1 CANCER DE PENE Brzezinski Mariano, Sanguinetti Horacio EPIDEMIOLOGIA: Se presenta en hombres mayores de 50 aos, rara vez en menores de 40 aos.

Representa el 2% al 5% de los tumores urogenitales masculinos, pero su incidencia es variada, en algunos pases llega al 10 %, esta directamente relacionado con los hbitos higinicos y culturales. Existe una relacin directa entre esta patologa y factores irritantes y carcinognicos que existen en el esmegma y que no han sido identificados todava. Estos tumores ocurren ms frecuentemente en pases subdesarrollados, probablemente debido a su asociacin con poca higiene y hbitos sexuales de alto riesgo. De todo esto se desprende la importancia que tiene la fimosis como factor condicionante de esta patologa, dada la dificultad para la higiene. El 90% de los carcinomas de pene es en pacientes con fimosis. La circuncisin (postioplastia), as como la higiene, son medios que previenen el cncer de pene. En pueblos con circuncisin ritual temprana no existe cncer de pene. Pero una buena higiene es efectiva y sin los riesgos propios de un procedimiento quirrgico como es la circuncisin; no obstante cuando existe fimosis (cierre del orificio del prepucio con glande atrapado) la coleccin de esmegma en la cavidad es un factor crucial en el desarrollo del cncer de pene siendo la circuncisin en los pacientes con fimosis es en cambio necesaria para prevenir el cncer de pene. Hay estudios que muestran que en un alto porcentaje de tumores coexiste la lesin con condilomas provocados por la infeccin del virus del papiloma humano HPV tipo 16 - 18. PATOLOGIA: El 96% de los cnceres de pene son de estirpe epitelial (escamosos), asientan en glande, prepucio y surco balano prepucial, muy raramente se originan a nivel de los cuerpos cavernosos 2% - 3%. 4 % baso celulares, melanoma, sarcoma de Kaposi y tumores secundarios a leucemias y linfomas. ENFERMEDADES PRE NEOPLASICAS: Son de patologas de carcter benigno pero tienden a transformarse si se las deja libradas a su evolucin natural. Es por eso que se las trata con medidas ms agresivas. Leucoplasia: Lesin blanquecina, brillante, producida por irritacin crnica. Se presenta en glande o prepucio. Tiene las mismas caractersticas que cualquier lesin leucoplsica del organismo. Su tratamiento es la circunsicin. Eritroplasia de Queyrat: Placa eritematosa, sobreelevada rojiza en glande y prepucio. Se presenta en la quinta y sexta dcada. Su importancia reside en que el 10 % evoluciona a carcinoma escamoso. Enfermedad de Bowen: Conocido como carcinoma in situ de pene. De aparicin mas temprana que la eritroplasia, presenta pocas diferencias

2 histolgicas. La mas importante es su distinta localizacin ya que involucra estructuras pilosebceas del pene (cuerpo de pene y perin). Su capacidad de evolucionar a carcinoma es similar a la Eritroplasia. Es resistente a teraputicas locales. Se debe controlar para descubrir el momento de la malignizacin y realizar la reseccin local. Enfermedad de Paget: Es idntica a la enfermedad del pezn. El tratamiento es control estricto y exresis local cuando se observan signos de malignizacin. Tumor de Buschke-Lowenstein: De aspecto verrugoso, tiene tendencia a crecer en superficie. En ocasiones se propaga y puede afectar estructuras vecinas. Histolgicamente benignos pero de alta agresividad. El tratamiento es la exresis local. Son muy recidivantes y en ocasiones se transforman en grandes operaciones que obligan a denudar amplias superficies. CLINICA Se presenta como una lesin visible a nivel del glande siempre que el prepucio pueda rebatirse. Si no se rebate se lo puede palpar a travs de este. Puede ulcerarse y perforar el prepucio. Es una lesin ulcero-vegetante, sangrante, habitualmente se infecta produciendo un olor ftido. En ocasiones se acompaa de dolor. La progresin es locoregional y temprana por lo que es comn encontrar adenopatas inguinales uni o bilaterales, nicas o mltiples o como grandes masas fijas a los planos profundos que pueden ulcerase y sangrar. En estadios avanzados pueden agregarse sntomas producto de las metstasis a distancia que aparecen tardiamente. Existen dos formas microscpicas de presentacin: Fungoide exoftica masas polipoideas generalmente con bajo grado de atipa Ulcerativo-infiltrante crecimiento invasivo, bajo grado de diferenciacin celular. Tiene mayor capacidad de producir diseminacin ganglionar. Estas imgenes patolgicas requieren de la confirmacin histolgica que se posibilita mediante la biopsia de la lesin. ESTADIFICACION Clasificacin TNM: Tx: Tumor primario cuyas caractersticas no pueden ser evaluadas T0: Sin evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ Ta: Carcinoma verrucoso no invasor T1: Compromiso del conectivo subepitelial T2: Compromiso cuerpo cavernoso o esponjoso T3: Infiltra uretra y/o prstata T4: Infiltra otras estructuras adyacentes Nx: Compromiso ganglionar no puede ser evaluado. N0: Ausencia de compromiso ganglionar. N1: Ganglio inguinal nico superficial. N2: Ganglios inguinales mltiples uni o bilaterales superficiales.

3 N3: Ganglios inguinales profundos y/o plvicos uni o bilaterales. Mx: Enfermedad a distancia que no puede ser evaluada. M0: Ausencia de enfermedad a distancia. M1: Diseminacin a rganos a distancia. TRATAMIENTO Siempre se inicia por el tumor primario, resecando el mismo con margen de seguridad de 2 cm. Tratamiento del Tumor Primario: Tis: si esta en prepucio se realiza postectoma. Si est en el glande se plantea tratamiento conservador con 5-Fluouracilo o lser o bien la glandectoma, opcional tcnica de MOHS. (ciruga microgrfica de Mohs). T1: Mismas opciones que en el Tis si es de glande. Si tiene otra localizacin se realiza penectoma parcial con margen de seguridad de 2 cm. T2: Amputacin o penectoma parcial cualquiera sea su ubicacin T3: Amputacin parcial o total de acuerdo al pene residual En todos los casos biopsia por congelacin de los bordes de reseccin T4: amputacin o penectoma total con o sin emasculacin de acuerdo a los requerimientos tcnico-quirrgicos Tratamiento del Componente Ganglionar: La infeccin que acompaa a estos tumores puede generar adenopatas inguinales inflamatorias. Es por esto que se utiliza antibioticoterapia de 4 a 6 semanas previo al tratamiento del componente ganglionar. Eventualmente se puede realizar PAAF (puncin con aguja fina) Finalizada el tratamiento antibitico, se evala el componente ganglionar mediante examen fsico y tomografa de abdomen y pelvis. Si son negativos se realiza control cada 3 meses. Se puede realizar la tcnica de ganglio centinela, de contar con la tecnologa necesaria. Si persisten adenopatas regionales se propone la siguiente conducta: N1 o 2 linfadenectoma superficial + biopsia por congelacin, si es positiva vaciamiento iliaco. Si tiene adenopatas bilaterales se realiza la linfadenectoma contralateral en forma diferida. N3: por lo general son conglomerados adenopticos, si es posible vaciamiento inguinal e iliaco, con mrgenes de seguridad satisfactorios. Radioterapia de consolidacin postoperatoria. Si los mrgenes dejan dudas quimioterapia. M1: Quimioterapia SEGUIMIENTO: Clnicamente se evala el mun, cicatriz operatoria y las regiones inguinales. TAC abdomino-pelviana para evaluar adenopatas iliacas cada 6 meses. En los casos de alto riesgo de recidiva los controles deben ser mensuales los dos primeros aos. Link sugerido: http://www.sau-net.org/publicaciones/consenso_ca_pene.pdf

Fimosis

Cancer de Pene

Eritroplasia de Queyrat

Buske-Lowenstein

Enf de Bowen

Penectoma parcial cicatrizada