Febrero 2004. PBL n 2 DESPERTAR INTRAOPERATORIO Servicio de Anestesiologa y Reanimacin Hospital Juan Canalejo.

A Corua

COMENTARIOS AL CASO N 2 PBL Febrero 2004. DESPERTAR INTRAOPERATORIO (DIO).

1. Diferencias / definicin memoria implcita vs memoria explcita.

Memoria explcita o consciente: consiste en la recuperacin intencionada de experiencias o informacin previa. Se refiere al awareness de la literatura anglosajona.

Memoria implcita o inconsciente: de la que diferenciamos 2 tipos: a) Controlada : memoria que funciona sin requerir el recuerdo de la experiencia y de aprendizaje previo (comportamiento automtico). b) Incontrolada : forma ms dbil de memoria inconsciente, por ejemplo, gente sonriendo en una foto nos pone de mejor humor.

A pesar de que la memoria activada en un caso de DIO es la explcita o consciente, se cree que la informacin almacenada en la memoria implcita durante un episodio determinado podra influir en el comportamiento posterior pese a no haber recuerdo explcito del episodio y podra tener mayor impacto emocional al no poder ser manejado por la consciencia. En general en quirfano, los hechos relevantes que ocurren para el paciente suelen ser negativos, lo que podra provocar una activacin de la memoria implcita que resultara negativa para el paciente.

Diversos autores han tratado de establecer si la activacin de los diferentes tipos de memoria se produce de forma independiente o si se trata de diversas fases de un continuum. Utting propone una lnea que comienza en el recuerdo explcito y conforme se profundiza en el plano anestsico pasa a un nivel en el que aparecen solo sueos, sin recuerdos explcitos, y finalmente una fase de anestesia completa.

Otros autores proponen que la memoria implcita es ms resistente a la accin depresora de los anestsicos generales que la explcita y relacionan fenmenos de percepcin y de memoria, proponiendo una clasificacin algo ms compleja de los grados de activacin de la memoria en relacin con la anestesia. Habra 5 niveles de funcin cognitiva, que de menor a mayor profundidad anestsica seran (Jones): Nivel 1: Percepcin consciente con memoria explcita y dolor. Nivel 2: Percepcin consciente con memoria explcita sin dolor. Nivel 3: Percepcin consciente sin memoria explcita y con memoria implcita. Nivel 4: Percepcin subconsciente con memoria implcita. Nivel 5: Inconsciencia sin memoria explcita ni implcita.

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2. Qu es la profundidad anestsica? Describe los planos de la profundidad anestsica.

Guedel describi cuatro planos en la anestesia con ter: 1 etapa: analgesia: respiracin lenta, regular, reflejo palpebral (+) amnesia + analgesia. 2 etapa: delirio: excitacin, sueo desinhibido midriasis, actividad refleja aumentada. 3 etapa: quirrgica; a su vez dividida en 4 planos: relajacin somtica + actividad de ojos. pausa respiratoria + ojos inmviles. relajacin abdomen + prdida reflejo palpebral. parlisis diafragma + dilatacin pupilar.

4 etapa: parlisis respiratoria: shock / flacidez.

El conocimiento e interpretacin clnica de estos planos, permitan conocer el nivel anestsico de los pacientes. Los bloqueantes neuromusculares provocan la prdida de gran parte de estos signos, dificultando la evaluacin de la profundidad anestsica. Tras su aparicin, pronto se generaliz su uso ya que permitan reducir las dosis de ter en la anestesia y con ello sus efectos txicos. Desde entonces aument el nmero de casos de pacientes que relataron haber tenido recuerdos intraoperatorios durante la intervencin quirrgica.

En la actualidad, podemos definir la profundidad anestsica como el balance dinmico entre los efectos depresores del SNC de los agentes anestsicos y los efectos estimuladores de la ciruga (Prys-Roberts 1987). En la figura se muestra ese concepto de estmulo quirrgico y respuestas obtenidas, as como los efectos de abolicin de diferentes anestsicos

Estmulo nocivo

Somtico

Autnomo

Sensitivo

Motor

Respiracin

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES OPICEOS OPICEOS

Hemodinmico

Sudomotor

Hormonal

ANESTESIA NEUROAXIAL

Dolor

Movimiento

Respiracin

Pres artl / FC

Sudoracin Resp estrs

Segn esta concepcin, la anestesia general podra ser definida como un espectro de acciones farmacolgicas separadas que varan en funcin de los objetivos perseguidos.

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3. Se puede correlacionar la memoria / conciencia con la profundidad anestsica?

Parece existir una buena correlacin entre la profundidad anestsica y la activacin / abolicin de la memoria explcita, pero este hecho no est tan claro con la memoria implcita.

4. Hay niveles anestsicos necesarios / adecuados para asegurar un determinado plano anestsico o secuencia de anulacin de estmulos sensoriales?

Segn las publicaciones que tratan el DIO, parece deducirse que el odo es el ltimo estmulo sensorial que se pierde. Por otro lado, la consciencia parece ms fcilmente abolible que la respuesta somtica o motora a un estmulo. Sin embargo desde el punto de vista clnico es difcil el asegurar un nivel anestsico ptimo en todo momento, ya que siempre habr que considerar la relacin entre el estmulo y los anestsicos. Las respuestas derivadas de esa relacin mostradas en la figura previa casi siempre se producen de un modo todo o nada, especialmente la respuesta motora. Puede que una misma concentracin anestsica asegure un adecuado plano anestsico en unas condiciones quirrgicas, pero sea inadecuado ante un determinado estmulo A pesar de lo variable de esa relacin estmulo - frmaco, en ella se basan conceptos claves en anestesia como la CAM (concentracin alveolar de anestsico inhalatorio necesario para abolir la respuesta motora del 50% de pacientes ante un estmulo quirrgico), y sus anlogos CAMawake, CAM-BAR y CAM-intubation.

5. Factores de riesgo / causas para el desarrollo de un DIO.

a) Bajas concentraciones de agentes voltiles o hipnticos iv: Intencional: Tcnica basada en nitroso-opiceo u opiceos a dosis altas. Inestabilidad hemodinmica

No intencional / errores mdicos Errores en rotular drogas. Intercambio jeringas. Errores en infusin iv. Malfuncin equipamiento Dificultad manejo va area Vaporizador vaco.

b) Factores del paciente : Obesidad mrbida. H de consumo de drogas o alcohol.

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Uso crnico de Benzodiacepinas. Jvenes. Fumadores. Fiebre. Episodio previo de DIO.

c) Procedimientos quirrgicos de alto riesgo de DIO: Politraumatizados con inestabilidad hemodinmica. Se producen episodios de DIO hasta en un 28% de estos pacientes. En estos casos la anemia, hipotensin e hipotermia que se les suele asociar pueden proteger del DIO Cesrea. Hasta 0.4%. Pacientes sometidos a ciruga cardiaca con CEC. Los anestsicos inhalados son aclarados durante el perodo de bypass y los intravenosos diluidos en un mayor volumen de distribucin. Adems las benzodiacepinas y los opiceos sufren captacin por el oxigenador. La incidencia es de hasta el 1.5%. Neonatos

d) Predisponentes durante la anestesia / ciruga: Hipertermia, hipernatremia. Uso de O2 / aire para mantenimiento de la ventilacin tras hipnticos de accin ultracorta. Inicio de la intervencin quirrgica antes de que exista una captacin adecuada de los anestsicos. Tratamiento inadecuado de los signos autonmicos, sin valorar la hipnosis. Tratamiento de una respuesta motora del paciente con bloqueantes

neuromusculares sin valorar la hipnosis o abuso en la tcnica del bloqueo muscular. i) Tcnicas anestsicas: La ms susceptible: N2O + opiceos + bloqueantes neuromusculares. Se ha demostrado que no logran abolir los potenciales evocados auditivos. La TIVA, parece que favorece ms la aparicin de DIO que la inhalatoria por la variabilidad en las dosis requeridas. Se recomienda monitorizacin de la profundidad anestsica durante su uso. Combinada: la analgesia proporcionada por el bloqueo regional disminuye los requerimientos hipnticos, pero se corre el riesgo de DIO sin dolor. Neuroleptoanalgesia / anestesia: basada en un neurolptico (droperidol) + opiceo (fentanilo). Produce un estado indiferencia, inmovilizacin, analgesia y amnesia. Ya es muy poco empleada. No obstante si le aadimos un agente inhalatorio se facilita la hipnosis y la amnesia. e) Causas desconocidas f) Reclamacin espuria.

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6. Medidas preventivas de DIO:

a) Premedicacin del paciente con frmacos amnsicos (Benzodiacepinas fundamentalmente), sobre todo si se prev la necesidad de una anestesia ligera. b) Empleo de dosis adecuadas del agente anestsico inductor, especialmente si existe dificultad en la instrumentacin y manejo de la va area. c) Evitar los bloqueantes neuromusculares si no son imprescindibles. Si se emplean, evitar bloqueo completo (la respuesta motora suele aparecer en planos ms profundos de anestesia que el recuerdo explcito) d) Suplementar la anestesia basada en N2O y opiceos con algn anestsico inhalatorio al menos con una CAM de 0,6. e) Si se emplean anestsicos inhalatorios solos, administrar una CAM de 0,8-1. f) Si es necesaria una anestesia superficial, valorar el uso de dosis bajas de drogas amnsicas (midazolam, ketamina) o la asociacin con anestesia regional. g) Mantenimiento peridico de la mquina de anestesia y los vaporizadores. Chequeo diario del respirador. h) Informacin del riesgo DIO en casos riesgo elevado. (ASPECTO MUY CONTROVERTIDO EN EL DEBATE DE LA SESIN) i) Evitar palabras negativas sobre el paciente y su pronstico en base a una posible activacin de la memoria implcita y sus consecuencias aunque no exista recuerdo explcito. Por el contrario, parece ser positivo el uso de msica o teraputica de sugestin positiva. j) Intentar diagnosticar el problema. (ver apartado 7)

k) Monitorizacin de la profundidad anestsica, pero siempre con vigilancia directa del anestesilogo, ya que existen momentos de gran variacin del estmulo quirrgico difcilmente anticipables por cualquier tipo de monitorizacin. Es importante sealar que el anestesilogo es el responsable de un evento de DIO.

7. Deteccin intraoperatoria:

Existen varias aproximaciones al problema, pero ninguna resulta completamente satisfactoria por dos motivos. Por un lado el recuerdo implcito explcito no est claro que sea un continuum que se garantice conforme aumentamos o reducimos los niveles anestsicos. Por otro, los objetivos de la deteccin no son homogneos. No se puede monitorizar con la misma eficacia la hipnosis que la respuesta motora, porque son respuestas diferentes. El monitor ideal sera aquel que fuese fiable independientemente de la tcnica anestsica y la patologa quirrgica y que se acercase a una sensibilidad del 100 % (sin falsos negativos), aunque la especificidad sera secundaria (sera menos grave que el paciente permaneciera en un plano ms profundo al que el monitor nos indicara). De entre las opciones disponibles destacan:

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MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS CLNICOS: lo ms clsico, pero no muy fiable, especialmente en presencia de bloqueantes neuromusculares

Respuesta motora: a) Movimiento voluntario o involuntario de cabeza y / o extremidades. Tcnica del antebrazo aislado. b) Movimiento ocular, evaluando el reflejo corneal y palpebral, que desaparecen con anestesia profunda. c) Frecuencia y volumen de la ventilacin espontnea: inspiracin mantenida y laringoespasmo indican anestesia superficial.

Respuesta autonmica d) Dimetro y reactividad pupilar. e) Taquicardia, hipertensin, sudoracin, lagrimeo, salivacin.

MONITORIZACIN NEUROLGICA: Del sistema autnomo: contraccin EEI, variabilidad frecuencia cardaca, ... Neurofisiologca: EMG, EEG, BIS, Potenciales evocados auditivos.

NDICE BIESPECTRAL (BIS): Tcnica que utiliza los parmetros procesados de las ondas electroencefalogrficas para proporcionar una medida objetiva del grado de hipnosis del paciente. Rene datos EEG netos por medio de un pequeo electrodo sobre la frente y el rea temporal. Los datos originales se someten a un anlisis biespectral. El resultado es un valor numrico entre 1 y 100 que se correlaciona con al grado de sedacin o hipnosis del paciente. Valores BIS: 100 70: sedacin 70 60: sedacin profunda 60 40: hipnosis adecuada 40 0: hipnosis profunda hasta EEG isoelctrico. Este sistema parece presentar una buena correlacin para sedacin con propofol, pero no es ajeno a combinaciones de frmacos. Si se asocian opiceos al propofol, puede darnos valores falsamente elevados. Adems existe un componente muscular en el dato final del BIS y por ltimo los datos de donde se han extrapolado los valores adecuados de hipnosis se realizaron en poblaciones ideales, sin pacientes de edades extremas y sin considerar el posible efecto de variaciones trmicas, frmacos asociados, txicos, etc. No debemos pues buscar un nmero de referencia como prueba de adecuada hipnosis, sino la tendencia en el paciente y la respuesta ante determinados estmulos quirrgicos.

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POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE LATENCIA MEDIA (PEALM): La audicin es el ltimo sentido que suprime la anestesia general. Los PEALM se basan en un registro EEG grabado de un electrodo mastoideo tras un click repetido. Este estmulo provoca potenciales en el tronco cerebral, no modificables por anestsicos y en las regiones corticales, s modificables por anestsicos, especialmente inhalatorios. Los de mayor inters para el anestesilogo son los de latencia media, que se modifican de forma dosis dependiente aumentando su latencia y disminuyendo su amplitud con propofol, tiopental, etomidato y anestsicos inhalatorios. Esta tcnica de monitorizacin parece no ser influida por fenmenos como la hipotermia y se acerca ms al ideal de monitor que el BIS, si bien tiene poco valor como predictor de una respuesta motora a un estmulo.

ENTROPA : Mide la regularidad de un registro de EEG (ondas de baja frecuencia) y de la actividad msculos faciales (ondas de alta frecuencia). Cuanto ms regular es el registro, mayor ser la profundidad anestsica. El monitor traduce esta regularidad / desorden de ondas en dos valores numricos entre 0 y 100. El registro de ondas de baja frecuencia (entropa de estado) da una idea de hipnosis, mientras que el registro de ondas de alta frecuencia (entropa de respuesta), da una idea de la posibilidad de desencadenar una respuesta (sobre todo motora) ante un estmulo. Es un sistema de aparicin reciente, todava poco evaluado clnicamente.

8. Medidas preventivas para evitar las consecuencias de un DIO: La mejor forma de prevenir las consecuencias de un episodio de DIO, es asegurarnos que no ocurra, siguiendo las recomendaciones del apartado n 6. En caso de sospecha durante el intraoperatorio: Mantener el ambiente en quirfano similar a ciruga con paciente despierto. Profundizar la anestesia, utilizando especialmente las benzodiacepinas, por su posible efecto amnsico retrgrado y sin recurrir exclusivamente a los bloqueantes neuromusculares. Hablar al paciente y tranquilizarle. Enviarle mensajes positivos. Realizar un adecuado seguimiento postoperatorio.

9. Repercusin postoperatoria en el paciente:

El DIO se considera una entidad infradiagnosticada, ya que muchas veces el paciente no lo refiere por miedo, lo recuerda cuando ya ha abandonado el hospital o no seguimos su evolucin. Por ello se recomienda realizar una breve entrevista a las 24 48 h del postoperatorio a los

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pacientes sometidos a Anestesia General, con la que podemos reconocer una tasa de hasta 0,2 % de DIO y del 0,9 % si solo consideramos la 4 pregunta: Qu es lo ltimo que recuerda antes de dormirse? Qu es lo primero que recuerda al despertar de la anestesia? Puede recordar algo entre esos dos momentos? So algo durante la intervencin? Qu es lo peor que recuerda de su intervencin?

En los casos de DIO, los recuerdos de los pacientes generalmente son de: voces y conversaciones (70-100%), tacto (50%), ansiedad y miedo (50%), pnico (40%), dolor localizable (25%), parlisis (en un % variable) y sensacin de muerte inminente.

Ante la sospecha mdica o una queja directa de un paciente en el postoperatorio de un DIO, el abordaje teraputico se basa en, investigar la causa, impedir la repeticin y evitar en lo posible las reclamaciones. Para ello se plantea la siguiente estrategia: a) No debe negarse la situacin al paciente, (aunque esta actitud sea la ms frecuente). Debe manifestrsele credibilidad y empata b) Realizar una historia completa y detallada, con una entrevista estructurada y comparar el relato del paciente con datos de testigos del quirfano para intentar confirmar el episodio Qu not: sonidos, dolor, parlisis? Sinti algo en la boca? Qu pens? Crey estar soando? Cunto dur? Intent avisar a alguien? Ha sufrido alguna consecuencia?

c) Explicacin completa al paciente de lo que pudo ocurrir y por qu (pej: fue necesario reducir el nivel anestsico por seguridad, ...) d) Oferta de seguimiento y soporte psicolgico lo ms precozmente posible. e) Asegurar que existe riesgo mnimo de DIO en futuras anestesias. f) Investigar la causa.

g) Tomar medidas que eviten nuevos casos. h) Notificar a quin se considere necesario ( jefatura, direccin, seguros ...) i) Visita diaria intrahospitalaria. Seguimiento domiciliario telefnico peridico.

Las consecuencias sufridas por los pacientes tras un DIO son muy variadas y van desde trastornos sueo, pesadillas, recuerdos desagradables, ansiedad, preocupacin por la muerte y miedo a futuras anestesias hasta Sndrome de estrs postraumtico en el peor de los casos.

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Este cuadro aparece en cualquier momento durante los tres primeros meses tras el episodio de DIO (seis para algunos autores) y aunque no se sabe quien presenta ms riesgo de padecerlo, parece asociarse a personalidades previas predispuestas, pacientes con respuestas emocionales intensas habituales o en funcin del motivo que llev a la intervencin quirrgica. Incluso se ha diseado una escala para valorar el riesgo de su desarrollo: Puntos 1 2 3 Duracin Fugaz Corta Prolongada Dolor Suave Severo Extremo Parlisis Parcial Total Asfixia Leve Severa Miedo Ligero Intenso Sonido Molesto Perturbador

Pacientes con menos de 6 puntos en esta escala parecen presentar poco riesgo, entre 6 y 9 riesgo moderado y por encima de 9 riesgo alto.

Informacin : Se recomienda dar informacin previa si existe una posibilidad elevada de DIO: Cx obsttrica, cardiopatas severas con baja reserva miocrdica, politraumatizados, ...; ya que puede reducir las consecuencias posteriores si se presenta este problema

Medidas a poner en marcha si un paciente que ha presentado un DIO se somete a una nueva intervencin quirrgica con anestesia general: Informacin. Monitorizacin profundidad anestsica. Tcnica inhalatoria si es posible en caso de requerimiento de anestesia general. Desarrollar las medidas preventivas que se citan en el apartado 6 del texto

10. Repercusin para el mdico :

Anmica / Profesional: Suele existir sentimiento de fracaso y culpa. Legal : Los episodios de DIO, representan el 1,9 % de denuncias relacionadas con la anestesia. La litigacin es ms frecuente en mujeres, jvenes y pacientes ASA I-II y se basa en: Mala prctica (negligencia) Rotura de contrato ( no asegurar la inconsciencia) Falta de consentimiento (no avisado del riesgo)

La cantidad media de indemnizacin en USA son 18000 dlares. En Espaa todava no es una denuncia frecuente.

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