PACIENTE QUIRRGICO CRTICO: Peritonitis Terciaria

PROF. DR. LORENZO RICCIARDI GILL

PERITONITIS PRIMARIA: NO HAY FUENTE OBVIA, COMO UNA VISCERA PERFORADA. ES EL TIPO MENOS FRECUENTE. EN ADULTOS SE VE EN PACIENTES PORTADORES DE CIRROSIS ALCOHOLICAS CON ASCITIS: TIENE UNA ALTA MORTALIDAD.

GERMENES HABITUALES: ESCHERICHIA

COLI 60%, STREPTOCOCUS PNEUMONIIAE.

PERITONITIS SECUNDARIA: GERMENES HABITUALES: ( HAY UNA FUENTE OBVIA.INFECCION PERITONEAL CAUSADA POR LA PERFORACION DE UNA VISCERA HUECA.DE ORIGEN TRAUMATICO, O POSOPERATORIA.-EN LA MAYORIA DE LOS CASOS UNA INTERVENCION QUIRURGICA REALIZADA EN TIEMPO Y FORMA , PACIENTE CON DEFENSAS NORMALES, ANTIBIOTICOS Y MEDIDAS DE SOSTEN, RECUPERAN EN FORMA PRIMARIA.UN CIERTO NUMERO DE PACIENTES, LA RESPUESTA ES INAPROPIADA, Y SE TIENE LA

POLIMICROBIANA).

Paciente quirrgico crtico

PERITONITIS TERCIARIA: CUADRO CLINICO PERSISTENTE SIN FOCO INFECCIOSO EVIDENTE, SIN PATOGENOS DETECTADOS; HONGOS O POR BACTERIAS OPORTUNISTAS Y MANIFESTACIONES DE SEPSIS POR DESARROLLO PROGRESIVO DE DISFUNCION MULTIPLE DE ORGANOS PACIENTES QUIRRGICOS QUE EN FUNCIN DE LA INTERVENCIN O DE SUS COMPLICACIONES REALES O PREVISIBLES SE TRANSFORMAN EN CRTICOS

PERITONITIS TERCIARIA o TERAPIA RESISTENTE

En los ltimos 20 aos, la mortalidad de la peritonitis secundaria grave se ha reducido sustancialmente: fisiopatologa tcnicas quirrgicas agresivas antibiticos de amplio espectro UCIs y Reanimaciones

 Se define como peritonitis secundaria a la infeccin de la cavidad peritoneal causada por perforacin o disrupcin anastomtica del tracto digestivo

La terapia es primariamente quirrgica y en la mayora de los casos (> 80 %) la infeccin es eliminada

 Cuando la contaminacin de la cavidad es importante, la infeccin persiste o puede recurrir En los casos graves (con importante toxicidad sistmica) se precisa de intervenciones quirrgicas repetidas para limpiar la(s) fuentes de infeccin Las estrategias quirrgicas para manejar la peritonitis secundaria incluyen la relaparotoma secuencial o el manejo abierto

Relaparotoma secuencial Operaciones secuenciales a intervalos fijos (24-72 h) sin relacin con la situacin del paciente

Relaparotoma secuencial
Su propsito es anticipar la formacin de colecciones infecciosas y evitar sus efectos sistmicos Se suspenden cuando la cavidad peritoneal est macroscpicamente limpia
Efectos adversos: dao visceral, necrosis de la fascia abdominal y complicaciones anestsicas

Manejo abierto (laparostoma) Abdomen abierto y cubierto con malla o lmina plstica en combinacin con sistema de drenajes

Manejo abierto

(laparostoma)

Exposicin contnua (inspeccin), mximo drenaje, fcil acceso a la cavidad peritoneal Descompresin y mejor perfusin. Mejor mecnica pulmonar

Indicacin: SCA(sindrome compartimental abdominal y/o 3 o ms relaparotomas

Complicaciones: evisceracin, prdidas de lquidos-electrolitos-proteinas y fstula entrica

PERITONITIS TERCIARIA

Situacin clnica en la que la infeccin (de origen) intrabdominal persite y se presenta DMO. La relaparotoma o la TAC no revelan focos evidentes; lquido serohemtico con algunos microorganismos seleccionados
Mortalidad > 60 % Actualmente es el lmite del tratamiento de las infecciones intrabdominales graves

AGRESION
RESPUESTA LOCAL Citoquinas Macrfagos endoteliales Clulas
Fase I

RESPUESTA PARACRINA/AUTOCRINA
ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS
Fase II

SIRS
ENDOCRINO
HEMATOLOGICO

SDMO/SFMO
CORAZN

Fase III
RION

PULMON

CEREBRO

HIGADO

INTESTINO

METABOLICO

ACTUACIN

INMUNOPARLISIS
TERAPIA ANTIMICROBIANA

DISFUNCIN ENDOCRINA-METABOLICA

Definicin de Inmunoparlisis

Nivel crtico de monocitos desactivados con menos del 30 % de expresin HLADR (capacidad de presentar antgenos)

INMUNOPARLISIS LOCAL Y SISTMICA

PROINFLAMATORIO CONTRAINFLAMATORIO

TNF IL-1 IL-6 IL-8

SHOCK Y DMO

IL-10 ra IL-1 rs TNF-I rs TNF-II IL-6

SUPRESIN INMUNE

FACTORES DE INMUNOPARLISIS
RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Deficiencias genticas Edad Mala situacin nutricional

IATROGENIA
Ciruga Transfusiones Medicacin inmunosupresora

ENFERMEDAD DE BASE
Neoplasia Neutropenia

Polimorfismo gentico
20 % de la poblacin tiene un alelo del gen TNF alfa que contiene guanina en lugar de adenosina (posicin 308). Probabilidad de muerte si shock sptico x 3,7 veces Los pacientes con 2 copias del intron 2 del gen de la IL-1ra, tienen un riesgo relativo de 2,14 para desarrollar sepsis grave

TNF alfa

IL-1ra

MICROBIOLOGA Y TERAPIA ANTIMICROBIANA o En la peritonitis terciaria, los patgenos frecuentemente cultivados en la cavidad peritoneal incluyen gram multiresistentes y organismos endgenos de baja patogenicidad intrnseca (epidermidis, candida, enterococo) o Su principal origen es el tracto digestivo del propio paciente

 Hipoperfusin intestinal Ayuno intestinal Eliminacin de la flora normal Manipulacin Alteracin del GALT

La inmunoestimulacin por retirada de factores inhibidores (plasmafresis) o por administracin de factores de crecimiento hematopoyticos como GCSF, GM-CSF e IFN-gamma puede ser til durante este periodo

MICROBIOLOGA
o La contaminacin por los patgenos descritos se correlaciona con la gravedad del DMO y con la mortalidad. Pero parece ser ms una manifestacin que una causa o Por otra parte, en algunos casos de sepsis secundaria, la mortalidad atribuible a estos patgenos puede llegar al 35 %

Contaminacin vs Infeccin

MICROBIOLOGA
o La contaminacin por los patgenos descritos se correlaciona con la gravedad del DMO y con la mortalidad. Pero parece ser ms una manifestacin que una causa o Por otra parte, en algunos casos de sepsis secundaria, la mortalidad atribuible a estos patgenos puede llegar al 35 %

Contaminacin vs Infeccin

PACIENTE QUIRURGICO CRITICO. PERITONITIS TERCIARIA O PERSISTENTE. LA DEFINICION Y LOS ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS SON MUY CONFUSOS EXSTEN UNA SERIE DE TERMINOS NO BIEN UTILIZADOS. EN UNA REUMION DE CONCENSO DE LA SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE 1-SIRS: SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA.ES LA RESPUESTA HIPERMETABOLICA DEL HOSPEDERO A UNA INFECCION, NECROSIS Y OTRAS CAUSAS. 2-SEPSIS:CUANDO EL SIRS ES ES EL RESULTADO DE UNA INFECCION CONFIRMADA. 3-MODS: SINDROME DE DISFUNCION MULTIPLE DE ORGANOS 4-SEPSIS SEVERA:CUANDO SE ASOCIA AL MODS HIPOFUNCION O HIPOTENSION ARTERIAL 5-(SCA) SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL(PRESION INTRAABDOMINAL > DE 20mmHG, EL CUAL TIENE EFECTO DELETEREO SOBRE NUMEROSOS ORGANOS DE LA ECONOMIA

ENFERMO CRITICO QUIRURGICO(PERIT. TERCIARIA) 1-TERAPIA INTENSIVA( INFECCION PERITONEAL GRAVE 2-SOMETIDOS A UNA O VARIAS LAPAROTOMIAS.3-ANTIBIOTICOS EN FORMA PROLONGADA, ALTERA LA FLORA INDIGENA.4- SUFRE PROLONGADA AUSENCIA DE ALIMENTACION ENTERAL.-CON SUS CONSECUENCIAS DIGESTIVAS METABOLICAS Y SISTEMICAS.5- SEMBRADOS DE MONITOREOS Y TERAPEUTICAS INVASIVAS Y HABITANDO EN UN ENTORNO COLONIZADO DE GERMENES MULTIRESISTENTES.TODOS ESTOS FACTORES CLARAMENTE AGRESIVOS, ACTUAN ROMPIENDO BARRERAS NATURALES A LA INFECCION, ALTERANDO EL ESTADO INMUNITARIO, DISMINUYENDO LOS MECANISMOS DE DEFENSA.-

PAPEL DEL INTESTINO

EL ORIGEN DE LOS GERMENES HALLADOS EN LA CAVIDAD PERTONEAL Y EL FOCO RESPONSABLE DEL CUADRO DE FALLO MULTIORGANICO SERIA EL TRACTO DIGESTIVO A PESAR DE NO MOSTRAR ALTERACIONES MACROSCOPICAS GROSERAS, PRESENTA COLONIZACION DE ZONAS HABITUALMENTE ESTERILES CON GERMENES MULTIRRESISTENTES, PERDIDA DE LA FUNCION DE BARRERA DE LA MUCOSA INTESTINAL, PERMITIENDO QUE DICHOS GERMENES PASARAN A LOS GANGLIOS MESENTERICOS Y CIRCULACION PORTAL. RESULTANDO:INFECCION INVASIVA POR EL MECANISMO DENOMINADO DE TRASLOCACION BACTERIANA SIENDO ASI RESPONSABLE EN UNA SEGUNDA FASE DEL MANTENIMIENTO DEL ESTADO SEPTICO Y EL MODS.

TRASLOCACION BACTERIANA
PASAJE DE MICROORGANISMOS VIABLES O NO VIABLES Y PRODUCTOS BACTERIANOS COMO ENDOTOXINAS A TRAVES DE UNA BARRERA INTESTINAL ANATOMICAMENTE INTACTA. INSULTO PERITONEAL Y EL SHOCK CON ISQUEMIA INTESTINAL. AGRESION ANESTESICOQUIRURGICA REPETIDA. PROLONGADA ALIMENTACION NO ENTERAL. ANTIBIOTICOS: DAAN LA BARRERA MUCOSA. DE SER CIERTO LA HIPOTESIS: EL TRACTO GASTRO INTESTINAL SE CONVERTIRIA EN EL FOCO BACTERIANO QUE PERPETUA LA SEPSIS.

QUE PODEMOS HACER LOS CIRUJANOS ? EN LA PERITONITIS TERCIARIA, A PESAR DE SER LA EVOLUCION DE UNA ENFERMEDAD NETAMENTE QUIRURGICA: LA CIRUGIA ES EXTEMPORANEA, LA OPORTUNIDAD DE CURACION POR UNA CORRECTA CIRUGIA YA PASO. LA CURACION EN LA ETAPA DE PERITONITIS TERCIARIA, NO DESCANSA EN LA ERRADICACION DEL FOCO PERITONEAL. ESTE GESTO QUE ES ABSOLUTAMENTE FUNDAMENTAL, EN LA SEPSIS DE ORIGEN PERITONEAL,EN ESTA ETAPA , HABITUALMENTE, NO LOGRA INTERRUNPIR LA EVOLUCION HACIA LA MUERTE. ESTO SIGNIFICA QUE EL PRINCIPAL DILEMA DEL CIRUJANO ES DETERMINAR EN QUE ETAPA SE ENCUENTRA UN ENFERMO YA OPERADO DE PERITONITIS, PERSISTE UN FOCO NO DRENADO, O FALLADO UNA SUTURA, LA UNICA CHANCE QUE TIENE EL ENFERMO ES EL HALLAZGO DE UN FOCO SEPTICO INTRAPERITONEAL, PARA UNA INTERVENCION PRECOZ.

PRINCIPIOS QUIRURGICOS ADECUADOS 1-MEDIDAS DE REANIMACION ADECUADA 2-ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA ADECUADA 3-INTERVENCION OPORTUNA Y ADECUADA 4-ADECUADO TRAT. DEL FOCO PERITONEAL 5-DEBRIDAMIENTO DE TEJIDOS DESVITALIZADOS Y DRENAJE 6-ABDOMEN ABIERTO SI LA CIRUGIA NO ES UTIL,NOS QUEDAN POCAS ARMAS UTILES A MODO DE REAFIRMACION: UNA FRASE DE BAUE(1975) NUESTRA INGENUIDAD EN DESARROLLAR TERMINOLOGIA, EXCEDE NUESTRA HABILIDAD PARA TRATAR A LOS PACIENTES CON FALLAS DE ORGANOS Y SISTEMAS. LA MORTALIDAD ES ALTA Y LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO SON POBRES.- LA RESPUESTA ES LA PREVENCION Y POR SUERTE, EN ESA PREVENCION, LOS CIRUJANOS SOMOS FUNDAMENTALES.-

HISTORIA CLINICA: SEXO FEMENINO.-25 AOS.-SOLTERA.-FECHA DE INGRESO: 9 DE ENERO.-4 HORAS DE EVOLUCION.-DOLOR ABDOMINAL EN REGION EPIGASTRICA, QUE SE IRRADIA A TODO EL ABDOMEN, SENSACION FEBRIL, NAUCEAS Y VOMITOS.-PULSO 96.-F. R. 14.- TRA AX. 37.- ABDOMEN BLANDO, DOLOROSO EN F. I. D. Y DEFENSA MUSCULAR.-G. B.15.300.-N. 89% DIAGNOSTICO: APENDICITIS AGUDA: OPERACIN REALIZADA: APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA. ALTA A LAS 24 HORAS.-******* REINGRESO: 15 DE ENERO: DOLOR EN BAJO VIENTRE-FACIES TOXICA,*** TAQUICARDIA- POLIPNEA- OLIGURIA- P.A. 80/60- PULSO 100- TRA 36. FACIES HIPOCRATICA- CIANOSIS DE EXTREMIDADES- PIEL SECAABDOMEN DISTENDIDO-DOLOROSO EN LOS FLANCOS- SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL- R. H. A. NEGATIVOSSHOCK SEPTICO DE ORIGEN ABDOMINAL- LAPAROTOMIA MEDIANA INFRAUNBILICAL: ABUNDANTE CANTIDAD DE LIQUIDO ABDOMINALPERFORACION CECAL A 2 cm DE LA BASE APENDICULAR.-EL CLIP DE MESO Y BASE APENDICULAR INDENNE.-PACIENTE A TERAPIA INTENSIVA,****** ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA. ECOGRAFIA: LIQUIDO LIBRE 5 DIA MEJORIA: SE TRASLADA A SALA COMUN 25 DE ENERO.26 DE ENERO FIEBRE 39.8.- ECOGRAFIA: LIQUIDO EN CAVIDAD. G. B .25.000.-N. 90%.- HEPATOGRAMA ALTERADO.REINTERVENCION. DIAGNOSTICO: PERFORACION DE VISCERA HUECA.PERFORACION DE ESTOMAGO, TERCIO MEDIO, CARA ANTERIOR.-********* FALLA MULTIORGANICA.- FALLECE EL 27 DE ENERO.-

PACIENTE DE 42 AOS, varn, sin patologa de base,etilista crnico.que ingresa por un cuadro de 72 horas de evolucion con dolor en epigastrrio, tipo pesades, de inicio brusco intenso, que no irradia, continio, posterior a la ingesta, de comida grasa, sin posicion antalgica, nauceas, sin vomitos. Consulta con facultativo, quien le medica con metoclopramida, con lo cual empeora el cuadro, intensivandose el dolor.perdida del apetito.queda en cama. 60 horas antes de su ingreso el dolor se vuelve tipo retorcijon, discontinuo. 48 horas antes deposiciones liquidas en dos oportunidades, coloracion verduzca 40 horas antes fiebre con escalofrios, se exacerva el dolor en epigastrio, continuo, intenso, se irradia a abdomen inferior, disminucion de la diuresis y de la emision de gases.. 4 horas antes el dolor intenso con nauceas i vomitos en abundancia, de contenido gastrico. Examen fisico:facies dolorosa, palidez generalizada .abdomen globuloso, asimetrico a expensasde abonbamiento en epigastrio. Dolor generalizado con defensa abdominal e irritacion peritoneal generalizada, sonoridad aumentada,rha +tacto rectal. Laboratorio:hb 14.6 hcto42 gb 19700 n 82 vsg 37 tp 97 gli 119ur 31 creat 1.27 na 137 k 4.3 ca 1.19 amilasemia 124.-

 dx.peritonitis generalizada de origen apendicular laparotomia mediana infraumbilical. Pus en cavidad apendice gangrenoso y perforado en tercio proximal. Apedicectomia sin jareta. Punto en z en base apendicular del ciego drenaje el lecho. Cierre en un plano con vicril evolucion torpida, taquicardia, febril, con abdomen distendido, con ruidos hidroaereos el primer dia, luego desaparece. Rx de pie niveles hidroaereos. .-al 5 dia sonda nasogastrica,durante el procedimiento se eviscera.reopoerado:se constata asas delgadas y colon muy dilatados. Perforacion de 1 cm de diametro en ciego, periferico a base apendicular. Sonda rectal hasta ileon, descompresion importante de gases y liquidos. Colectomia derecha segmentaria con 5 cm de ileon terminal. Ileostomia en f.i.d. Colostomia f. D.. Cierre con prolene 2.