Cáncer vesical

Epidemiología

 En estados unidos se presentaron 55,000 nuevos casos de los cuales murieron 12,500
(muy letal en algunas de sus presentaciones)
 Radio por géneros es H-M 4:1
 Varones no hispanos = DOBLE
 En mujeres, las no latinas tienen mayor frecuencia
 El tabaquismo es la causa de al menos 50% de los tumores uroteliales en hombres
 Arilaminas (tintes de pelo) y anilinas
 OJO = café, endulocolorantes artificiales, fenacetina, no se han demostrado como
causales directos
 IVU crónica o parasitosis vesicales como el Schistosoma causan carcinoma
epidermoide o escamoso de la vejiga
o México hay una Filaria
 Se ha demostrado fehacientemente que los inhibidores del COX 2 reducen el riesgo
 Distribución histológica
o Tumor de células transicionales = 90%
o Tumor de células escamosas = 07%
o Adenocarcinomas = 02%
o Otros, sarcomas, linfomas = 1%
o Puede recibir METS de múltiples órganos

Histología de la vejiga

 Mucosa
o Capa superficial o de células en sombrilla
o Capa basal
o Lamina propia o membrana basal o submucosa (muscular mocosae)
o Membrana de superficie única, proteínas transmembrana =
UROPLAQUINAS (LO QUE LE CONFIERE LA PERMEABILIDA)
 Muscular propia
 Muscular profunda
 Grasa peri vesical
 Domo si hay peritoneo
Carcinoma urotelial

 Tumor de células transicionales (TCC) es el 90% del Cáncer urotelial

o Forma papilar 70%
o Lesiones planas 30% (son difíciles de encontrar)

WHO (1) = tumor epitelial de muy bajo potencial maligno

 Papiloma = crecimiento discreto, sin atipias, numero de capas celulares normales

 Papiloma invertido = lesión nodular, trigonal, infantil, lisa, crecimiento invagínate,
tipo nido, con presencia trabecular en su interior, no atipias, celularidad normal
WHO (2) = carcinoma papilar de bajo grado

 Tumor papilar de bajo potencial maligno = existe aumento del numero de capas
celulares con atipia leve
 Carcinoma papilar de bajo grado = histología y morfología nuclear y celular de
cáncer, aunque de grado bajo. Recurrentes con riesgo de progresión del 5%
WHO (3) Carcinoma papilar de alto grado

 Carcinoma papilar alto grado = histología, número de capas celulares, atipia

francamente malina, riesgo muy alto de progresión (profundizarse)
WHO (4)

 Lesiones planas = no papilares

 CIS (carcinoma in situ) = neoplasia intraepitelial de alto grado
 Displasias = arquitectura normal, con atipias celulares
WHO (5)

 Carcinoma epidermoide o escamoso = irritación o infección crónica, Schistosoma

Haematobius, grandes masas exofíticas blanco-amarillentas por queratinización
 Adenocarcinoma = 1/3 viene del uraco (generalmente está cerrado y se encuentra en el
techo), el resto se desarrolla de la zona glandular de la vejiga (G. Brunh, estos están en
el piso). El TCC puede sufrir diferenciación glandular en algunas zonas
 Mixtos
Características

 Multicrónico = puede aparecer en cualquier momento y recurrir en cualquier

momento también
 Multicentricidad = puede aparecer en varios lugares de la vejiga e inclusive en la
pelvis y uréter (existe Urotelio)
Sintomatología

 Muy pobre cuadro clínico específico

 Hematuria (tradicionalmente hematuria final o total)
 La variedad de lesiones planas suele cursar con síntomas irritativos (disuria,
polaquiuria, tenesmo)
Clasificación de la TNM
Metástasis a ganglios pélvicos 70% como primer relevo (por eso linfadenectomía)
Metástasis a órganos distantes 25%
Vías de diseminación

 linfática
 Hematógena
 Por invasión directa = el tumor se extiende a órganos vecinos (recto, próstata, pelvis,
etc.)
 Implantación local = en cirugía las células circulantes se van a implantar en el lugar
de la incisión
Diagnóstico

 Citología urinaria
o Regularmente seriada en tres muestras (Papanicolau urinario)
o Puede ser de orina de 24 horas, primera micción matutina o por lavado vesical
con sonda
o Centrifugado
o Alta sensibilidad en manos expertas
o De gran valor en Carcinoma In situ (descama demasiado)
 Citometría de flujo (se ha dejado de usar, malas experiencias)
o Estudio de DNA celular, en células teñidas con fluorescencia. Mide la
euploidia celular. Di, Tri y tetraploidia indican mayor indiferencia celular
o En México solo hay 2 centros que cuentan con el equipo, aunque no hay
experiencia en citología urinaria.
 Excreción de factores solubles en orina (sobre todo en pacientes de seguimiento)
o Proteína huma de factor de Complemento
 BTA STAT Y BTA TRACK
 o Proteína de matriz nuclear NMP22
o En estudio acido hialurónico y hialuronidasa
o Telomerasa
o Sensibilidad del 80%
 Urografía excretora
o Evalúa todo el tracto urinario
o Especialmente efectiva en la evaluación del tracto superior y uréteres
o No alcanza a detectar lesiones pequeñas vesicales
o El tumor se puede poner en los uréteres (parte excretora) generando
obstrucción generando dilatación al implantarse en la parte mural del uréter)
 US vesical
o Se pueden encontrar mini tumores
o Se puede ver si invade o no la pared vesical
 Cistoscopia
o Estudio invasivo que permite ver las características de la mucosa vesical,
uretra prostática y uretra
o Ningún estudio puede suplir el valor de la cistoscopia en casos de hematuria
o Vasos sanguíneos a flor de la mucosa (In situ) lo que se quite se manda al
patólogo o se realiza una biopsia (se requiere anestesia formal)
Resección transuretral del tumor vesical

 Se va cortando de superficial a profundo con una parte de la pared de la vejiga para

tener un panorama de hasta donde esta el tumor
 Biopsias al asar (muestras representativas de toda la vejiga por la multicronicidad y
Multicentricidad)
 Se hace con un asa de resector (cuidado por que se puede perforar la vejiga)
 Lasser de Holmio no confiere ninguna ventaja
 Es preferible deja un poco de tumor que perforar la pared vesical
Prioridades

 Estirpe tumoral
 Grado de malignidad
 Profundidad de invasión
 Asociación con cáncer in Situ (peor pronóstico)
 Resultado de palpación bimanual bajo anestesia antes y después de la resección.
o Introducción de dedos por recto o vagina
o Si se toca = peor pronostico
o RM = mejor calidad de información

Una vez que se tiene el reporte de patología se van a hacer estudios de extensión tumoral

 TAC
o Profundidad
o Extensión fuera de la pared
o Presencia de adenopatías
 o Metástasis a órganos vecinos
o Metástasis a órganos distantes
 RMN
o Mejor definición de imagen en tejidos blandos
o Mayor posibilidad de detectar extensión local del tumor
o Sensibilidad aumentada a metástasis por invasión directa
 Tele de tórax
 Gamagrama óseo
 Pruebas de función hepática
Reporte de histopatología

 Estirpe
 Tumor superficial o profundo (musculo invasivo)
 Grado de diferenciación
 Asociado a Ca in Situ
Tratamiento de tumores superficiales

 Aquellos que invaden hasta muscular propia o superficial con Histología favorable
(bajo grado)
 Además de RTUV
 Quimioprofilaxis = disminuir la recurrencia, prevenir progresión y tratar posible
tumor residual
o ADRIAMICINA O DOXORUBICINA (DIMINUYE RECURRENCIAS EN
UN 19% POCOS EFECTOS INDESEABLES, NO BAJA EL RIEGO DE
PROGRESIÓN)
o EPIRUBICINA (IGUAL PERO MENOS EFECTIVA 15%)
o MITOMICINA C (40% EFECTOS INDESEABLES, REDUCCIÓN
CAPACIDAD VESICAL, RASH, DISMINUYE RECURRENCIAS HASTA
EN EL 42%)
o Se sugiere inciarlos 4 semas después de la RTUV para evitar absorción
 Inmunoterapia
o BCG (Álvaro morales mexicano 1974)
o Bacilos atenuados
o Hoy terapia para tratar el carcinoma in situ, TCC residual y como profilaxis
o Actúa aparentemente fijándose a una proteína transportadora de fibronectina
por donde aborda las células tumorales.
o Se ha detectado la producción de IL-12 e interferón y un aumento en la
población de células T helpers 1, que parecen mediar la respuesta a BCG
o Se ha implicado también a la sintetasa de NO ya que el NO en grandes
cantidades impide el crecimiento tumoral
o Efectividad
 In situ = 76%
 Residual = 60%
 Disminución de Recurrencias = 40%
 Disminución de Progresión tumoral = 15%
Tratamiento de Tumores Profundos

 Tumores de Histología desfavorable que han progresado o no responden a profilaxis

(invadido la muscular)
 Ca In Situ recurrente
 TX
o Linfadenectomía pélvica extendida
 Se quitan todos los ganglios de la pelvis
 Se hace en ambos lados
o Cistectomía radical
 Limites en paciente femenina
 Se incluye el útero y la vejiga en la resección
 Ganglios iliacos
 Ovarios
 Trompas de Falopio
 Varón
 Cistoprostatectomía radical
 Conductos deferentes
 Vesículas seminales
o Derivación urinaria (una nueva vejiga). La mas común es el conducto ileal
(variante = conducto colónico) los dos uréteres se unen a un segmento de
intestino que se cierra de un lado, y el otro va a la piel (estoma con bolsita
externa)
 Heterotópica = no esta en el sitio habitual
 Ortotópica = sitio habitual
 Continente
 Incontinente
Bolsa de indiana

 Continente heterotópica
 Modificación de mi maestro (agregar intestino delgado)
 Apéndice hacia la piel
Struder

 íleo (intestino delgado) “50 cm”

 abertura en porción anti mesentérica
 dejar chimenea (porción sin abrir)
 formar una bolsa
tratamiento adyuvante

 terapia Sándwich con RT

 RT preoperatoria
 QT Preoperatoria
 QT postoperatoria
o M- VAC
 o MESNA-CARBOPLATINO

Pacientes que no es posible llevarlos a cirugía (les va mal)

 RT Radical
 RT + QT