FARMACOLOGA CLNICA ACTIVIDAD ORIENTADORA 10 TITULO: MEDICAMENTOS QUE ACTAN SOBRE EL SISTEMA DIGESTIVO SUMARIO: ANTIULCEROSOS LAXANTES ANTIDIARREICOS

ANTIEMTICOS OBJETIVOS: - Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema digestivo a travs de sus caractersticas frmaco-dinmicas, frmaco-cinticas, efectos indeseables e interacciones medicamentosas. - Seleccionar el medicamento de eleccin para el tratamiento de la lcera pptica a partir de sus caractersticas farmacolgicas. - Identificar los principales uso de los laxantes, antidiarreicos y antiemticos en la prctica mdica, partiendo de su mecanismo de accin. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL CIDO La Esofagtis, por reflujo ulceracin gastroduodenal y la gastropata por antiinflamatorios no esteroideos se engloban bajo la denominacin de ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL CIDO, ya que estn caracterizadas por la aparicin de lesiones ulcero-erosivas en las porciones de la mucosa digestiva baadas por cido gstrico. FISIOLOGA DE LA SECRECIN GSTRICA La secrecin cida gstrica es controlada por un conjunto de mediadores endgenos capaces de activar o frenar las clulas parietales, entre ellos se destacan: ACETIL COLINA, GASTRINA E HISTAMINA. Cada una de estas sustancias acta sobre receptores especficos localizados en la membrana de la clula parietal, asociada a la protena G. Se admite un efecto sinrgico entre las acciones de la HISTAMINA, ACETIL COLINA Y LA GASTRINA, esta potenciacin est causada por la interaccin de los 2 sistemas de traduccin EL CALCIO Y EL AMP CCLICO, lo que conlleva a la activacin la ATPasa localizada en las clulas parietales de la mucosa gstrica y que promueve el intercambio entre el potasio y el hidrgeno aumentando as la concentracin de iones hidrgenos en el tubo digestivo. ULCERA PEPTICA En la etiopatologa de la enfermedad ulcerosa, se invoca un disbalance entre factores agresivos para la mucosa gastroduodenal y los mecanismos locales de defensa.

LOS MECANISMOS DE DEFENSA SON: 1- Factores protectores: Como el flujo sanguneo, secrecin de moco y bicarbonato, restitucin celular inmediata, capacidad cicatrizante, permeabilidad mucosa a hidrgeno prostaglandinas E2 y prostaglandinas I2 2- Factores agresores: Secrecin cida gstrica, Helicobacter pilori, cidos biliares, pepsina, antiinflamatorios no esteroideos, caf y alcohol. CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIULCEROSOS Los frmacos antiulcerosos son aquellos empleados en situaciones patolgicas relacionados con la secrecin acida gstrica as tenemos: 1- antagonistas de los receptores H2: Cimetidina, ranitidina, famotidina, actan al antagonizar de forma competitiva los receptores H2 para la histamina. 2- Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol y Lansoprazol, estos antagonizan de forma irreversible la ATPasa y la hidrogeno potasio o bomba de protones. 3- Antimuscarnicos: Pirenzepina: que antagoniza al receptor muscarnico M1. 4- Anticidos: Bicarbonato de sodio, Trisilicato de magnesio, hidrxido de aluminio o magnesio, que actan por antagonismo qumico al neutralizar la acidez del contenido gstrico pueden ser promotores de mecanismo de defensa de la mucosa como las prostaglandinas. 5- Protectores de la mucosa gstrica: Misoprostol, sales de bismuto y sulcralfato. 6- Frmacos para la erradicacin del Helicobacter pylori: Agente infeccioso que requiere ser tratado con antimicrobiano como: tetraciclina, metronidazol, amoxicilina o claritromicina.

FRMACOS MS UTILIZADOS EN LA ULCERA PPTICA Los frmacos ms utilizados en el tratamiento de la ulcera pptica junto al tratamiento erradicador por haber demostrado en ensayos clnicos controlados eficacie seguridad son: 1- Antagonistas de receptores H2 (antiestaminicos H2) 2- Inhibidores de la bomba de protones 1- Antagonistas de receptores H2: (antiestaminicos H2) * Reducen la secrecin de cido estimulada por histamina, gastrina y acetil colina. * Disminuye el volumen total del jugo gstrico. * Reduce la secrecin del factor intrnseco

* No modifica: vaciamiento gstrico, secrecin pancretica, presin esfnter esofgico inferior. Reacciones adversa (Antagonistas de receptores H2) Los efectos adversos derivados de su uso son de escasa importancia y de baja frecuencia los mas reportados son: diarreas, constipacin, cefalea, dolores musculares, en pacientes de edad avanzada y hospitalizados se han descritos cuadros de confusin mental relacionados con la administracin de cimetidina endovenosa, por lo que es importante realizar ajuste a dosis La cimetidina en dosis altas y por tiempo prolongado puede producir galactorrea en las mujeres, ginecomastia, disminucin del nmero de espermatozoide e impotencia en los hombres. Puede aparecer tolerancia a los antagonistas H2, cuando se utilizan dosis altas principalmente por va endovenosa de mayor relevancia clnica se considera la hipersecrecin acida de rebote, tras la supresin brusca del tratamiento prolongado por lo que debe disminuir gradualmente la dosis. Los antagonistas de receptores H2 de histamina inhiben la secrecin acida y son especialmente eficaces en el control de la secrecin nocturna, se administran en dosis nicas o dos veces al da al despertarse y antes de acostarse, estas dosis se ajustaran en funcin de la edad y en caso de insuficiencia renal, forman parte del regmenes teraputicos para el tratamiento de la ulcera duodenal no relacionada con Helicobacter pylori 2- Los inhibidores de la ATP ASA hidrgeno potasio: inhiben de forma dosis dependiente la secrecin gstrica basal y la inducida por cualquier clase de estimulo incluida la comida, disminuyen el volumen de secrecin de pepsingeno e inhiben la actividad proteolitica de la pepsina. Los frmacos de este grupos poseen capacidad de inhibir el crecimiento de Helicobacter pylori propiedad que ha favorecido su empleo en las pautas de erradicacin, el incremento del PH gstrico que genera favorecen la accin bactericida de antimicrobianos como la claritromicina. REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas derivadas del uso de los frmacos de este grupo son de escasa importancia, de baja incidencia e independientes de la edad del paciente. Las mas frecuentes son: diarrea, nauseas, vmitos, cefalea, dolor abdominal que se manifiesta dosis dependiente, se ha reportado hipergastrinemia asociada al uso crnico de estos medicamentos. Pueden ocurrir reaccin de rebote de igual manera que ocurre con los antagonista H2 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Los inhibidores de la bomba de protones constituyen en el tratamiento de eleccin para la mayora de las enfermedades relacionadas con el acido, se administran en dosis nica, antes del desayuno o dos veces al da antes del desayuno y la cena. No administrar con frmacos que alteren el ph. Intragastrico, no requieren ajustes de dosis en circunstancia en las que su aclaramiento se ve reducido.

Los antagonistas selectivos del receptor colinrgico M1, pirenzepina y telenzepina no son frmacos de eleccin en la teraputica antisecretora, debido a la mayor eficacia clnica y seguridad mostrada por antagonista de receptor H2 e inhibidores de las bombas de protones ANTICIDOS Los anticidos aunque han sido desplazados por otros frmacos ms efectivos son todava ampliamente mas usados en la prctica clnica, debido a su fcil disponibilidad y al rpido alivio sintomtico que induce. La formulacin mas empleadas suelen ser bicarbonato de sodio, trisifilicato de magnesio, hidroxilo de aluminio o de magnesio que tienen caractersticas farmacolgicas propias dependiendo del catin. (Buscar en el CD los factores que influyen en la efectividad y preferencia por un anticido). REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas de estos frmacos son de escasas relevancia clnicas en individuos con funcin renal normal. Los compuestos de magnesio pueden originar procesos diarreicos Mientras que los que contiene aluminios causan constipacin. El bicarbonato de sodio y el carbonato clcico pueden producir distensin gstrica, aerogastria, nauseas y flatulencia. En pacientes con insuficiencia renal la acumulacin de estos cationes ocasionan efectos adversos de mayor gravedad como depresin del SNC y arritmias cardiacas por el magnesio, osteoporosis, encefalopata y miopatia proximal por la retencin de aluminio hipercalcemia transitoria por carbonato de calcio. ANTICIDOS Los anticidos inducen un rpido alivio sintomtico en las enfermedades relacionadas con el acido, se administran por va oral de 1 a 3 horas despus de las comidas y al acostarse, presentan como inconveniente la corta duracin de sus efectos y las numerosas interacciones farmacolgicas por lo que debe evitarse su administracin conjunta con otros medicamentos especialmente los que presentan estrecho margen teraputico.

OTROS FRMACOS UTILIZADOS Protectores de la mucosa gstrica: En medio cido forman una capa protectora insoluble que se une teznamente a la superficie ulcerada, elevando as el PH local y favoreciendo la precipitacin ulcerada. Los compuestos de bismuto tiene una dbil accin antimicrobiana para el Helicobacter pylori, que se potencian al combinarlo con antimicrobianos y son utilizados como segunda alternativa en la erradicacin de este microorganismo. El sufalcrato incrementa la produccin local de prostaglandinas y factor de crecimiento epidrmico que contribuyen a la curacin de la ulcera.

El misoprostol es un anlogo sinttico de la prostaglandina E1, que reduce la secrecin acida basal y la estimulada por las comidas ejerciendo un claro efecto citoprotector a diferencias de otros agentes citoprotectores. El misoprostol induce con frecuencia REACCIONES ADVERSAS como diarreas y dolor abdominal, se recomienda para prevenir la gastropata relacionada con el uso crnico de AINEs. Aunque los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas H2 se consideran mas eficaces y mejor tolerados. TERAPIA ERRADICADORA DEL HELICOBACTER PYLORI El Helicobacter pylori desempean un papel determinante en la etiopatogenia de la ulcera pptica, se detecta su presencia en mas del 90% en los pacientes de ulcera duodenal y en el 80% de los que tienen ulceras gstricas. La erradicacin de la infeccin por Helicobacter pylori favorece la remisin rpida y prolongada de las ulceras sin embargo esta infeccin es difcil de tratar y se requiere de la combinacin de 3 frmacos y un adecuado cumplimiento teraputico para obtener tasas de radicaron de un 80 a 90%. Las pautas de radicacin deben ser validadas en las diferentes reas geogrficas y deben considerarse factores como las tasas de resistencia primarias a los antibiticos. La terapia mas recomendada en la actualidad influye la combinacin de un inhibidor de la bomba de protones y 2 antimicrobianos administrados durante 7 das de las siguientes formas, un inhibidor de la bomba de protones Omeprazol de 20mg, Lansoprazol 30mg y Pantoprazol 40 mg cada 12 horas, mas Amoxicilina 1g cada 12 horas, mas Claritromicina 500mg cada 12 horas, en caso de alergia a las penicilinas se sustituir la amoxicilina por Metronidazol 500 mg cada 12 horas, se han propuestos otras pautas de radicacin para casos de resistencias o la llamada terapia de rescate. (Revisar el CD) CONSTIPACIN Es un problema clnico frecuente difcil de definir o de cuantificar, ya que depende en buena parte de los hbitos dietticos y cultural de una persona Ante de entaurar la teraputica se debe determinar la causa que la origina si la hay El tratamiento farmacolgico es slo un complemento que acta por lo general de manera sintomtica. Los frmacos utilizados son llamados LAXANTES O CARTATICO al estimular la perstasis de grandes segmentos del intestino delgado o grueso favorecen la defecacin. CLASIFICACION DE LOS LAXANTES 12345Formadores de Bolo: Psyllium y met celulosa. Lubricantes o suavizantes: Glicerina y aceite mineral. Laxantes osmticos: Sales de magnesio y sodio, sorbitol, y lactulosa . Laxantes estimulantes: Laxen, cscara sagrada, Bisacodilo y aceite de ricino Otros: Neostigmina y naloxona.

REACCIONES ADVERSAS DE LOS LAXANTES La principal reaccin adversas de los laxantes es el abuso, deben utilizarse por cortos perodos no ms de una semana, ya que el uso crnico puede producir: dependencia, flatulencia, dolor tipo clico, colitis espstica, alteraciones hidroelectrolticas como: depresin de sodio y potasio, deshidratacin, aldosteronismo secundario y mala absorcin. USOS TERAPEUTICOS Los laxantes No se utilizarn rutinariamente, una dieta equilibrada con una ingesta adecuada de lquidos y fibra puede ser suficiente, slo se indicaran en situaciones que justifiquen su empleo como: pacientes encamados, pacientes que deben evitar esfuerzos defecatorios, pacientes con hemorroides o fisuras anales, preparacin para intervenciones quirrgicas y exploracin radiolgicas intestinal, estreimiento por opioides o anticolinrgicos. Las principales indicaciones de los laxantes segn grupos farmacolgicos son: 1- Formadores de bolo: estreimiento simple asociado a diverticulosis de colon y embarazo. 2- Suavizantes: Hemorroides y fisura anal. 3- Estimulantes: Evacuacin intestinal inmediata, preparacin quirrgica y exploracin intestinal, fases iniciales despus del tratamiento del impacto fecal. CONTRAINDICACIONES - Dolor abdominal no diagnosticado - Enfermedad inflamatoria aguda del intestino - Obstruccin intestinal - Deshidratacin grave - Hemorragia rectal. TERAPEUTICA FARMACOLOGICA DE LA DIARREA Su objetivo prioritario es: - Restablecer secrecin y absorcin - Aliviar o Tratar consecuencias hidroelectrolticas y nutritivas - Slo en 2do lugar y si la situacin del paciente lo amerita: se aconsejar frmacos antidiarreicos y en algunos cuadros especficos se prescribirn los antimicrobianos. - La rehidratacin oral no suprime o interrumpe la diarrea, pero constituye el elemento teraputico ms importante en el tratamiento de las diarreas agudas. CLASIFICACION DE LOS ANTIDIARREICOS 12345Modificadores del transporte electroltico: cido 5 aminosalicilico, glucocorticoides y subsalicilato de bismuto. Inhibidores de la motilidad gastrointestinal: Opioides como: Codena, Loperamida, Difenoxilato y Anticolinrgicos. Antibacterianos especficos Inhibidores de la liberacin de hormonas prosecretoras: Octrotida y somatostalina. Absorbentes y astringentes: Caoln y pectina.

REACCIONES ADVERSAS DE LOS ANTIDIARREICOS 1- Opioides: Nauseas, mareos, sntomas centrales, dolor abdominal origen difuso, estreimiento, en adultos sus efectos centrales son mnimos pero en nios pequeos puede causar CUADROS DE INTOXICACION CENTRAL 2- Anticolinrgicos: Sequedad de la boca, constipacin y retencin urinaria. 3- Subalicilato de Bismuto: Reacciones alrgicas, hemorragias gastrointestinales del subsalicilato, y neurotoxicidad. * PREFERIBLE NO UTILIZAR EN NIOS. USOS TERAPEUTICOS -cido 5-Amino saliclico y Glucocorticoides, son los frmacos de eleccin en la enfermedad inflamatoria crnica idioptica. Subsalicilato de bismuto: diarrea del viajero. - Opioides y anticolinrgicos: sintomticos en casos extremos de diarrea, no deben sustituir el tratamiento de la enfermedad causal, ya sea infecciosa, inflamatoria, neoplsica o malabsortiva. Solo en casos extremos si la circunstancia personal lo aconseja, est indicado su uso moderado. - Octrotida y somatostanina: diarrea del sndrome carcinoide, insulinotas, gastrnomas, fstulas gastrointestinales y pancreticas. CONTRAINDICACIONES -En nios Opioides: Se evitarn adems en la exarcebaciones de la colitis ulcerosa y enfermedad de crohn. VMITOS El vmito puede estar desencadenado por: PERIFERICO: Estimulaciones del Istmo de las fauces e irritacin txica CENTRAL: Excitacin del centro del vmito, tumores y meningitis El control del vmito se ejerce en el SNC, a nivel del centro del vmito y la zona de gatillo quimioreceptora. Son varios los transmisores implicados en al produccin del vmito: ACETIL COLINA, HISTAMINA, 5hidroxi o SEROTONINA Y DOPAMINA. CLASIFICACIN DE LOS FARMACOS ANTIEMTICOS 1- antagonistas de receptores D2: Benzamidas sustitudas: Metoclopamida Butirofinonas: Droperidol, domperidona Fenotiacinas: Clometracina 2- Antagonistas de receptores 5HT3: Ondansetrn y Granisetrn

3- Otros: Esteroides: Dexametasona Benzadiosapinas: Loracepan Cambaminoides: Nabilona Antihistamnicos H1: Dimenhidrinato METOCLOPRAMIDA Es una benzamida prototipo de los frmacos antihemticos y proquinticos que pueden provocar REACCIONES ADVERSAS COMO: inquietud, mareos insomnios, ansiedad (frecuente en ancianos), efectos extrapiramidales: distona y parkinsonismo. OTROS EFECTOS Galactorrea, ginecomastia, impotencia y trastornos menstruales. REACCIONES ADVERSAS ANTAGONISTAS 5HT3: Ondansetrn Cefalea, mareos, estreimiento y sensacin de fatiga
SE RECOMIENDA NO ADMINISTRAR A PACIENTES CON QT PROLONGADO.

USOS TERAPEUTICOS METOCLOPAMIDA - Controlar los vmitos de post-operatorio. - Procesos digestivos agudos - Migraas - Causados por frmacos por opioides digital o teofilina. - A dosis elevada en los vmitos secundarios acitostticos. USOS TERAPEUTICOS 5HT3 (Ondasetrn) -Prevencin de vmitos y nauseas, causados por la medicacin citotxica, solo o asociados con los glucocorticoides con lo que se ha descrito un efecto sinrgico. NOTA: REVISAR OTROS FARMACOS QUE MODIFICAN LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL EN EL
CD

PLANTAS MEDICINALES Antiulcerosos: Aloe Vera (sbila) Bidens Pilosa: Romerillo Laxantes: Tamarindos indica (tamarindo) Cassia Fstula (Caa fstula)

Antiemticos: Zingiber officinale (jengibre) Antidiarreicos: Matricaria Recutita (manzanilla) Maranta Arundinacea (Sagu) Psidium Guajava (Guayaba)

CONCLUSIONES En el tratamiento de la lcera pptica se utilizan los anti-secretores como antagonistas de receptores H2E, inhibidores de la bomba de protones, los protectores de la mucosa y antimicrobianos en la terapia erradicadora del Helicobacter pylori. Los laxantes y andiarreicos no se utilizaran de forma rutinaria, slo se indicarn en aquellas situaciones en las que el beneficio supere los riesgos. La metoclopamida, y los antagonistas 5HT3 son los frmacos ms utilizados en el tratamiento del vmito, relacionado con diversos procesos patolgicos, as como los inducidos por otros medicamentos.