Significacin de los Ruidos de la Presin Sangunea

Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensin Arterial Sociedad Mexicana de Hipertensin

Dr. Angel F. Gonzlez Caamao

Miembro de la Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensin Miembro del Consejo Mexicano de Hipertensin Miembro de la Sociedad Mexicana de Hipertensin Miembro de la Sociedad Interamericana de Hipertensin Miembro de la Sociedad Internacional de Hipertensin Miembro de la Sociedad Mexicana de Cardiologa Miembro del American College of Cardiology Miembro del American Heart Association Miembro del Consejo Mexicano de Aterosclerosis Profesor Titular Facultad de Medicina UNAM Editor en Jefe de la revista "Lancet" Mxico

Editor Responsable Dr. Angel F. Gonzlez Caamao

TRANSCRIPCIN SONORA
Este CD y su descripcin es un programa de actualizacin mdica presentado por la Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensin, Consejo Mexicano contra la Hipertensin y Merck Sharp & Dohme.

PRIMERA PARTE: INTRODUCCIN A LOS RUIDOS DE KOROTKOFF Situacin Actual

Para la mayora de los examinadores, el tomar la presin sangunea consiste en escuchar la aparicin y desaparicin de los ruidos arteriales o de Korotkoff observando la barra de cristal en donde est una columna de mercurio. Saben que la intensidad y el carcter de los ruidos cambian durante el procedimiento, pero le prestan poca atencin a esas alteraciones y creen que carecen de importancia. Sin embargo, la informacin ofrecida por la alteracin de los ruidos de Korotkoff es grande. El propsito de este CD y su explicacin tiene como prioridad perfeccionar la facultad del examinador para advertir la importancia de los ruidos que por muchos aos se han escuchado e ignorado en gran medida. Esta presentacin est dividida en dos partes. La primera parte del CD comienza con una introduccin a las diversas fases de los ruidos, contina mostrando cmo dichos ruidos son influidos por las tcnicas que se usan y termina con una serie de sugerencias clnicas prcticas para intensificar o acentuar los ruidos. En la segunda parte de la grabacin se discuten el valor diagnstico de los ruidos y las importantes pistas que pueden ofrecer acerca del estado del miocardio, la elasticidad de los pulmones y las amenazas de shock. Una nota final antes de comenzar. Cuando est tomando la presin, el examinador est mirando, como es natural, a la esfera o la columna de mercurio para correlacionar la presin con los ruidos que est oyendo sobre la arteria. Tal cosa no puede hacerse con una grabacin, pero son varias las formas en que compensaremos esa deficiencia. A menos que se seale lo contrario, se considerar que la reduccin de la presin es de 2 mm. entre un ruido y otro y. segn sea necesario, la lectura de la presin se sobrepondr a los ruidos. Las cifras que aparecen en esta monografa que se acompaa lo ayudarn a poder representar mentalmente la relacin que existe entre los ruidos y la presin. Cada uno de los ejemplos comienza en el momento en que el manguito se desinfla, poco antes de iniciarse el primer ruido. El inicio del ruido, que gradualmente aumenta de tono e intensidad, representa la primera fase. En la segunda fase, el toque es seguido de un soplo. Primero se oir el toque solo y luego se agregar el soplo.

Figura 1. Presin sangunea normal. Naturaleza del toque y del soplo en las cinco fases. La intensidad del toque est sealada por la altura. El soplo se ilustra por una serie de picos en los que la intensidad est indicada por la altura y la duracin por la longitud.

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Las Cinco Fases

Los ruidos se oyen sobre una arteria, por debajo de un manguito que est siendo desinflado, y consisten de una especie de toque y de un soplo. Tomando como base ese toque y segn el soplo est presente o ausente, los ruidos se han dividido en cinco fases.

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5 ta. FASE

SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA

Figura 2. La presin sangunea de este paciente se anotaria como de 110 (inicio de la primera fase) / 80 (comienzo de la cuarta fase) / 70 (aparicin de la quinta fase)

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se ofrece toda la serie de ruidos que se oyen generalmente al tomar la presin sangunea. Vase la figura 1.

Medicin de la Presin Sangunea

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A continuacin se revisa sucintamente el probable origen de los ruidos de Korotkoff y su relacin con la medicin de la presin sangunea. El primer borbotn de sangre que pasa a la arteria situada debajo del manguito y distiende sus paredes produce el primer ruido de Korotkoff, y tal cosa se considera que constituye la presin sistlica. Se ha demostrado que si se usa una tcnica correcta, en la mayora de los casos esta presin sistlica es slo unos pocos milmetros ms baja que la obtenida directamente introduciendo en la arteria una aguja conectada a un indicador electrnico. El punto en que debe leerse la presin diastlica no es tan evidente. Desde el punto de vista fisiolgico, debe considerarse que el inicio de la cuarta fase, o amortiguacin, es el punto que se toma como presin diastlica. Sin embargo, la comparacin con la determinacin directa seala que es usual que el inicio de la quinta fase, o silencio, se acerque ms que el inicio de la cuarta fase a la verdadera presin diastlica. Adems, queda el hecho de qu es lo que resulta ms fcil, si determinar el inicio de la cuarta fase o el comienzo de la quinta. Como la quinta fase depende de la presencia o ausencia de ruido, su determinacin dependera, hasta cierto punto, de la agudeza auditiva de la persona que est tomando la presin, de lo ruidosa que sea la habitacin y de la tcnica empleada. Por otra parte, no siempre es fcil reconocer el punto en que la tercera fase aguda y sonora, se transforma en la cuarta fase amortiguada. El problema est complicado ulteriormente por el hecho de que en algunos sujetos la cuarta y la quinta fase pueden estar ausentes. Es por estas razones que se ha recomendado anotar el inicio de la cuarta y de la quinta fases. Por ejemplo, la presin sangunea que ustedes habrn de oir debera anotarse como de 110/80/70. Vase la figura 2. Cuando los momentos en que se inician la cuarta y la quinta fase pueden determinarse bien y no hay una separacin mayor de 8 a 10 mm. entre una y otra, es probable que la quinta fase comience en un punto ligeramente inferior al correspondiente a la verdadera presin diastlica, y que la cuarta fase se anticipe de 4 a 8 milmetros.

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Obsrvese que la adicin del soplo hace que el toque sea menos sobresaliente. Es corriente que en el sujeto normal la segunda fase comience 10 15 mm. ms abajo de donde se inicia la primera fase y que se prolongue de 14 a 20 mm. La tercera fase consiste del toque solamente y en ella ste es comparativamente fuerte y de tono alto. El soplo est ausente. La tercera fase termina cuando el toque cambia ms o menos bruscamente a un tono bajo y pierde intensidad. Este ruido de tono bajo o amortiguado constituye la cuarta fase. La desaparicin del ruido es la quinta fase. A continuacin
SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA

Procedimientos para Intensificar los Ruidos

La tcnica que se emplee puede influir, la calidad de los ruidos que se oyen. A fin de aumentar la intensidad del toque y la sonoridad y duracin de los soplos pueden emplearse tres procedimientos diferentes. Para comprender cmo funcionan estos procedimientos, es necesario revisar los mecanismos por los cuales se produ-

cen los ruidos. Es probable que el ruido de toque lo ocasione la distensin sbita de las paredes de la arteria colapsada que se produce en el momento en que la elevacin mxima de la onda pulstil excede la presin del manguito y la sangre entra apresuradamente en la arteria. Parece que la intensidad del ruido de toque depende de la fuerza de la corriente dilatadora de sangre, la que a su vez est relacionada con la velocidad con que aumenta la presin arterial y con la abundancia del flujo sanguneo. Es probable que el soplo lo cause el flujo de la sangre desde la porcin comprimida de la arteria, debajo del manguito, hacia la porcin ms ancha distal al manguito. Este soplo puede compararse al que se producira comprimiendo la arteria braquial con el borde del estetscopio. La diferencia en el calibre de la arteria, de uno estrecho a otro ancho, forma una especie de remolinos que producen un soplo al hacer que la sangre y la pared de la arteria vibren. Mientras mayor sea la diferencia de presin entre la sangre que est debajo del manguito y la del segmento de la arteria distal al manguito, mayor ser el flujo y ms largo y sonoro el soplo. Cuando se est tomando la presin sangunea, el manguito inflado aisla al antebrazo y a la mano de la circulacin general. Por consiguiente, la presin de la sangre en los vasos del antebrazo depende de la cantidad de sangre atrapada y de la capacidad del lecho vascular. Mientras menor sea la cantidad de sangre y mayor la capacidad vascular, ms baja habr de ser la presin. Si la presin del antebrazo es baja, mayor habr de ser la diferencia con la presin de la sangre que procede de debajo del manguito. Tal cosa hace que el ruido de toque sea ms fuerte y el soplo ms prolongado y sonoro. Lo primero que se interrumpe al inflarse el manguito es el retorno venoso. Si el manguito se infla lentamente, con cada latido aumentar la cantidad de sangre atrapada en el antebrazo. El inflar rpidamente el manguito es, por consiguiente, uno de los procedimientos con que puede disminuirse la cantidad de sangre en el antebrazo y obtenerse ruidos ms fuertes. El segundo procedimiento para disminuir la cantidad de sangre en el antebrazo es el de levantar el brazo y el antebrazo unos pocos segundos, a fin de dejar escapar la sangre venosa. El manguito se infla estando el brazo levantado. En el tercer procedimiento los vasos del antebrazo y del brazo pueden dilatarse haciendo que el paciente abra y cierre rpidamente el puo ocho o diez veces despus de haberse inflado el manguito por sobre el nivel sistlico. As se aumenta la capacidad de los vasos del antebrazo para contener sangre y la presin sangunea en ste se reduce. En un caso particular pueden usarse ventajosamente estos tres procedimientos o cualquiera de ellos. En el ejemplo siguiente se emplearon los tres procedimientos para tomar la presin. Vase la figura 3.

Figura 3. Aumento de intensidad del ruido de toque y del soplo despus de efectuarse las maniobras descritas en el texto. Observese especialmente el aumento de la intensidad y de la duracin del soplo.

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El aumento de la intensidad y la forma en que se destaca el soplo son sorprendentes. El soplo persiste hasta lo que sera la tercera fase, y sta es abreviada. La intensidad y la duracin de los ruidos se reducen mientras mayor sea la cantidad de sangre atrapada en el antebrazo. Eso es lo que sucede cuando el manguito se infla lentamente. En un experimento extremo destinado a probar que los ruidos se amortiguan cuando se infla lentamente, el manguito se infl hasta cerca de 40 50 mm. de mercurio, se dej a dicho nivel de 10 a 15 segundos y luego termin de inSIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA

flarse. Los ruidos que se obtienen cuando el manguito se desinfla no contienen ningn soplo o ste es pequeo y, con frecuencia, su intensidad est muy reducida. Vase la figura 4.

Revisin de la Primera Parte

Revisemos lo que se ha tratado hasta este punto:
(1) Los ruidos de Korotkoff consisten de un ruido de toque y de un soplo que cambian marcadamente durante la determinacin de la presin sangunea. (2) La intensidad de estos ruidos puede ser afectada por la tcnica empleada. Como los primeros ruidos a nivel sistlico y los ltimos a nivel diastlico pueden ser dbiles, es muy importante hacer que la calidad de los ruidos sea
Figura 4. Reduccin de la intensidad del ruido de toque y del soplo por congestin venosa del antebrazo Puede haber ausencia de soplo.

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la mejor posible, en especial cuando la presin se toma en una habitacin ruidosa o cuando la persona que la toma presenta defectos de la audicin. (3) Existen tres procedimientos para aumentar la intensidad de los ruidos: inflar rpidamente el manguito: levantar el brazo para que la sangre venosa fluya antes de inflarlo: y hacer que el paciente abra y cierre rpidamente el puo 8 10 veces despus que el manguito ha sido inflado por sobre el nivel sistlico. (4) Cuando el manguito se est inflando no hay que detenerse entre las presiones sistlica y diastlica y luego volver a inflarlo para hacer otra lectura sistlica. Eso permite que el antebrazo se llene de sangre, y as se afecta la intensidad y se modifican los ruidos. (5) Para mayor precisin, la presin diastlica debe anotarse al inicio de la cuarta fase y de la quinta fase. As termina la primera parte de esta grabacin. Ahora dle vuelta a la cima para escuchar la segunda parte, en la que se discute el valor diagnstico de los ruidos de Korotkoff.

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SEGUNDA PARTE: VALOR DIAGNOSTICO DE LOS RUIDOS DE KOROTKOFF

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Son muchas las formas en que las alteraciones del sistema cardiovascular pueden afectar a los ruidos de Korotkoff. Por ejemplo, la segunda fase puede estar ausente y haber en consecuencia un perodo de silencio entre la primera y la tercera fases. A tal cosa ha venido a llamrsele, entre otras formas, hoyo auscultatorio. Cuando el manguito se infla por encima de la tercera fase, pero sin sobrepasar la primera, se oye lo siguiente: Vase la figura 5. Ntese que no se oy ningn soplo y que la diferencia entre las presiones sistlica y diastlica se observ por abajo. La presin sangunea se habra anotado como de 140/120/110. Cuando el procedimiento se repite con el manguito inflado hasta 200 mm., esto es lo que se oye. Vase la figura 6. La presin sangunea es en realidad de 180/120/110, pero la segunda fase est ausente. Este error puede evitarse tomando el pulso mientras se est inflando el manguito. En los casos en que no se oye soplo y la diferencia entre ambas presiones es pequea, debe sospecharse la presencia de un hoyo auscultatorio. Las probabilidades de que el hoyo auscultatorio se observe son mayores cuando el manguito se infla lentamente. Es frecuente que la segunda fase pueda hacerse audible usando los procedimientos destinados a intensificar los ruidos, descritos en la primera parte de esta cinta. Escchense los ruidos amplificados con estas tcnicas. Vase la figura7.

Insuficiencia Artica
En varias enfermedades puede haber ausencia de la quinSIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA

Figura 5. Hoyo auscultatorio. Lectura incorrecta que se obtiene cuando la presin del manguito no es suficientemente alta.

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Figura 6. Hoyo auscultatorio. Cuando el manguito se infla por encima de la presin sistlica, la lectura que se obtiene es correcta. Hay ausencia de la segunda fase.

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ta fase, pero es probable que dicha ausencia sea ms notable en los pacientes con insuficiencia artica. En estos pacientes las arterias parcialmente colapsadas son distendidas rpidamente durante la sstole por una cantidad muy grande de sangre, hasta el punto en que aun sin el manguito se produce un ruido que es audible con el estetscopio sobre cualquiera de las grandes arterias. Al tomarse la presin sangunea en tales pacientes, hay ausencia de la quinta fase o silencio, ya que el ruido se prolonga hasta llegar a cero. En el ejemplo que sigue, la cada de la presin entre latidos sucesivos es de 3 mm. de mercurio. Vase la figura 8. La presin diastlica debe leerse cuando el ruido sonoro de la tercera fase se amortigua. Es posible que en algunos pa-

cientes tal amortiguacin no sea muy evidente. En los enfermos con un sistema cardiovascular hipercintico tambin puede observarse ausencia de la quinta fase luego de ejercicios violentos, al igual que en la anemia grave y la tirotoxicosis. En los nios, especialmente si se usa un manguito demasiado amplio, igualmente puede estar ausente la quinta fase.

Pulso Alternante
Ahora nos referiremos a tres situaciones en las cuales el examinador con odo adiestrado puede obtener, escuchando los ruidos de Korotkoff, importante informacin aparte de aqulla sobre la presin sangunea. Como esta informacin slo tiene valor en determinados
SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA

pacientes, no debe perderse tiempo tratando de obtenerla en todos los casos. Sin embargo, cuando los antecedentes y otros aspectos del examen sugieren o hacen sospechar insuficiencia cardaca, fibrosis pulmonar o shock incipiente, los ruidos de Korotkoff pueden ayudar a confirmar la afeccin o dar una idea de ella. Esta informacin es fcil de obtener y ayuda a que se pueda comprender cabalmente el estado del paciente. Si el paciente se queja de disnea, si el corazn est hipertrofiado en cierta medida y, especialmente, si se escucha un ritmo de galope, el examinador debe investigar la presencia de pulso alternante. Aunque puede responder regularmente a los impulsos que se originan en el modo senoatrial, un miocardio que est fallando puede en algunos pacientes no con-

traerse con igual fuerza a cada impulso. Algunas de las fibras no se recuperan con suficiente rapidez luego de la contraccin como para poder responder al impulso siguiente, contrayndose entonces el miocardio un latido s y otro no. As pues, una de cada dos contracciones es dbil. La fuerza de los latidos resultantes vara y de all que se le llame pulso alternante. La variacin de la presin sistlica entre los latidos alternantes puede ser de unos pocos milmetros de mercurio solamente o llegar hasta 10 milmetros o ms, en cuyo caso puede ser evidente a la palpacin de la arteria. Sin embargo, el manguito del esfigmomanmetro es el mtodo ms sensible para determinar la alternacin. En la mayora de los casos el mdico debe investigar especficamente el pulso alternante para descubrirlo. El mangui-

Figura 7. El hoyo auscultatorio. desaparece cuando se usan las maniobras que se describen para intensificar los ruidos. Ahora estn presentes todas las fases.

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Figura 8. Ausencia de la quinta fase. Contina oyndose cierto ruido hasta que la presin llega a cero. La presin diastlica de este paciente se leera al comienzo de la cuarta fase (50 mm)

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Figura 9. Pulso alternante. Trazado de la presin arterial que muestra una alteracin en la altura de los latidos; la presin sistlica de los latidos ms fuertes alcanza un nivel 8 mm. ms alto que el de los latidos ms dbiles. Al reducirse la presin del manguito a 120 mm (lnea superior) unicamente los latidos ms fuertes pueden trasponer el manguito y producir un ruido de toque. Cuando la presin del manguito se reduce a 112 mm., los latidos alternantes ms dbiles tambin pasan y producen dichos ruidos, producindose entonces un ruido con cada latido.

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to debe desinflarse muy lentamente hasta el nivel sistlico. Primero el ruido se oir un latido s y otro no, pero al reducirse lentamente la presin se hacen audibles los latidos intermedios. La diferencia de la presin sistlica entre los latidos alternos da cierta indicacin del compromiso del msculo cardaco, pero an las diferencias pequeas son muy significativas. El grado del pulso alternante vara con el estado clnico del paciente, pudiendo el tratamiento reducir o eliminar el pulso alternante. En el siguiente ejemplo hay una diferencia de cerca de 8 mm. de mercurio. Vase la figura 9. Obsrvese que las diversas fases de los ruidos de Korotkoff tambin ponen frecuentemente de manifiesto la alternacin. El ritmo debe ser perfectamente regular, puesto que un pulso bigmino debido a la presencia de un latido prematuro luego de cada latido regular, puede ocasionar un latido dbil despus de cada latido regular. Sin embargo, en el pulso bigmino las pulsaciones no estn espaciadas uniformemente y este tipo de alternacin tiene un significado totalmente diferente.

Variaciones Respiratorias
En muchas personas hay presencia de variaciones respiratorias de la presin sangunea que se producen aun cuando se respira suavemente. La presin sangunea es superior en la espiracin y menor durante la inspiracin. Las variaciones dependen en parte de las variaciones en la capacidad de los pulmones para contener sangre, ocasionadas por las modificaciones intrapleurales que se producen con la respiracin.

En los estados patolgicos las variaciones de la presin, aun con una respiracin normal, pueden ser marcadas y dar una pista para el diagnstico o la evaluacin de la enfermedad. Para determinar esta variacin respiratoria la presin del manguito debe reducirse lentamente hasta el nivel sistlico, o no continuar desinflndolo una vez que se ha escuchado el primer ruido. Primero se oyen uno o dos latidos seguidos de un silencio correspondiente a unos pocos latidos. Al reducirse lentamente la presin se oyen ms latidos con perodos de silencio ms breves, hasta que llegan a oirse todos ellos. Vase la figura 10. Cuando la elasticidad de los pulmones se reduce a causa de enfermedades como enfisema, fibrosis pulmonar crnica o insuficiencia cardaca congestiva, esa variacin respiratoria de la presin sangunea se exagera y ofrece vagamente una indicacin de la gravedad de la enfermedad. La exageracin de la variacin respiratoria tambin se observa en algunas enfermedades en que no hay compromiso pulmonar. Se observa caractersticamente en la pericarditis constrictiva crnica, caso ste en que ha venido a llamrsele pulso paradjico. En realidad el pulso no es paradjico, ya que la disminucin de la presin contina observndose en la inspiracin, pero la reduccin es ms marcada de lo normal. En ocasiones tambin puede producirse cuando hay acumulacin pericrdica de lquidos.

Amenazas de Shock
El determinar la intensidad y la duracin de los ruidos no toma mucho ms tiempo que el ignorarlas. Exige alguna
SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA

Figura 10. Variaciones respiratorias de los ruidos de Korotkoff. El trazado arterial muestra una variacin de presin asociada con la respiracin. Las presiones sistlica y diastlica son 8mm. ms bajas en la inspiracin que en la espiracin. A la presin del manguito de 120mm, slo cuatro de los latidos son suficientemente fuertes como para trasponer el manguito y producir un ruido de toque. A una presin de 116, pasan seis de los ocho latidos y a 112, todos los latidos transponen el manguito y producen dichos ruidos.

ESPIRACION

INSPIRACION

ESPIRACION

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prctica y hay que estar dispuesto a prestarles atencin. Aunque la nica recompensa fuera el alertar ante una reduccin del gasto cardiaco, el esfuerzo valdra la pena. La presencia de un ruido de toque bastante fuerte y de un soplo obvio indica usualmente que el flujo de sangre y el gasto cardaco son adecuados. Es corriente que si el gasto cardaco disminuye, se produzca vasoconstriccin perifrica para que la presin sangunea se mantenga. La reduccin del flujo sanguneo y la vasoconstriccin disminuyen la intensidad del ruido de toque y, especialmente, la duracin del soplo. Esa reduccin de la intensidad del ruido de toque y del soplo en un sujeto cuyos ruidos hayan sido satisfactorios con anterioridad, debe alertar ante la posibilidad de una reduccin del gasto cardaco. Por supuesto que tambin hay otros factores que pueden intervenir y que deben considerarse. Es corriente que en una sala de enfermedades de la coronaria una presin sangunea de 100/74/66 en un paciente con un ruido de toque y un soplo adecuados no sea causa de alarma. Vase la figura 11. Pero en otro paciente con la misma presin sangunea, un ruido de toque disminuido y un soplo breve o ausente, debe alertar al mdico ante la posibilidad de shock. Vase la figura 12.

cer cuando se determina la presin sangunea por el mtodo del manguito. Hemos visto cmo las variaciones de la tcnica y las diferencias en el estado del sistema circulatorio pueden hacer que los ruidos de Korotkoff varen, dando por resultado lecturas incorrectas en algunos casos. Hemos explicado cmo la calidad de algunos de los ruidos puede ser de valor para el diagnstico. Tambin hemos descrito tres procedimientos sencillos para obtener ruidos de la mejor calidad posible. Esperamos que luego de haber escuchado esta grabacin, su forma de tomar la presin sangunea adquiera una nueva perspectiva y una nueva dimensin.

ANTECEDENTES DETERMINACIN DE LA PRESIN SANGUINEA POR EL MTODO ALSCULTATORIO

La determinacin de la presin sangunea es parte regular y universal del examen fsico. Es probable que mdicos, enfermeras y tcnicos la tomen cientos de miles de veces todos los das. Con base en la presin sangunea se hacen diagnsticos, se conceden o se niegan seguros de vida, se hacen pronsticos, se trata a los pacientes y se evala el tratamiento. Sera de pensar que un procedimiento de tal importancia se efecte uniformemente bien, que sus fuentes de error se comprendan cabalmente y que se conozca a ciencia cierta toda

Revisin del tema

En las dos parles de esta cinta hemos tratado de llamar la atencin hacia ciertas consideraciones que es necesario ha-

SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA

Figura 11. Presin sangunea de un paciente en la sala de enfermedades de la coronaria, con hipotensin leve (100/74/66), pero con un ruido de toque y un soplo adecuados. Es probable que en este paciente el gasto sea normal.

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mente morbido. El mtodo indirecto, en el que se usa un estetscopio, es el ms corriente. Son muchos los investigadores que han comparado los resultados obtenidos simultneamente con los mtodos directo e indirecto. Aunque las limitaciones del mtodo auscultatorio son evidentes, su valor ha quedado confirmado en la mayora de los casos. Empleado con una buena tcnica y por una persona adiestrada se obtienen lecturas de la presin sangunea que se aproximan a la correcta.

Aparatos
Manguito para adultos de tamao corriente. El
manguito corriente para adultos mide 12 cm. de ancho y 23
Figura 12. Presin sangunea de un paciente en la sala de enfermedades de la coronaria, con hipotensin leve (100/74/66), con un ruido de toque amortiguado y prcticamente ausencia de soplo. Es probable que el gasto cardiaco de este paciente este reducido, debiendo considerarse la posibilidad de amenazas de shock.

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la informacin que es posible obtener con l. Sin embargo, el procedimiento lo efectan en realidad muchas personas que desconocen cul es la tcnica correcta y que no estn conscientes de sus limitaciones. Con frecuencia se usan instrumentos deficientes y son muy pocos los examinadores que se dan cuenta de toda la informacin que puede obtenerse tomando la presin sangunea. La presin sangunea debera tomarse idealmente por el mtodo directo, o sea, introduciendo una aguja en la arteria y midiendo la presin con un manmetro electrnico. Sin embargo, esto requiere una tcnica especial y un equipo costoso. Adems, es un procedimiento desagradable y potencial-

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SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA

entrar y salir libremente. Los manmetros anaeroides deben comprobarse cada cierto tiempo con un manmetro de mercurio, conectando ambos instrumentos al mismo aparato generador de presin.

Tcnica
Colocacin del manguito. El manguito desinflado debe colocarse pareja y cmodamente alrededor del brazo, haciendo que su borde inferior quede alrededor de 2.5 centmetros por arriba del pliegue del codo. Debe aplicarse de manera que su centro quede sobre la arteria, o sea, anterior y medialmente sobre el brazo. De no aplicarse sobre la arteria se obtienen lecturas excesivamente altas. Si se aplica holgadamente se comba y su ancho efectivo viene a ser menor que el ancho real, cosa que hace que se obtengan lecturas demasiado altas. Es probable que no tenga importancia el usar el brazo derecho o el izquierdo. Algunos autores han afirmado que la presin del brazo derecho es regularmente algo ms alta que la del izquierdo, aunque otros no han encontrado diferencia alguna. Las discrepancias que se han observado pueden explicarse en la mayora de los casos por las diferencias en el momento de tomar la presin, por variaciones temporales de sta, etc. Sin embargo, ocasionalmente puede haber en sujetos normales una discrepancia definida entre ambos brazos. Las diferencias persistentes y apreciables pueden ser sntoma de una enfermedad. Lo ideal sera tomar la presin en ambos brazos durante el primer examen. Por lo menos, ambos pulsos radiales deberan palparse simultneamente para ver si hay alguna diferencia. La arteria femoral tambin debera palparse durante el primer examen. Cmo inflar el manguito. El manguito debe inflarse rpidamente y lo mejor es hacerlo mientras se est palpando el pulso radial. Debe llegarse a una presin 20 a 30 mm. superior a la necesaria para hacer desaparecer el pulso radial. Las presiones excesivas e innecesariamente altas pueden ser molestas y hasta dolorosas, pudiendo dar por resultado lecturas falsamente altas. Adems, si durante la inflacin se est palpando la arteria radial, es probable que un hoyo auscultatorio no pase desapercibido. Cmo desinflar el manguito. El manguito debe desinflarse a una velocidad de 2 3.mm. por segundo cosa que, en la mayora de los casos, significa unos 2 mm. por latido. Todo el equipo debe ser hermtico, ya que de lo contrario sera imposible regular la salida del aire. Si la presin del manguito se reduce a un nivel inferior al sistlico y ste se desea comprobar de nuevo, nunca debe volverse a bombear aire para llegar de nuevo a un nivel superior al sistlico. Tal cosa hara que el antebrazo se llenara de sangre y se afectara la intensidad de los ruidos. Para hacer una segunda lectura el manguito debe desinflarse y dejarse desinflado suficiente tiempo como para que se produzca el

EJEMPLO DE MANGUITO PARA SUJETOS OBESOS Y MANGUITO PEDIATRICO

cm. de largo (alrededor de 5 pulgadas por 9 pulgadas). Este manguito no puede usarse en todas las personas obesas si se utiliza pueden obtenerse lecturas exageradamente altas. En los nios puede dar lecturas bajas. Manguito para sujetos obesos. Corrientemente hay que usar un manguito ms largo y ms ancho, de unos 14 cm. de ancho por 35 cm. de largo. An con un manguito especial debe sospecharse de lecturas altas en personas muy obesas. Es probable que las lecturas hechas en el antebrazo resulten ms precisas, pero aun con ellas hay problemas. Manguito para nios. Para tomarle la presin sangunea a los nios se necesitan manguitos estrechos. En general, para los nios menores de 5 aos debe usarse un manguito de 5 cm.; para los de 5 a 8 aos, uno de 7 cm.; para los de 8 a 14, uno de 9.5 cm.; y para los de 14 aos o mayores debe usarse el manguito corriente. Importancia del manguito. El centro del manguito es el punto donde mejor se transmite la presin a los tejidos; hacia los lados, la presin va desapareciendo. Es probable que usando un manguito corriente en un brazo de tamao normal se transmita a la arteria toda la presin que hay en el centro del manguito. A la inversa, es probable que la presin en los bordes del manguito no sea transmitida. Si el manguito no es suficientemente ancho, es posible que ni siquiera la presin del centro pase a la arteria y que como la presin del manguito quizs sea mayor que la ejercida sobre la arteria, se obtengan lecturas falsamente altas. Se ha dicho que otros manguitos de tamao diverso del corriente son mejores. Algunos investigadores han observado que un manguito ms largo pero del mismo ancho da resultados ms constantes y exactos. Se ha dicho que el ancho de la bolsa inflable debe ser 20% mayor que el del dimetro de la extremidad. Manmetro. El manmetro de mercurio debe comprobarse cada cierto tiempo para tener la seguridad de que indica cero si no se aplica presin. El manmetro debe estar en posicin vertical al ser usado y la abertura en la parte superior del tubo no debe estar obstruida para que el aire pueda
SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA

retorno venoso. Una velocidad de 2 3 mm. por latido es menor que la que estn acostumbrados a usar la mayora de los mdicos, pero permitir hacer lecturas ms precisas. Si la presin es alta y el manguito se desinfla lentamente, puede pasar demasiada sangre al antebrazo y ello dar por resultado lecturas diastlicas altas. En ocasiones puede resultar pertinente desinflar ms rpidamente entre la sstole y la distole. Uso del estetscopio. El receptor del estetscopio se coloca sobre la arterial braquial, por debajo del manguito si el pulso puede palparse y, en caso de no palparse, en la posicin que sealan las manecillas del reloj a la una o las dos. Hay que evitar ejercer demasiada presin sobre la arteria, ya que de lo contrario sta puede comprimirse y producirse un soplo. Como el primero y el ltimo ruido de Korotkoff son fundamentalmente de tono bajo, seria de presumir que con el receptor de campana pudiera escucharse mejor que con el estetscopio. Sin embargo, no se dispone de datos definitivos a este respecto. Posicin del paciente. El paciente puede estar sentado o acostado. Cuando se encuentra en posicin reclinada, el manguito viene a quedar a la altura del corazn. Cuando est sentado, el brazo y el antebrazo deben apoyarse sobre una mesa a nivel del corazn Cuando es posible hacer que el paciente descanse unos momentos antes de tomarle la presin, es preferible usar la posicin reclinada. Es corriente que la diferencia entre las lecturas obtenidas en ambas posiciones carezca de importancia. En ocasiones el paciente puede tener la presin mucho ms baja cuando est de pie y, cada vez que se sospeche tal cosa deben hacerse lecturas en las posiciones acostada, sentada y de pie.

pronunciada. La ansiedad, la aprensin, la ira, el dolor, la frustracin y los ruidos inesperados puedi producir modificaciones de 10 a 40 mm. o mayores de la presin sistlica y cambios de menor grado en la presin diastlica. El fumar, los ejercicios, el aire fro, el agua fra y varios otros factores tambin pueden modificar la presin sangunea. Idealmente, la presin debera tomarse despus de una noche de reposo y antes de que el paciente se levante de la cama o coma algo. Sin embargo, la mayora de las determinaciones no se hacen bajo estas condiciones bsales y, por consiguiente, una sola determinacin no debe bastar para hacer un diagnstico de hipertensin ni para llegar a una conclusin acerca del valor del tratamiento impuesto. Si la presin sangunea es alta, la determinacin debe hacerse dos o ms veces. Al paciente debe advertrsele que la presin vara de momento en momento y que se est tratando de llegar a los valores medios, ya que de lo contrario se volver aprensivo por lo repetido de las determinaciones. Al parecer, la presin ms baja que se observe ser la ms prxima a la basal en vista de que todos los factores obrantes tienden a elevar la presin. Como hay algunos indicios que sealan que hasta las personas que son hiperreactivas y que slo presentan hipertensin ocasional se encuentran en el grupo de mayor peligro, parece que lo ms adecuado es anotar la presin ms baja y la ms alta en vez de la presin media. Si la presin contina siendo alta luego de varias determinaciones, es conveniente tomarla en varias visitas diferentes, ya que hay ciertos indicios de que los valores obtenidos as son ms de confiar que los valores de determinaciones repetidas hechas en una misma visita.

Importancia prctica de una buena tcnica

Es obvio que los ruidos de Korotkoff varen con la tcnica que se emplee. Los puntos de valor prctico de una buena tcnica para tomar la presin son los siguientes: 1. Siempre el manguito debe inflarse rpidamente, cosa que requiere que ste se coloque pareja y ajustadamente. 2. Cuando el manguito se est desinflando no hay que detenerse entre las presiones sistlica y diastlica y si se desea hacer una segunda lectura de la presin diastlica volver a inflarlo. As se permite que el antebrazo se llene de sangre y se afectan los ruidos y se altera su intensidad. 3. Es corriente que los primeros ruidos a nivel sistlico y los ltimos a nivel diastlico sean de poca intensidad. Si esos ruidos no se oyen a causa de una tcnica inadecuada, la lectura sistlica puede ser muy baja y la diastlica muy alta. Esta situacin se agrava si la lectura se hace en una habitacin ruidosa o si quien la hace presenta defectos en la audicin. El resultado pudiera ser un error de 10 mm. o ms en la lectura de la presin. 4. Si al anotar la presin diastlica se ofrece una sola cifra,
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Estado emocional y fsico del paciente.

La presin sangunea es lbil y vara de momento en momento.
En algunas personas esta variacin puede ser bastante

debe indicarse si esa cifra corresponde al comienzo de la cuarta o de la quinta fase. Es corriente que el inicio de la quinta fase se acerque ms a la verdadera presin diastlica.

Pierna flexionada en ngulo recto y sostenida por el explorador Paciente de cbito prono

Cosas que el examinador inquisitivo puede averiguar valindose de una tcnica correcta al tomar la presin sangunea.
Presin sangunea. El mtodo auscultatorio presenta limitaciones hasta con la mejor de las tcnicas; sin embargo, el valor de sus lecturas est corroborado por su vasto uso y por numerosos estudios epidemiolgicos. Es corriente que si se usa la quinta fase se considere que los lmites superiores normales son de 145 a 155 mm. para la presin sistlica, y de 90 a 95 para la presin diastlica. Los valores aumentan algo con la edad, pero es probable que en menor medida de lo que se crea anteriormente. Tambin hay algunos indicios de que la morbididad y la mortalidad guardan relacin con el nivel de la presin sangunea, aun cuando dicho nivel se encuentre dentro de los llamados lmites "normales". Hallazgos recientes sealan que la presencia de hipertensin sistlica sin hipertensin diastlica se relaciona estrechamente con la aparicin de enfermedades con el transcurso del tiempo. Se ha considerado que una presin sistlica de 100-110 mm. es baja, aunque la misma es normal para muchas mujeres y es corriente en los nios. La presin sangunea puede reducirse anormalmente cuando el paciente cambia de la posicin acostada a la sentada o la de pie. Si el paciente se queja de vahdos, la presin sangunea debe tomrsele en las posiciones acostado y de

TECNICA PARA LA TOMA DE PRESIN EN MIEMBROS INFERIORES

pie. Es usual que la presin sea la misma en ambas posiciones. Los vahdos pudieran ser causados por una reduccin marcada de la presin sistlica al cambiar a la posicin de pie, a niveles menores de 100 mm. (hipotensin ostosttica).

Diferencia entre la presin sistlica y la diastlica. La diferencia entre la presin sistlica y la diastlica equivale corrientemente a un tercio de la presin sistlica, pero puede ser mayor en algunos casos. Los aumentos pudieran deberse principalmente a la elevacin del nivel sistlico que tiene lugar en la arterioesclerosis a causa de la rigidez de las grandes arterias. En la insuficiencia artica el nivel sistlico puede estar elevado ligeramente y el nivel diastlico disminuido. Esta misma situacin puede producirse cuando hay un gran gasto, como en la tirotoxicosis, la anemia grave o el esfuerzo fsico. Al aumentar la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica puede aparecer un ruido sobre la arteria que se oye sin comprimir sta y con frecuencia es evidente una pulsacin capilar. La diferencia entre las presiones sistlica y diastlica disminuye cuando hay un gasto pequeo a causa de insuficiencia cardaca, shock y embolismo pulmonar. Tambin puede estar disminuida cuando hay una obstruccin, como una estenosis artica. Arritmias. En la fibrilacin auricular el pulso vara de acuerdo con la duracin de la sstole precedente. Al desinflarse el manguito, ocasionalmente primero pasa un latido fuerte y, al disminuir la presin ulteriormente, se oyen ms y ms latidos hasta que llegan a pasar entre el 80 y el 90 por ciento de ellos. Al continuar desinflndose el manguito, comienzan a oirse menos latidos, hasta que dejan de oirse por completo. A pesar de esta irregularidad, puede tenerse una idea bastante buena de las presiones sistlica y diastlica si se reconocen los puntos en los cuales los latidos se trasponen con

Silla con respaldo Brazo descansado sobre la mesa Centro del maguito a la altura del rea cardaca Pies apoyados sobre el piso
MEDICIN CORRECTA DE LA PA

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bastante regularidad. Se ha estimado que la presin media puede calcularse en el punto en que se trasponen el 50 por ciento de los latidos. A la diferencia de velocidad que se percibe cuando se ausculta el corazn y se palpa el pulso radial se le llama dficit del pulso. Es corriente que los informes clnicos exageren dicho dficit. Tal cosa puede comprobarse palpando el pulso al mismo tiempo que se ausculta el corazn. Usando este mtodo se encuentra que el dficit del pulso es mucho menor que cuando ambos procedimientos se llevan a cabo separadamente. Las contracciones prematuras pueden reconocerse por la ausencia de un ruido arterial esperado y el aumento usual de intensidad del ruido siguiente. En el pulso bigmino producido por una contraccin prematura despus de cada latido regular, puede haber una alteracin en la fuerza de los latidos que pudiera semejar el pulso alternante, pero el ritmo no es regular. Esta es una condicin esencial en el pulso alternan-

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