DIABETES GESTACIONAL

Lic. Liliana Rodota

DEFINICIN La diabetes gestacional es una alteracin en el metabolismo de la glucosa reconocido durante el embarazo y que desaparece luego del parto.La prevalencia es del 5% en nuestro pas si bien los estudios epidemiolgicos son pocos, pero la incidencia mundial vara entre 1% al 14%, dependiendo de la poblacin y el mtodo diagnstico utilizado. (1) La presencia de diabetes gestacional determina los siguientes riesgos: macrosoma fetal, mortalidad perinatal, obesidad, diabetes, hipertensin y sndrome metablico en los hijos, diabetes tipo 2 en la madre, (70% a los 10 aos) y, pre-eclampsia. (2) La diabetes y el embarazo constituyen uno de los desafos ms importantes, porque la diabetes gestacional pasa generalmente inadvertida. La importancia entonces reside en hacer diagnstico y tratamiento temprano y as disminuir las complicaciones tanto para la madre como para el feto. Los avances en los ltimos aos permiten disminuir la morbimortalidad materno-fetal, pero para ello la educacin es fundamental. Respecto del diagnstico, mundialmente no existe un consenso y los criterios diagnsticos son distintos segn la entidad que los defina. No hay un umbral de glucosa encima del cual las complicaciones estn marcadamente aumentadas. (3)

FISIOPATOLOGA Durante el embarazo normalmente se producen cambios hormonales que influyen directamente en el metabolismo de los hidratos de carbono. La placenta es un rgano endocrino que produce muchas hormonas, entre stas estrgenos y progesterona, que tienen accin directa sobre la insulina. En personas sanas, estimulan su produccin (sntesis). Por este motivo existe una tendencia a disminuir los niveles de glucosa. Luego de la sptima semana de gesta se produce un aumento de la resistencia a la insulina por la accin de otras hormonas (cortisol, catecolaminas y lactgeno placentario). La insulina resistencia va en franco aumento, siendo mxima al final del embarazo. Esta reduccin de sensibilidad a la insulina se acompaa de aumento compensatorio de la elevacin de la insulina para mantener los valores de glucemia en el rango normal.

Otro factor que favorece el aumento de la Insulina resistencia es el aumento de la liberacin de cidos grasos libres por aumento fisiolgico de la liplisis. En la embarazada normal, la clula B es capaz de compensar estos cambios hormonales, ya que aumenta la produccin de insulina ms de 3 veces. Esto permite mantener los valores de glucemia dentro de los lmites normales. En la embarazada el aumento de la resistencia a la insulina junto con la disfuncin de la clula B produce diabetes. Ya que la mayor accin de las hormonas diabetognicas ocurre entre las semanas 26 y 32, se estandariz el estudio del screening en dicho perodo. Es una enfermedad que aumenta morbimortalidad fetal y materna y el diagnstico y tratamiento temprano son claves para disminuir las complicaciones. (4)

DIAGNSTICO Es importante en la primera visita reconocer a las mujeres embarazadas de alto riesgo para realizar el screening y diagnstico precoz. (5) Mujeres con caractersticas clnicas con alto riesgo deberan realizarse un test de glucosa. .A toda mujer embarazada debe solicitarse una glucemia de ayunas. Si sta es >95, se debe pedir una prueba de tolerancia oral a la glucosa .Si la glucemia es menor de 95, entonces es normal. Pero de todas formas se solicita una prueba de tolerancia oral a la glucosa entre la semana 24 a 28 en pacientes de riesgo. Si es patolgica, se hace diagnstico de diabetes gestacional. Pero si la prueba es normal y son pacientes de alto riesgo (en especial mujeres con diabetes gestacional en embarazos anteriores, mujeres obesas o de ms de 30 aos) se repite la misma en la semana 31-33. Si sta es patolgica, entonces se hace diagnstico de diabetes gestacional (6) Lo ms frecuente es que la diabetes gestacional sea una enfermedad asintomtica, por lo que su bsqueda durante el embarazo es imprescindible. Los criterios diagnsticos de diabetes gestacional se detallan en el cuadro 1.

Cuadro 1: Criterios diagnsticos de diabetes gestacional. Basal 1h 2h 3h Diagnstico DBTGestacional 75g.de sobrecarga de glucosa 100g. de sobrecarga de Glucosa 95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl 2 o ms 95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl 140 mg/dl 2 o ms de los valores excedidos

Los criterios diagnsticos ms usados en nuestro pas son los establecidos por Sociedad Argentina de Diabetes (6) y son los siguientes; -Dos valores o ms de glucemia en ayunas menor a 100 mg/dl (segn la SAD) -Post prueba de tolerancia oral a la glucosa a los 120 minutos menor 140 mg /dl (segn OMS) Debe realizarse con glucemia en el laboratorio y con 75 g de glucosa (en caso de realizar la prueba de tolerancia oral a la glucosa). CONTROL GLUCMICO Niveles ptimos de control metablico durante el embarazo segn la Sociedad Argentina de Diabetes (6), ver cuadro 2 y 3. Estas glucemias son en sangre total capilar. Cuadro 2: Control glucmico. Glucemia en ayunas Glucemia preprandial Glucemia 2 hs postprandial Glucemia 1 hs. Postprandial Fructosamina HbA1C Cetonuria
Adaptada de las SAD 2009

70-90 mg/Dl 60-105 mg/dL 90-120 mg/dL 90-130 mg/dL <280 umol/L <7 % Negativa

Cuadro 3: Control glucmico. Diabetes gestacional Glucemia Preprandial mg/dl Glucemia Postprandial 1 hora 140 mg/dl Glucemia Postprandial 2horas 120 mg/dl HbA1C
Adaptada del American Diabetes Association. Diabetes Care 2010. (14)

Diabetes pregestacional 95 Glucemia preprandial, Bedtime, nocturna 60-99 mg/dl Glucemia Post prandial mg/dl 100-129

< 6%

Esta demostrada la importancia de la normoglucemia en el embarazo. Los valores de las glucemias estn en estrecha relacin con la probabilidad de desarrollar complicaciones fetales y maternas. Los valores de glucemia ptimos sern los mismos que en las mujeres no embarazadas. Esto debe reforzarse desde la primera consulta. La frecuencia de los auto-monitoreos depender del tipo de diabetes y del grado de descompensacin. Debern realizarse monitoreos pre y postprandiales (en las cuatro comidas diarias). Lo ideal es 1 hora post ingesta y espordicamente en la madrugada. En el embarazo, en forma particular se prioriza el monitoreo postprandial como punto fundamental del seguimiento, ya que la normalizacin de estos valores, reduce el riesgo de macrosoma fetal. (7) Como parte de los controles diarios, deber evitarse la hipercetonemia. Esto se relaciona con la disminucin del coeficiente intelectual de los nios de madres que tuvieron hipercetonemia crnica. Se realizar control de cetonuria (primer orina de la maana, antes del desayuno) 3 veces por semana en caso de diabetes gestacional slo con medidas dietticas, y todos los das en caso de estar con insulina. (8)

TRATAMIENTO La educacin es el primer y fundamental paso para un buen control. Es ideal establecer planes individualizados y contar con un equipo multidisciplinario entrenado en el tema. El tratamiento incluye el control nutricional como primer medida (19) la actividad fsica, cumplir el monitoreo glucmico durante toda la gesta, si bien en casos particulares se disminuye la frecuencia de los controles, en general se realizarn con una alta frecuencia. Esta pauta debe implementarse desde el primer momento.En general, se puede afirmar que

los requerimientos nutricionales sern similares a los de una embarazada que no presenta diabetes. La American Dietetic Association desarroll Guas de Prctica Nutricional para embarazadas con diabetes gestacional. (9) La terapia nutricional de las guas se defini como un plan de comidas con control de hidratos de carbono, que promueve la ganancia de peso adecuada, la normoglucemia y la ausencia de cetosis. (10).Deber indicarse un plan alimentario acorde al peso, trimestre de embarazo, gustos y costumbres. Lo ideal es otorgar nutrientes y caloras acordes al perodo del embarazo que se cursa, que permitan una nutricin completa para el normal desarrollo del feto. Ver cuadro 4. La ganancia de peso durante la gestacin debe ser gradual, y seguir las recomendaciones que se establecen para un embarazo sin diabetes gestacional. Se recomienda moderada restriccin calrica en mujeres obesas 30% de las necesidades energticas estimadas (17,25) Caloras En el 1 trimestre se calcula segn el peso terico y actividad fsica. La dieta ptima es aquella que provea las necesidades del embarazo pero que no resulte en un excesiva ganancia de peso o hiperglucemias; 30 cal/ kg en embarazadas con normopeso, y 24 cal/kg para mujeres con sobrepeso y 12 caloras para mujeres embarazadas obesas. (24) A partir del 2 do trimestre se le agregan 300 kcal. Se recomienda no utilizar un valor calrico total menor a 1700 caloras para evitar cetonuria (9)

Hidratos de Carbono En general, se recomienda un porcentaje menor de hidratos de carbono, alrededor del 3540% o menos del valor calrico total, empleando alimentos con bajo ndice glucmico para disminuir los picos postprandiales. (8) La cantidad de hidratos de carbono y su distribucin a lo largo del da pueden determinarse teniendo en cuenta las glucemias, la ganancia de peso y los niveles de cuerpos cetnicos .Debe proveerse como mnimo 175 g. (9,10) Protenas Se recomienda 1.1 g/kg de peso terico. EL 50% de alto valor biolgico (9) Grasas Se cubrir entre un 30-35% del valor calrico total. Es importante que la paciente tenga un buen aporte de cidos grasos esenciales, ya que su deficiencia puede producir alteraciones neurolgicas en el recin nacido.

Edulcorantes Los edulcorantes que estn aceptados son acesulfame K, sacarina, sucralosa, aspartame y neotame. Por su parte, la actividad fsica aerbica es otro aspecto fundamental. Se recomienda por lo menos 30 minutos de actividad aerbica, al menos tres veces por semana. Podrn ser caminatas, preferentemente postprandiales. Resulta til para ayudar al control glucmico Cuadro 4: Recomendaciones nutricionales en la diabetes gestacional. Nutriente Kcal Hidratos de Carbono (gr) Protenas (gr) Ac Linoleico Ac Linolnico 1.1 gr/kg 13 gr/da 13 gr/da 1.1 gr/kg 13 gr/da 13 gr/da 2 Trimestre 340 o ms 175 3 Trimestre 452 o ms 175

SEGUIMIENTO POST PARTO Luego de la gesta, los requerimientos de insulina disminuyen notablemente. Si es una diabetes gestacional, con el parto se termina la hiperglucemia. Luego de la gesta, se recomienda dieta, actividad fsica y peso acorde a la talla, como as tambin aconsejar que el prximo embarazo se planifique (educacin, mtodo anticonceptivo adecuado).En la semana 6 post parto a la 12 deber repetirse la prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75g de glucosa para reclasificar el diagnstico y subsecuentes screening.

DIABETES PREGESTACIONAL Es cuando el diagnstico de diabetes es previo al embarazo. Antes del embarazo, ser importante mantener la HbA1c dentro de los valores para prevenir abortos espontneos y malformaciones congnitas. deseables

Entonces ser necesaria

la evaluacin del plan de alimentacin adaptado al tratamiento insulnico. Toda mujer debera programar su embarazo, aunque la realidad es que slo el 20% lo hace. (11)

En pacientes diabticas pregestacionales, el embarazo programado no slo implica conseguir metablicamente los parmetros ideales, sino tambin evaluar las complicaciones de la enfermedad que estn presentes. El fin es prevenir las complicaciones por la hiperglucemia, retardar la evolucin de las complicaciones como retinopata, hipertensin, nefropata, u otras patologas que podrn empeorar en el curso de la gestacin. Es as que los parmetros metablicos ideales debern ser de dos registros HbA1c < 6,9 en forma consecutiva. Est probado que con valores superiores, el nmero de malformaciones est francamente incrementado. Los niveles debera ser <1% de HbA 1c por debajo del rango normal (11). El cuidado preconcepcin reduce el riesgo de malformaciones. (11,12) La base del seguimiento y los controles es similar que en las diabticas gestacionales. Se buscarn los mismos objetivos metablicos, mantener la glucemia segn los objetivos antes comentados. El fin es mantener la euglucemia en toda la gesta. Se usar insulina desde el inicio del embarazo. (12) En general, se puede afirmar que los requerimientos nutricionales sern similares a los de una embarazada que no presenta diabetes. Pero es importante que no cause hiperglucemia postprandial o cetosis (13).

En pacientes con insulina: Es importante la realizacin de colaciones con hidratos de carbono para evitar hipoglucemias, ya que en esta situacin se agrega el pico mximo de accin de la insulina basal. Si la paciente se corrige con insulinas ultrarrpidas, podr realizarse conteo de hidratos de carbono ajustando la dosis a la cantidad consumida. Usualmente se establece 1 unidad cada 20g, 15g, 10g o 5 g. de hidratos de carbono segn se encuentre en el primer, segundo o tercer trimestre, respectivamente. En caso de que la paciente no pueda utilizar insulinas ultrarrpidas, podr emplear insulina corriente. Este tipo de insulinas se ajustan tambin segn la carga de hidratos de carbono y el valor del automonitoreo glucmico. El uso de insulina anlogos esta discutido porque ha habido sugerencias de aumento de malformaciones y de retinopata proliferativa , pero las mujeres embarazadas tienen claro riesgo de hipoglucemia y aqu las insulinas anlogos puede ser la mejor eleccin y puede tener un perfil fisiolgico de la insulina mucho mejor.(13).

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