DE LA PROTEINURIA AL SINDROME NEFROTICO

DRA. SIOMARA GARCIA WOLLRATH

DEFINICIONES
PROTEINURIA (PTN): A) FISIOLGICO:150MG/24HRS O 40MG/h/M2 SUPERFICIE. B) LA EXCRECIN DE CIFRAS > SER ANORMAL, PUDIENDO SER: -LEVE, MODERADA, INTENSA. -CONSTANTE O INTERMITENTE. -PURA O ASOCIADA. C) SE DEBE CUANTIFICAR: -PROTEINURIA EN ORINA 24 HRS (IDEAL). -COCIENTE PROTEINURIA/CREATININA EN MUESTRA ORINA AISLADA (MG/MG) D) SEGN EL MECANISMO LA PTN PUEDE SER: -BENIGNA -GLOMERULAR -TUBULAR -SOBRECARGA

CUANDO ES PATOLGICA LA PTN?

PTN PATOLGICA ES AQUELLA PERSISTENTE SOBRE 300MG/DL. MICROALBUMINURIA: EST DEFINIDA PARA LA DM ENTRE 30-300MG/DL. SE DEFINE COMO: -LEVE ENTRE 300MG Y 1 GR. EN O. 24 HRS. -MODERADA ENTRE 1 GR. A 3,5 GR EN O. 24 HRS. -SEVERA MAYOR A 3,5 GR EN O. 24 HRS. SE LLAMA SINDROME NEFRTICO A LA PROTEINURIA SEVERA (>3,5 GR. O. 24 HRS.) SECUNDARIA AL AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DEL CAPILAR GLOMERULAR ASOCIADA A HIPOALBUMINEMIA, HIPERLIPIDEMIA, HIPERLIPIDURIA Y GRADOS VARIABLES DE EDEMA.

COMO ESTUDIAR UNA PTN?

1.-SE DEBEN BUSCAR SITUACIONES COMUNES QUE PUEDEN GENERAR PTN NO PERSISTENTE (SED. ORINA + PTN 24 HRS.) -ITU -NEFROLITIASIS -FIEBRE -INSUFICIENCIA CARDIACA -EJERCICIO EXTENUANTE PRE EXAMEN 2.-CONSIDERAR QUE EN PERSONAS JVENES 2 A 5% PRESENTAN PTN POR -ORTOSTATISMO (RARO EN > 30 AOS). 3.-SI LA HISTORIA Y/O EL EXAMEN FSICO NO ORIENTA A LA ETIOLOGA: -IMGENES: ECOGRAFA Y/O PIELOGRAFA ELIM -FUNCIN RENAL 4.-SI LA PTN ES PERSISTENTE, MONITORIZAR. 5.-BIOPSIAR SI PTN PERSITENTE Y ALT. GLM. HTA INSUFICIENCIA RENAL

CAUSAS PRICIPALES DE PROTEINURIA

1.-PTN TRANSITORIA: -DE ESFUERZO -POR FIEBRE -POR EXPOSICIN AL FRIO -POR INSUFICIENCIA CARDIACA -POR ITU 2.-PTN ORTOSTATICA 3.-PROTEINURIA PERMANENTE LEVE ( < 1g/l ) -NEFROANGIOESCLEROSIS BENIGNA -NEFROPATA DIABTICA INCIPIENTE -RIONES POLIQUISTICOS -NEFROPATA OBSTRUCTIVA -GLOMERULONEFRITIS INICIALES MODERADA ( 1-3,5 g/L) -NEFROPATIAS GLOMERULARES PRIMARIAS -NEFROPATAS GLOMERULARES SECUNDARIAS -ENFERMEDADES RENALES AVANZADAS INTENSA (>3,5 g/L ) -SN PRIMARIOS -SN SECUNDARIOS 4.-PTN DE BENCE JONES

MANEJO DEL PACIENTE CON PTN ASINTOMTICA

PTN EN PACIENTE ASINTOMATICO

HACER PTN EN 2 MUESTRAS ORINA PTN EN O 24 hrs. Y SEDIMENTO HISTORIA Y E. FSICO MINUCIOSO

DESCARTAR: ITU, LITIASIS FIEBRE, EJERCICIO, PTN BENIGNA

DESCARTAR PTN ASOCIADA ORTOSTATIMO

PTN PERSISTENTE PTN PERSISTENTE SEDIMENTO PATOLOGICO SEDIMENTO BENIGNO CONTROL DE PAS, CL. CREATININA ECO ABDOMINAL, UROCULTIVO

NEGATIVIZACIN DE LA PTN

EVALUAR: PAS, ECO ABDOMINAL FUNCIN RENAL

NORMAL NORMAL

CONTROLAR CADA 3 M Y LUEGO ANUALES

DESAPARICIN PTN

PTN > 1 gr/24hrs MICROHEMATURIA

ALTA

CONSIDERAR BIOPSIA

SINDROME NEFROTICO (SN)

SN: CUADRO CLNICO SUBSECUENTE AL AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR GLOMERULAR QUE LLEVA A PROTEINURIA INTENSA ASOCIADA A LIPIDURIA E HIPELIPIDEMIA CON GRADOS VARIABLES DE HIPOALBUMINURIA Y EDEMA.

REQUIERE PTN > 3,5 g /O 24 hrs > 1,73g/M2 40mg/hr/M2,

INCIDENCIA: 2 /100.000 HABITANTES

CONSECUENCIAS Y/O COMPLICACIONES DEL SN HIPOALBUMINEMIA (<3g/dl)

LA ALBMINA CORRESPONDE A LA PROTEINA MAS ABUNDANTE (70-90%), POR LO TANTO AL ELIMINARSE PROTEINAS POR LA ORINA ES STA LA QUE MAS SE PIERDE. CUANDO EL INCREMENTO EN LA SNTESIS HEPATICA (300%) NO LOGRA COMPENSAR LAS PRDIDAS SE PRODUCE HIPOALBUMINEMIA.

LA HIPOALBUMINEMIA SE CORRELACIONA CON EL GRADO DE PROTEINURIA PERO NO EN FORMA CONSTANTE YA QUE TAMBIN SE DEBE CONSIDERAR EL GRADO DE NUTRICIN Y LA EDAD (SNTESIS).

EDEMA

CLINICAMENTE SE INSTALA EN LAS ZONAS DECLIVE Y EN LA REGIN PERIORBITARIA. SE SUELE DETECTAR CON EL SIGNO DE LA FOVEA Y PUEDE ASOCIARSE A DERRAME PLEURAL Y L. ASCITICO. LA GNESIS DEL EDEMA NO ESTA 100% ACLARADO. HAY TEORIAS QUE LO EXPLICAN POR LA DISMINUCION DE PROTEINAS Y OTRAS POR EL AUMENTO DE AGUA Y SAL.

HIPERCOAGULABILIDAD

ES UNA COMPLICACIN MULTIFACTORIAL POR UNA PARTE HAY: 1.- PRDIDA DE ANTITROMBINA III. 2.- HIPERFIBROGENEMIA (>SNTESIS) 3.-CONCENTRACIN Y/O ACTIVIDAD PROTEINAS C Y S 4.-AUMENTO AGREGACIN PLAQUETARIA RIESGOS: TVP TOMBOSIS VENA RENAL (5-62%) (AG. I.) GNM > GNMC > NLES > N. AMILOIDOSIS

> RIESGO SI ALBMINA < 2,5 Y/O PTN > 10GR./24HRS.

HIPERLIPIDEMIA Y LIPIDURIA.
LA LIPIDURIA OTORGA EL SELLO DIAGNSTICO AL SN YA QUE OTORGA AL SEDIMENTO DE ORINA CARACTERISTICAS NICAS CON CILINDROS GRASOS, CRUCES DE MALTA, CUERPOS OVALES.
A NIVEL PLASMTICO PRESENTA HIPERCOLESTEROLEMIA, HIPERTRIGLICERIDEMIA (>SNTESIS HEPATICA Y < ELIMINACIN QM, VLDL, LDL E IDL. EL SIGNIFICADO CLNICO DE LA DISLIPIDEMIA EN ESTE CONTEXTO NO ES CLARO PERO SE ACONSEJA TRATARLO.

HIPERTENSIN ARTERIAL
ESTA ES UNA COMPLICACIN FRECUENTE DEL SINDROME NEFROTICO AUNQUE NO SE REQUIERE PARA EL DIANSTICODE DE L.

SE HA POSTULADO QUE LA ETIOLOGA DE LA HTA EN EL SN PODRA ESTAR RELACIONADA CON RETENCIN DE AGUA Y SAL PRDIDA DE SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSORAS.

IN FECCIONES (I)
LOS PACIENTES CON SN SON MAS SUSCEPTIBLES A HACER CUADROS INFECCIOSOS PRINCIPALMENTE LOS NIOS. LOS CUADROS RELACIONADOS CON DFICIT INMUNOLOGICOS SON: PERITONITITIS POR STP-B Y GRAM (-) Y CELULITIS.

SE PIENSA QUE SE RELACIONARA CON: 1.-<SNTESIS DE Ig G 2.-> PRDIDAS. 3.-< OPSONIZACIN COMPLEMENTO 4.- DEFICIT DE VITAMINA D 5.- CARENCIAS DE TRANFERRINA Y ZINC

ALTERACIONES EN HORMONAS TIROIDEAS, VITAMINA D Y EPO.

SE PUEDE ENCONTRAR EN LOS SN, NO SIENDO UNA CARACTERSTICA DE STOS: 1.-<T3 Y T4, CON TSH (N) Y T4L (N) Y CLINICAMENTE EUTIROIDEOS. 2.-<D2 CON D3 < (N). 3.-ERITROPOYETINA (EPO) DISMINUCIN RELATIVA POR PRDIDAS Y MENOR RESPUESTA RELATIVA.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

SIN DUDA ES UNA COMPLICACIN QUE PUEDE SER EXPLICADA MULTIFACTORIALMENTE POR: 1.-PATOLOGA BASAL 2.-< VOLEMIA 3.-FRMACOS: DIURTICOS, IECA. 4.- TROMBOSIS VENAS RENALES 5.- SEPSIS

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

SE DEBE CONTROLAR EVOLUCIN. SON DE PEOR PRONSTICO: 1.-PROTEINURIAS SEVERAS AL DEBUT (>5 G/L) 2.-POBRE RESPUESTA AL TRATAMINTO (6 MESES) 3.- SEGN ETILOGA : PEORES GNFS, GNMP, LES, TU.

CAUSAS MAS FRECUENTES

EN LOS ADULTOS: 1.- GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS: (60%) A) GN POR CAMBIOS MNIMOS O NEFROSIS LIPOIDEA B) GLOMERULOESCLEROSIS O GNFYS C) GN MEMBRANOSA O EXTRAMEMBRENOSA D) GN MEMBRANOPROLIFERATIVA O MESANGIOCAPILAR 2.-GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIAS: (40%) A) DIABETES MELLITUS * B) LES C) AMILOIDOSIS D) ASOCIADO A TU E) ASOCIADO A FRMACOS: AINES, CAPTOPRIL, SALES DE ORO MERCURIO F) NEFROPATA POR RECHAZO CRNICO * (la mas frecuente en forma aislada en adultos)

CAUSAS (en nios)

EN LOS NIOS:1.-ENFERMEDAD POR CAMBIOS MNIMOS (50-90%) -GN FOCAL Y SEGMENTARIA (33%) -GN MEMBRANOSA (6%) -GN MESANGIOCAPILAR -FORMAS SECUNDARIAS.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS GN PRIMARIAS CON PRESENTACIN PREFERENCIAL DE SN.

GLOMERULO NEFRITIS
ENFERMEDAD CAMBIOS MINIMOS FOCAL Y SEGMENTARIA MEMBRANOSA

MICRSCOPIO OPTICO
NADA

I. F.

M. E.

ANALITICA

PRONOSTICO (SV RENAL A 5 AOS)

95%

SIN DEPSITOS DEPOSITOS DE C3 E IgM F Y SEGMENTARIO DEPOSITO SUB EPITELIAL GRA NULAR IgG C3 DEPOSITO LINEAL O GRANU LAR Ig Y C

FUSIN PODOCITOS FUSIN DIFUSA DE PODOCITOS DEPOSITO SUBEPITELIAL T1: Sed Y MG T2: I MB T3: Sed Y Sep

PTN NO SELEC. C3 NORMAL < IgG PTN NO SELEC. C3 NORMAL HEMATURIA C3 NORMAL

ESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA PAREDES CAPILARES Y ESPICULAS MB MATRIZ Y CEL MESANGIO MB 2 CONTORN

30-40%

60%

MEMBRANOPROLIFERATIVA

T1: <C3 Y HMT T2: <<C3 HMT

45%

TRATAMIENTO I
EL MANEJO DEL SN SE REALIZAR INDEPENDIENTEMENTE DE LA CAUSA. PRETENDE DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD DEL SN. DE IDENTIFICARSE UNA CAUSA ESPECFICA TRATABLE SE MANEJAR ADEMS DEL TTO. SIGUIENTE. 1.-EDEMA: A) RESTRICCIN DE SODIO A 2-4 g/DIA. B) REPOSO C) DIURTICOS: FUROSEMIDA 40-240 mg/DIA C/S TIAZIDAS. D) OTROS: ALBMINA, DOPAMINA. 2.-PROTEINURIA: E) PROTEINAS: 1 g/K/DIA. F) IECA G) PRA II 3.-HPERLIPIDEMIA H) ESTATINAS 4.-COMPLICACIONES TROMBOTICAS: I) AAS CON ALBUMINA < 3,O Y HBPM SI REPOSO > SI HACE TVR/TVP HEPARINA FULL Y TACO.

TRATAMIENTO II
SITUACIONES ESPECIALES FRECUENTES 1.-NEFROPATA DIABTICA: LA CAUSA MAS FRECUENTE EN QUE SE VER DIVERSOS GRADOS PTN/SN. EL MANEJO DAR PRINCIPAL IMPORTANCIA A LA OPTIMIZACIN DEL CONTROL METABLICO. SE MONITORIZAR LA FUNCIN RENAL Y REQUIERE DERIVACIN SI CLEARENCE < = 30mL/min. SE USARN IECA SI LA FUNCIN RENAL LO PERMITE (CR<2)

TRATAMIENTO III
2.-ENFERMEDAD POR CAMBIOS MNIMOS (NIOS). ES TAN FRECUENTE QUE NO SE TOMA BIOPSIA SALVO NO RESPONDA A LOS CORTICOIDES (60MG/M2/DIA POR 4-6 SEM Y PASAR 40MG/M2/48 HRS POR 4-6 SEM) ESTO HA HECHO DEFINIR TRMINOS PARA DEFINIR SITUACIONES ESPECIALES. a) CORTICORRESISTENCIA: PERSITENCIA DE PTN NEFROTICA LUEGO DE 16 SEM DE TTO. b) RECAEDOR FRECUENTE: > = 2R/6M 3R/12M LUEGO DE TTO. ADECUADO CON RESPUESTA INICIAL. c) CORTICODEPENDENCIA: RECIDIVA DEL SN AL DISMINUIR DOSIS CORTICOIDES

INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL

1.-SIDROME NEFRTICO, SALVO EN: A) < 16 AOS B) DM2 DE LARGA EVOLUCIN CON RTPD C) AMILOIDOSIS 1 2 2.-SINDROME NEFRTICO + IR RAPIDAMENTE PROGRESIVA 3.-HEMATURIA + PROTEINURIA Y/O INSUFICIENCIA RENAL 4.-PTN > = 1,5g/DIA 5.-PTN + MICROHEMATURIA Y ENFERMEDAD SISTMICA 6.-INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DE ETILOGA INCIERTA 7.-INSUFICIENCIA RENAL CRNICA DE ETIOLOGA INCIERTA (CON DIF. CORTICOMEDULAR RAZONABLE Y RIONES TAMAO ADECUADO)

CONDUCTA EN ATENCIN PRIMARIA

-ANTE SOSPECHA (S. EDEMATOSO) O HALLAZGO EN S. ORINA EVALUAR CONTEXTO DESCARTAR LO MAS FRECUENTE: ITU, ICC, DM2 EVOLUCIONADA EVALUAR PAS, FUNCIN RENAL, SEDIMENTO ORINA (PRECOZ)
-SI SE CONFIRMA PTN CUANTIFICAR PTN -MANEJO GENERAL: RESTRICCIN SAL Y PROTEINAS (0,8-1mg/kg PESO PTIMO) REPOSO IECA SI FR LO PERMITE AAS SI ALBMINA < 2,5 -DERIVAR SI SE DESCARTA ITU O DM2 CON FR > 30ml/min.

CASO CLNICO
Paciente de 60 aos, hipertensa hace 10 aos en tratamiento irregular con nifedipino 20mg /12 hrs. A raz de una ITU baja se le tom orina completa y urocultivo objetivndose la ITU a E. coli pero adems haba proteinuria en muestra aislada y glucosuria. Qu hace en 1 lugar? Con que exmenes complementara el estudio? Cundo derivara a Nefrologa?

CASO CLNICO
Paciente varn de 28 aos, sano hasta ahora, comenz hace 1 mes a notar que se le hinchan las piernas y que la orina est con espuma. Nota que se cansa, no ha tenido fiebre. Qu exmenes le pide inicialmente? A los cuantos das lo controla? Si resulta que tiene proteinuria patolgica con funcin renal normal o levemente alterada que otros exmenes le pide? Cundo o con que lo deriva?

Caso clnico
Paciente mujer de 18 aos historia de CEG hace 6 meses, dolor de articulaciones, edema leve de extremidades, palidez, fotosensibilidad desde hace 3 aos. En que patologa piensa? Que exmenes le pide? Si tenia Cl calculado de 80ml/min. y a la semana el mismo examen es de 50ml/min. cuanto espera para ver si revierte.