FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL Y DIAFISIARIAS DEL HÚMERO

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO

Epidemiología
Representan entre el 4-5% de todas las fracturas y son las fracturas humerales más
frecuentes 45%.
Incidencia mayor en la población anciana por la osteoporosis Fx patológica. Más
frecuente en mujeres que varones. Fractura supracondílea más frecuente en niños. Las
fracturas del extremo proximal del hombro son todas aquellas fracturas que están
localizadas por encima de la inserción del músculo pectoral mayor.
Las fracturas del cuello anatómico ocasionan necrosis avascular. Generalmente es por
trauma de menor energía.
Mecanismo indirecto +frecuente. Pero hay 3 mecanismos: directos, indirectos, avulsión.
Anatomía
El hombro es la articulación con mayor amplitud de movimiento de todo el organismo.
Los cuatro segmentos (NEER) son:
1. Cabeza humeral
2. Troquín: las estructuras que se insertan aquí desempeñan función de aducción y
rotación interna
3. Troquiter: las estructuras que se insertan aquí desempeñan función de
abducción y rotación externa del hombro
4. Diáfisis humeral
Inervación y vascularización procede de:
 La vascularización principal la aportan las arterias circunflejas humerales
anterior y posterior
 Arteria arqueada es una continuación de la rama ascendente de la circunfleja
humeral anterior. Irriga la mayor parte de la cabeza humeral.
 Nervio axilar. Especialmente susceptible a las lesiones por tracción.
Las fuerzas que se aplican sobre los segmentos son los siguientes:
1. El troquiter se desplaza hacia atrás y arriba por el supraespinoso y los rotadores
externos
2. El troquín se desplaza medialmente por el subescapular
3. La diáfisis humeral se desplaza medialmente por el pectoral mayor
4. La inserción del deltoides abduce el fragmento proximal
Mecanismo de lesión
1. Directo: frecuente en menores de 55 años con buena calidad ósea. Golpe en
cara externa del hombro. Generalmente se asocia a fractura del troquiter.
2. Indirecto: la lesión más frecuente. Caída sobre una extremidad superior
extendida. Sobre todo, en mujeres mayores de 55 años. + frecuente
3. Mecanismo de arrancamiento por avulsión (indirecto): contracción brusca del
supraespinoso puede arrancar el troquiter o la contracción brusca del
subescapular puede arrancar el troquín.
Manifestaciones clínicas signo de hennequin (sospecha no patognomónico)
Extremidad superior pegada al tronco con la mano contralateral y presentan dolor,
tumefacción, movilización dolorosa y crepitación variable.
** puede aparecer equimosis (signo de Hennequin) en la pared torácica y el flanco, que
deben distinguirse de lesiones torácicas; perdida de función.
Exploración neurovascular, especialmente nervio axilar, evaluar comprobando la
sensibilidad en cara lateral del extremo proximal del brazo, sobre el deltoides.
El desplazamiento inferior del fragmento distal puede provocar una atonía deltoidea,
que suele desaparecer a las 4 semanas de la fractura, pero, si persiste, debe
diferenciarse de una lesión verdadera del nervio axilar.
Evaluación radiológica
AP y lateral en el plano escapular. Proyección axilar la mejor para las fracturas y
luxaciones de la articulación glenoidea, pero puede ser imposible de realizar debido al
dolor.
La TC es útil para evaluar la afección articular, el grado de desplazamiento, posibles
fracturas impactadas y fracturas del reborde glenoide.
RM no indicada, pero puede emplearse para evaluar la integridad del manguito de los
rotadores.

Las fracturas del extremo proximal del húmero **

 Cabeza del húmero  Troquiter
 Cuello anatómico necrosis  Canal bicipital
avascular  Cuello quirúrgico
 Troquín
CLASIFICACIÓN DE NEER APRENDER
Se basa en la anatomía en cuatro partes del húmero proximal:
- Cabeza humeral - Troquiter (tuberosidad mayor)
 - Troquín (tuberosidad menor) - Diáfisis humeral proximal
Se considera desplazada cuando es >1cm o se observa una angulación > de 45°.
Obtenerse al menos dos proyecciones del húmero proximal (AP y escapular en Y) y
axilar es muy útil para descartar una luxación.
Considera:
- Trazos de la fractura - Desplazamiento de los
- Número de fragmentos fragmentos
- Presencia o no de luxación

1. Neer 1 *APRENDER!! Fractura de una parte, fractura no desplazada. Puede

haber 3 fracturas, pero ninguna esta desplazada, siempre se comporta como
Neer 1 (80%) no desplazado. Tx conservada (inmovilizador)
2. Neer 2: una fractura desplazada, o fractura de 2 partes. Un segmento es
desplazado en relación a los otros tres (10%). >45°. Tx osteosíntesis (RAFI)
3. Neer 3: fractura de 3 partes, 2 fracturas desplazadas (3%) >45°. Tx Protesis u
osteosíntesis y edad
4. Neer 4: fractura de 4 partes, 4 fragmentos están desplazados (4% todos
desplazados). Asociado de luxación de hombro + desplazamiento- Tx protesis
de hombro.
Normas generales del Tx:
 No es imprescindible la reducción anatómica
 Formación de callo (exista contacto entre los fragmentos óseos)
 La vaina de los rotadores actúa como férula impidiendo así los desplazamientos
Factores de decisión quirúrgica
 Edad del paciente
 Calidad ósea
 Patologías asociadas
 Tipo de fractura
 # de segmentos desplazado no # de fracturas
Tratamiento
- Fracturas mínimamente desplazadas: cabestrillo y vendaje de gasa (velpeau de
tela). Se puede comenzar a movilizar el hombro a los 7-10 días si la fractura es
estable o impactada.
- Fractura en dos fragmentos:
o Fracturas del cuello anatómico: necesaria la reducción abierta con fijación
interna (RAFI). Se asocia con osteonecrosis.
 o Fracturas impactadas del cuello quirúrgico con una angulación <45°
pueden tratarse mediante inmovilización con cabestrillo y movilización
precoz.
o Fracturas desplazadas e inestables o con angulación >45° pueden
requerir una reducción abierta o cerrada con fijación interna
o Fracturas irreductibles generalmente requieren reducción abierta.
o Fracturas del troquín en dos fragmentos se pueden tratar de dos
maneras:
 Desplazada: reducción abierta y fijación interna, con o sin
reparación del manguito de los rotadores
 Caso contrario podría desarrollar una seudoartrosis y afectación
subacromial
o Fracturas del troquín pueden tratarse de forma cerrada siempre que un
fragmento desplazado no bloquee la rotación interna.
- Fractura en tres fragmentos: inestables debido a las fuerzas musculares
opuestas por ello, la reducción cerrada y el mantenimiento de la reducción
suelen ser difíciles.
- Fracturas desplazadas: requieren una reducción abierta y fijación interna.
Pacientes ancianos puede beneficiarse de la sustitución protésica primaria
(hemiartroplastia)
- Fracturas en cuatro segmentos: osteonecrosis 13-34% de casos. En pacientes
jóvenes reducción abierta con fijación interna con múltiples agujas de Kirschner
o con tornillos y en ancianos sustitución protésica primaria de la cabeza humeral
(hemiartroplastia)
- Fracturas-luxaciones:
o Dos fragmentos: modo cerrado tras la reducción, salvo que se observa un
desplazamiento residual de la fractura
o Tres o cuatro fragmentos: reducción abierta y fijación interna en menos de
40 años y hemiartroplastia en ancianos.
o Fractura-luxación del cuello anatómico: se recomienda la hemiartroplastia
por el riesgo de osteonecrosis.
 Intentos repetitivos de reducción cerrada o la demora mayor a 5-6
días en la reducción abierta con fijación interna pueden asociarse a
una mayor incidencia de miositis osificante.
- Fracturas de la superficie articular: más frecuentes en las luxaciones posteriores.
Pacientes menores de 40 años debe considerarse inicialmente la
hemiartroplastia y si es posible la reducción abierta con fijación interna.
COMPLICACIONES rigidez y N. circunflejo o axilar
Lesiones vasculares: poco frecuentes (5-6%) afectan sobre todo la arteria axilar.
Incidencia mayor en pacientes de edad avanzada con ateroesclerosis.
Lesiones nerviosas: lesiones del plexo braquial poco frecuente (6%). Lesión del N.
axilar: susceptible en caso de fracturas-luxaciones anteriores.
Lesiones torácicas: fracturas luxaciones del cuello quirúrgico pueden provocar
luxaciones intratorácicas
Miositis osificante: poco habitual y se asocia fracturas-luxaciones crónicas no reducidas
y con intentos múltiples de reducción cerrada.
Rigidez articular PRINCIPAL: terapia ocupacional puede reducir al mínimo la rigidez
aunque en los casos resistentes lisis abierta de adherencias. COMPLICACION TARDÍA
MÁS FRECUENTE.
Osteonecrosis: 3-14% de fracturas de 3 segmentos, 13-14% de fracturas en cuatro
fragmentos y un porcentaje elevado de las fracturas del cuello anatómico, provocando
una artrosis postraumática.
Seudoartrosis: especialmente en las fracturas del cuello quirúrgico en dos fragmentos
desplazadas con interposición partes blandas. Otras causas: tracción excesiva,
desplazamiento grave de la fractura, enfermedades sistémicas, mala calidad ósea,
fijación inadecuada, infección. Tx reducción abierta e injerto.
Mala consolidación o consolidación viciosa: tras una reducción cerrada inadecuada o
tras una reducción abierta y fijación interna fallidas.
Lesión del manguito de los rotadores
Lesión del tendón del bíceps
Osteoartritis
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE HÚMERO
Anatomía 3% fracturas en su totalidad, mecanismo directo +f
La diáfisis humeral se extiende desde la inserción del pectoral mayor hasta la cresta
supracondílea. La irrigación viene de ramas perforantes de la arteria braquial.
Los músculos del brazo
Grupos anterior
 Bíceps braquial: tiene dos porciones
o Porción larga: encima de la cavidad glenoidea del omóplato
o Porción corta: nace de la apófisis coracoides del omóplato
 Ambas se unen en sentido distal formando un tendón que se
inserta en la apófisis bicipital del radio.
 Función: flexión del codo y supinación del antebrazo y rotación del
brazo.
  Coracobraquial: músculo que va desde la apófisis coracoides del omóplato hasta
el húmero. Función: aducción del brazo y llevarlo hacia adelante
 Braquial anterior: debajo del bíceps. Función: flexor del antebrazo sobre el
brazo.
Grupo posterior
 Triceps braquial: tiene tres porciones
o Porción larga o vasto medio
o Vasto externo
o Vasto interno cara posterior
o Las tres porciones se reúnen y terminan en un tendón único en el
olécranon
 Nervio mediano: el mediano, la arteria y la vena axilar forman el eje
vasculonervioso de la axila. Se ubica dentro del musculocutáneo (en el brazo es
anterointerno).
 Nervio cubital: interno a la arteria axilar. Al llegar al brazo es posterointerno con
respecto al mediano. Se ubica entre el borde interno del braquial anterior y el
tríceps. En el codo se ubica en el canal epitrocleo-olecraniano junto con la
arteria recurrente cubital posterior.
 Nervio musculocutáneo: elemento más externo de la axila. Abandona la axila
perforando al músculo coracobraquial. Emite tres ramas musculares para los 3
músculos del compartimiento anterior. Al llegar al antebrazo emite dos ramas
sensitivas: anteroexterna y posteroexterna. Es MOTOR es la región anterior del
brazo y SENSITIVO en el antebrazo.
 Nervio circunflejo: se origina de la axila junto con la arteria circunfleja posterior y
ambos elementos atraviesan el cuadrilátero Húmerotricipital. El nervio finaliza su
trayecto emitiendo ramas sensitivas y motoras para el redondo menor y el
deltoides.
 Nervio radial: cruza por delante a la arteria subescapular y abandona la arteria
humeral profunda pasando por el triángulo humerotricipital. En la región del codo
para por el canal bicipital externo, se ubica entre el borde externo del bíceps y el
borde interno del supinador largo. Se divide en dos ramas: superficial y
profunda.
Generalidades
Las fracturas de la diáfisis humeral constituyen aproximadamente el 3% de todas las
fracturas. En adultos como consecuencia de acciones violentas, directamente aplicadas
sobre el brazo. Las fracturas de la diáfisis del humero son más frecuentes en el
aplanamiento distal.
Mecanismo de lesión *
Directo: más frecuente, traumatismo directo sobre el húmero por un proyectil o
accidente de tráfico, originando fracturas conminutas o transversales respectivamente.
Indirecto: caída sobre el brazo extendido, que origina fracturas espiroideas u oblicuas,
sobre todo en ancianos.

El patrón de fractura depende del tipo de fuerza aplicada:

- Compresiva: Fx proximal y distal - Torsional y arqueamiento:
- Arqueamiento: transversal oblicua
- Torsional: espiroidea

Evaluación clínica
Presentan dolor, tumefacción, deformidad y acortamiento de la extremidad afectada.
Exploración neurovascular enfocándose en nervio radial. Crepitación con la
manipulación suave.
Clasificación topográfica de las fracturas diafisiarias de húmero:
1. Tercio proximal
2. Tercio medio
3. Tercio distal
Rasgos de la fractura:
a. Transversal
b. Oblicua
c. Espiroidea o helicoidal
d. Tercer fragmento en alas de mariposa
e. Conminuta

Evaluación radiológica
AP y laterales de húmero, ambas proyecciones deben de incluir el hombro y el codo
(articulación proximal y distal). TC, gammagrafía ósea y la RM solo cuando se
sospecha Fx patológica.
Tratamiento
Objetivo: lograr la consolidación con una alineación humeral aceptable con el objeto de
recuperar el nivel funcional precio del paciente.
Tratamiento conservador
Las guías de reducción aceptable son:
- <3 cm de acortamiento
- Angulación menor de 20°
- Rotación menor de 30°
Tiempo de consolidación es de 6-8 semanas y siempre se debe colocar un cabestrillo
para sostener el antebrazo. Nunca acepta rotación (RAFI)
Yeso colgante: para fracturas de tercio medio sobre todo las espiroidales y oblicuas.
Las fracturas transversales u oblicuas cortas constituyen una contraindicación relativa,
debido al riesgo de separación y de complicaciones durante la consolidación.
Férula de coaptación: emplea la tracción de la gravedad para reducir la fractura, pero
proporciona una mayor estabilización, indicado en fracturas de la diáfisis humeral con
mínimo acortamiento y fracturas oblicuas cortas y transversales.
Inmovilización toracobraquial (vendaje de Velpeau): en ancianos y niños que no toleran
otro método. Indicada en pacientes con fracturas mínimamente desplazadas o no
desplazadas que no requieren reducción.
Yeso toracobraquial: en desuso ya que en los casos indicados mejor se utiliza cirugía.
Indicado en fracturas que exigen una abducción y rotación externa importante de la
extremidad superior. inconvenientes:
- Dificultas para poner el yeso - Incomodidad del paciente
- Peso - Posición forzada de la
- Tamaño del yeso extremidad superior
- Irritación cutánea
Tratamiento quirúrgico RAFO-osteosíntesis
Se asocia mayor riesgo de infección, parálisis del nervio radial y seudoartrosis.
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico primario en fracturas de humero: por el tipo
de fractura:
1. Fracaso en la obtención y 4. Angulación >20°
mantenimiento de una reducción 5. Fx segmentaria
cerrada adecuada 6. Fx patológica
2. Acortamiento >3cms 7. Extensión intraarticular
3. Rotación >30°
Lesiones asociadas
 Heridas abiertas  Lesión del plexo braquial
 Lesión vascular  Fx ipsilateral del antebrazo
  Fx ipsilateral del codo o del  Seudoartrosis
hombro  Fx patológica
 Fx bilateral del húmero  Parálisis progresiva del nervio
 Fx de la extremidad inferior que radial tras la manipulación de la
requieren carga con apoyo en Fx
extremidad superior  Codo ¨flotante¨
 Quemaduras  Lesión neurológica por un
 Lesiones por arma de fuego traumatismo penetrante
 Rigidez crónica asociada del
hombro o del codo

Indicaciones relacionadas con el paciente

- Politraumatizado
- Lesión craneal (glasgow: 8)
- Traumatismo torácico
- Poca tolerancia a la colaboración del paciente
- Morfotipo desfavorable (mórbido, mamas grandes)
Reducción abierta y fijación con placa
Mejor resultado funcional. Permite la reducción abierta sin dañar el maguito de los
rotadores.
Indicaciones:
- Húmeros con canales medulares pequeños o deformidad previa
- Fx de la diáfisis humeral proximal y distal
- Fx de húmero con extensión intraarticular
- Fx de humero que requieren exploración para evaluar y tratar una lesión
neurológica o vascular asociada
- Seudoartrosis humerales – es de indicación absoluta
- Se emplean placas dinámicas de bajo contacto (LC-DCP) de 4.5 mm con
tornillos de compresión
Fijación intramedular
Ventajas sobre fijación con placa:
 Mejor aproximación al eje mecánico, por lo que cargas de arqueamiento y el
riesgo por fracaso por fatiga son menores
 El dispositivo no soporta toda la carga, sino que la comparte con el hueso
 Menor proporción de refracturas tras la retirada del implante
Desventajas:
  Ausencia de fijación rígida
 Riego de acortamiento de la fractura y falta de control rotacional
 Puede requerir una estabilización complementaria con un dispositivo ortopédico
funcional
Indicaciones:
1. Fx segmentarias en las cuales la colocación de una placa exigiría una disección
considerable de partes blandas
2. Fx humerales sobre hueso osteopénico
3. Fx humerales patológicas

Los clavos bloqueados basan su estabilidad en tornillo proximal y distal: puede

aplicarse en las fracturas que se producen desde 2cm distales al cuello quirúrgico
hasta 3cm proximales a la fosa olecraniana, y mantiene la longitud, la alineación y la
rotación. El nervio axilar puede lesionarse durante la inserción del tornillo de bloqueo
proximal.
Fijación externa
Indicaciones:
 Seudoartrosis infectadas  Px quemados con fracturas
 Defecto óseo  Fx abiertas con afectación
extensa de partes blandas
Rehabilitación postoperatoria
Durante postoperatorio iniciar ejercicios de movilización de mano y muñeca-
movilización de hombro y codo se inician en cuanto remita el dolor.
COMPLICACIONES
Lesión del nervio radial: 18%. Más frecuente en fracturas de tercio medio que puede
atravesar o lacerar el nervio a su paso por el tabique intermuscular. Se manifiesta:
mano caída o ausencia del signo autostop mano pendula. La lesión del nervio cubital y
mediano son raras y se presentan con mano de predicador y mano en garra
respectivamente.
Las lesiones pueden ser:
 Neuropraxia: perdida temporal de la conducción nerviosa causada por un
bloqueo del nervio sin daño estructural, la cual es reversible a los 3-4 meses.
Mejor pronostico. Electromiografía.
 Axonotmesis: lesión de grado mayor caracterizado por daño irreversible al axón
por una presión intensa con bloqueo para su nutrición. Existe perdida de la vaina
de mielina y degeneración walleriana distales al sitio de lesión. irreversible
  Neurotmesis: lesión del endoneuro causada por una presión tan intensa que
incluso el nervio es seccionado de modo que todo el tronco nervioso muere.
irreversible
La exploración quirúrgica diferida debe de realizarse a los 3-4 meses si no se observan
signos de recuperación mediante electromiografía o estudios de velocidad de
conducción nerviosa.
Lesión vascular: poco frecuente, asociado a fracturas de la diáfisis humeral que laceran
o perforan la arteria braquial o a traumatismos penetrantes. Urgencia ortopédica.
Reparación o injerto vascular. Que tiempo de isquemia no supere 6 horas.
Seudoartrosis: 15%. Se define como la falta de consolidación a los 4 meses de la
lesión. Factores de riesgo:
 Fx de tercio proximal o distal  Interposición de partes blandas
 Fx transversales  Inmovilización insuficiente
 Separación de la Fx
Requiere reducción abierta y fijación interna con injerto óseo y posible estimulación
eléctrica progresiva.
Mala consolidación o consolidación viciosa: irrelevante desde el punto de vista
funcional. Nada muscular y movilidad pueden compensar deformidades angulares,
rotacionales y por acortamiento.
Síndrome compartimental agudo: raras veces.
Pronóstico
Depende de:
 Si existe desplazamiento  Interposición de tejido blando
 Edad, >45 años el riesgo de  Lesión neurovascular
limitación a la abducción es  Método de Tx
progresivo  Localización de la Fx
 Fuerza de contusión muscular  Grado de comprensión y
 Fx expuesta cooperación del Px