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1. El manguito de los rotadores actúa como estabilizador. Desciende la cabeza del húmero
durante la separación del brazo, actuando de forma sincrónica con el deltoides.
2. El tendón largo del bíceps evita la traslación superior y anterior de la cabeza del
húmero durante la abducción y rotación externa.
Mecanismo de lesión.
La luxación posterior de hombro es mucho menos frecuente. Se produce por una caída
hacia delante con el brazo en flexión anterior, aducción y rotación interna. Se asocia
también a crisis epilépticas, por el espasmo de la musculatura rotadora interna, como el
pectoral, cuya fuerza es muy superior a la de los rotadores externos. Son frecuentes las
lesiones de hundimiento de la cabeza humeral o la fractura del troquín.
El porcentaje de luxaciones que pueden hacerse recidivantes es tanto mayor cuanto más
joven es el paciente. Si el primer episodio se produce antes del fin de la edad de
crecimiento supera el 95 %.
La micro inestabilidad tiene origen en micro traumatismos de repetición, asociado a ciertos
deportes (ver hombro del lanzador).
En personas con episodios de luxación repetidos, esta puede ocurrir con traumatismos
pequeños o movimientos forzados sin traumatismo, debido a la laxitud que han adquirido
los tejidos dañados.
1. luxación subacromial
2. luxación subespinosa
Más del 95% de las luxaciones son antero inferior, existiendo subclasificaciones en función
de las relaciones anatómicas una vez producida la luxación.
☑️El daño más frecuente es el del nervio circunflejo. Una defensa o una inhibición
provocada por el dolor pueden hacernos confundir una atonía o parálisis del deltoides con
un verdadero daño del nervio.
☑️La sensibilidad cutánea de la cara posteroexterna del deltoides y mitad superior del
brazo debe hacernos pensar en esta lesión.
☑️La exploración radiológica incluirá una radiografía AP pura y axial, y en algunos casos
proyecciones especiales, como la transtorácica.
☑️El TAC puede completar el diagnóstico en pacientes en que las radiografías no sean de
buena calidad, politraumatizados, pacientes muy obesos, o en los casos de fractura y
luxación o si sospechamos una luxación posterior. En estos casos el brazo está en aducción
y rotación interna y radiográficamente puede pasar desapercibida en la proyección antero
posterior, siendo necesaria la radiografía axial transtorácica o el TAC.
Todo esto puede cambiar nuestro enfoque terapéutico: forma de reducción, técnica, uso de
anestesia general o no.
Los métodos de reducción cerrada son variables. Las maniobras han de ser suaves,
generalmente con anestesia local.
Mientras el paciente tenga dolor o una contractura muscular fuerte hacer estas maniobras de
forma traumática sólo aumentan el riesgo de fractura.
Se realiza, con el enfermo en la cama boca arriba, una tracción progresiva y suave del
brazo, colocando este en rotación externa. Se hace contra-tracción apoyando el talón en la
axila del paciente. Se separa el brazo y luego se hace rotación interna y aproximación. Esta
maniobra ya no se hace o se hace modificada, bajo la forma de “doble tracción”.
En la tracción doble la contra-tracción la hace otro médico o ayudante, desde el lado
contrario, traccionando de una sábana o cincha pasada alrededor del tórax del paciente.
Se intenta recolocar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayectoria inversa a la que
describió al luxarse.
Se realiza, con el paciente boca arriba, una tracción progresiva manteniendo el brazo en
ligera abducción y el codo flexionado a 90º.
Manteniendo la tracción se hace rotación externa del brazo, siempre de forma suave y lenta,
hasta llegar a los 80°, casi al plano de la camilla.
Se realiza una abducción progresiva con rotación externa del miembro superior y péndulo
suave con tracción axial del brazo. Se puede intentar
dejar al paciente unos minutos con la mano debajo de la cabeza, como si estuviese
descansando, para conseguir la relajación completa de la musculatura y que la maniobra sea
casi indolora. De esta forma se previenen las fracturas por hacer las maniobras de reducción
con un paciente con dolor y contracturas de defensa que impiden la reducción.
Se utiliza para luxaciones posteriores o con fractura asociada. Se coloca al paciente boca
abajo, en la cama, con el brazo colgando manteniendo un peso de 5- 10 kg, o bien hacemos
nosotros tracción, seguido de movimientos suaves de rotación interna y externa.
Tas la reducción cerrada hay que volver a comprobar mediante radiografía que esté
colocada la articulación, que no se hayan producido fracturas y hay que volver a explorar el
miembro superior para descartar una lesión vascular o nerviosa.
Sin embargo, en los casos con luxación recidivante de hombro, puede hacerse una
inmovilización de 2-3 días, hasta que baje el dolor y la inflamación, para evitar más atrofia
de la musculatura del hombro, sobre todo si se piensa que el tratamiento definitivo es la
cirugía reparadora.
Durante el periodo de recuperación es fundamental el tratamiento de fisioterapia y
rehabilitación, los ejercicios asistidos o auto-asistidos, para prevenir rigideces.
Puede plantearse la cirugía inicial en sujetos de alto riesgo aunque la pauta más habitual es
plantearla si persiste un cuadro de inestabilidad o de luxación recidivante.
Esta se produce por tracción, pues el nervio rodea el cuello del húmero y tiene poco margen
de elongación. El diagnóstico, si se sospecha, ha de ser confirmado mediante
electromiografía. Aunque la lesión es, generalmente, transitoria, dependiendo de la
gravedad del daño, el periodo de recuperación es prolongado y cabe esperar una atrofia del
deltoides, inervado por este nervio.
Menos frecuentes son las lesiones del nervio músculo-cutáneo o las lesiones del plexo
braquial.
Las complicaciones vasculares son raras.
▶️Otra complicación importante es la fractura del troquiter, del cuello o la fractura luxación
Fractura del tronquinter en la luxación del hombro.
Si una vez reducida la luxación el troquiter del hombro mantiene su posición, sin
desplazamiento mayor de 1 cm o angulación mayor de 45º (algunos autores consideran la
cirugía en pacientes activos o deportistas con desplazamientos de medio cm del troquín), el
tratamiento es conservador.
La inestabilidad crónica del hombro puede ser la consecuencia de una lesión aguda
traumática del hombro (luxación) o de una lesión crónica adquirida por microtraumatismos
de repetición o adaptación al deporte (lanzadores, nadadores) sin traumatismo agudo.
En algunos casos puede existir híper laxitud asociada, que objetivaremos explorando los
codos, rodillas, muñecas o pulgar del paciente.
La exploración clínica de un paciente con una probable inestabilidad crónica debe incluir
las siguientes pruebas:
1. Prueba del sulcus. Se realiza traccionando el brazo afecto hacia el suelo con el
paciente en bipedestación y se valora el grado de subluxación inferior palpando el espacio
subacromial. La maniobra puede repetirse con el paciente tumbado en la cama y el brazo
separado a 90º de abducción. Podemos comparar con el lado sano.
Los programas de rehabilitación han dado buen resultado en las inestabilidades que no son
de origen traumático y peor resultado en las traumáticas.
Lo más frecuente es la reinserción del labrum (operación de Bankart) con arpones o puntos,
al borde glenoideo
El problema con todas las técnicas, además del fracaso quirúrgico, es el desarrollo de
artrosis a largo plazo, por eso se prefieren las reconstrucciones anatómicas.
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