Rev Esp Anestesiol Reanim.

2019;66(2):93---103

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

REVISIÓN

¿Contamos actualmente con un método fiable para

detectar el momento de pérdida de consciencia
durante la inducción de la anestesia?夽
A.L. Ferreira a,b,∗ , C. Nunes b,c , J.G. Mendes a y P. Amorim b

a
LAETA/INEGI, Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto, Oporto, Portugal
b
Centro de Investigação Clínica em Anestesiologia, Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar do Porto, Oporto, Portugal
c
Departamento de Ciências e Tecnologia, Universidade Aberta, Oporto, Portugal

Recibido el 8 de febrero de 2018; aceptado el 13 de junio de 2018

Disponible en Internet el 1 de agosto de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen Esta revisión pretende ofrecer una visión general del estado de conocimiento actual
Anestesia general; sobre la monitorización de la profundidad anestésica y la detección del momento de pérdida
Pérdida de de consciencia, desde los primeros signos clínicos implicados en la anestesia hasta las últimas
consciencia; tecnologías utilizadas en esta área. Tales técnicas son extremadamente importantes para el
Profundidad de la desarrollo de sistemas automáticos de control de la anestesia y para prevenir episodios de
anestesia; percepción intraoperatoria y sobredosis. Realizamos investigaciones en bases de datos (Pubmed,
Monitorización del IEEE Xplore) utilizando términos como control anestésico, profundidad de la anestesia, pérdida
paciente de consciencia, BIS y cada uno de los índices existentes. A pesar de los diversos métodos capaces
de controlar el estado hipnótico de la anestesia, aún no existe una metodología que detecte
con precisión el momento de la pérdida de consciencia durante la inducción de la anestesia
general.
© 2018 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
General anaesthesia;
Loss of consciousness;
Depth of anaesthesia;
Patient monitoring
Do we have today a reliable method to detect the moment of loss of consciousness
during induction of general anaesthesia?
Abstract This review aims to give an overview of the current state of monitoring depth of
anaesthesia and detecting the moment of loss of consciousness, from the first clinical signs
involved in anaesthesia to the latest technologies used in this area. Such techniques are extre-
mely important for the development of automatic systems for anaesthesia control, including

夽
Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de
este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: www.elsevier.es/redar
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: ana.leitao.ferreira@gmail.com (A.L. Ferreira).

https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.06.008
0034-9356/© 2018 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
94 A.L. Ferreira et al.

preventing intraoperative awareness episodes and overdoses. A search in the databases Pubmed
and IEEE Xplore was performed using terms such anaesthetic monitoring, depth of anaesthesia,
loss of consciousness, as well as anaesthesia indexes, namely BIS. Despite the several met-
hods capable of monitoring the hypnotic state of anaesthesia, there is still no methodology to
accurate detect the moment of loss of consciousness during induction of general anaesthesia.
© 2018 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción mantener un nivel adecuado de anestesia, garantizando un

La anestesia general es una situación inducida por fármacos,
y reversible, que produce inconsciencia, analgesia, amnesia
y acinesia, con mantenimiento de la estabilidad fisiológica1 .
De entre los estados conductuales la inconsciencia es qui-
zás el más fascinante. Dicha inconsciencia puede lograrse
alterando el nivel de atención y/o cognición del paciente,
mediante la administración de fármacos anestésicos.
La inducción de fármacos anestésicos puede realizarse
de manera intravenosa, bien utilizando una tasa constante
o una infusión intermitente (bolo), bien mediante un sistema
de infusión guiado por objetivo (TCI, por sus siglas en inglés).
Los sistemas TCI administran fármacos, basándose en la con-
centración simulada para un paciente específico, teniendo
normalmente en cuenta la edad, el peso, la altura y el sexo.
Estos sistemas simulan continuamente la concentración de
fármacos en el cuerpo humano, controlando por tanto la
administración de los mismos, eligiendo el objetivo, bien de
concentración plasmática, bien en el sitio efector. Esto signi-
fica que el anestesiólogo puede elegir la concentración diana
del fármaco para dicho paciente específico, basándose en la
respuesta prevista simulada, y administrar la dosis necesa-
ria para lograr el objetivo deseado de manera automática.
Los sistemas TCI se han introducido en algunas bombas de
jeringa electrónicas comercialmente disponibles, pudiendo
utilizarse en el ámbito clínico.
Existen diversos modelos farmacocinéticos (FK) para el
uso de fármacos en TCI, mientras que la infusión manual
puede realizarse con o sin bolo inicial, aunque en este último
caso se emplea más tiempo en lograr el efecto hipnótico
deseado. Para el uso de propofol en TCI los modelos FK más
conocidos son los de Marsh2 y Schnider3 . Para remifenta-
nilo, fentanilo/alfentanilo y sufentanilo los modelos FK más
utilizados son los de Minto4 , Shafer5 y Hudson6 , respectiva-
mente. Aunque los sistemas TCI se comercializan en diversos
países, no han sido aún aprobados por la Food and Drug
Administration de los Estados Unidos de América.
La pérdida de consciencia (LOC, por sus siglas en inglés)
se produce durante la inducción de la anestesia gene-
ral. Detectar el momento en que el paciente pierde la
consciencia es una función importante durante la induc-
ción de anestesia general. Identificar el momento preciso
de LOC permitirá determinar la respuesta individual de
cada paciente al agente hipnótico, y aportará información
relevante para lograr la tasa de infusión necesaria para
cuidado seguro y efectivo. Ello ayudará a prevenir episo-
dios de percepción intraoperatoria y sobredosis, 2 problemas
graves y frecuentemente prevenibles, que han captado la
atención de clínicos y pacientes al mismo tiempo.
La percepción es un retorno a la consciencia con cono-
cimiento durante los momentos intraoperatorios por parte
de un paciente bajo anestesia general, que se produce
principalmente debido a una administración insuficiente de
dosis hipnótica. Esto se considera una experiencia muy trau-
mática, que origina morbilidad, a largo plazo, en algunos
pacientes2,3 . La tasa de incidencia de la percepción, estable-
cida por grandes estudios realizados en múltiples centros,
fue de aproximadamente 1-2 por cada 1.000 casos7 . Además,
la percepción durante la anestesia es motivo de reclamacio-
nes de compensación monetaria8 , aun cuando ello puede
depender de factores sociales o culturales. No existen estu-
dios recientes con relación a esta cuestión, sin embargo
las consecuencias médico-legales de la percepción siguen
siendo confusas.
La sobredosis es un estado que alcanzan los pacientes
cuando reciben mucha cantidad de fármacos hipnóticos,
pudiendo ser consecuencia de un rebasamiento del sistema
de control, que es un fenómeno que se produce debido a
otra característica relevante denominada histéresis9 . Para
comprender mejor estos fenómenos las figuras 1 A y B pre-
sentan un ejemplo de una simulación realizada para una
tasa de infusión de propofol de 1.200 ml/h y 200 ml/h hasta
alcanzar la LOC, respectivamente. La histéresis es la demora
de tiempo entre el máximo de la concentración plasmática
(Cp) y el máximo de la concentración en el sitio efector
(Ce). Esto origina un incremento de Ce, aun cuando se ha
detenido la infusión. La diferencia entre el valor máximo
de Ce y la Ce efectiva en LOC se describe por tanto como
rebasamiento. La magnitud del rebasamiento e histéresis
depende del modelo farmacocinético. La sobredosis puede
originar depresión grave del tronco encefálico y la médula,
que puede derivar en colapso respiratorio y cardiovascular,
pudiendo ser fatal. Desde un punto de vista farmacológico,
las dosis excesivas de fármacos hipnóticos incrementarán
la probabilidad de retraso en la recuperación, debido a la
acumulación de fármacos anestésicos en los tejidos grasos
del paciente10 . La importancia de administrar los hipnóticos
de manera lenta para evitar la sobredosis está ampliamente
aceptada11 . Los estudios han demostrado que las dosis nece-
sarias para el inicio de la anestesia se vieron afectadas por
Detección del momento de la pérdida de conciencia 95

A Histéresis

20 Concentración plasmática

18 Concentración en el sitio efector

Concentración estimada (µg/mL)

16

14

12

10
8

6
4
2 Sobredosis
0
00:00:00 00:00:15 00:00:30 00:00:45 00:01:00 00:01:15 00:01:30 00:01:45 00:02:00 00:02:15 00:02:30 00:02:45 00:03:00 00:03:15 00:03:30 00:03:45 00:04:00 00:04:15 00:04:30 00:04:45 00:05:00 00:05:15

Tiempo (hh:mm:ss)

B Histéresis

20 Concentración plasmática
Concentración estimada (µg/mL)

18 Concentración en el sitio efector

16

14

12

10
8
Sobredosis
6
4
2
0
00:00:00 00:00:15 00:00:30 00:00:45 00:01:00 00:01:15 00:01:30 00:01:45 00:02:00 00:02:15 00:03:30 00:03:45 00:03:00 00:03:15 00:03:30 00:03:45 00:04:00
Tiempo (hh:mm:ss)

Figura 1 Sobredosis e histéresis entre concentración plasmática y del sitio efector de propofol (mg/ml) frente a tiempo para
diferentes tasas de infusión de propofol: A) 1.200 ml/h hasta LOC (14 segundos); B) 200 ml/h hasta LOC (2 minutos).

los cambios en la tasa de inyección11,12 . El uso de una tasa mantener un nivel adecuado de anestesia, garantizando así
de infusión lenta deriva en una mayor duración de la induc- una atención segura y efectiva.
ción, aunque requiere una menor dosis total, lo cual origina El objetivo de esta revisión es aportar una visión general
una menor incidencia de apnea y un descenso de la presión sobre el estado de conocimiento actual de los sistemas de
arterial13 . monitorización anestésica y sobre la detección de la pérdida
Por ello, controlar el nivel de anestesia es muy impor- de consciencia inducida por fármacos, desde los primeros
tante durante la anestesia rutinaria. Sin embargo, debido signos clínicos propios de la anestesia hasta las últimas tec-
al carácter difuso de la profundidad de la anestesia, el nologías utilizadas en esta área.
control de la misma es aún un objetivo difícil de alcan-
zar. En ausencia de una definición incontrovertible de la
profundidad de la anestesia, existen una serie de métodos Métodos de evaluación del componente
para evaluar el componente hipnótico. El estudio realizado hipnótico de la anestesia
por Rodríguez at al.14 , una excelente revisión exhaustiva
y no sistemática, propone la utilidad de monitorizar la Métodos subjetivos
profundidad hipnótica. Existen métodos subjetivos y/u
objetivos. Los métodos subjetivos se basan en la respuesta Durante la inducción de anestesia, para determinar si un
autonómica y mediante movimientos a ciertos estímulos, paciente está consciente o inconsciente, se puede llevar a
y dependen del juicio y experiencia del anestesiólogo. Los cabo una evaluación dicotómica «todo o nada» de la res-
métodos objetivos se basan en la sensibilidad y precisión de puesta en la práctica clínica. Esta evaluación dicotómica
un monitor. Seguidamente presentaremos una descripción es posible utilizando la técnica del antebrazo aislado (IFT):
detallada de los métodos subjetivos y objetivos para eva- se sitúa un torniquete en el antebrazo del paciente, con
luar el componente hipnótico de la anestesia en la sección la cánula proximal a dicho torniquete, o en el otro brazo.
principal de este documento. A pesar de la existencia Durante la anestesia se solicita al paciente que apriete una
de una serie de métodos para evaluar el componente mano, lo cual indica que el paciente puede estar despierto
hipnótico de la anestesia, no existen modos fiables para y es capaz de interactuar, hasta que sea incapaz de respon-
asegurarse del momento en que el paciente transita del der. A pesar de ser una técnica simple y una interesante
estado de consciencia al de inconsciencia. Identificar el herramienta de investigación, la técnica del antebrazo ais-
momento preciso de LOC durante la fase de inducción de lado tiene limitaciones como técnica de monitorización de
anestesia general es extremadamente importante, dado la profundidad de la anestesia, es decir, tiene muy poca sen-
que determinará la cantidad de hipnótico necesaria para sibilidad y especificidad. Los niveles de anestesia deseados
96
para impedir el movimiento en los pacientes son significa-
tivamente más elevados que los habitualmente utilizados
desde la aparición del relajante muscular. Los pacientes han
manifestado que oían las órdenes de mover el brazo aislado,
pero que eran incapaces de hacerlo, aun cuando el simulador
del nervio sugería que el brazo no estaba paralizado, inter-
pretándose la respuesta de sobresalto no específica como un
nivel de consciencia.
También se utilizan la falta de respuesta a la pronuncia-
ción del nombre, a la orden verbal, o a un estímulo doloroso,
y la falta de reflejo de parpadeo: el anestesista repite el
estímulo a un intervalo constante, hasta que el paciente no
responde.
Para estandarizar los signos clínicos del inicio del fármaco
hipnótico se introdujo la valoración de la Modified Obser-
ver’s Assessment of Alertness and Sedation Scale (OAAS)15 ,
derivada de la valoración original Observer’s Assessment
of Alertness/Sedation Scale15 , originalmente validada para
su uso con midazolam. La OAAS describe el nivel de seda-
ción sobre una escala numérica, que oscila entre 0 y 5,
donde el observador califica la capacidad de respuesta del
paciente, el habla y la expresión facial/movimientos ocula-
res. La forma modificada utiliza únicamente el componente
de la capacidad de respuesta de la escala original (no res-
ponde [1]-despierto [5]).
Estas observaciones clínicas se utilizan en la práctica dia-
ria debido a su simplicidad. Sin embargo, son muy imprecisas
y dependen de la colaboración del paciente. Los signos clí-
nicos se basan en un acto voluntario por parte del paciente,
y fallan a menudo, ya que el paciente ha perdido el juicio
crítico antes de perder la consciencia. Además de ello, como
la dosis de hipnótico se incrementa durante la inducción, el
paciente puede entrar en un estado de excitación paradó-
jica debido a que la intención es que el fármaco induzca la
inconsciencia, pero el estímulo induce la excitación en su
lugar.
Métodos objetivos
Debido a las limitaciones de las observaciones clínicas del
efecto del fármaco anestésico se han desarrollado monito-
res continuos del componente hipnótico de la anestesia. La
transición de la consciencia a la inconsciencia tiene lugar
en el cerebro; por tanto, el nivel de anestesia se mide en el
órgano principal diana de la anestesia: el cerebro. La moni-
torización de la actividad eléctrica del cerebro para evaluar
los efectos anestésicos utiliza la actividad del electroence-
falograma (EEG), a partir de los electrodos situados en la
frente del paciente. Seguidamente, pueden dividirse 2 tipos
de señales eléctricas: las procesadas por la actividad espon-
tánea del EEG y el electromiógrafo, o las que se basan en
los potenciales evocados (PE).
El EEG mide la actividad eléctrica espontánea del cere-
bro mediante electrodos no invasivos adheridos a diversos
lugares de la cabeza del paciente (existe un sistema
internacional de ayuda a la colocación consistente de los
electrodos16 ). En general, los anestésicos producen un cam-
bio de frecuencia de la señal del EEG, desde altas a bajas
frecuencias, y un incremento de la amplitud de señal del
EEG, creando una señal electroencefalográfica con pro-
piedades síncronas. Normalmente, el espectro del EEG se
A.L. Ferreira et al.
divide en 5 bandas de frecuencia denominadas delta (0,5-
4 Hz), theta (4-8 Hz), alfa (8-13 Hz), beta (13-30 Hz) y gamma
(> 30 Hz). Cada banda tiene un comportamiento diferente
bajo el efecto de los hipnóticos, y depende del tipo de
fármaco anestésico administrado. El propofol, el fármaco
hipnótico más utilizado para anestesia general, modifica la
EEG desde una señal de alerta de bajo voltaje y alta frecuen-
cia a una señal de frecuencia progresiva de alta amplitud y
baja frecuencia.
Los PE son detectados mediante electrodos que se sitúan
sobre el área receptora primaria de un estímulo visual,
auditivo o somatosensorial. Se somete al paciente a un
gran número de estímulos repetidos, registrándose el EEG
durante un periodo fijo tras cada uno de ellos. A conti-
nuación se amplifica la señal antes de extraerse los PE,
realizando la media de las respuestas. Todas las respues-
tas de los PE se describen en términos de latencia (tiempo
transcurrido entre el estímulo y la respuesta) y amplitud
(tamaño de la respuesta). Los PE auditivos (PEA) son los PE
más utilizados para evaluar la anestesia general. Un sistema
auditivo funcional es el requisito básico para el análisis de
los PEA. Con arreglo a las latencias se dividen los PEA en 3
componentes: componente precoz (latencias < 10 ms), com-
ponente medio (latencias 10-50 ms) y componente tardío
(latencias > 50 ms). El componente precoz es relativamente
resistente a los efectos de la anestesia, mientras que el
componente tardío desaparece con concentraciones bajas
de anestésico. Durante la anestesia el componente medio
se incrementa con la latencia y decrece con la amplitud.
Los estudios han aportado evidencia, de calidad mode-
rada, acerca de que la anestesia optimizada guiada por EEG
procesado o índices de PE reduce probablemente el riesgo
de delirio postoperatorio en pacientes mayores de 60 años,
o más, sometidos a procedimientos quirúrgicos no cardiacos
y no neuroquirúrgicos17 , y reduce el riesgo de percepción
del paciente durante las intervenciones quirúrgicas18 .
Existen diferentes monitores de profundidad de la anes-
tesia basados en EEG, de donde se obtienen índices de
anestesia, incluyendo el Bispectral Index System Moni-
tor (BIS Monitor; Covidien, EE. UU.); Entropy Module (GE
Healthcare, EE. UU.); Narcotrend (MonitorTechnik, Alema-
nia); Patient State Index Monitor, SEDLine (Masimo, EE.
UU.); Cerebral State Monitor (Danmeter, Dinamarca); loC-
View Monitor (Aircraft Medical, Barcelona, España); qCon
(Quantium Medical, España) y AEP Monitor (Danmeter, Dina-
marca). En general, los monitores comerciales que miden
la profundidad de la anestesia utilizan un índice monotó-
nico adimensional como medida de la profundidad de la
anestesia, normalmente de escala comprendida entre 100
(despierto) y 0 (coma profundo).
Índice biespectral
El Índice bi-espectral (BIS) combina Fast Fourier Transfor-
mation con un modelo analizador cuadrático para el EEG:
el análisis biespectral. Por tanto, el BIS se compone de los
4 subcomponentes siguientes: el componente biespectral
SyncFastSlow ----log (biespectro [0,5Hz-47 Hz]/biespectro
[40-47 Hz])----, el componente espectral BetaRatio ----log
(potencia [30-47 Hz]/potencia [11---20 Hz])----, la ratio brote-
supresión y el componente de supresión QUAZI. El BIS
Detección del momento de la pérdida de conciencia
resultante es una combinación no lineal de estos 4 subpará-
metros.
Módulo de entropía
La entropía es, por definición, una medida del desor-
den, irregularidad, complejidad y predicción de una señal.
Durante la anestesia general el módulo de entropía se basa
en un método de evaluación del grado de irregularidad de
las señales de EEG, que cambia de patrones irregulares a
más regulares cuando la anestesia se profundiza. El módulo
de entropía calcula 2 parámetros: la entropía de respuesta,
entropía de Shannon del espectro de potencia (0,8-47 Hz) y
la entropía de estado, entropía de Shannon del espectro de
potencia (0,8-32 Hz).
Narcotrend
El monitor Narcotrend analiza automáticamente los datos
brutos del EEG utilizando el análisis espectral para producir
6 estados de hipnosis, que se traducen a continuación en
15 patrones diferentes evidenciados durante la anestesia.
Cada uno de dichos estados se utilizó para calcular el Índice
Narcotrend a partir de un conjunto de parámetros de EEG,
incluyendo espectro, entropía y autorregresión.
Índice de estado del paciente, SEDLine
El monitor SedLine mide los efectos de la anestesia y la seda-
ción, monitorizando ambos lados de la actividad eléctrica
del cerebro, lo cual permite una valoración más individuali-
zada, y una mejora del cuidado del paciente bajo anestesia
o sedación. El resultado es un valor del índice del estado
del paciente (PSI), que se calcula mediante un algoritmo
que combina diversos parámetros de análisis de frecuencia:
gradiente de potencia absoluta entre el cortex frontopolar y
el vértice craneal en la banda gamma; cambios de potencia
absolutos entre las regiones de la línea media y central en
beta, y entre las regiones frontal y parietal de la línea media
en la frecuencia alfa; potencia espectral total (0,5-50 Hz) en
el córtex frontopolar; frecuencia media del espectro total
en la región frontal de la línea media; potencia absoluta en
la frecuencia delta en el vértice craneal y potencia rela-
tiva posterior en el rango delta lento. Todos los parámetros
se incluyen en un análisis de plausibilidad para calcular el
PSI. Además, se realiza un análisis subrogado calculando el
brote-supresión y la detección del nivel de alerta, lo cual sig-
nifica que dichos parámetros modulan el índice PSI en caso
de cuestionarse la calidad de la señal. Por último, antes de
visualizarse el índice, este se posprocesa con un algoritmo
promediador, para aportar un resultado más estable.
Monitor del estado cerebral
El monitor del estado cerebral combina 4 sub-parámetros
extraídos del EEG para calcular un índice del estado cerebral
(CSI). Dichos parámetros son: la ratio beta de los parámetros
espectrales ----log E(30-42,5 Hz)/E(11-21 Hz)----, la ratio alfa
----log E(30- 42,5 Hz)/E(6-12 Hz)----, la ratio beta-alfa ----log
E(6-12 Hz)/E(11-21 Hz)----, y la ratio brote-supresión. Poste-
riormente, se introducen todos los parámetros en un sistema
de interferencia lógica difusa para calcular el índice CSI.
97
Monitor loC-View (índice de consciencia)
El monitor IoC-View refleja el índice de consciencia (IoC).
Utiliza 3 subparámetros para calcular el IoC: una dinámica
simbólica que detecta las propiedades no lineales complejas
del EEG, la ratio beta (durante la anestesia superficial) y la
cantidad de brote-supresión del EEG (durante la anestesia
profunda). Todos estos parámetros se combinan posterior-
mente mediante un conjunto de reglas lógicas difusas para
obtener un índice simple.
qCon
El monitor de profundidad anestésica qCon se desarrolló
para determinar la probabilidad de respuesta al dolor y la
nocicepción de un sujeto durante los diferentes niveles de
alerta. Define un índice de consciencia (qCon) a partir de los
datos brutos del EEG, calculado sobre la base de los Adaptive
Fuzzy Interference Systems.
Monitor de potenciales evocados auditivos
El monitor de PEA utiliza modelos autorregresivos con input
exógeno (ARX) para detectar los PEA y calcular seguida-
mente el índice AEP-ARX (o índice autorregresivo [AAI]). Los
PEA se detectan en un rango de frecuencia de 25 a 65 Hz,
utilizando ARX. Tras el análisis de ARX, se evalúan las ampli-
tudes y latencias reconstruidas y, mientras tanto, se utiliza
un algoritmo no revelado para analizar el EEG en la banda de
frecuencia comprendida entre 3 y 47 Hz. La decisión sobre
cómo se construye el AAI a partir de los análisis de PEA y
EEG se realiza mediante la función de ponderación, basada
en una ratio señal-ruido. El índice PEA (AEPex) se basa exclu-
sivamente en un parámetro PEA, que es la morfología de la
señal de PEA.
En la tabla 1 se presentan los rangos recomendados para
los índices mencionados del componente hipnótico de la
anestesia. Como puede observarse, estos rangos difieren de
índice a índice. BIS, entropía, CSI e IoC indican que se pro-
ducirá una anestesia adecuada para valores comprendidos
entre 40 y 60, mientras que los demás índices conside-
ran rangos diferentes. Aunque se han desarrollado múltiples
índices, algunos incorporados en dispositivos comercializa-
dos, y otros desarrollados únicamente con fines académicos,
solo BIS y Entropía tienen un impacto comercial significa-
tivo. Por otro lado, la monitorización del EEG espontáneo
tiene diversos factores de confusión que pueden impedir la
interpretación de los índices derivados de EEG, y que pue-
den conducir a conclusiones erróneas. Incluyen artefactos
del entorno circundante, variabilidad interindividual en tér-
minos de características basales de EEG, sitio erróneo del
registro de EEG, demora entre la adquisición de EEG y el
reflejo del valor, condiciones clínicas específicas y efecto
de las interacciones entre los diferentes anestésicos. Por
otro lado, el uso de los PEA no es muy reproducible, ya
que existen grandes diferencias interindividuales de res-
puesta a los diferentes regímenes anestésicos. Además, a
pesar del hecho de que los anestesiólogos aportan cuida-
dos a miles de pacientes diariamente, solo la mitad de
ellos utilizan monitores para medir la profundidad de la
anestesia.
98 A.L. Ferreira et al.

Tabla 1 Rangos recomendados para los diferentes índices basados en EEG del componente hipnótico de la anestesia. Los valores
se expresan sin unidades, y oscilan entre 0 y 100

Índices de profundidad de la anestesia

Componente BIS Entropía Narcotrend PSI CSI IoC qCon AAI AEPex
hipnótico de la
anestesia
EEG-supresión - - - 0-5 0-10 0-40 - - -
Brote-supresión 0-20 - 0-15 - - - - - -
Anestesia profunda 20-40 15-35 5-35 0-40 20 0-15 0-25
Anestesia profunda - 0-40 - - 10-40 - - - -
con brote-supresión
Anestesia 40-60 40-60 35-65 30-65 40-60 40-60 40-60 15-25 25-45
Sedación 60-80 - 65-95 65-85 60-90 60-80 75 25-40 45-60
Paciente despierto 80-100 60-90 95-100 85-100 90-100 80-100 80-100 40-100 60-100

Métodos los mismos, o porque no podía obtenerse una traducción

Se consideraron los estudios que contenían ensayos sobre
sujetos a quienes se administraron fármacos para aneste-
sia por vía intravenosa, cuyos autores apuntaron los valores
de los índices de monitorización en el momento de LOC.
Se identificaron los estudios a través de la búsqueda de
bases de datos electrónicas para artículos de referencia. No
se aplicaron límites en cuanto a idioma, traduciéndose los
documentos en lengua extranjera. Esta búsqueda se aplicó
a PubMed (2004-actualidad) e IEEE Xplore Digital Library
(2004-actualidad). La última búsqueda se realizó el 30 de
abril de 2018.
La búsqueda se realizó utilizando los términos siguientes
(en todos los ensayos clínicos y bases de datos): muerte por
anestesia, monitorización, pérdida de consciencia, ensayos
clínicos, humanos, BIS y cada uno de los índices existen-
tes. Se extrajo la información siguiente de cada ensayo: 1)
criterios de inclusión y exclusión del ensayo; 2) protocolo
anestésico para inducción, inclusión de premedicación, tipo
de fármacos, dosis y modelos farmacocinéticos; 4) método
de evaluación en el momento de LOC, incluyendo el índice
utilizado; y por último 5) valores de los diferentes índices
en el momento de LOC.
En todos los estudios el resultado primario evaluado fue
el valor del índice hipnótico en el momento de LOC. Los
resultados secundarios fueron el protocolo anestésico y el
tipo de juicio clínico sobre LOC.
Se realizaron análisis cuantitativos para comparar los
valores de los diferentes índices en el momento de LOC den-
tro de diversos protocolos anestésicos y valoración clínica de
LOC.
Resultados
Se identificó un total de 35 estudios para inclusión en esta
revisión. La búsqueda en las bases de datos aportó un total
de 304 citaciones. Tras eliminar los duplicados permanecie-
ron 145 artículos. De entre ellos, se descartaron 82 porque,
tras revisar los resúmenes, nos pareció que dichos traba-
jos no satisfacían claramente los criterios. Se descartaron
otros 5 estudios por no disponerse del texto completo de
precisa del documento al inglés. Se examinó más detalla-
damente el texto completo de las 77 citaciones restantes.
Se excluyó un total de 42 estudios, que no satisfacían los
criterios de inclusión. Los principales criterios de exclusión
fueron la ausencia de fármacos que afectaran a las dife-
rentes técnicas de monitorización de la profundidad de la
anestesia: no se había administrado medicación previa a los
pacientes antes de la inducción de la anestesia, ni ningún
otro sedante.
Treinta y cinco estudios satisficieron los criterios del pro-
tocolo anestésico, incluyéndose en la revisión sistemática.
No se obtuvieron estudios relevantes sin publicar.
El resumen de los estudios incluidos, en los que se repor-
taron los valores de cada índice en el momento de LOC, se
presenta en la tabla 2.
De los 35 artículos analizados, 12, 8, 2, 4, 2, 1, 4 y 2
identificaron respectivamente los valores de BIS, Entropía,
PSI, CSI, Narcotrend, IoC, qCon y AAI en LOC. Los valores
medios en LOC para BIS varían entre 42 y 75,4; para entropía
entre 34 y 79; para PSI entre 30 y 45; para CSI entre 56 y
72,6; para Narcotrend entre 44,3 y 58,3; para qCon entre
21,33 y 67,72; y para AAI entre 30 y 57. En muchos casos
la desviación del valor medio es muy significativa, lo cual
significa que existe una mayor variabilidad interindividual.
También es importante resaltar que estos valores dependen
en gran medida del protocolo anestésico aplicado: en LOC
podrían estar presentes únicamente hipnóticos, hipnóticos
y analgésicos o solo analgésicos.
Con arreglo a los criterios clínicos utilizados para deter-
minar el momento de LOC también se obtienen diferentes
valores de índices: por tanto, estos criterios no son coinci-
dentes en el tiempo, por lo que puede producirse un error
sistemático al asociar todos los valores de los índices al
mismo momento de LOC. Aun cuando se utilizan los mis-
mos criterios clínicos y el mismo protocolo anestésico, se
puede observar una gran variación de los valores asociados
a LOC. Ningún estudio de análisis del índice de entropía uti-
lizó la escala OAAS para determinar el momento de LOC.
Solo encontramos un estudio en la literatura que utilizó IoC
en LOC. Algunos índices tienen una sensibilidad y especifi-
cidad extremadamente altas para identificar la consciencia
e inconsciencia, pero ninguno de ellos puede detectar la
Detección del momento de la pérdida de conciencia 99

Tabla 2 Valores indicativos del momento de pérdida de consciencia. Dichos valores se expresan como «Media (desviación
estándar)», «media (máximo-mínimo)», «media» en función de los autores correspondientes

Fuente Índice de Valores en la Técnica anestésica Juicio clínico sobre la

profundidad de pérdida de pérdida de
la anestesia consciencia consciencia

Xu et al.19 BIS 58 (58-59) Propofol (TCI: modelo de Marsh) OAAS inferior a 1

+ remifentanilo (TCI: modelo de
Minto)
Chen et al.20 63,2 Propofol (TCI: modelo de Marsh) OAAS inferior a 2
(60,3-66,9) Dexmedetomidina
71,1 (0,5 ␮g/kg) + propofol (TCI: modelo
(67,6-74,5) de Marsh)
71,4 Dexmedetomidina
(68,9-73,7) (1 ␮g/kg) + propofol (TCI: modelo de
Marsh)
Gao et al.21 42 Propofol (TCI: modelo de Schnider) Órdenes verbales o
reflejo de parpadeo
Lysakowski et al.22 58 (40-70) Propofol (TCI: modelo de Schnider) OAAS inferior a 2
Kaneda et al.23 50 (17) Etomidato 0,2% (300 mg/kg) Reflejo de parpadeo
Koppens et al.24 65 (18) Remifentanilo (TCI: modelo de OAAS inferior a 2
Minto) + propofol (600 ml/h)
Kanata et al.25 61,5 (18,7) Ropivacaína 0,2% + Propofol (TCI: Órdenes verbales,
73,8 (15,1) modelo de Marsh) arrojar una jeringa o
Ropivacaína 1% + Propofol (TCI: reflejo de parpadeo
modelo de Marsh)
Karalapillai et al.26 60 (15) Propofol (TCI: modelo de Marsh) Reflejo de parpadeo
75 (18) Propofol (TCI: modelo de Marsh)
+ NO2 67%
González et al.27 69,5 (15,8) Remifentanilo (TCI: modelo de Órdenes verbales y
Minto) + Propofol (modelo de dar palmadas en la
Schnider) mano
Mi et al.28 74,1 Propofol (30 mg/kg/h) + fentanilo Órdenes verbales
60,8 (2 ␮g/kg)
Propofol (30 mg/kg/h)
Lysakowski et al.29 60,5 (58-63) Placebo + propofol (modelo de OAAS inferior a 3
69,5 Marsh)
(67,8-71,1) Fentanilo (TCI: modelo de Shafer)
74,6 + propofol (modelo de Marsh)
(72,9-76,2) Alfentanilo (TCI: modelo de Shafer)
66,2 + Propofol (modelo de Marsh)
(62,6-69,1) Sufentanilo (TCI: modelo de Hudson)
74,6 + propofol (Modelo de Marsh)
(72,9-76,2) Remifentanilo (TCI: modelo de
Minto) + propofol (modelo de Marsh)
Cortínez et al.30 46,6 Propofol (300 ml/h) Reflejo de parpadeo
(42,9-50,4) Contacto verbal
61,3 Arrojar una jeringa
(57,3-65,3)
75,4
(70,4-80,4)
Gao et al.21 ES
37 Propofol (TCI: modelo de Schnider) Órdenes verbales o
reflejo de parpadeo
Liu et al.31 75 (11) Remifentanilo (TCI: modelo de Órdenes verbales y
Minto) + propofol (TCI: modelo de agitar suavemente
Schnider)
Hokki et al.32 67 (5-89) Propofol (1 mg/kg/min) Arrojar una botella
100 A.L. Ferreira et al.

Tabla 2 (continuación)

Fuente Índice de Valores en la Técnica anestésica Juicio clínico sobre la

profundidad de pérdida de pérdida de
la anestesia consciencia consciencia

Anderson y Jakobsson33 34 (17-70) Propofol (15 mg/min) Órdenes verbales

Gao et al.21 ER 44 Propofol (TCI: modelo de Schnider) Órdenes verbales,
reflejo de parpadeo
Liu et al.31 79 (14) Remifentanilo (TCI: modelo Órdenes verbales y
de Minto) + Propofol (TCI: Modelo agitar suavemente
de Schnider)
Hokki et al.32 79 (20-99) Propofol (1 mg/kg/min) Arrojar una botella
Anderson y Jakobsson33 40 (23-76) Propofol (15 mg/min) Órdenes verbales
Schneider et al.34 PSI 32 (7) Propofol Escala de sedación de
(2,3 ± 1,9 mg/min) + sufentanilo Ramsay = 6
(5,6 ± 4,5 ␮g/min)
Kuizenga et al.35 45 Propofol (TCI: modelo de Schnider) MOAAS = 2
39 Sevoflurano (0,5-4,5 vol%)
30 Propofol (TCI: modelo de
Schnider) + remifentanilo (TCI:
42 modelo de Minto)
Sevoflurano (0,5-4,5
vol%) + remifentanilo (TCI: modelo
de Minto)
Pilge et al.36 CSI 71,2 (18,1) Sevoflurano (5 vol%) + Remifentanilo Órdenes verbales
58,5 (11,6) (0,2 ␮g/kg)
Propofol (0,7 mg/kg) + remifentanilo
(0,2 ␮g/kg)
Sepúlveda et al.37 70 (4) Propofol (1,8 mg/kg) Órdenes verbales
71 (2) Propofol (TCI: modelo de Schnider o
modelo de Marsh)
Anderson et al.38 56 (40-76) Propofol (15 mg/min) Órdenes verbales
Cortínez et al.30 58,7 Propofol (300 ml/h) Reflejo de parpadeo
(55,1-62,2) Órdenes verbales
64,2 Arrojar una jeringa
(60,6-67,8)
72,6
(68,7-76,5)
Weber et al.39 Narcotrend 58,3 (17,5) Remifentanilo (1 ␮g/kg) + propofol Órdenes verbales
(2 mg/kg)
Tan et al.40 47 (7,2) Propofol (TCI: modelo de Marsh) Reflejo de parpadeo
44,3 (8,7) Sevoflurano 8%
Litvan et al.41 IoC 47,3 (3,7) Sevoflurano 8% OAAS inferior a 1
Melia et al.42 qCon 67,72 (17,88) Propofol (TCI: modelo de Órdenes verbales
58,27 (16,80) Schnider) + remifentanilo (TCI: Reflejo de parpadeo
modelo de Minto)
Jesen et al.43 55 (16) Propofol (TCI: modelo de Reflejo de parpadeo
Schnider) + remifentanilo (TCI:
modelo de Minto)
Litvan et al.41 21,33 (6,11) Sevoflurano 8% OAAS inferior a 1
Mi et al.28 32,9 Propofol (30 mg/kg/h) + fentanilo Órdenes verbales
31,8 (2 ␮g/kg)
Propofol (30 mg/kg/h)
Tang et al.44 AAI 57 (13) Sin medicación previa Órdenes verbales,
Propofol (2 mg/kg) + fentanilo reflejo de parpadeo
(1 ␮g/kg)
Struys et al.45 30 (20-39) Propofol (TCI: modelo de Schnider) Reflejo de parpadeo
AAI: índice PEA; BIS: índice biespectral; CSI: índice de estado cerebral; IoC: índice de consciencia; PSI: índice de estado del paciente;
RE: entropía de respuesta; SE: entropía de estado.
Detección del momento de la pérdida de conciencia
transición entre ambos estados, ni detectar con precisión el
momento de LOC.
Discusión
Se han desarrollado sistemas de circuito cerrado para
controlar la administración de los fármacos durante la anes-
tesia, y utilizando BIS como objetivo para control. Se han
realizado estudios para investigar el desempeño de 7 sis-
temas diferentes de circuito cerrado: CLADS46 , Rugloop47 ,
HSS48 , Infusion Toolbox 9549 , Self-Designed Interface50 ,
McSleepy51 , CONCERT-CL52 y Monitor53 . Al compararlos con
el control manual, estos sistemas guiados por BIS reducen los
requisitos de propofol durante la inducción, manteniendo
mejor una profundidad de anestesia diana, y reduciendo
el tiempo de recuperación54 . Dada la variabilidad interin-
dividual observada en los estudios presentados en la tabla
2 para los valores del índice en LOC, la idoneidad de
estos sistemas de circuito cerrado es cuestionable, ya que
todos ellos asumen que se administra la misma cantidad
de fármaco a cualquier paciente en cualquier protocolo
anestésico.
De los estudios presentados en la tabla 2 es también
importante reportar que los índices tienen 3 grandes incon-
venientes: los registros de los monitores incluyen artefactos
que surgen de movimientos, interferencias eléctricas, ruidos
de electrodos y error de cuantificación en la conversión del
modo analógico al digital; requieren cierto tiempo para pro-
cesar los algoritmos para computar los índices, que puede
suponer algunos segundos, o incluso minutos, lo cual, para
la administración de inducción, puede originar un exceso
de anestesia con consecuencias clínicas y, aunque los datos
brutos del EEG y sus componentes de frecuencia pue-
den aportar información directa y detallada acerca de los
estados cerebrales bajo anestesia, los sistemas de monitori-
zación cerebral más actuales han reducido la señal compleja
del EEG a un número simple, que no podría reflejar con
precisión los procesos fisiológicos subyacentes que crean los
patrones.
El propofol es uno de los fármacos anestésicos más
comúnmente utilizados. Un estudio muy relevante realizado
por Purdon et al.55 incluyó lecturas altamente detalla-
das de EEG de 10 voluntarios sanos durante la anestesia
general con propofol, cuya dosificación se incrementó len-
tamente a un nivel diana, disminuyéndose a continuación
lentamente, mientras que los participantes en el estudio
escuchaban sonidos pregrabados presentados cada 4 segun-
dos, y a quienes se solicitó que identificaran el tipo de
sonido que escuchaban presionando un botón. La falta de
respuesta a los clics indicaba el inicio de la sedación, y la
persistente falta de respuesta a las palabras se consideró
pérdida de consciencia. Las lecturas identificaron cambios
característicos en los patrones de EEG que indicaron seda-
ción, pérdida y recuperación de consciencia, y estado de
inconsciencia profunda. Un patrón particular, que los inves-
tigadores denominaron through-max, se produjo durante
las transiciones en el estado de consciencia. Las conse-
cuencias son grandes, porque ello significaría que habrían
encontrado un estado cerebral en el que sabían que los
pacientes estarían inconscientes, y podrían monitorizar el
estado cerebral en el quirófano utilizando EEG. Con estos
101
marcadores neurofisiológicos fundamentales de los esta-
dos sedativo e inconsciente, bajo los efectos del propofol,
y con cierto equipo de EEG existente, podría ser posible
comenzar a monitorizar las firmas de EEG al administrar pro-
pofol. Esto podría contemplarse como una introducción a
los criterios de evaluación de los nuevos sistemas de con-
trol.
Conclusión
Para concluir, los signos clínicos permiten a los anestesió-
logos decidir sobre si un paciente está inconsciente (o no)
durante la inducción de hipnóticos bajo anestesia general,
aunque no aportan información acerca del momento preciso
en que se produce la transición del estado de consciencia al
de inconsciencia. Esto se debe a que, bien los pacientes no
pierden todos los reflejos simultáneamente, bien la verifi-
cación de dichos casos se evalúa en muchas ocasiones de
manera discontinua.
Con los monitores de anestesia basados en EEG y PEA
la monitorización continua de las señales de respuesta per-
mite a los anestesiólogos evaluar directamente la actividad
cerebral del paciente en el tiempo. Sin embargo, los estu-
dios reflejaron cómo fallan estos monitores a la hora de
identificar el instante en que se pierde la consciencia. Las
demoras de computación, la dificultad de separar las dife-
rentes señales eléctricas producidas por el cuerpo, y la
amplia variabilidad interindividual de los índices del moni-
tor, hacen que sean buenos indicadores de la evolución
del paciente durante el procedimiento, pero que no lo
sean a la hora de indicar el momento de la pérdida de
consciencia.
Otros estudios reflejaron que, combinando el uso de los
monitores de profundidad de la anestesia con la información
aportada por los signos clínicos, se redujo la incidencia del
despertar intraoperatorio y de la sobredosis. Sin embargo,
debe seguirse justificando el desarrollo de un sistema que
detecte el momento exacto en que el paciente pierde la
consciencia. Identificar este momento durante la fase de
inducción de la anestesia general determinará la cantidad
de hipnótico necesaria para cada paciente, y aportará infor-
mación importante para lograr la tasa de infusión necesaria
de cara a mantener el nivel adecuado de anestesia, garan-
tizando un cuidado seguro y efectivo. Esto podría abrir la
puerta a sistemas automatizados basados únicamente en
el estado de consciencia del paciente, además de contri-
buir sustancialmente a avances significativos en el campo
de la anestesia en sí misma. Además, detectar el momento
en que los pacientes pierden la consciencia es el primer
paso para desarrollar sistemas personalizados de adminis-
tración de anestesia plenamente automatizados, basados en
el estado de consciencia de los pacientes.
Financiación
Financiado por Fundação para a Ciência e Tecnologia con
números de referencia de proyectos SFRH/BD/98915/2013
y UID/SEM/50022/2013.
102
Conflicto de intereses
Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.
Agradecimientos
Quisiéramos agradecer el respaldo de Foundation for
Science and Technology (FCT) y UISPA (LAETA/INEGI).
Bibliografía
1. Brown EN, Lydic R, Schiff ND. General anesthesia, sleep, and
coma. N Engl J Med. 2010;363:2638---50.
2. Marsh B, White M, Morton N, Kenny GNC. Pharmacokinetic
model driven infusion of propofol in children. Br J Anaesth.
1991;67:41---8.
3. Schnider TW, Minto CF, Gambus PL, Andresen C, Goodale DB,
Shafer SL, et al. The influence of method of administration
and covariates on the pharmacokinetics of propofol in adult
volunteers. Anesthesiology. 1998;88:1170---82.
4. Minto CF, Schnider TW, Egan TD, Youngs E, Lemmens HJ, Gambus
PL, et al. Influence of age and gender on the pharmacokinetics
and pharmacodynamics of remifentanil, I. Model development.
Anesthesiology. 1997;86:10---23.
5. Shafer SL, Varvel JR, Aziz N, Scott JC. Pharmacokinetics of
fentanyl administered by computer-controlled infusion pump.
Anesthesiology. 1990;73:1091---102.
6. Hudson RJ, Bergstrom RG, Thomson IR, Sabourin MA, Rosen-
bloom M, Strunin L. Pharmacokinetics of sufentanil in
patients undergoing abdominal aortic surgery. Anesthesiology.
1989;70:426---31.
7. Lindholm M-L, Träff S, Granath F, Greenwald SD, Ekbom A, Lenn-
marken C, et al. Mortality within 2 years after surgery in relation
to low intraoperative bispectral index values and preexisting
malignant disease. Anesth Analg. 2009;108:508---12.
8. Mihai R, Scott S, Cook TM. Litigation related to inadequate
anaesthesia: an analysis of claims against the NHS in England
1995-2007. Anaesthesia. 2009;64:829---35.
9. Ghoneim MM. Incidence of and risk factors for awareness during
anaesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2007;21:327---43.
10. Vuyk J, Mertens MJ, Olofsen E, Burm AG, Bovill JG. Propo-
fol anesthesia and rational opioid selection: determination of
optimal EC50-EC95 propofol-opioid concentrations that assure
adequate anesthesia and a rapid return of consciousness. Anest-
hesiology. 1997;87:1549---62.
11. Kazama T, Ikeda K, Morita K, Ikeda T, Kikura M, Sato S. Relation
between initial blood distribution volume and propofol induc-
tion dose requirement. Anesthesiology. 2001;94:205---10.
12. Adachi YU, Watanabe K, Higuchi H, Satoh T. The determi-
nants of propofol induction of anesthesia dose. Anesth Analg.
2001;92:656---61.
13. Peacock JE, Lewis RP, Reilly CS, Nimmo WS. Effect of diffe-
rent rates of infusion of propofol for induction of anaesthesia
in elderly patients. Br J Anaesth. 1990;65:346---52.
14. Escontrela Rodríguez B, Gago Martínez A, Merino Julián I, Mar-
tínez Ruiz A. La entropía espectral en la monitorización de
la profundidad de la anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim.
2016;63:471---8.
15. Chernik DA, Gillings D, Laine H, Hendler J, Silver JM, Davidson
AB, et al. Validity and reliability of the Observer’s Assessment of
Alertness/Sedation Scale: Study with intravenous midazolam. J
Clin Psychopharmacol. 1990;10:244---51.
16. Klem GH, Lüders HO, Jasper HH, Elger C. The ten-twenty elec-
trode system of the International Federation, The International
A.L. Ferreira et al.
Federation of Clinical Neurophysiology. Electroencephalogr Clin
Neurophysiol Suppl. 1999;52:3---6.
17. Punjasawadwong Y, Chau-in W, Laopaiboon M, Punjasawad-
wong S, Pin-on P. Processed electroencephalogram and evoked
potential techniques for amelioration of postoperative deli-
rium and cognitive dysfunction following non-cardiac and
non-neurosurgical procedures in adults. Cochrane Database Syst
Rev. 2018;5:CD011283.
18. Musizza B, Ribaric S. Monitoring the depth of anaesthesia. Sen-
sors (Basel). 2010;10:10896---935.
19. Xu Z, Liu F, Yue Y, Ye T, Zhang B, Zuo M, et al. C50 for
propofol-remifentanil target-controlled infusion and bispectral
index at loss of consciousness and response to painful stimulus
in Chinese patients: A multicenter clinical trial. Anesth Analg.
2009;108:478---83.
20. Chen Z, Shao DH, Hang LH. Effects of dexmedetomidine on
performance of bispectral index as an indicator of loss of
consciousness during propofol administration. Swiss Med Wkly.
2013;143:w13762.
21. Gao J, Zhao Y, Xu C, Zhao J, Huang Y, Wang T, et al. Evaluation of
entropy for monitoring the depth of anesthesia compared with
bispectral index: A multicenter clinical trial. Chin Med J (Engl).
2012;125:1389---92.
22. Lysakowski C, Elia N, Czarnetzki C, Dumont L, Haller G, Com-
bescure C, et al. Bispectral and spectral entropy indices at
propofol-induced loss of consciousness in young and elderly
patients. Br J Anaesth. 2009;103:387---93.
23. Kaneda K, Yamashita S, Woo S, Han T-H. Population pharmaco-
kinetics and pharmacodynamics of brief etomidate infusion in
healthy volunteers. J Clin Pharmacol. 2011;51:482---91.
24. Coppens MJ, Versichelen LFM, Mortier EP, Struys MMRF. Do
we need inhaled anaesthetics to blunt arousal, haemodyna-
mic responses to intubation after i.v. induction with propofol,
remifentanil, rocuronium? Br J Anaesth. 2006;97:835---41.
25. Kanata K, Sakura S, Kushizaki H, Nakatani T, Saito Y. Effects of
epidural anesthesia with 0.2% and 1% ropivacaine on predicted
propofol concentrations and bispectral index values at three
clinical end points. J Clin Anesth. 2006;18:409---14.
26. Karalapillai D, Leslie K, Umranikar A, Bjorksten AR. Nitrous
oxide and anesthetic requirement for loss of response
to command during propofol anesthesia. Anesth Analg.
2006;102:1088---93.
27. González C, Mendes M, Amorim P, Mendes J, Nunes C. Useful-
ness of brain signals for the detection of loss of consciousness
in anesthesia: Overview of the problem and results from a cli-
nical study. Proceedings of the International Conference on
Bio-inspired Systems and Signal Processing 2009; Jan. 14-17;
Porto, Portugal.
28. Mi WD, Sakai T, Kudo T, Kudo M, Matsuki A. Performance of
bispectral index and auditory evoked potential monitors in
detecting loss of consciousness during anaesthetic induction
with propofol with and without fentanyl. Eur J Anaesthesiol.
2004;21:807---11.
29. Lysakowski C, Dumont L, Pellegrini M, Clergue F, Tassonyi E.
Effects of fentanyl, alfentanil, remifentanil and sufentanil on
loss of consciousness and bispectral index during propofol induc-
tion of anaesthesia. Br J Anaesth. 2001;86:523---7.
30. Cortínez LI, Delfino AE, Fuentes R, Muioz HR. Performance of the
Cerebral State Index during increasing levels of propofol anest-
hesia: A comparison with the bispectral index. Anesth Analg.
2007;104:605---10.
31. Liu N, Chazot T, Huybrechts I, Law-Koune JD, Barvais L, Fisch-
ler M. The influence of a muscle relaxant bolus on bispectral
and datex-ohmeda entropy values during propofol-remifentanil
induced loss of consciousness. Anesth Analg. 2005;101:1713---8.
32. Kokki H, Wennervirta J, Laisalmi M, Vakkuri A. Regular tramadol
use does not affect the propofol dose requirement for induction
of anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2007;24:776---81.
Detección del momento de la pérdida de conciencia
33. Anderson RE, Jakobsson JG. Entropy of EEG during anaesthetic
induction: A comparative study with propofol or nitrous oxide
as sole agent. Br J Anaesth. 2004;92:167---70.
34. Schneider G, Heglmeier S, Schneider J, Tempel G, Kochs EF.
Patient State Index (PSI) measures depth of sedation in intensive
care patients. Intensive Care Med. 2004;30:213---6.
35. Kuizenga MH, Colin PJ, Reyntjens KMEM, Touw DJ, Nalbat H,
Knotnerus FH, et al. Test of neural inertia in humans during
general anaesthesia. Br J Anaesth. 2018;120:525---36.
36. Pilge S, Blum J, Kochs EF, Schöniger S-A, Kreuzer M, Schneider
G. Does the cerebral state index separate consciousness from
unconsciousness? Anesth Analg. 2011;113:1403---10.
37. Sepúlveda PO, Cortínez LI, Recart A, Muñoz HR. Predictive abi-
lity of propofol effect-site concentrations during fast and slow
infusion rates. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54:447---52.
38. Anderson RE, Barr G, Jakobsson JG. Cerebral state index during
anaesthetic induction: A comparative study with propofol or
nitrous oxide. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:750---3.
39. Weber F, Gruber M, Taeger K. The correlation of the Narcotrend
Index and classical electroencephalographic parameters with
endtidal desflurane concentrations and hemodynamic parame-
ters in different age groups. Paediatr Anaesth. 2005;15:378---84.
40. Tan H, Cao L, Huang W, Zhong Z, Lin W, Zeng W. [Comparison
of sevoflurane and propofol in combined anesthesia induction
with remifentanil for tracheal intubation with fiberoptic bron-
choscope]. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2010;30:1857---9.
41. Litvan H, Cotaimich P, Revuelta M, Galán J, Fernández JA,
Campos JM. Comparison of the Index of Consciousness (IoC)
and the Auditory Evoked Potentials Index (AAI) during sevoflu-
rane induction of general anaesthesia: A-81. Eur J Anaesthesiol.
2006;23:21.
42. Melia U, Gabarron E, Agustí M, Souto N, Pineda P, Fontanet J,
et al. Comparison of the qCON and qNOX indices for the assess-
ment of unconsciousness level and noxious stimulation response
during surgery. J Clin Monit Comput. 2017;31:1273---81.
43. Jensen EW, Valencia JF, López A, Anglada T, Agustí M, Ramos Y,
et al. Monitoring hypnotic effect and nociception with two EEG-
derived indices, qCON and qNOX, during general anaesthesia.
Acta Anaesthesiol Scand. 2014;58:933---41.
44. Tang J, Ma H, White PF, Wender RH. Comparative Evaluation of
Auditory Evoked Potential Index (AAI) and Bispectral IndexTM
(BISTM) values during induction and emergence from ambula-
tory anesthesia. ASA Annual Meeting 2003; October 11-15; San
Francisco, California.
103
45. Struys MMRF, Jensen EW, Smith W, Smith NT, Rampil I, Dumortier
FJE, et al. Performance of the ARX-derived auditory evo-
ked potential index as an indicator of anesthetic depth: A
comparison with bispectral index and hemodynamic measu-
res during propofol administration. Anesthesiology. 2002;96:
803---16.
46. Puri GD, Mathew PJ, Biswas I, Dutta A, Sood J, Gombar S, et al.
A multicenter evaluation of a closed-loop anesthesia delivery
system. Anesth Analg. 2016;122:106---14.
47. De Smet T, Struys MMRF, Neckebroek MM, Hauwe K, Van den
Bonte S, Mortier EP. The accuracy and clinical feasibility of a
new Bayesian-Based Closed-Loop Control System for propofol
administration using the Bispectral Index as a controlled varia-
ble. Anesth Analg. 2008;107:1200---10.
48. Zaouter C, Taddei R, Wehbe M, Arbeid E, Cyr S, Giunta F, et al. A
novel system for automated propofol sedation: hybrid sedation
system (HSS). J Clin Monit Comput. 2017;31:309---17.
49. Liu N, Chazot T, Hamada S, Landais A, Boichut N, Dussaussoy C,
et al. Closed-loop coadministration of propofol and remifentanil
guided by Bispectral Index. Anesth Analg. 2011;112:546---57.
50. Hemmerling TM, Charabati S, Zaouter C, Minardi C, Mathieu
PA. A randomized controlled trial demonstrates that a novel
closed-loop propofol system performs better hypnosis control
than manual administration. Can J Anesth. 2010;57:546---7.
51. Hemmerling TM, Arbeid E, Wehbe M, Cyr S, Taddei R, Zaouter
C. Evaluation of a novel closed-loop total intravenous anaest-
hesia drug delivery system: A randomized controlled trial. Br J
Anaesth. 2013;110:1031---9.
52. Liu Y, Li M, Yang D, Zhang X, Wu A, Yao S, et al. Closed-loop
control better than open-loop control of profofol TCI guided
by BIS: A randomized, controlled, multicenter clinical trial to
evaluate the CONCERT-CL Closed-Loop System. Groeneveld ABJ,
ed. PLoS One. 2015;10:e0123862.
53. Morley A, Derrick J, Mainland P, Lee BB, Short TG. Closed loop
control of anaesthesia: An assessment of the bispectral index
as the target of control. Anaesthesia. 2000;55:953---9.
54. Pasin L, Nardelli P, Pintaudi M, Greco M, Zambon M, Cabrini
L, et al. Closed-Loop Delivery Systems versus manually con-
trolled administration of total IV anesthesia. Anesth Analg.
2017;124:456---64.
55. Purdon PL, Pierce ET, Mukamel EA, Prerau MJ, Walsh JL, Wong
KFK, et al. Electroencephalogram signatures of loss and reco-
very of consciousness from propofol. Proc Natl Acad Sci USA.
2013;110:E1142---51.