DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS Y CRNICAS

Se define diarrea como la emisin de heces de consistencia disminuida, generalmente asociado a un aumento de la frecuencia y del volumen de las heces, siendo este mayor de 200 gramos al da. Se distinguen tres grupos segn la duracin de esta: aguda (menos de 2 semanas) persistente (de 2 a 4) crnica (ms de 4 semanas). Diferenciar de 2 procesos frecuentes en los que se evacua menos de 200 gramos al da: pseudodiarrea (eliminacin frecuente de pequeas cantidades de heces) incontinencia fecal. La diarrea es un problema de salud extremadamente frecuente. Las infecciones agudas del tubo digestivo ocupan el segundo lugar por orden de frecuencia en todo el mundo. Presentan una elevada morbi-mortalidad en pases subdesarrollados; siendo baja la morbilidad en pases desarrollados, si exceptuamos a nios, ancianos e inmunodeprimidos.

DIARREAS AGUDAS
Ms del 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos, el 10% restante se debe a medicamentos, ingestin de substancias txicas, isquemia y otros procesos. La diarrea infecciosa se adquiere predominantemente por va fecal-oral al consumir alimentos y agua contaminados con el microorganismo. La mayor parte de los episodios de diarrea aguda son autolimitados, y aunque ms del 90% son producidos por agentes infecciosos, en la mayora de los casos no se logra identificar en las heces el organismo especfico responsable, por lo que no se justifican los gastos ni la posible morbilidad que acompaa a las intervenciones diagnsticas y farmacolgicas. Sin embargo, el estudio de la diarrea est indicado en los siguientes casos: diarrea profusa con deshidratacin las heces contienen sangre macroscpica fiebre de 385 persiste 48 horas sin mejora nuevos brotes en la comunidad dolores abdominales intensos en mayores de 50 aos ancianos de ms de 70 aos inmunodeprimidos

Fig. 1. Algoritmo para el tratamiento de la diarrea aguda

ESTUDIO MICROBIOLOGICO DE LAS HECES

Deteccin de leucocitos en heces En microbiologa de nuestro hospital, si se solicita, se realiza la deteccin de leucocitos en heces mediante una tincin de giemsa. Es importante poder diferenciar desde el inicio la diarrea inflamatoria de la no inflamatoria. La diarrea no inflamatoria se suele caracterizar por deposiciones lquidas de abundante volumen (ms de 1 litro/da), pero sin sangre ni pus. Aunque el paciente suele aquejar retortijones, el dolor abdominal intenso y mantenido es poco usual y no suele haber fiebre. Esta diarrea suele estar producida por bacterias tales como E. coli enterotoxgena, Vibrio cholerae, estafilococo y Clostridium, virus tales como Rotavirus o Norwalk, o protozoos como Criptosporidium o Giardia. La diarrea inflamatoria se caracteriza por deposiciones muy frecuentes de escaso volumen, con presencia de moco y/o sangre, y puede acompaarse de tenesmo, fiebre o dolor abdominal grave. Cuando esta diarrea es de origen infeccioso se acompaa de

presencia de abundantes leucocitos en las heces, y suele estar producida por grmenes tales como Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli enterohemorrgica, Clostridium diffcile, Entamoeba histolytica o Yersinia. La diarrea inflamatoria puede tener tambin un origen no infeccioso y, en este caso, las causas ms comunes son enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isqumica, colitis por radiacin o diverticulitis. Coprocultivo En los casos de sospecha de un patgeno invasivo debe practicarse coprocultivo. Una sola muestra. En la mayora de laboratorios de microbiologa slo se procede rutinariamente al cultivo para Salmonella, Shigella y Campylobacter; en el de nuestro hospital se cultiva tambin sistemticamente para Yersinia y Aeromonas, y adems, en menores de 2 aos, se determinan antgenos de rotavirus y criptosporidium. Es por ello que si el resultado de estos cultivos es negativo y se sospecha Vibrio cholera o Escherichia coli O157: H7, hay que solicitar cultivos especficos para estos. Toxina a Clostridium difficile Si la diarrea ocurre en un paciente hospitalizado o ha sido precedida en los 2 meses previos por hospitalizacin, tratamiento antibitico o quimioterpico, deber adems descartarse Clostridium diffcile como causante de colitis seudomembranosa. En nuestro laboratorio se determina la toxina B mediante ltex. Bsqueda de parsitos Si la diarrea es persistente, el paciente ha realizado en fecha reciente un viaje a zonas subdesarrolladas, es homosexual o inmunodeprimido, debe realizarse un examen en fresco de las heces en bsqueda de parsitos. En nuestro laboratorio, debido a lo engorroso del examen en fresco y a su baja rentabilidad en nuestra zona, solo se realiza sistemticamente la bsqueda de antgenos de Giardia y Criptosporidium mediante ELISA. Solicitaremos hasta tres muestras. Si sospechamos algn otro parsito, como Ameba, habra que solicitarlo especficamente.

SIGMOIDOSCOPIA Cuando hay presencia de sangre o pus en las heces, cuando existen datos en la anamnesis o exploracin que sugieran colitis inflamatoria, o en casos de pacientes inmunodeprimidos, debe practicarse una sigmoidoscopia. Aparte de demostrar lesiones macroscpicas ms o menos sugestivas de distintas rectocolitis inflamatorias, permite la obtencin de biopsias para precisar el diagnostico. TRATAMIENTO En ms del 50% de los pacientes con diarrea aguda, sta se autolimita en 2-3 das. La mayora no requerir ningn tratamiento especfico, y solo en casos concretos deber plantearse un tratamiento antibitico (diarrea nosocomial, diarrea del viajero, diarrea en inmunodeprimidos). Hidratacin y medidas de soporte Aconsejables siempre reponer las prdidas hdricas y electrolticas. La va oral suele ser suficiente, aunque en casos de diarrea grave o persistente (especialmente en nios) pueden precisar la va parenteral. Agua, zumos o incluso bebidas de cola, si es leve. Evitar este tipo de bebidas en diarreas graves, usando preparados especficos con aporte

bien equilibrado de glucosa y electrolitos. La OMS recomienda una solucin que contenga 90 mmol/l de sodio, 20 de potasio, 80 de cloro 30 de citrato y 11 de glucosa. No existen evidencias cientficas que aconsejen suprimir la alimentacin oral, salvo en casos graves. Evitar a leche y derivados a excepcin del yogur, por el dficit transitorio de lactasa que suelen provocar tanto virus como bacterias patgenas. Antidiarreicos Los ms utilizados son los derivados opiides que ejercen su accin reduciendo la motilidad y enlenteciendo el transito intestinal. Se prefiere loperamida a difenoxilato y codeina, por carecer el primero de efectos opiceos centrales. La dosis inicial de loperamida son 4 mg y posteriormente 2 mg despus de cada deposicin liquida, sin sobrepasar los 16 mg /da. Aunque se pensaban contraproducentes en diarreas por grmenes enteroinvasivos, aumentando el tiempo de exposicin de la pared intestinal a estos patgenos, este concepto est hoy da muy cuestionado. El subsalicilato de bismuto tiene un efecto antibacteriano directo. El racecadotrilo, inhibidor de las encefalinasas, ejerce su accin a travs de una disminucin de la secreccin intestinal. Antibiticos No usar en diarreas sin sntomas de gravedad o complicaciones y diarreas de corta duracin. Usar en diarreas provocada por grmenes enteroinvasivos, especialmente si es persistente. Su uso indiscriminado en estas est questionado, pues en ciertos casos no acortan la diarrea y por la creciente resistencia de muchos grmenes a los antibiticos ms utilizados en estas, incluyendo las quinolonas. Por ello debemos guiarnos con un criterio restrictivo y en lo posible guiados por la sensibilidad del germen en cada medio. Indicaciones para el uso de antibiticos en diarreas de diversas causas No indicados Indicados en ciertas ocasiones Rotavirus E. coli enteroinvasiva Salmonelosis no tifoidea E. coli enteropatgeno* Cryptosporidium Campylobacter Otras infecciones virales Clostridium diffcile Yersinia Vibrio no colrico Salmonelosis no tifoidea** Diarrea del viajero * en casos de brotes epidmicos, sobre todo en guarderas ** en nios menores de 12 semanas y en personas inmunodeprimidas

Definitivamente indicados Shigellosis Colera Amebiasis Giardiasis Cyclospora

Antibiticos recomendados para diferentes tipos de diarrea segn el agente bacteriano causal Organismo Recomendaciones Alternativas Shigella TMP-SMX /5 das ** Ciprofloxacino /5 das * Salmonella no tiphy Ciprofloxacino / 5 das Cefixima 200-400 mg/12 h/7 das TMP-SMX /5 das Ampicilina 1 g/8h/7 das Campylobacter yeyuni Eritromicina 250 mg/6 h/5 das Ciprofloxacino /5 das Yersinia enterocoltica TMP-SMX /7 das Tetraciclina 500 mg/6 h/ 7 das Vibrio cholerae Tetraciclina 250-500 mg/ 6 h/ 3-5 das Ciprofloxacino /3-5 das E. coli enteroinvasivo Ciprofloxacino /5 das TMP-SMX /5 das E. coli enterohemorrgico Dudoso beneficio de antibiticos Clostridium diffcile Metronidazol 250 mg/ 6h/ 10 das Vancomicina 500 mg/6 h/10 das Cyclospora cayetanensis TMP-SMX /7 das * ciprofloxacino: 500 mg/12 horas **TMP-SMX 160-800 mg/12 horas

Situaciones especiales 1. Diarrea del viajero: Medidas dietticas mas un antidiarreico. En caso de persistencia ciprofloxacino 500 mg / 12 h / 5 das TMP-SMX 160/800 mg /12h / 5 das, siendo seguro asociar loperamida. Se puede realizar profilaxis en ciertos pacientes con enfermedad de base (diabetes, insuficiencia cardiaca, hipogammaglobulinemia, aclorhidria o reseccin gstrica) con norfloxacino 400 mg /da o ciprofloxacino 500 mg /da o TMP-SMX160/800 mg/da. 2. Diarrea en inmunodeprimidos: En todo paciente con SIDA u otras inmunodeficiencias y diarrea, debe practicarse examen y cultivo de heces para, adems de poder identificar los microorganismos ms comunes, buscar intencionadamente Criptosporidium, Microsporidium, Isospora belli, Mycobacterium avium intracelular, Chlamydia y Giardia. Si son negativos hay que practicar una sigmoidoscopia que puede revelar colitis por citomegalovirus, colitis focal isqumica o sarcoma de Kaposi. El tratamiento vendr condicionado por el microorganismo causante 3. Diarrea nosocomial y en centros de cuidados crnicos: La diarrea es una de las infecciones nosocomiales ms frecuentes. Su evaluacin inicialmente debe centrarse en Clostridium diffcile, es el agente predominante en la diarrea nosocomial en adultos. El coprocultivo de otros patgenos en este contexto tiene un rendimiento extremadamente bajo y no resulta rentable. Rotavirus predomina en unidades peditricas. E. coli enteropatgena se ha asociado a brotes epidmicos en los nidos de recin nacidos. DIARREA CRONICA La mayora de las numerosas causas de diarrea crnica no son infecciosas. La diarrea crnica puede ocurrir como resultado de infecciones en diversas situaciones: 1. Algunos patgenos causan sntomas crnicos (parsitos, rara vez bacterias) 2. Inmunodeprimidos (sobre todo por Salmonella y Campylobacter) 3. Algunas infecciones curan pero pueden desarrollar sntomas crnicos en pacientes con sd. del intestino irritable y ocasionalmente colitis ulcerosa. La diarrea crnica que no afecta al estado general, probablemente se trata de una manifestacin de una enfermedad funcional: la ms frecuente es el sndrome del intestino irritable; en cuyo caso se realiza una sigmoidoscopia con biopsia, si los hallazgos son normales se puede tranquilizar al paciente y tratar. A menudo durante la primera visita, est indicado realizar un ensayo teraputico, que puede ser resolutivo y muy rentable; dieta pobre en lactosa en una diarrea crnica acuosa que cesa con el ayuno en una persona joven y sana; metronidazol en una diarrea persistente tras excursin a la montaa; colestiramina tras una reseccin ileal; etc. Sin embargo siempre hay que pensar en la posibilidad de una causa orgnica, sobre todo cuando afecta al estado general (prdida de peso, hipoalbuminemia, anemia, febrcula, rectorragia, etc) en cuyo caso requiere una evaluacin inmediata. Todo paciente con diarrea crnica y hematoquecia debe ser estudiado mediante colonoscopia y anlisis microbiolgico de las heces. Dos tercios de diarreas crnicas siguen sin descubrirse su causa despus de un primer estudio, siendo necesario realizar otras pruebas.

Las causas ms frecuentes de diarrea crnica son: Funcional Medicamentos Sd. del intestino irritable Laxantes, colchicina, digital, anticidos con Mg, antibiticos, antihipertensivos, AINEs, broncodilatadores Dficit de lactasa, edulcorantes tipo sorbitol Insuf. pancretica, enf. celaca, sd. del intestino corto, enf de Whipple, gastroenteritis eosinoflica, sobrecrecimiento bacteriano Hipertiroidismo, diarrea diabtica, sd. de ZollingerEllison, tumor carcinoide, vipoma

Consumo crnico de etanol Malabsorcin

Enfermedad inflamatoria intestinal Enf. endocrinas Cncer de colon

Fig 2. Algoritmo para el tratamiento de la diarrea crnica

La lgica aconseja iniciar el estudio diagnostico mediante una historia y una exploracin fsica minuciosas, adems de unas pruebas sencillas bien seleccionadas (hemograma, bioqumica srica, sideremia, rx de abdomen) antes de emprender investigaciones ms complejas. Si tras la primera entrevista o con los primeros datos de laboratorio, se sospecha un proceso especifico, iniciaremos un tratamiento de prueba por si desaparece. Cuando hay sospechas clnicas concretas (diarrea secretora de ms de 1 litro al da), se determinaran hormonas tiroideas, VIP, calcitonina... Estudios radiolgicos baritados en diarreas esteatorreicas e inflamatorias.

Todo paciente con diarrea crnica y hematoquecia debe ser estudiado mediante anlisis microbiolgico de las heces y colonoscopia Examen de las heces: Examen de leucocitos en heces (latex) Sangre oculta en heces Bsqueda de huevos y parsitos (ELISA para Giardia y Criptosporidium, examen en fresco si se sospecha otros parsitos de forma especifica) Coprocultivo (una sola muestra) Sigmoidoscopia con biopsia, permite detectar lesiones orgnicas (enf. inflamatoria, neoplasias), colitis microscpicas, otros parsitos (amebas, esquistosomas). TRATAMIENTO El objetivo es controlar la diarrea mediante hidratacin adecuada, mantener electrolitos y el estado de nutricin y prevenir posibles complicaciones. En los casos ms graves intentaremos conocer cuanto antes la etiologa para instaurar un tratamiento especfico. 1. Control de la diarrea: disminucin e incluso eliminacin de alimentos con lactosa, bebidas con cafena, alimentos y medicamentos con edulcorantes osmticamente activos (sorbitol, manitol); usar frmacos que enlentezcan la motilidad (loperamida 2-4 mg/4-8 horas) y caso de fracaso de este pueden utilizarse opiceos (codena 30 mg/8 horas); algunos pacientes se benefician de un suplemento con solucin de electrolitos o de glucosa isotnica bebidos frecuentemente y en pequeos volmenes; a veces precian suplementos de minerales (calcio, magnesio, cinc, hierro) y vitaminas (A,D,E y K). 2. Especifico: antibiticos en la enfermedad de Whipple, suprimir la toma de un frmaco nocivo... Tratamiento emprico de la diarrea crnica infecciosa Es razonable el tratamiento emprico para una presumible diarrea infecciosa persistente, siendo una quinolona el tratamiento de eleccin. Si persiste la diarrea metronidazol, por que la evaluacin de las heces es a menudo negativa. Giardia Metronidazol, 250 mg 4 v da /7 das Causa bacteriana ( incluido sobrecrecimiento Quinolona (cipro 500 mg 2 v d/1-5 d bacteriano y diarrea del viajero persistente) Metronidazol 750 mg 3 v d/5-10 das Amebiasis intestinal + iodoquinol 650 mg 3 v d/20 das Isospora TMP-SMX 160/800 mg 3 v d/7 das Cyclospora TMP-SMX 160/800 mg 3 v d/7 das
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