CNCER DE PENE Se presenta en hombres de aproximadamente 50 aos de edad.

Representa del 2 al 5% delos tumores urogenitales masculinos pero su incidencia es muy variable, pudiendo en algunos paises llegar al 10% de las patologas malignas masculinas, y esto relacionado directamente con hbitos higinicos y culturales. ETIOPATOGENIA Existe una relacin directa entre la aparicin de esta patologa y factores irritativos y carcinogenticos que existen en el esmegma y que no han sido identificados todava. Es por ello que los hbitos higinicos condicionan la presencia de dicha enfermedad. La variada incidencia en distintos pases estara condicionada por el factor cultural y econmico que condicionar distintas condiciones de higiene. De todo esto se desprende la importancia que tiene la FIMOSIS como factor condicionante de esta patologa dado que recrea escasas posibilidades de higiene En pueblos en que se practica la circuncisin ritual a temprana edad no existe cncer de pene. Es dudosa la relacin etiopatognica entre el herpes genital, enfermedades venreas y este tumor. Pero hay estudios que demuestra que en un alto porcentaje de tumores de pene coexiste la lesin con infeccin por papiloma venreo humano (HPV) Tipo 16-18.Se constat la presencia de HPV en el 80% de los tumores primarios y en el 50% de las adenopatas. PATOLOGIA El pene es un rgano recubierto por piel y la patologa tumoral se desarrolla a partir de dicho epitelio, por lo tanto el 96% son de estirpe epitelial (escamosos). El 4% restante se reparte en basocelulares, melanomas, sarcoma de Kaposi (patologa que ha aumentado su incidencia desde la aparicin del SIDA), y en tumores secundarios a leucemias o linfomas. ENFERMEDADES PRENEOPLASICAS Existen enfermedades que a pesar de ser benignas tienden a transformarse si se las deja libradas a su evolucin natural. Es por ello que en estos casos se deberan tomar medidas teraputicas mas agresivas. Leucoplasia Es una lesin blanquecina, brillante, producida por una irritacin crnica, y que se presenta en el glande o en el prepucio.Histolgicamente se observa un espesamiento de la mucosa con hiperplasia epidermoide, infiltracin de clulas redondas y leucocitos en las capas profundas. Tiene las mismas caractersticas que cualquier lesin leucoplsica del organismo. Su tratamiento es la circuncisin. Eritroplasia de queyrat Es un afeccin de etiologa desconocida. Se presenta como una lesin circunscripta, rojiza, sobreelevada, aterciopelada, que en ocasiones puede doler, de crecimiento lento. Sus bordes carecen de induracin. Es hmeda y en ocasiones se ulcera. Histolgicamente es una hiperplasia epidermoide con disqueratosis ,congestin capilar y acantosis. La capa basal se encuentra conservada. De no tratarse da origen a un carcinoma pavimentoso. El ndice de malignizacin es del 15 al 20%. El tratamiento es igual al del carcinoma no extendido (postectoma amplia, glandectoma) Enfermedad de Bowen Es una placa rojiza, indurada, a menudo ulcerada en su centro, con bordes lisos, nica o mltiple, de evolucin lenta.La patologa corresponde a una hiperplasia espinosa, constituda por papilas o ndulos asociados a carcinomas pavimentosos de otras estructuras. Es resistente a las teraputicas locales sobre la lesin benigna. Se deber controlar para descubrir el momento de la malignizacin y aplicar la teraputica de la exresis local. Enfermedad de Paget Es idntica a la misma enfermedad del pezn. Se presenta como un lunar eritematoso, que se extiende hacia la perifera y se ulcera en su centro sin induracin de los bordes. Histolgicamente presenta clulas de Paget (grandes, hidrpicas, con ncleos

hipercromticos).El tratamiento es el control estricto y la exresis local en cuanto se observen signos de malignizacin Tumor de Buschke Lowenstein Es una lesin de aspecto verrugosa, con tendencia al crecimiento en superficie, que en ocaciones se propaga a estructuras vecinas , pudiendo afectar el escroto, perine, ingles.Son lesiones histolgicamente benignas pero con alta agresividad, tanto por su crecimiento en superficie como por la alta tasa de recidiva local.El tratamiento es la exresis local pero en ocasiones se transforman en grandes operaciones que obligan a denudar grandes superficies que requieren luego cierres por segunda o injertos de piel. CLINICA El cncer de pene se presenta como una lesin visible a nivel del glande siempre que el prepucio pueda rebatirse. De no ser as la lesin puede palparse a travs de l como una zona irregular, endurecida. En ocasiones ulcera y perfora el prepusio, exteriorizndose hacia el exterior. Es una lesin ulcero vegetante, a veces sangrante, que habitualmente se infecta produciendo un olor ftido. En oportunidades dicho olor hace reconocer la patologa en cuanto el paciente ingresa al consultorio. En ocasiones se acompaa de dolor. La progresin de la enfermedad es locorregional y temprana por lo que es comn encontrar adenopatas inguinales, uni o bilaterales que en ocasiones se presentan como formaciones nicas, mviles, y en otras se ven como grandes masas, fijas, adheridas a planos profundos, ulceradas y supuradas.Se acompaan con linfedemas de miembros inferiores y genitales. En estadios avanzados pueden agregarse sntomas producto de las metstasis a distancia, que aparecen tardamente. ESTADIFICACION Clasificacin TNM T : Tx T0 Tis Ta T1 T2 T3 T4 Tumor primario cuyas caractersticas no pueden ser determinadas Sin evidencias del tumor primario Carcinoma in situ Carcinoma no invasor Compromiso del conectivo subepitelial Compromiso del cuerpo cavernoso o esponjoso Infiltra uretra y/o prstata Infiltra otras estructuras adyacentes

N : Nx Ganglios linfticos regionales cuyas caractersticas no pueden ser determinadas N0 Ausencia de compromiso ganglionar N1 Ganglio inguinal nico superficial N2 Ganglios inguinales mltiples, uni o bilaterales, superficiales N3 Ganglios inguinales profundos y/o pelvianos, uni o bilaterales M : Mx Metstasis a distancia cuyas caractersticas no pueden ser determinadas M0 Ausencia de enfermedad a distancia M1 Diseminacin a organos distantes. TRATAMIENTO Siempre el tratamiento se inicia por el tumor primario. La infeccin acompaa habitualmente a estos tumores por lo tanto se desarrollan procesos inflamatorios en los ganglios regionales que condicionan la utilizacin de antibioticoterapia durante 4 a 6 semanas previo al tratamiento del componente ganglionar (eventual puncin citolgiccon aguja fina).

TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO Tis: Si se encuentra localizado en prepucio la indicacin es la postectoma amplia. En caso de localizarse en glande se plantea la glandectoma. T1: Al igual que en el Tis si la localizacin es en glande se debe realizar la glandectoma, pero si tiene cualquier otra localizacin debe realizar la penectoma parcial. T2: Amputacin parcial, cualquiera sea su localizacin. T3: Amputacin parcial o total de acuerdo con el pene residual. En todos los casos previos debe realizarse biopsia por congelacin de los bordes de seccin quirrgicos. T4: Amputacin total, con o sin emasculacin, de acuerdo con requerimientos tcnicoquirrgicos y/o consulta con el paciente. TRATAMIENTO DEL COMPONENTE GANGLIONAR Finalizada la antibioticoterapia se evala el componente ganglionar con examen clnico y tomografa computada de abdomen y pelvis. Si persisten adenopatas regionales, se proponen las siguientes conductas de acuerdo al T. Tis, T1, T2 N(-): Si los ganglios fueron negativos desde el inicio o se negativizaron luego del tratamiento antibitico se indica control cada tres meses ( examen clnico y TAC) N(+): Pueden encontrarse las siguientes situaciones: N1 (adenopata nica inguinal superficial) o bien N2 (mltiples, uni o bilaterales, siempre superficiales). En todos estos casos , la conducta consiste en realizar una linfadenectoma inguinal superficial con biopsia por congelacin. Si esta fuese negativa se dar por finalizado el procedimiento. Si fuera positiva se continuar con el vaciamiento ilaco. Si se presentan adenopatas bilaterales se realizar la linfadenectoma contralateral diferida. T3-T4 En general estos tumores se encuentran acompaados de adenopatas inguinales. Estas pueden ser uni o bilaterales, moviles o fijas, no complicadas o ulceradas y supuradas. Sea la que fuere la conducta es la realizacin de una linfadenectoma inguinal e ilaca en el mismo acto operatorio y consecutvamente la misma ciruga en el lado contralateral. N3 (con cualquier T) En estos casos las adenopatas en general constituyen conglomerados adenopticos que pueden no estar conplicados o por el contrario encontrarse ulcerados y supurados. Se definen as dos situaciones: Masa fija no complicada: se deber realizar una linfadenectoma inguinal e ilaca (superficial y profunda). Si la pieza muestra mrgenes de seguridad confiables se har radioterapia de consolidacin postoperatoria. Si los mrgenes dejan dudas sobre el lmite de seccin. se realizar quimioterapia. Masa fija complicada: En este caso se descarta la posibilidad de una reseccin completa.pero es alto el riesgo de perforacin de los grandes vasos con hemorragias cataclsmicas. Para evitar ese riesgo se deber realizar una Toilette quirrgica. Luego de ello se completar con Quimioterapia. ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA Desde enero del 2000 se ha includo dentro del protocolo de investigacin, la tcnica de identificacin del ganglio centinela en los tumores de pene por el Servicio de Urologa del Instituto de Oncologa Angel H. Roffo. Creemos que la aplicacin de esta tcnica, pude traer beneficios futuros en el tratamiento de las adenopatias inguinales en estos tumores.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD A DISTANCIA (M1) El cncer de pene es una enfermedad de evolucin locoregional y es muy rara la diseminacin a distancia. Si la misma existiera de cualquier forma debe priorizarse el tratamiento del T. Luego de ello se evaluar la condicin del N. Si la masa ganglionar no fuese complicada se realizar quimioterapia. En caso de ser una masa fija complicada, se realizar Toilette quirrgica para evitar una hemorragia y se completar el tratamiento con quimioterapia.Los tratamientos de neoadyuvancia no tienen an utilidad demostrada. QUIMIOTERAPIA Los tratamientos sistmicos se hacen con combinaciones a base de cisplatino +/- metatrexate +/- FV SEGUIMIENTO Una vez realizado el tratamiento del cncer de pene, el seguimiento desde el punto de vista clnico va dirigido localmente a la evaluacin del muon residual o eventualmente la cicatriz operatoria. Los ganglios regionales deben ser evaluados clnicamente, mientras que los yuxtaregionales a travez deTAC abdominopelviana Estos estudios deben realizarse cada seis meses. En casos de alto riesgo de recidiva los controles deben ser mensuales en los dos primeros aos

CNCER DE PROSTATA
Patologa casi exclusiva del hombre ( excepcional en los animales) se presenta a partir de la quinta dcada de la vida, aumentando su incidencia con los aos. Se considera que el 50% de los hombres de ms de 75 aos es portador de un cncer de prstata. Esto no significa que padezca de dicha patologa, ya que en muchas oportunidades la misma no produce sntomas. Se da con frecuencia significativamente mayor en occidente. Es el segundo diagnosticado en el hombre, luego del cncer de pulmn, con una tasa ajustada de mortalidad de 16,3/100.000 aunque esta tendencia se va revirtiendo en funcin de la aparicin de nuevos y precoces mtodos de diagnstico. La tasa de incidencia para el perodo 1993-1997 fue de 31,3/100.000 aumentando el riesgo a partir de los 45 aos. La patente anatomopatolgica corresponde a la de adenocarcinoma en un alto porcentaje (93%). El resto (7%) est dividido entre sarcomas, melanomas, y metstasis de otros primarios (linfomas, etc.). SINTOMATOLOGIA Local: Sndrome obstructivo bajo con algunas caractersticas distintivas como ser cistalgia Por infiltracin del detrusor a nivel del trgono; hematuria por progresin hacia uretra y/o vejiga; Insuficiencia renal por obstruccin ureteral. Regional: Edemas uni o bilaterales generalmente asimtricos en miembros inferiores, por bloqueo linftico. elefantiasis genital por igual causa. A Distancia: Sndrome reumatoideo, por metstasis oseas; transtornos respiratorios, por metstasis pulmonar. En casos extremos, sntomas producidos por metstasis hepticas y/o cerebrales (poco frecuentes) . METODOS DE DIAGNOSTICO

1.- Tacto Rectal 2.- Antgeno Prosttico Especfico

DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD

3.- Ecografa t ransrectal 4.- Puncin bipsia de Prstata

5.- T.A.C. Abdominopelviana con contraste 6.- Uretrocistoscopa 7.- Radiografa de torax 8.- Centellograma Oseo Total

DIAGNOSTICO DE PROGRESION

DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD Evaluacin de acuerdo a examen digital y P.S.A. Si el tacto rectal es sospechoso deber realizarse una ecografa transrectal con puncin biopsia de prstata dirigida al ndulo si lo hubiese, y en caso de no existir el mismo , ser randomizada, sin tener en cuenta el valor del P.S.A. Si el tacto rectal es inocente y el P.S.A. es menor de 4 ng/ml se sugiere control anual. Si el tacto rectal es normal y el P.S.A. es entre 4,1 y 10 ng/ml se har una ecografa transrectal. Si la misma presenta una zona sospechosa se agregar una puncin biopsia ecodirigida. En el mismo caso pero con eco transrectal sin zonas sospechosas se evaluar el tamao prosttico y la expectativa de vida. Cuando el paciente tiene una baja expectativa de vida y un gran adenoma de prstata se puede adoptar una conducta expectante. Si el paciente tiene menos de 70 aos y una prstata chica, se har una puncin biopsia randomizada. Si el P.S.A, es mayor de 10 ng/ml se impone realizar una puncin biopsia ecodirigida o randomizada segn el resultado de la ecografa transrectal. DIAGNOSTICO DE PROGRESION Hecho el diagnstico histopatolgico por la puncin biopsia, corresponde realizar la estadificacin a traves de una endoscopa que permita evaluar la indemnidad de la mucosa urotelial o la progresin hacia uretra, cuello, o vejiga. En la tomografa abdominopelviana con contraste se puede apreciar la repercucin sobre el arbol urinario y la presencia de adenopatas regionales y yuxtaregionales, como tambin metstasis hepticas. La rx de torax y el centellograma oseo total llevan a corroborar la presencia de metstasis oseas y/o pulmonares. ESTADIFICACION La estadificacin es la utilizada por la U.I.C.C., actualizada en 1997, y que define tres categoras: T. , N. , M TUMOR PRIMARIO ( T ) Tx: No puede diagnosticarse el tumor primario T0: Sin evidencias de tumor T1: Tumor no palpable ni diagnosticable por imagenologa T1a: Diagnosticado por estudio histolgico en una pieza de adenomectoma o RTU y que ocupa menos del 5% de la misma. T1b: Igual al anterior pero ocupa ms del 5% de la misma. T1c: Tumor diagnosticado por elevacin de PSA ( y certificacin histolgica) T2: Tumor confinado a la prstata T2a: Tumor que involucra una mitad de un lbulo o menos. T2b: Tumor que involucra mas de una mitad de un lobulo pero no ambos lbulos. T2c: Tumor que involucra ambos lbulos

T3: Tumor que compromete la cpsula prosttica. T3a: Compromiso extracapsular (uni o bilateral) T3b: Compromiso de las vesculas seminales. T4: Tumor que compromete estructuras adyacentes (vejiga, uretra, pared pelviana, elevadores, etc.) PROGRESION GANGLIONAR REGIONAL (N) Nx: No puede diagnosticarse la presencia de ganglios regionales N0: No hay evidencias de ganglios regionales N1: Diseminacin en ganglios regionales uni o bilaterales (hasta la bifurcacin de las ilacas) METASTASIS A DISTANCIA (M) Mx: No pudo diagnosticarse la presencia de metstasis a distancia M0: Sin evidencias de metstasis a distancia M1: Presencia de metstasis M1a: Metstasis en ganglios yuxtaregionales ( lumboarticos ) M1b: Metstasis seas. M1c: Metstasis en otros rganos. GRADO HISTOPATOLGICO El adenocarcinoma nacido de los pequeos conductos perifricos y acinos es, por lejos , el mas comn de los tumores prostticos. Las clulas que lo componen son secretoras del antgeno prosttico especfico. Se lo grada de acuerdo al sistema de Gleason que consta de cinco patentes histolgicas, basadas en la relacin epitelio-estroma, en orden creciente de indiferenciacin. Como generalmente muestran mas de una patente en una sola biopsia,se utiliza un score que ha demostrado ser mas exacto para predecir el pronstico. El score de Gleason resulta de la sumatoria de la patente predominante mas la patente secundaria. Se obtiene as un resultado que puede variar de 2 a 10 . Son tumores de bajo grado los Score 2,3 y 4 ; grado intermedio los 5,6, y 7 ; y de alto grado los 8,9 y 10. El factor de pronstico histolgico mas importante resulta ser el grado, por ser independiente del estadio.En cambio los factores no morfolgicos,como anlisis de ADN y ciclo celular, de- terminacin de oncogenes, genes supresores tumorales , factores de crecimiento y neovascularizacin no han demostrado ser , hasta ahora , independientes del grado y estado. Entre los tumores menos frecuentes se pueden citar : a) Adenocarcinoma de los grandes conductos: Nacido en la zona central del rgano,del que existe una variedad endometroide por su similitud con el carcinoma de endometrio.Sus clulas tambien son secretoras de PSA. b) Carcinoma transicional primario de prostata originado en la zona periuretral c) Carcinoma a pequeas clulas de origen neuroendocrino, puro o combinado con adenocarcinoma de alto grado. d) Adenocarcinoma mucinoso e) Carcinoma escamoso f) Carcinoma de clulas en anillo de sello g) Carcinoma basaloide TRATAMIENTO Un gran porcentaje de individuos con cncer de prstata cursa la enfermedad sin sintomatologa ni complicaciones. En estos casos el diagnstico se hace por autopsia y esta patologa no hace variar la expectativa de vida del paciente. Es por ello que cuando se llega al diagnstico de cncer de prstata, para realizar el tratamiento, no slo se tiene en cuenta el estado clnico sino tambin los factores pronsticos y la expectativa de vida del paciente.

Estado T1a: El ndice de progresin es muy bajo por lo cual se plantea el control evolutivo del paciente Estados T1b y T1c: Cuando la expectativa de vida (EV) es menor de 10 aos se realizar tratamiento actnico con radioterapia externa.en T1b o braquiterapia en T1c. Cuando la EV es mayor de 10 aos se sugiere : prostatectoma radical , braquiterapia o radioterapia Estados T2 (a yb): Ante un paciente cuya EV es baja,se plantea realizar radioterapia externa, braquiterapia intersticial y, si preponderan los sntomas obstructivos se podr realizar hormonoterapia previa. Si la EV es mayor de 10 aos, se plantearn tratamientos como la prostatectoma radical, braquiterapia intersticial o radioterapia conformada. Cualquiera de estos tratamientos puede estar precedido de neoadyuvancia hormonal,relacionado directamente con el volumen glandular ( entre tres y seis meses ) Estado T3: El diagnostico es clnico (tacto rectal) Cuando el proceso tumoral supera los limites de la glndula prosttica la posibilidad de curacin es remota. Si la EV es menor a 10 aos se realizar hormonoterapia definitiva o previa a tratamiento radiante (radioterapia externa o braquiterapia) Si la EV es mayor a 10 aos se intentar realizar neoadyuvancia hormonal y luego braquiterapia, radioterapia externa o prostatectoma radical. Estado T4: Se realizar bloqueo hormonal y eventual radioterapia externa. Estado N1: El tratamiento en primera instancia es la hormonoterapia . En los casos en que no es ms de un T2, eventual prostatectoma radical con linfadenectoma ilioobturatriz bilateral como control local de la enfermedad. Estado M1: En cualquiera de sus grupos (a,b,c) el tratamiento es el bloqueo hormonal Se estan ensayando nuevas tcnicas en las cuales se realiza hormonoterapia intermitente. TRATAMIENTO RADIANTE La radioterapia profilctica sobre ganglios pelvianos no tiene un valor claro,por lo cual no lo utilizamos siendo los componentes del volumen blanco a considerar la glndula o lecho prosttico,las vesculas seminales y el tejido periprosttico.Los mrgenes de seguridad de referencia varian segn la tcnica del tratamiento empleada. Las tcnicas disponibles para el tratamiento radiante de la prstata son : 1) RT externa convencional 2) RT externa conformacional (3D RT) 3) Braquiterapia intesticial 1) Rt externa convencional: -Se emplea simulacin radiogrfica (c/s contraste) -Numero limitado de campos simultaneos -Mrgenes de seguridad empleados: aproximadamente 2 cm. -Se aconseja inicio de Rt 4 a 6 semanas post RTU para evitar estenosis uretrales severas -Se emplean energas de fotones desde 1,2 Mev -Dosis: en promedio 70 Gy a la prstata,en fraccionamiento de 180 a 200 cGy por da en cinco fracciones por semana. -Especialmente indicada en pacientes de pronstico favorable ( T1b,T1c,T2a, Gleason menor o igual a 6) 2) Rt externa conformacional -Se emplea un nmero elevado de campos conformados ( con protecciones confeccionadas especialmente para cada incidencia) par obtener una distribucin de dosis optimizada. Los margenes peritumorales propuestos son de 10 mm. En lmites anterior y laterales y de 5 mm en lmite posterior. -Requiere simulacin con TAC y planificador 3D (software de clculo)

-Los procedimientos de fijacin,conformacin de campo, posicionamiento y verificacin son complejos. -Se emplean altas energas de fotones -Las complicaciones tardas son menores, a igual dosis prosttica y conservando control tumoral equiparable. -Se indica especialmente en el grupo de pacientes con riesgo intermedio ( mayor de T2b,Gleason 7 o mayor,PSA de 10 a 20 ng/ml) y alto (T2b a T3,Gleason mayor de 7 y dosajes de PSA altos,mayores de 20 ng/ml) Braquiterapia Intersticial -Se emplea en tumores con volmenes mas pequeos,seleccionados -T1 o T2, con Gleason bajo y bajos niveles de PSA -Se considera mas eficaz la tcnica transperineal con control ecogrfico o tomogrfico -Se emplea Yodo 125, o Iridium 192 -Resultados de literatura similares a los de Rt externa, se sugiere una tasa de complicaciones menor (conservacin de potencia sexual en 86 a 92% de pacientes). TRATAMIENTO HORMONAL Consiste en la deprivacin andrognica Bloqueo parcial Castracin quirrgica o qumica (agonistas LHRH ).A ttulo experimental se estan utilizando los antagonistas LHRH. Bloqueo completo Se agrega a la teraputica anterior el uso de antiandrogenos Bloqueo con monodroga En determinados casos se puede. efectuar con la utilizacin de antiandrogenos o estrogenos Neoadyuvancia Siempre utilizamos de 3 a 6 meses de tratamiento previo. TRATAMIENTOS EN SITUACIONES ESPECIFICAS 1.- Demostracin de invasin capsular en pieza de Prostatectoma Radical (PT3) Existen dos posturas: la primera propone la irradiacin inmediata del lecho, cualquiera sea el PSA. La segunda establece un seguimiento con PSA. Si el mismo supera los 0,3 ng/ml se evaluar la unin vesicouretral por ecografa transrectal o biopsia que, de ser positivo llevar a realizar radioterapia externa. De ser negativa se realizarn rx de torax, centellograma oseo, etc. En caso de detectarse una metstasis deber iniciar hormonoterapia. 2.- Recidiva local luego de Radioterapia El consenso actual es iniciar el bloqueo andrognico. La posibilidad de una ciruga de rescate debe ser planteada en cada caso debido al aumento de las complicaciones quirrgicas. 3.- Elevacin del PSA luego de Bloqueo Parcial Se agregar bloqueo completo 4.- Elevacin del PSA en pacientes con Bloqueo Completo a- Suspender antiandrogeno b- Modificar el antiandrogeno

5.- Resistencia al bloqueo andrognico La resistencia se pone de manifiesto cuando se constata progresin de la enfermedad en un paciente cuya Testosterona Plasmtica a llegado a niveles de castracin Si estos son valores que superan los de castracin, significa que el tratamiento hormonal no es el adecuado y por lo tanto deber ser reemplazado por una segunda lnea (Bicalutamida, Aminoglutetimida, Estramustina, Dietiletilbestrol, Ketaconazol). Si el paciente es hormonoresistente (Testosterona en niveles de castracin y enfermedad evolutiva) se utilizan distintas posibilidades: 1- Una asociacin de Mitoxantrona y Prednisona. 2- Los Taxanos semanales han demostrado actividad en estos pacientes. 3- Gemtancina en monodroga o en combinacin con taxanos. 4- Corticoides a altas dosis. 5- Vitamina D combinado con calcio

CANCER DE TESTICULO
INTRODUCCION El cncer de testculo es una neoplasia que se presenta con mayor frecuencia en hombres jvenes, con un pico entre los 20 y 40 aos. Constituye el 3% de todos los tumores genitourinarios.,siendo el tumor slido ms frecuente para ese grupo etreo. Histolgicamente se observan en el testculo dos poblaciones celulares: la germinal, que da origen al 95% de los tumores, y la no germinal, formada por distintos grupos celulares (clulas de Srtoli, de Leydig y mesenquimticas) responsable del 5% restante. Dentro de este segundo grupo se producen tumores generalmente benignos y funcionantes. Con menor frecuencia aun se observan sarcomas de alta malignidad. La clula germinal (espermatogonia) es totipotencial, teniendo la posibilidad de diferenciarse en distintos sentidos. Por ello los tumores germinales pueden seguir la lnea evolutiva de la espermatognesis (seminomas),o de la embriognesis (no seminomatosos) . . La identificacin de estos distintos grupos histolgicos tiene implicancias teraputicas. ETIOPATOGENIA La etiologa de los tumores testiculares es desconocida; no obstante hay elementos que sugieren una interrelacin causal. Testculos no descendidos ,orquitis (especialmente la Urliana post puberal) ,exposicin crnica a altas temperaturas,son factores que actan provocando atrofia del epitelio germinal .Un testculo no descendido tiene 14 veces ms posibilidades de desarrollar una neoplasia ,esta caracterstica perdura si el descenso es post puberal. Ante un testculo no descendido atrfico es preferible efectuar la extirpacin. Factores endcrinos: la incidencia de esta neoplasia en el perodo de mayor actividad andrognica del ser humano y la accin de la testosterona en los cultivos tumorales in vitro.sugieren una posible interelacin hormonal. Factores genticos: se ha observado una alta incidencia de tumores testiculares en gemelos uni o bivitelinos. ANATOMIA PATOLOGICA DE TUMORES DE TESTICULO A. Tumores germinales (representan el 90 % de todos los tumores testiculares) Seminomatosos: Clsico (con sus variedades anaplsico y con clulas trofoblsticas) y Espermatoctico. No seminomatosos: Carcinoma embrionario; Teratoma maduro, inmaduro y con transformacin maligna; Corioncarcinoma y Tumor del saco vitelino. Tumores germinales mixtos.

B. Tumores de los cordones sexuales. Tumores de celulas de leydig Tumores de celulas de sertoli Tumores de celulas de la granulosa Tumores epiteliales C. Tumores mixtos (a + b): gonadoblastomas. D. Primarios no especificos (linfomas, plasmocitomas, hemangioma y sarcomas). leucemias, tumor carcinoide,

E. Tumores metastasicos Seminomas: El clsico comprende el 93% de estos tumores .Existe una variedad anaplsica (con alto ndice mittico) y otra con clulas trofoblsticas, que pueden no verse en la histologa, pero elevan el nivel de beta gonadotrofinas. El espermatoctico, representa el 7% restante, es clnica y patolgicamente distinto del clsico, observandose en pacientes aosos, puede ser bilateral,y siempre es puro . No seminomatosos Teratomas: se diferencian de estructuras de ecto , meso y endodermo. En el maduro los tejidos alcanzan diferenciacin completa (cartlago, intestino, etc.) y es importante no asociar madurez con benignidad. En el inmaduro se observa tejido muy celular, de aspecto nervioso, alrededor de las glndulas. Ocurre transformacin maligna cuando en alguno de los tejidos que lo componen se desarrolla un carcinoma sarcoma. Corioncarcinoma: simula la placenta y hay que observar cito y sinciciotrofoblasto en la histologa. No se debe diagnosticar slo por la elevacin de beta gonadotrofina en el suero. Generalmente se lo ve combinado con otros tipos, puro es rar y da metstasis tempranas, pudiendo involucionar en el testculo, dejando en su lugar una zona de fibrosis y hemorragia. Carcinoma embrionario: las clulas no muestran ninguna diferenciacin. Tumor de saco vitelino: remeda las envolturas embrionarias, siendo secretor de alfa feto protena. Tumores de los cordones sexuales: Generalmente ocurren en testculos criptorqudicos en el Sindrome de Klinefelter. Uno de cada 10 se comporta como maligno , metastatizando en ganglios linfticos y pulmn. Tumores mixtos ( germinales y de los cordones sexuales): Se observan en individuos con desrdenes gonadales. Primarios no especificos: Los ms comunes son a) el linfoma suele ser bilateral y hay que diferenciarlo del seminoma espermatoctico con tcnicas de inmunohistoqumica. b) el rabdomiosarcoma paratesticular, en nios y adultos jvenes. Neoplasia Germinal Intratubular Es el reemplazo de las clulas germinales de los tbulos seminferos por clulas atpicas. Se observa en la proximidad de casi todos los tumores invasores. Son pacientes de alto riesgo los criptorqudicos, infrtiles, disgenesias gonadales y los testculos residuales de tumor contralateral. Es de destacar que en nuestra casustica solo el 5% de los pacientes desarrollaron tumores bilaterales Skakkebaerk encontr neoplasia germinal intratubular en 6 de 555 hombres infrtiles (1,1%); 4 de los 6 desarrollaron tumor germinal invasor en un lapso de 1 a 4 aos. La conducta en estos casos vara segn los autores, y puede desde orquiectoma con biopsia contralateral hasta seguimiento clnico y ecogrfico, con determinacin de marcadores sricos.

DIAGNOSTICO Clnica La forma ms frecuente de presentacin se manifiesta a travs de sntomas locales: 1) Dolor: generalmente no intenso, es habitualmente referido como dolorimiento y/o sensacin de peso, excepcionalmente ,existe intenso dolor en las formas de brusco crecimiento asociado a fenmenos de necrosis y hemorragia, 2) Tumor: habitualmente ndulo unilateral intratesticular, duro, no doloroso, que puede ocupar parte o la totalidad de la glndula, y provocar su agrandamiento . 3) Con menor frecuencia los sntomas son secundarios a la presencia de metstasis: lumbalgia, signos indirectos de compresin de vsceras abdominales (adenopatas retroperitoneales), disnea (metstasis pulmonares) La ginecomastia puede asociase infrecuentemente con estos tumores. En ocasiones, el antecedente de un traumatismo hace que el paciente repare en su testculo patolgico, aunque no existe ningn tipo de vinculacin etiopatognica entre ste y la transformacin neoplsica. Exmenes complementarios: Ante una lesin de las caractersticas referidas debe sospecharse en primera instancia de un tumor maligno del testculo. Con menor asiduidad, el hidrocele y el hematocele pueden asociarse a un tumor de testculo. La ultrasonografa es un complemento para el diagnstico diferencial, pero debe tenerse en cuenta que ningn procedimiento diagnstico debe retardar la conducta teraputica. Confirmacion diagnostica y tratamiento del tumor: Por ser ste un tumor con alta tasa de p roliferacin celular, toda demora diagnstica aumenta la posibilidad de diseminacin, poniendo en riesgo la curabilidad del paciente. Por ello, ante la sospecha de un tumor testicular se debe explorarlo quirrgicamente por va inguinal, con clampeo previo del cordn. La confirmacin anatomopatolgica por congelacin dar lugar al primer paso teraputico, que consiste en la orquidofuniculectoma con ligadura alta de los elementos funiculares (a la altura del anillo inguinal profundo). Esta primera etapa se debe efectuar aun en pacientes diseminados. Deben proscribirse enfticamente: la incisin escrotal, la biopsia diferida, y las punciones, a riesgo de diseminar la enfermedad y alterar las vas de drenaje linftico. Algunos de los tumores testiculares tienen la capacidad de secretar protenas de origen fetal: betagonadotrofina corionica (BHCG) y alfa-fetoproteina (AFP). La primera de ellas es producida por el sinciciotrofoblasto y tiene una vida media entre 24 y 36 horas. Se encuentra elevada en el 100% de los corioncarcinomas , en el 50% de los tumores no seminomatosos y en algunos seminomas (expresin de la presencia de clulas sinciciales). La AFP es producida por las clulas del seno endodrmico y tiene una vida media de 5 a 7 das. Su presencia es exclusiva de los tumores no seminomatosos. Estos marcadores son capaces de detectar cantidades mnimas de tejido neoplsico, no detectables por otros medios. La lactodehidrogenasa (LDH) es un marcador adicional no especfico, y est en relacin con el volumen de la enfermedad. Se impone entonces la extraccin de sangre preoperatoria para el dosaje de estos a fin de determinar si nos encontramos ante un tumor marcador. No se espera el resultado de la determinacin de los mismos para la exploracin quirrgica. Vias de diseminaclon: La va ms frecuente de diseminacin es la linftica. El testculo drena en primera instancia a los ganglios lumboarticos infrahiliares. La apertura del escroto, o la ciruga inguinoescrotal , abre una va de drenaje linftica adicional hacia la ingle. La va hemtica est generalmente asociada con formas ms indiferenciadas como el corioncarcinoma (metstasis pulmonares, hepticas, sistema nervioso central y hueso).

La progresin local puede observarse en pacientes en quienes la consulta o el diagnstico se realizan tardamente, o en quienes se realizaron biopsias diferidas y/o punciones. Estadificacion TNM (AJCC) Tumor (T) primario pTx T no definible ( Es Tx de no realizarse orquiectoma) pTO Sin evidencia de T primario ( Histologia del testiculo con lesin cicatrizal) pTis Carcinoma in situ pT1 Limitado a testiculo y epididimo, sin invasin vasculo-linfatica. Puede invadir tunica albuginea pero no vaginal. pT2 Invasin vasculo-linfatica o vaginal. pT3 Invasin cordn espermtico, con o sin invasin vasculo-linftica pT4 Invasin escroto positivo con o sin invasin vasculo-linftica. Linfaticos regionales (N) Nx N0 N1 N2 N3 a)Clnica No pueden ser definidos Ganglios negativos Un ndulo menor o igual a 2 cm o mltiples ndulos ninguno mayor a 2 cm. Un ndulo entre 2 y 5 cm o bien, mas de un ndulo mayor de 2 cm pero menor de 5 cm. Ndulo mayor de 5 cm.

b)Patolgica pN0 No evidencia de metstasis ganglionar pN1 Ganglios menores de 2 cm y menos de 5 ganglios positivos, ninguno mayor a 2 cm. pN2 Ganglio de 2 a 5 cm , mas de 5 ganglios positivos,ninguno mayor de 5 cm; extensin extranodal pN3 Masa ganglionar mayor a 5 cm Metstasis (MTTS) a distancia M0 No evidencia de metstasis M1 Mtts ganglionar no-regional o Mtts pulmonares M2 Mtts viscerales no-pulmonares Marcadores Sricos Sx No disponibles o no realizados S0 Marcadores en lmites normales LDH Beta-HCG S1 Menos de 1.5x V.N. y Menos de 5.000 mUI/ml S2 1.5 10 x V.N. o 5.000 50.000 mUI/ml S3 mas de 10 x V.N. o mas de 50.000 mUI/ml Agrupamiento por Estadios E0 pTis EI E IA E IB E IS E II T1 4 T1 T2 4 Cualquier T Cualquier T N0 N0 N0 N0 N0 N1 3

Alfafetoproteina y menos de 1.000 ng/ml o 1.000 10.000 ng/ml o mas de 10.000 ng/ml M0 M0 M0 M0 M0 M0 S0 Sx S0 S0 S1 3 Sx

E IIA E IIB E IIC E III E IIIA E IIIB E IIIC

Cualquier T Cualquier T Cualquier T Cualquier T Cualquier T Cualquier T Cualquier T Cualquier T Cualquier T

N1 N2 N3 Cualquier N Cualquier N Cualquier N Cualquier N Cualquier N Cualquier N

M0 M0 M0 M1 M1 M0 1 M0 M1 M2

S0 1 S0 1 S0 - 1 Sx S0 - 1 S2 S3 S3 Cualquier S

Clasificacion: Se considera Estadio 1 a la enfermedad limitada al testculo, Estadio II a aqulla que ha comprometido los ganglios retroperitoneales y Estadio III a la que se ha diseminado ms all del diafragma o bien a parnquimas. A los efectos prcticos la clasificacin del seminoma es clnica, en tanto que en los tumores no serninomatosos los estadios clnicos I deben ser confirmados por exploracin ganglionar. Clasificacin por estadios Seminoma Estadio I: Enfermedad limitada al testculo. Estadio II: Diseminacin a ganglios linfticos regionales IIa):masa ganglionar < 5 cm. IIb):masa ganglionar >5cm y <10 cm. IIc):enfermedad voluminosa : >10cm. Estadio III: Diseminacin ganglionar supradiafragmtica y/o parenquimatosa. No seminoma Estadio I: Tumor confinado al testculo. Estadio II: Diseminacin retroperitoneal. lla): <6 ganglios, ninguno > 2 cm. IIb): >6 ganglios o alguno > 2 cm. llc): extensin extranodal o bien enfermedad retroperitoneal irresecable Estadio III: Diseminacin supradiafragmtica y/o visceral o cualquiera otra localizacin metastsica (va hemtica). Clasificacion de riesgo Bajo Riesgo No Seminoma EIS(S1) EIIA(S1) EIIB(S1) EIIC EIIIA Riesgo Intermedio No Seminoma EIIIB E IS (S2) Alto Riesgo No Seminoma Primario Mediastinal Seminoma EIIIC (Mtts viscerales no pulmonares) Seminoma EIIC EIIIA EIIIB EIIIC

EIIIC E IS (S3) Medios de estadificacion Luego de la orquiectoma se realiza la estadificacin para determinar la teraputica ulterior. Los exmenes complementarios a uti]izar son: Radiogratia de trax, Tomografa computada (TAC) de trax, mediastino. abdomen y pelvis con y sin contraste, Resonancia magntica nuclear (no rutinariamente. slo para aclarar dudas que pudieran surgir en la TAC). Se solicitarn estudios por imgenes del sistema nervioso central slo si la clnica as lo sugiriera. Marcadores biolgicos: AFP y BHCG. El tiempo requerido para la negativizacin de la AFP es de 28 das y para la BHCG es de 7 das; por lo tanto, debe esperarse dich lapso luego de la orquiectoma para su nuevo dosaje. La sola elevacin de la AFP o de la BHCG, aun en presencia de estudios por imgenes negativos, en cualquier momento del seguimiento del paciente, debe ser considerada como indicador de actividad tumoral. Investigacin linftica retroperitoneal quirrgica: se efecta en los pacientes con tumores no seminomatosos con los estudios complementarios precedentes normales.

TRATAMIENTO Tratamiento de los seminomas puros Estadio I: Radioterapia lumboartica. Dosis 3.000 CGy .Estado IIa: Igual a Estadio I. con boost (sobreirradiacin) hasta completar 3.600 CGy en ganglios comprometidos. Estadios lIb y c: Quimioterapia, esquemas de combinacin con cisplatino. Las masas residuales mayores de 3 cm, o que persistieren sin cambios, luego de tres meses de terminado el tratamiento. deben ser exploradas qui-rrgicamente, ya que existe la posibilidad de que alojen algn otro componente celular. No se indica rutinariamente la radioterapia de consolidacin una vez lograda la respuesta completa con quimioterapia. Estadio III: Quimioterapia. Tratamiento de los tumores noseminomatosos Estadio I clnico: Es el paciente que luego de la orquiectoma se presenta con estudios por imgenes normales, y marcadores negativos (ya sea que hubieran sido negativos previamente a la ciruga o bien que se hubieran negativizado con dicho procedimiento). Debe indicarse la linfadenectoma retroperitoneal de estadificacin selectiva. En casos muy seleccionados existe la posibilidad de vigilancia.. La ciruga de exploracin ganglionar del retroperitoneo brindar finalmente la estadificacin patolgica, que es la que en definitiva tendr valor pronstico e influir sobre la teraputica posterior. El paciente podr ser considerado entonces: Estadio patolgico I (ganglios negativos), IIa, IIb o lIc. La conducta a seguir en estos casos es la siguiente: Estadio I: control. Estadio lIa: diferenciamos la micrometstasis (hallazgo histolgico de un foco neoplsico intraganglionar) del compromiso ganglionar neoplsico (<6 ganglios, ninguno mayor de 2cm). En el primer caso se indica control; en el segundo 2 series de quimioterapia adyuvante (a base de platino). Estadio IIb: hallazgo de linfadenectoma, quimioterapia adyuvante. Estadio lIb clnico: quimioterapia a respuesta completa y eventual rescate quirrgico. Estadio lIc (tambin Estadio II avanzado): quimioterapia hasta logra respuesta completa y eventual rescate quirrgico. Estadio III: quimioterapia a respuesta completa y eventual rescate quirrgico.

La quimioterapia se basa en asociaciones que contengan cisplatino y los esquemas y el nmero de series son variables en funcin del estadio.

CIRUGIA DE RESCATE Consiste en la exresis de las masas residuales postquimioterapia. Se indica en toda masa residual, con marcadores biolgicos negativos. Un 30% de estas masas pueden contener Teratoma, otro 30% necrosis o fibrosis y un 25% enfermedad en actividad. Se contraindica, en general, la ciruga de rescate en presencia de marcadores elevados, salvo en condiciones particulares. Entre stas debe considerarse que el paciente haya agotado las opciones posibles de quimioterapia, que el marcador elevado sea la AFP y que la enfermedad a resecar sea preferentemente ganglionar y en una nica localizacin. El hallazgo de teratoma en el tumor primario es indicacin de exp]oracin quirrgica postratamiento, aunque las imgenes metastsicas en retroperitoneo hayan desaparecido. SEGUIMIENTO En el caso de optarse por la vigilancia (Estadio I clnico), el paciente no ser estadificado quirrgicamente, y sometido a controles estrictos que incluyan la realizacin mensual de AFP, BHCG, radiografas de trax y en forma bimensual de TAC de trax, mediastino, abdomen y pelvis. durante los primeros dos aos. Esto es absolutamente riguroso; el paciente debe aceptar este tipo de control y debe contarse con la posibilidad de realizarlo. El justificativo de esta conducta radica en que la casi totalidad de los pacientes que recaen en esta situacin (20 a 40% segn factores pronsticos) sern rescatados y curados con quimioterapia y ciruga de rescate si es necesaria. En los estadios Ip se debe realizar igual seguimiento que en la vigilancia, con la diferencia que las TAC se efectuarn cada 6 meses. En los restantes estadios, cuando se haya logrado el status libre de enfermedad se efectuarn determinacin de marcadores biolgicos y radiografa de trax cada 2 meses y TAC cada 3 meses los primeros 2 aos. Durante el tercer ao, marcadores y radiografa de trax cada 3 meses y TAC cada 6 meses. A partir del cuarto ao los controles sern semestrales y luego del quinto anuales. TUMORES GERMINALES EXTRA GONADALES Los tumores germinales no slo pueden originarse en el mbito gonadal, sino tambin en cualquier lugar a lo largo de la cresta urogenital (glndula pineal, mediastino, retroperitoneo). Deben sospecharse en todo paciente joven, que consulta con una masa de rpido crecimiento, en general mediastinal o retroperitoneal. Ante dicha situacin. y con semiologa testicular y ecografa negativas, se impone la obtencin de material para diagnstico histolgico, as como la determinacin de AFP, BHCG y LDH sricas. La anatoma patolgica podr ser informada como un tumor de estirpe germinal (seminoma o no seminoma) o bien como un tumor indiferenciado de difcil diagnstico. En este ltimo caso, la realizacin de tcnicas de inmunohistoqumica para AFP y BHCG ser de gran utilidad diagnstica. Habitualmente el diagnstico es tardo, dado lo proteiforme de su sintomatologa.. Debe hacerse el diagnstico diferencial fundamentalmente con las neoplasias de origen hematolgico. Debe tenerse en cuenta que sta es una enfermedad potencialmente curable cuyo diagnstico debe hacerse rpidamente Las reglas teraputicas siguen los mismos lineamientos de los tumores gonadales, Si bien estos deben ser considerados de mejor pronstico. Se utilizan esquemas de poliquimioterapia con cisplatino, y la conducta con respecto a las masas residuales es semejante a la ya referida para los tumores de origen gonadal.

CANCER DE VEJIGA
EPIDEMIOLOGA: El cncer de vejiga es el segundo en frecuencia de los tumores urogenitales del hombre luego del adenocarcinoma de prstata. Internacionalmente, la incidencia de tumores de vejiga presenta grandes variaciones. La edad de mayor incidencia es entre la 5 y 7 dcada de la vida, siendo ms frecuente en el hombre que en la mujer, en una relacin de 2-3:1 y es ms frecuente en la raza blanca. En la Argentina, estos tumores ocuparon el octavo lugar en la mortalidad por cncer en los hombres con una tasa ajustada de 4,8/100.000 mientras que la tasa en las mujeres fue 0,9/100.000. En 1994 2,5% de las muertes por cncer correspondieron a este tumor. El Registro de Tumores comunic una tasa de incidencia para los varones caso el doble que para las mujeres (12,1 y 3,7 respectivamente). Es bien conocido el papel etiolgico del consumo de cigarrillos: el riesgo es por lo menos el doble en los fumadores que en los no fumadores, aumenta con el nmero de cigarrillos fumados y con la inhalacin del humo, con el consumo de tabaco negro y disminuye marcadamente alrededor de 10 aos despus de haber cesado en el hbito. El papel de los cigarros y pipas es menos claro. Deben mencionarse tambin los riesgos asociados con ciertas ocupaciones: industrias del caucho, de pinturas, del cuero, de los colorantes, y plsticos, en particular con la exposicin a benceno y 2- naftilamina. Otros agentes causales seran las infecciones crnicas (bilharziasis) y, el uso de ciertas drogas (fenacetinas, isoniacida, ciclofosfamida) En cuanto al consumo de caf, edulcorantes artificiales y bebidas alcohlicas, los resultados son controvertidos. Estudios en tumores de vejiga han encontrado una variedad de oncogenes activados y una disminucin de genes supresores, pero el significado etiolgico de esto an no est claro. HISTOPATOLOGA : Histopatolgicamente se dividen en : 90 % Carcinoma transicional 7 % Carcinoma epidermoide 2 % Adenocarcinoma 1 % tumores restantes del tejido conectivo ( sarcomas ) Macroscpicamente se manifiesta como lesiones de tipo vellosas ,lisas, tuberosas, cerebriformes o ulceradas. Puede estar cubierto de fibrina o con cogulos adheridos . Se ubican con mayor frecuencia en la zona trigonal o perimetica ( 2/3 de los casos ), aunque hay que considerar que puede ser tan solo una manifestacin de una enfermedad multifocal, pues los factores cancergenos actan en todo epitelio transicional ( desde los clices renales hasta la uretra ). Siendo la vejiga un reservorio tiene mayor tiempo de contacto con estos agentes y por ende mayor probabilidad . El 1-2 % de los pacientes con cncer. de vejiga se acompaa de carcinoma de va excretora y a su vez, el 38 % de los cncer de va excretora hacen implantes en vejiga . Clnica : La signo-sintomatologa ms frecuente es : Hematuria macroscpica: Es un signo revelador en el 75 % de los casos Micohematuria: Fundamentalmente en el grupo de alto riesgo.

 Sntomas irritativos ( disuria y polaquiuria ):Presentes en el 30 % de los casos y que aumentan con la progresin de la enfermedad. Cistalgia : en casos avanzados se puede observar este sntoma acompaados de tenesmos vesicales Lumbalgia: por infiltracin parietal y obstruccin con repercusin alta . Diagnstico : Es importante determinar: 1) Presencia de tumor 2) Conocer tracto urinario superior 3) Aspecto de la lesin Frente a la sospecha clnica de tumor de vejiga y habiendo realizado una correcta semiologa con estudios complementarios de rutina, se efectuar : a)Urograma excretor (U.I.V.): debe efectuarse en forma rutinaria, ya que permite conocer el estado anatomo-funcional de todo el rbol urinario. Objetiva otras posibles localizaciones inaccesibles al cistoscopio. Puede aclarar si es una siembra canalicular de un tumor primitivo de va excretora y adems proporciona un cistograma que evidenciar imgenes de falta de relleno. b)Uretrocistofibroscopa: se efectuar en todo paciente con hematuria o sntomas irritativos . En los pacientes donde se observa lesin vesical en U.I.V. , ecografa o TAC, debe efectuarse este estudio bajo anestesia junto con la reseccin transuretral (RTU) y palpacin bimanual. Se deber definir si la lesin es de aspecto superficial o infiltrante y determinar nmero, ubicacin y tamao, ya que son factores pronsticos. c)PAP seriado de orina: ( Citologa exfoliatriz ). Se basa en la menor cohesin intercelular de las neoplasias que aumenta cuanto ms indiferenciado es el tumor. Tiene un 1520 % de falsos negativos atribuibles a tumores de bajo grado que descamaran menos y un 2-5 % de falsos positivos debido a distintos procesos como radioterapia previa, infecciones urinarias, litiasis, etc. Es til para: 1) seguimiento de casos conocidos 2) diagnstico de casos sintomticos 3) deteccin en poblacin de alto riesgo. d)TAC abdomino pelviana: Es importante efectuarla ante la presencia de dilatacin ureteropilica unilateral o cuando se sospecha una lesin de tipo infiltrante. Debe realizarse antes de la RTU debido a que el edema postRTU confunde en cuanto a su extensin local y adems permite descartar la presencia de metstasis que modificara el enfoque terapetico. Estadificacin: Clasificacin T.N.M. actualizada(ICD O C63) Esta clasificacin se aplica slo a carcinomas.El papiloma es excludo.Debera h aber una confirmacin histolgica y citolgica de la enfermedad.Se utiliza la clasificacin T.N.M. T: Examen fsico, imagenolgico y endoscpico N: Examen fsico e imagenolgico M: Examen fsico e imagenolgico

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TNM Clasificacin clnica: T: Tumor primario: El subfijo (m) sumado al T apropiado ,indica TUMOR MULTIPLE. El subfijo (is) puede ser sumado a cualquier T e indica la asociacin con CARCINOMA IN SITU. Tx El tumor primario no puede ser evaluado (PAP+) T0 No evidencia de tumor primario

Ta Carcinoma papilar no invasivo Tis Carcinoma in situ T1 Tumor que invade tejido Conectivo subepitelial. T2 Tumor que invade msculo -T2A Msculo superficial -T2B Msculo profundo T3 Tumor que invade tejido perivesical -T3A Microscpico -T3B Macroscpico ( masa extravesical) T4 Tumor que invade rganos vecinos -T4A Tumor que invade prstata o tero o vagina -T4B Tumor que invade pared pelviana o abdominal N: Ganglios linfticos regionales Nx El Ganglio linftico regional no puede ser evaluado N0 No se evidencia mtts. en ganglio linftico regional N1 Metstasis en ganglio regional nico de 2 cm. o menos N2 Metstasis en ganglio nico de ms de 2 cm y menos de 5 cm o ganglios linfticos mltiples que no excedan los 5 cm. N3 Metstasis en ganglio linftico mayor de 5 cm. M Metstasis a distancia: Mx La mtts. a distancia no puede ser evaluada M0 No metstasis a distancia. M1 Metstasis a distancia. G Grado histopatolgico Gx El grado de diferenciacin no puede ser evaluado G1 Bien diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3-4 Pobremente diferenciado / indiferenciado Agrupados por Estado: Estado 0a Estado 0 is Estado I Estado II Estado III Estado IV Ta N0 T is N0 T1 N0 T2A N0 T2B N0 T3A N0 T3B N0 T4A N0 T4B N0 Cualquier T N1,N2,N3 Cualquier T Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

TRATAMIENTO: Consideraciones generales:

La RTU (Reseccin transuretral) es el paso obligatorio para todos los pacientes con diagnstico de tumor vesical, ya que es: Diagnstica, Estadificadora y Terapetica Dependiendo de la sospecha clnica de tumor de vejiga se puede efectuar dos tipos de RTU : 1)Fraccionada (superficiales) 2)Citorreductora (Infiltrantes) RTU fraccionada . Superficiales: Tis-Ta-T1 Ante la sospecha de lesin vesical superficial se debe efectuar bajo anestesia : Palpacin bimanual pre RTU RTU ordenada: Tumor exoftico Base tumoral Bordes lesionales Ultima toma Eventual mapeo vesical Hemostasia temprana Fulguracin perilesional Fulguracin de lesiones satlites de escaso volumen Palpacin bimanual postRTU RTU citorreductora.Infiltrante:-T2-T4 Adems de la confirmacin histopatolgica nos permite mejorar el control local de la enfermedad. La diferencia con la RTU fraccionada se debe a: Mayor tiempo quirrgico Reseccin profunda hasta la grasa perivesical, inclusive resecando el meato ureteral de ser necesario. Se enviar en frascos separados la reseccin del borde lesional para confirmar histolgicamente la infiltracin de la pared muscular . Se debe efectuar mapeo de la uretra posterior ante la sospecha de infiltracin de la misma o la posibilidad de efectuar una neovejiga ortotpica. Factores pronstico: Grado tumoral Estado Tamao de la lesin Uni o mlticentrismo Recurrencia pervia Considerando slo el grado de diferenciacin celular, la sobrevida a 5 aos en grados bajos oscila entre el 60-80 % y en grados altos entre el 20-40 %. La presencia de antgeno de grupo sanguneo en la superficie de celulas tumorales, el analisis de plodia celular mediante citometra de flujo , la determinacin de la protena P53 o el analisis del Ki67,abren un importante camino para poder determinar el pronstico de estos pacientes y definir con ms precisin su tratamiento. Bases terapeticas para el tumor de vejiga superficial Existen una serie importante de factores que influyen para que dos pacientes con el mismo tipo tumoral evolucionen en forma distinta. El objetivo primordial que uno debe plantearse, es definir cales son los pacientes que van a progresar (15-20%) y cales son los que van a recidivar ( 70 %) .

La meta que uno debe lograr es encontrar un tratamiento adecuado para disminuir el riesgo de progresin y aumentar el perodo libre de enfermedad. Para ello el urlogo cuenta con la RTU y los tratamientos endovesicales ( quimioterapia o inmunoterapia ). Inmunoterapia :BCG Agente inmunoestimulante . Puede efectuarse con BCG preparada para instilacin endovesical, que provee el Instituto Malbrn en frasco ampolla de 1 ml con 120 mg de bacilos vivos atenuados, diluidos en 50 cc de solucin fisiolgica, a retener por 2 horas en una aplicacin semanal por 6 semanas. La BCG demostr ser la ms efectiva en el tratamiento del Tis. Ha sido reportado cerca del 70 % de respuesta completa, con un rango de recurrencia de alrededor del 40% a 5 aos. Dentro de los efectos adversos locales, se describen : > 50 % de hematuria,90 % de cistitis que se incrementa con los sucesivos tratamientos. Efectos adversos sistmicos : fiebre, adenopatas, granulomatosis, hepatitis y neumonitis,que son complicaciones relativamente comunes y severas. Debido al riesgo de los efectos potencialmente peligrosos, se recomienda su administracin en un medio hospitalario. Tambin han sido reportados casos de muerte por sepsis. En caso de intensa reaccin general con hipertermia, astenia ,mialgias etc.se debe efectuar tratamiento con isoniacida, en una dosis nica de 100 mg V.O. Segn algunas estadsticas este tratamiento ha sido necesario en alrededor del 20%.de los pacientes. Quimioterapia endovesical : Los agentes quimioterpicos que han sido utilizados son: Thiotepa, Doxorrubicin, Mitomicin C. Mitomicin C Antibitico de 334 dalton. Mostr ser efectivo en el tratamiento de tumores superficiales de vejiga y en la prevencin de las recurrencias. Tiene baja absorcin sistmica , no obstante lo cual han sido reportados : reacciones alrgicas ( rashcutneo y exantemas ), mielosupresin y fibrosis pulmonar. Estas ltimas, han sido raramente documentadas. En otros grupos se han informado alrededor del 33 % de cistitis qumica. El plan utilizado por el I.O.A.R. es una instilacin de 40 mg, diluidos en 40 cc de solucin fisiolgica, a retener por 2 horas una vez por semana durante, 6 semanas, con un refuerzo mensual hasta el ao. El tratamiento lo iniciamos a los 15 d as de la RTU con urocultivo negativo. Se han efectuado mltiples trabajos comparando las ventajas y desventajas entre los distintos tratamientos. En lneas generales se puede concluir: Todos los agentes son efectivos ya que disminuyen el porcentaje de recidivas y alargan el perodo libre de enfermedad. La BCG es ms efectiva en el tratamiento del Tis. La BCG tiene ms efectos adversos que los otros agentes quimioterpicos . Para poder definir un adecuado tratamiento, se los clasifica acorde a su grado , estado y uni o multicentricidad en : Ca. superficial de buen pronstico Ca. superficial de pronstico intermedio Ca. superficial de mal pronstico. Ca. superficial de buen pronstico ( Ta G1 nico ) El nico tratamiento necesario es la RTU amplia, ya que presenta solamente entre un 5 10 % de recidiva . Ca. superficial de pronstico intermedio( Ta G1 mltiple- Ta G2- T1 G1-2 ) Efectuando una RTU completa y fraccionada debe completarse el tratamiento con quimioterapia o inmunoterapia endovesical segn el criterio del mdico tratante.

El porcentaje de recurrencia global en este grupo es del 50% para los tumores nicos y del 75 % para los mltiples. Cabe destacar en este grupo, la indicacin de cistectoma parcial completa, en aquellos tumores inaccesibles al resector o en aquellos ubicados en divertculos vesicales. Es indispensable descartar previamente por mapeo vesical la presencia de Tis. Debe efectuarse la ciruga en forma oncolgicamente aceptable, es decir, realizando biopsia por congelacin de los bordes de seccin con alcoholizacin de planos parietales para prevenir implantes. Ca superficial de mal pronstico ( T1 G3 y Tis ) Este grupo de pacientes tienen altas chances de recidiva (69%) y de progresin ( 34 %) por lo cual el tratamiento ms utilizado es la RTU completa con BCG. En el Tis. debe tenerse en cuenta dos posibilidades : a) Tis. solo ( nico o mltiple ) de bajo grado, en cuyo caso se recomienda RTU amplia + BCG endovesical. b) Tis. asociado a tumor vesical exoftico. En estos casos algunos autores sugieren la cistectoma radical sin intento de conservacin vesical. Sin embargo, creemos conveniente efectuar una RTU completa de las lesiones y posterior inmunoterapia endovesical con BCG, dejando la cistectoma radical si fracasa el intento de conservacin o el paciente no puede ser controlado. Cabe destacar que el Tis. representa una contraindicacin formal para efectuar una cistectoma parcial. Recidivas de cncer superficial . De producirse una recidiva de Ta-T1 G1-G2, si la lesin inicial fue tratada con control o quimioterapia endovesical se sugiere una nueva RTU y BCG. Si haba recibido BCG, quedar a criterio del mdico tratante utilizar BCG o quimioterapia endovesical . En caso de recidiva de Tis. o T1 G3, luego de un intento de conservacin, se plantean dos opciones: a) Si hay escaso nmero de lesiones, disminucin de grado tumoral y la lesin es de aspecto superficial se puede realizar nueva RTU + BCG o quimioterapia endovesical. Debe efectuarse control estricto con PAP seriado de orina y mapeo vesical que certifiquen la remisin total de la enfermedad. b) La otra opcin en estos casos es efectuar una cistectoma radical con estadificacin ganglionar . En caso de pacientes con recidivas frecuentes en varias ocasiones ( recidiva frecuente es la demostracin de neoplasia en los controles endoscpicos a los 3 -6 meses), habiendo efectuado un tratamiento correcto, se plantea cistectoma, salvo, contraindicacin para ciruga radical en cuyo caso se controlar con RTU. Ca. infiltrante de vejiga ( T2-T4 ) Existen 2 lneas de tratamiento que ofrecemos al paciente en estas circunstancias: 1)Tratamiento conservador de vejiga (T2-T3): Luego de una RTU lo ms completa posible,se realizan 2 ciclos de quimioterapia: Cisplatino, Vinblastina y Metotrexate (C.M.V.) seguido de radioterapia concomitante los 4000 cgy se reevala al paciente y si no hay evidencia de enfermedad se completa tratamiento hasta 6000 cgy y 2 ciclos ms de C.M.V. Si la evaluacin endoscpica y tomogrfica posterior a este tratamiento demuestran que el paciente se halla libre de enfermedad ,pasa a control. Con este tratamiento hemos logrado sobrevidas similares a la cistectoma radical. En caso de persistencia o recidiva de tumor infiltrante, se efecta cistectomia radical de rescate. 2)Ciruga radical: Esta consiste en la cistoprostatovesiculectoma total con derivacin urinaria y linfadenectoma iliobturatriz estadificadora. Si el cuello vesical o la uretra prosttica se encuentran libres de enfermedad, puede intentarse una neovejiga ortotpica. En caso contrario, debe plantearse una uretrectoma total por el riesgo de implantes uretrales ( 5-10 %).

A los pacientes con T4B se los considera inextirpables, motivo por el cual se los incluye dentro del grupo de pacientes con tumores diseminados. PAUTAS TERAPUTICAS PARA LOS TUMORES DISEMINADOS. Tratamiento sistmico La droga ms utilizada en esta patologa fue durante largo tiempo el Metrotexate (como monodroga), que fue superada por el Cisplatino.Sin embargo la poliquimioterapia ha dado mejores resultados.El esquema quimioterpico ms utilizado y que ofrece mejores respuestas es la combinacin de :Metotrexate,Vinblastina,Adriblastina y Cisplatino ( M.V.A.C.). Hay que considerar que se trata de un plan sumamente txico, que exige una adecuada funcin renal y un estricto control especializado del paciente. Dada la toxicidad de (M.V.A.C.), se estn utilizando combinaciones de DDP + Taxano / DDP + gemcitabina, con buenos resultados. Seguimiento: En caso de carcinoma superficial,el mismo deber efectuarse cada 3 meses en los 2 primeros aos , cada 6 meses hasta los 5 aos y luego una vez por ao hasta los 10 aos. Se incluyen dentro de sus estudios los siguientes: 1) PAP seriado de orina 2) Laboratorio de rutina con enzimas de masa ocupante 3) Rx de trax 4)Uretrofibrocistoscopia Debe realizarse un Urograma Excretor una vez por ao. En caso de T. Infiltrante debe practicarse una T.A.C. abdominopelviana semestral el primer ao y posteriormente una anual hasta los 5 aos. Si se efectu una neovejiga ortotpica debe efectuarse uretrofibrocistoscopia para control de la uretra. En caso de hallazgo de PAP (+) debe efectuarse urograma excretor y uretrofibrocistoscopia bajo anestesia con eventual mapeo. Consideraciones finales 1) Puede haber algunos factores que dificulten la aplicacin de las pautas, v.g.: Estado general del paciente Enfermedades concomitantes(I.R.C.,infeccin urinaria, sindrome obstructivo bajo) Aceptacin por parte del paciente para la ciruga. 2) La radioterapia o la cistectoma parcial deben ser muy bien evaluados,ya que limitan tratamientos futuros. 1) Debe profundizarse la investigacin de metstasis en los T2-T3, ya que un 54% de estos tumores presentan recidivas antes de los 5 aos y de estas el 70% corresponden a Mtts. 2) Los adenocarcinomas, carcinoma epidermoide y sarcomas vesicales no son incluidos en las pautas debido a que por su baja frecuencia requieren definir su tratamiento en forma individual y eventualmente en forma interdisciplinaria. 3) En caso de hemorragia severa en pacientes con enfermedad avanzada,para control sintomatolgico se puede intentar radioterapia paliativa a dosis total , cistectoma total de salvataje, RTU con electrocoagulacin o eventual ligadura de las arterias hipogstricas.

CANCER DE VIA EXCRETORA

EPIDEMIOLOGA:

Son tumores raros y representan el 3-9 % de los tumores renales y el 1 % de los tumores. Genitourinarios. Como el Carcinoma Transicional de vejiga, es ms frecuente en el hombre (3:1) y la edad de mayor incidencia es entre la 5 y 7 dcada de la vida. El 2-4 % son bilaterales ETIOPATOGENIA Se describe el mismo mecanismo que para los tumores de vejiga. Slo cabe recalcar la nefropata de los Balcanes , ya que se observ que en las zonas de los Balcanes hay un alto contenido de slice en las aguas produciendo una nefropata endmica que se asocia con una alta incidencia de cncer de va excretora, presentndose en personas ms jvenes y con un alto porcentaje de bilateralidad. HISTOPATOLOGA 90 % Carcinoma Transicional 8 % Carcinoma epidermoide 2 % Adenocarcinoma Clnica: Los sintomas ms frecuentes son: 1) Hematuria: Presente en el 75 % de los casos 2) Dolor lumbar: Presente en 3 0 %, de tipo clico (por los cogulos) o gravativo (por uronefrosis) Un 10-15 % de estos tumores son asintomticos y son diagnosticados por otros estudios. Diagnstico: 1) Urograma Excretor (U.I.V.): Estudio fundamental. * 50 75 % Imagen de falta de relleno, amputacin calicilar, imagen en menisco, etc. * 10 30 % Dilatacin de la va Excretora total o parcial. 2) Ureteropielografa ascendente: Complementa al U.I.V. Se obtienen,muchas veces,imgenes muy claras de falta de relleno o stop. Disminuye el riesgo de alergia .Permite obtener citolgico por catter (Barbotaje). 3) PAP : Los tumores de bajo grado tienen un 80 % de falsos negativos.El porcentaje de falsos negativos disminuye con el barbotaje a un 22 35 %. 4) Ureterorrenoscopa: Muy til en el diagnstico de imgenes dudosas.Permite observar las lesiones y tomar biopsia.Puede ser nica terapetica en los tumores de bajo grado. 5) TAC Abdominopelviana: Permite estadificar al tumor.Es til para el diagnstico diferencial que se plantea con las litiasis que son radiolcidas. 6) Uretrofibrocistoscopia: Debe efectuarse para descartar una lesin primitiva vesical o un implante en la misma. Clasificacin T.N.M. (ICD-0 C65,C66) Reglas para su clasificacin Sitios anatomicos 1.Pelvis renal(C65) 2.Urter(C66) Urter y pelvis renal Reglas para la clasificacin La clasificacion se aplica solo para carcinomas. El papiloma esta excluido. Debera haber confirmacin histolgica o citolgica de la enfermedad. Los siguientes son los procedimientos para valorar T, N, y M:

T: Examen fsico, imgenes y endoscopa N: Examen fsico e imgenes M: Examen fsico e imgenes Ganglios linfticos regionales Los ganglios linfticos regionales son los hiliares, para-articos, y paracavos y, para el ureter, los ganglios intraplvicos. La lateralidad no afecta la clasificacin N. TNM Clasificacin Clnica T Tumor primario TX El tumor primario no puede ser valorado T0 Sin evidencias de tumor primario Ta Carcinoma papilar no invasivo Tis carcinoma in situ T1 tumor que invade el tejido conectivo sub-epitelial T2 Tumor que invade la muscular T3 (Pelvis renal) Tumor que invade por debajo de la muscular dentro de la grasa periplvica o el parnquima renal (urter) Tumor que invade por debajo de la muscularis mucosae y dentro de la grasa periuretrica. T4 Tumor que invade rganos adyacentes o a travs del rin o grasa perirrenal. N Ganglios linfticos regionales NX Los ganglios regionales linfticos no pueden ser valorados N0 Sin ganglios regionales linfticos comprometidos N1 Metstasis en un ganglio linftico de 2 cm o menos N2 Metstasis en un ganglio >a 2 cm y < a 5 cm, o mltiples ganglios menores a 5 cm N3 Metstasis ganglionares > a 5 cm M Metstasis a distancia MX No pueden ser valoradas M0 Sin metstasis a distancia M1 Con metstasis PTNM Clasificacin patolgica Las categoras pT, pN, y pM corresponden a las categoras T,N, y M Grados histopatolgicos GX El grado de diferenciacin no puede ser valorado G1 Bien diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3-4 Pobremente diferenciado Estadificacin Estadio 0a Estadio 0is Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4

Ta Tis T1 T2 T3 T4

N0 N0 N0 N0 N0 N0

M0 M0 M0 M0 M0 M0

Cualquier T N1,2,3 Cualquier T Cualquier N Tratamiento:

M0 M1

Los factores que condicionan el tratamiento son: 1) Funcin renal 2) Uni o bilateralidad 3) Birreno o monorreno 4) Caractersticas del tumor: - Unico y pequeo - Mltiple y grande(>2 cm) El tratamiento utilizado con ms frecuencia, es la nefroureterectoma total con manguito vesical del urter intramural. Es importante recalcar, la necesidad de resecar el urter intramural, ya que tiene una incidencia del 30 - 70% de recidiva local si no se efecta la reseccin del mismo. En caso de tumores nicos pequeos con P AP de bajo grado, se puede una ciruga conservadora como: Pielectoma Ureterectoma segmentaria con urtero-urtero anastomosis Reimplante ureteral terminal con ureterectoma parcial. Se estn utilizando en la actualidad mtodos endourolgicos pero an no p ueden ser includos en pautas. En los pacientes con metstasis a distancia se efecta quimioterapia sistmica en forma similar que con el cncer de vejiga. Se ha de considerar la radioterapia postoperatoria y en los casos localmente avanzados. Seguimiento El mismo debe efectuarse en los mismos plazos que en el cncer de vejiga mediante: PAP seriado de orina Uretrofibrocistoscopa Laboratorio de rutina Rx. de trax Urograma Excretor.

CARCINOMA RENAL DEL ADULTO

Tumor relativamente raro, corresponde al 3% de todos los tumores malignos. Aument el nmero de pacientes diagnosticados en forma de incidentalomas debido a los mtodos auxiliares por imgenes. Su exteriorizacin clnica mediante sntomas y signos extraurinarios ha adquirido tal variedad que se ha convertido en el gran mimetista de la patologa mdica. EPIDEMIOLOGIA Tumor que afecta al hombre en una relacin de 3:1 respecto a la mujer. Su mayor incidencia entre la 4 y la 6 dcada de la vida. Es tpicamente unilateral, pero en un 2% de los casos se observa bilateralidad, ya sea simultnea o sucesiva. ETIOLOGA Mayor incidencia en diabticos y fumadores . Factores genticos: anormalidades en el brazo corto del cromosoma 3 y en el brazo largo del cromosoma 8.

Asociacin con craneofascioenceflica).

la

enfermedad

de

Von

Hippel

Lindau(angiomatosis

ANATOMA PATOLGICA DE TUMORES MALIGNOS DE RIN

1. Carcinoma de clulas renales (convencional): Puede combinar distintos patrones arquitecturales (slido, alveolar, qustico, tubular o sarcomatoide) con d istintos tipos celulares (clulas claras, eosinfilas, basfilas o fusiformes). 2. Carcinoma papilar: tambin llamado de clulas cromfilas o tbulo-papilar. 3. Carcinoma cromofobo 4. Carcinoma de los conductos colectores 5. Otros: carcinoma de clulas pequeas, sarcomas y linfomas. GRADO HISTOLGICO: Tiene valor pronstico en la pieza de nefrectoma de pacientes en estado I. Se aplica al carcinoma convencional y al papilar. El oncocitoma es un tumor benigno (o de bajo potencial maligno) y no debe ser graduado. De acuerdo a las alteraciones nucleares se los agrupa en 4 grados de diferenciacion (Fuhrman). DIAGNSTICO: Clnica: La trada clsica descripta constituda por hematuria , tumor y dolor, difcilmente se encuentre completa, y cuando existe el 85% de los pacientes presenta metstasis, por lo que es fundamental jerarquizar cada uno de ellos. Sndrome paraneoplsico especfico humoral endcrino relacionado con el rin. Renina: hipertensin arterial Eritropoyetina: eritrocitosis Prostaglandinas A y E: hipercalcemia Sustancias ajenas al rin Gonadotrofinas: ginecomastia, fenimizacin , prdida de la libido, amenorrea Enteroglucagon: hiperglucemia. Paratohormona Simil Prolactina: galactorrea, impotencia masculina. Vitamina D smil: hipercalcemia. Insulina: hipoglucemia. ACTH: Sndrome de Cushing. Sndromes paraneoplsicos inespecficos Hematolgico: anemia, trombocitopenia, trombocitosis, reacciones leucemoides, coagulopatas, eritosedimentacin aumentada, monocitosis. Bioquimicos: Disfuncin heptica, sndrome de Stauffer (trastornos en el hepatograma, no es por metstasis), fosfatasa alcalina aumentada, prolongacion del tiempo de protrombina y aumento de alfa 2 globulinas. Metablico: sndrome febril prolongado, anorexia,astenia, prdida de peso. Sntomas dependientes de la ubicacin de las metstasis (pulmonares ,seas, SNC, o linfticos) Otras formas de presentacin: Varicocele sintomtico del adulto: Trombosis de la vena renal Sndrome de la vena cava inferior: por trombosis tumoral Tromboembolismo Pulmonar Insuficiencia cardaca motivada por hipertensin arterial y por fstulas arteriovenosas. La deteccin incidental por ecografa es cada vez ms frecuente ESTADIFICACIN Propuesta por Holland de acuerdo con los esquemas de Robson

Estadio I: Tumor que no modifica el tamao ni la forma del rgano E1a: rodeado totalmente por parnquima normal E1b: contacta con la cpsula renal. Estadio II: tumor que deforma el rin. EIIa: sin invasin de la grasa perirrenal EIIb: con invasin de grasa perirrenal. Estadio III: con invasin hiliar. EIIIa: con invasin de la vena renal y/o vena cava inferior EIIIb: progresin linftica regional Estadio IV: extensin a otros rganos. EIVa: invasin de rganos vecinos EIVb: Metstasis a distancia Clasificacin Clnica TNM T tumor primario Tx Imposibilidad de evaluar el tumor primario T0 Ausencia de tumor T1 Tumor menor o igual a 2,5 cm de dimetro, limitado al rin T2 Tumor mayor de 2,5 cm de dimetro limitado al rion T3 Tumor que se extiende a la grasa perirrenal, a los vasos del hilio renal o invade la glndula suprarrenal pero no ms all de la fascia de Gerota T4 El tumor invade ms all de la fascia de Gerota (rganos vecinos o pared abdominal) N Ganglios linfticos regionales Nx no se tienen los requisitos mnimos para evaluar los ndulos linfticos regionales N0 sin evidencias de metstasis en los ganglios linfticos regionales N1 Metstasis en un solo ganglio linftico de 2cm o menos en su mayor dimensin N2 Metstasis en un solo ganglio linftico mayor de 2 cm, pero menos de 5cm en su mayor dimensin, en varios ganglios linfticos, ninguna mayor a 5 cm N3 Metstasis en un solo ganglio linftico mayor de 5cm en su mxima dimensin

M Metstasis a distancia M0 Sin metstasis a distancia M1 Con metstasis a distancia. Mtodos para efectuar diagnstico y estadificacin: El urograma excretor con cortes nefrotomogrficos y actualmente la ecografa renal son los mtodos auxiliares de diagnstico para detectar una Masa Ocupante Renal (MOR) que podr ser qustica o slida. Tomografa Axial Computada (TAC) abdominal : para tomar decisiones teraputicas y diagnstico de extensin, progresin ganglionar e invasin de otros rganos. Fosfatasa alcalina en evolucin puede indicar metstasis seas. En ese casos solicitar centellograma seo. TRATAMIENTO Masa ocupante renal qustica:

Quiste renal simple: cuando sus caractersticas ecogrficas son compatibles con tal entidad (imagen redondeada, paredes delgadas, contenido homogneo sin ecos en su interior). Realizar control ecogrfico sin necesidad de efectuar otros estudios. Quiste complicado o carcinoma qustico: Si la lesin qustica fuera de paredes irregulares o de contenido heterogneo habr que pensar en un quiste complicado. En ese caso la TAC con y sin conntraste podr ayudar en el diagnstico . Si persistiera la duda, debe realizarse la RMN o angiorresonancia y eventual puncin de la lesin con aguja fina o la exploracin quirrgica del rin. Masa ocupante renal slida. La ciruga ablativa es el nico tratamiento de valor indiscutido. Tumor mayor de 4-5 cm:La TAC confirmar la lesin sospechosa por ecografa o por el urograma excretor, la presencia o no de adenopatas , progresin a otros rganos, trombos tumorales, metstasis hepticas y en rin contralateral. Se completar con radiografa de torax y laboratorio. Si la fosfatasa alcalina est elevada se realizar centellograma seo. El SNC no ser evaluado salvo que la semiologa lo justifique o previo a una nefrectoma en un paciente diseminado. Si existiera un trombo en la vena renal y /o vena cava inferior se determinar su extensin con la RMN o ecografa para planificar su reseccin. La linfadenectoma regional nos permitir la estadificacin y evaluar su progresin linftica. Pacientes Diseminados Si en los estudios de estadificacin se demostrara la existencia de metstasis las posibilidades son las siguientes: Metstasis pulmonar nica: nefrectoma radical ms metastasectoma Metastasis pulmonares multiples a. Ingresar en protocolo de investigacin previo consentimiento del pacientes y realizar nefrectoma radical ms inmunoterapia: 1) Interfern de 3 a 10.000.000 UI 3 veces por semana +/- interleuquinas. 2) Tratamientos experimentales con vacunas. b. Tratamiento de la sintomatologa c. Nefrectoma paliativa en las hematurias importantes. Tumor menor de 3 cm: de acuerdo a su ubicacin perifrica y unicentricidad podr efectuarse exploracin renal a cielo abierto intentando nefrectoma parcial (ciruga conservadora renal) Tumor bilateral o en rin nico: Se evaluar con angiorresonancia y se tratar en lo posible de no enviar al paciente a la dilisis permanente. Sospecha de angiomiolimpoma: su alto contenido en grasa le da un aspecto ecogrfico tpico. En la TAC da una imagen hipodensa.Se recomienda investigar esclerosis tuberosa pues frecuentemente est asociado a ella. En las lesiones asintomticas menores a 4 cm se propone observacin. En lesiones mayores, sintomticas y con tendencia a hemorragias, recomendamos la embolizacin arterial selectiva en la medida de lo posible ,o el tratamiento quirrgico. SEGUIMIENTO Nefrectoma radical: Rx. de trax y hepatograma trimestral, centellograma seo y ecografa abdominal semestral y TAC anual. Ciruga conservadora: control a los 3 meses con TAC para conocer la anatoma postquirrgica, luego trimistralmente ecografias abdominales , Rx. de trax y hepatogramas