el olcranon en la fosilla y haciendo de palanca, la apfisis coronoides sobrepasa al hmero y se luxa posteriormente. Se produce una gran lesin de partes blandas (desgarro del msculo braquial anterior, lesin de los ligamentos colaterales, lesin posible neurovascular, asociada a fracturas). CLNICA. La deformidad es muy tpica y hace que el diagnstico pueda realizarse por simple observacin. Actitud de semiflexin, brazo aparentemente alargado, antebrazo acortado, prominencia posterior del olcranon, fosa antecubital rellena, lnea del eje del hmero corta al antebrazo en lugar del codo (signo de Tillaux). La movilidad est bloqueada. Siempre hay que explorar el pulso radial y los nervios cubital y mediano. La exploracin radiogrfica es necesaria para confirmar el diagnstico de luxacin y detectar la presencia de fracturas asociadas. TRATAMIENTO. Siempre antes de plantear la reduccin debe explorarse el estado del pulso radial y sensibilidad y funcin motora de los nervios mediano y cubital. La reduccin, bajo anestesia general, se consigue mediante maniobras de traccin con el codo flexionado para disminuir la tensin en los tejidos anteriores. Una vez conseguida se inmoviliza con el codo en flexin de 90 durante 3 semanas. Cuando es fractura-luxacin debe realizarse la reduccin abierta y osteosntesis de las fracturas para intentar evitar la rigidez del codo. COMPLICACIONES. La ms frecuente es la rigidez del codo que debe tratarse mediante ejercicios de rehabilitacin activos pero nunca estiramientos pasivos que aumentaran la rigidez y fomentara la aparicin de miositis osificante.

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La miositis osificante aparece si se demora la reduccin o se efectan maniobras intempestivas de rehabilitacin. Parlisis del nervio mediano o del Cubital. Lesin de la arteria humeral.